ВРТ1. Название Стр
 Скачать 1.93 Mb.
|
|
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a). Комментарии: Результаты систематического обзора и мета-анализа 2013 года не поддерживают рутинное применение ИМСИ (161). Необходимы дальнейшие исследования с доказательствами высокого качества для рекомендации клинического использования ИМСИ. 2.1.4 Метод ПИКСИ ПИКСИ – инъекция физиологически нормального сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки (physiologic intracytoplasmic sperm injection). Это метод отбора сперматозоидов для ИКСИ, основанный на их способности связываться с гиалуроновой кислотой. На данный момент метод ПИКСИ не рекомендован для клинического применения (162). Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a). Комментарии: Систематический обзор и мета-анализ 2014 года не выявил достаточных доказательств, подтверждающих преимущество ПИКСИ перед стандартным ИКСИ в отношении частоты наступления беременности и живорождения (162). Необходимы дальнейшие клинические исследования для рекомендации внедрения ПИКСИ в рутинную практику. 62 2.2 Вспомогательный хетчинг Вспомогательный хетчинг – микроманипуляция, заключающаяся в рассечении блестящей оболочки ооцита или эмбриона с целью получения материала для проведения ПГТ или для облегчения вылупления эмбриона. Существует несколько видов вспомогательного хетчинга: химический, лазерный, механический, ферментативный. Выбор методики зависит от возможностей и оснащения лаборатории. Вспомогательный хетчинг рекомендуется проводить пациентам, проходящим программу экстракорпорального оплодотворения при наличии следующих показаний: изменение морфологии блестящей оболочки эмбриона (163), перенос размороженных эмбрионов (164), плохой прогноз (предыдущие неудачные попытки ЭКО, эмбрионы низкого качества) (165), необходимость биопсии эмбриона для проведения ПГТ (166). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а) В случае использования лазерного вспомогательного хетчинга рекомендуется делать отверстие в блестящей оболочке, соответствующее четверти диаметра, и проводить его в той части блестящей оболочки, которая наиболее удалена от клеток эмбриона во избежание теплового воздействия на клетки. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Не рекомендуется рутинное применение вспомогательного хетчинга для всех групп пациентов без наличия показаний (167,168). Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a). Комментарии. Несмотря на широкое применение вспомогательного хетчинга до сих пор отсутствуют убедительные данные в пользу увеличения частоты родов после его применения. Согласно мета-анализам вспомогательный хетчинг, выполненный в некоторых подгруппах пациентов, не только повышает частоту наступления беременности и имплантации у пациентов, но и увеличивает риск многоплодия (164,167,168). В частности, подобные эффекты наблюдаются в группе с повторными неудачными попытками переноса эмбрионов в программах ВРТ и при переносе размороженных эмбрионов, но не в группе с хорошим прогнозом и позднего репродуктивного возраста (167,168). 63 2.3 Биопсия бластомеров и трофэктодермы Биопсия эмбрионов является безопасной процедурой, позволяющей провести преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ). Достоверность результатов ПГТ напрямую зависит от качества предоставленного материала, поэтому в эмбриологических лабораториях особое внимание уделяется мерам для снижения риска контаминации тестируемых образцов. Выбор метода исследования генетического материала (FISH, PCR, array-CGH, NGS и т.д.) и соответствующая подготовка проб зависит от показаний к ПГТ. Биопсия бластомеров. Процедуру биопсии бластомеров проводят на 3 день развития эмбрионов. Рекомендуется забирать не более одного бластомера от каждого эмбриона. Забор большего числа клеток может негативно влиять на жизнеспособность и имплантационный потенциал эмбриона (169,170). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b). Забор большего числа клеток не рекомендуется проводить для эмбрионов, имеющих в составе менее 6 клеток (169,170). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b). Биопсию компактизующихся эмбрионов рекомендуется проводить в специальной среде для биопсии, не содержащей ионы Ca2+/Mg2+ для минимизации риска лизиса окружающих клеток (171,172). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b). Для анализа рекомендуется забирать бластомер среднего размера с четко визуализируемым одним ядром (173). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b). Биопсия трофэктодермы. При подготовке к биопсии трофэктодермы рекомендуется проводить вспомогательный хетчинг любым методом на 3 или 4 день развития, однако лазерный хетчинг предпочтителен как наименее оператор-зависимая и затратная по времени процедура (174). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b). Процедуру биопсии трофэктодермы рекомендуется проводить на 5 и 6 день развития на бластоцистах отличного и хорошего качества (не менее 3ВВ по классификации 64 Гарднера) (175). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Эмбрионы плохого качества рекомендуется биопсировать после обсуждения с пациентами всех возможных рисков проведения подобной манипуляции и последующей криоконсервации. В особых случаях возможна биопсия остановившихся в развитии эмбрионов, диагностируемых с целью уточнения причины остановки в развитии. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Не рекомендуется при биопсии трофэктодермы забирать в биоптат клетки, не включенные в состав бластоцисты, и прочие цитоплазматические фрагменты для минимизации риска ложноположительных результатов ПГТ. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). В случае применения лазерной биопсии допускается не более двух-трех выстрелов для облегчения разрыва контактов между клетками трофэктодермы. Не рекомендуется использовать лазер вблизи внутренней клеточной массы эмбриона, а также рекомендуется делать выстрелы в область межклеточных контактов с целью минимизации повреждения клеток трофэктодермы. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). При невозможности интерпретации генетической лабораторией полученных данных (в т.ч. из-за отсутствия амплификации, деградации хроматина) рекомендуется повторно провести биопсию соответствующего эмбриона после обсуждения с пациентами возможных рисков проведения подобной манипуляции и последующей повторной криоконсервации (176,177). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии. Подготовку и хранение проб биоптата необходимо осуществлять согласно рекомендациям генетической лаборатории с использованием предоставленного генетической лабораторией буфера и учетом конкретного метода тестирования. Метод проведения вспомогательного хетчинга при подготовке к биопсии не оказывает влияния на достоверность результатов генетического тестирования (174,178,179). 65 3.0 Программы криоконсервации гамет, эмбрионов и тканей репродуктивных органов В соответствии с ФЗ 323 «Граждане имеют право на криоконсервацию и хранение своих половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов за счет личных средств и иных средств, предусмотренных законодательством Российской Федерации». Программы криоконсервации ооцитов и эмбрионов является неотъемлемой частью оказания услуг с применением ВРТ. Эти программы включают в себя несколько этапов: криоконсервация - замораживание биологического материала, хранение, размораживание, проведение процедур (оплодотворение для яйцеклеток, перенос в полость матки для эмбрионов), поддержка лютеиновой фазы, диагностика беременности. Программы криоконсервации позволяют увеличить безопасность и эффективность лечения бесплодия, повышая шансы наступления беременности благодаря кумулятивному эффекту. Криоконсервация тканей репродуктивных органов является одним из вариантов сохранения репродуктивной функции у онкологических больных. В связи с небольшим числом наблюдений, закончившихся рождением ребенка, в настоящее время рассматривается как экспериментальная программа. Криоконсервация тканей репродуктивных органов по определению Глоссария 2017 г. не входит во вспомогательные репродуктивные технологии. Однако техническая реализация процедуры и хранение материала проводится в лабораториях ВРТ и по этой причине включена в данные клинические рекомендации. Показаниями для криоконсервации биоматериала являются: Необходимость хранения половых клеток, эмбрионов и/или тканей репродуктивных органов с целью дальнейшего использования при лечении бесплодия с применением ВРТ; Сохранение фертильности онкологических больных перед химио- и лучевой терапией; Хранение половых клеток, эмбрионов и/или тканей репродуктивных органов по желанию пациента, в том числе в случае «отложенного материнства»; Создание банка донорских половых клеток для использования при лечении бесплодия с применением ВРТ. Материал для криоконсервации. 66 1. Ооциты, сперматозоиды и эмбрионы Рекомендуется криоконсервировать эмбрионы отличного и хорошего качества, зрелые ооциты на стадии МII (180). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а). Криоконсервацию ооцитов рекомендуется проводить не позже, чем через 120 минут после получения при трансвагинальной пункции фолликулов (181,182). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а). Криоконсервацию сперматозоидов рекомендуется проводить спустя 15 дней после приема антибиотиков и через 72 дня после окончания гормональной терапии, если таковые проводились. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Криоконсервацию эмбрионов рекомендуется проводить пациентам в случае, если после переноса остались эмбрионы отличного и хорошего качества (183). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а). 2. Ткани яичника и яичка Криоконсервацию овариальной ткани рекомендовано проводить немедленно после экстирпации яичника, материал должен быть доставлен в лабораторию ВРТ в асептических условиях при температуре 36,6-37,2⁰С. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Криоконсервацию тканей яичка или придатка яичка возможно проводить если обнаружен хотя бы один подвижный сперматозоид в пяти полях зрения для дальнейшего использования в программах ИКСИ. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Методики криоконсервации. Для овариальной ткани подходит как медленный протокол замораживания, так и витрификация (184,185). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а). Для сперматозоидов, тканей яичка и придатка яичка медленный протокол замораживания является методом выбора, однако витрификация может быть альтернативой (186–188). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b). Ооциты и эмбрионы на разных стадиях развития рекомендуется криоконсервировать методом витрификации (180). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а). 67 Комментарии: Витрификация значительно превосходит медленное замораживание по выживаемости ооцитов и эмбрионов, и незначительно превосходит по частоте наступления беременности в расчете на перенос. По сравнению с медленным протоколом витрификация позволяет лучше сохранить клетки стромы при криоконсервации яичниковой ткани при равных возможностях сохранения примордиальных фолликулов (184). При витрификации ооцитов предпочтение следует отдавать открытым носителям из-за значительного их превосходства по частоте выживаемости (189,190). Условия хранения: Хранение криоконсервированных гамет, эмбрионов и тканей репродуктивных органов осуществляется в жидком азоте или в его парах. Маркировка носителей и контейнеров с криоконсервированным материалом должна содержать следующие данные: ФИО, дата криоконсервации, номер карты или другой внутренний идентификационный номер. В случае криоконсервации ооцитов/эмбрионов, необходимо указать количество ооцитов/эмбрионов на каждом крионосителе. Для предотвращения кросс-контаминации биологического материала, материал пациентов с гемоконтактными инфекциями рекомендовано криоконсервировать в закрытых носителях и хранить в отдельном сосуде Дьюара. Медицинская организация несет ответственность за соблюдение условий криоконсервации и хранения гамет, эмбрионов и тканей репродуктивных органов пациентов. 68 4.0 Преимплантационное генетическое тестирование Термин преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ / PGT – Preimplantation Genetic Testing) объединяет все виды анализа наследственного материала ооцитов (полярных тел) и эмбрионов (биопсия клеток на стадии дробления или бластоцисты), проводящиеся до момента имплантации в стенку матки, для выявления потенциальных аномалий или HLA- типирования. Он объединяет следующие группы исследований: ПГТ-A / PGT-A – все тесты, направленные на определение количественных хромосомных изменений (анеуплоидий), ПГТ-М / PGT-M – все тесты, направленные на диагностику моногенных заболеваний и выявления отдельных генных аллелей, ПГТ-СП / PGT-SR – все тесты, направленные на выявление структурных хромосомных перестроек (191). Решение о проведении ПГТ является добровольным, исследование проводится только с информированного согласия пациентов после консультации врача-акушера-гинеколога и врача-генетика. Проведение ПГТ-А показано: женщинам позднего репродуктивного возраста – 35 лет и старше; при привычном выкидыше (2 и более самопроизвольных прерываний беременности в анамнезе), при повторных неудачных попытках переноса «свежих» или размороженных эмбрионов (3-х у женщин моложе 35 лет, 2-х –у женщин 35 лет и старше), при тяжелых нарушениях сперматогенеза у мужчин (олигоастенотератозооспермия, олигозооспермия, азооспермия – по заключению врача-уролога). Проведение ПГТ-М и ПГТ-СП показано (192): носителям генных мутаций, сцепленных с Х-хромосомой; при высоком риске рождения детей с наследственными заболеваниями; носителям генных мутаций, вызывающие моногенные заболевания: аутосомно- рецессивные, аутосомно-доминантные, имеющие высокий риск передачи наследственной патологии потомству; носителям хромосомных аномалий: числовых и структурных аберраций хромосом; носителям генных мутаций, сцепленных с Y-хромосомой; носителям генных мутаций, значительно повышающих риск развития онкологических заболеваний и болезней с поздней манифестацией; носителям наследственных гематологических заболеваний; 69 женщинам с носительством мутаций мтДНК, имеющим высокий риск тяжелого течения митохондриальной болезни у потомства; семьям, в которых есть ребенок больной спорадическим гематологическим заболеванием, нуждающийся в пересадке донорских стволовых гемопоэтических клеток для продолжения жизни. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии. Высокий уровень анеуплоидий у ранних эмбрионов человека, возникающих как в результате нарушений сегрегации хромосом во время мейоза, так и в ходе первых делений дробления эмбриона, служит причиной остановки развития эмбрионов, приводит к спонтанным абортам и рождению детей с хромосомной патологией (193). Морфологические характеристики эмбрионов не могут служить критерием для оценки эуплоидности (194). ПГТ-А при применении ВРТ помогает снизить риск переноса в полость матки генетически нездорового эмбриона, значительно повышая шансы женщины не только на наступление беременности, но и на ее вынашивание (195). ПГТ-А для исключения риска образования анеуплоидных гамет при нормальном соматическом кариотипе и отсутствии объективных показаний является добровольным и проводится с информированного согласия пациентов. Информирование пациентов о возможностях генетического тестирования и рисках, сопряженных с ним, является обязанностью врача-генетика. В качестве метода исследования при ПГТ-А рекомендованы платформы, использующие полный анализ всех пар хромосом (196). Для выполнения ПГТ могут быть использованы следующие технологические платформы и лабораторные методы исследования с учетом их возможностей и ограничений (195,197–201): мультиплексная или гнездовая полимеразная цепная реакция (ПЦР) с последующим капиллярным секвенированием или электрофорезом, флуоресцентная гибридизация in situ (FISH), сравнительная геномная гибридизация на микроматрицах ( |