ВРТ1. Название Стр
 Скачать 1.93 Mb.
|
|
Рекомендуется предлагать программу «Накопление витрифицированных ооцитов» (280). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: Чем больше количество полученных ооцитов, тем выше вероятность получения эуплоидного эмбриона. В возрасте до 35 лет для получения 1 эуплоидного эмбриона необходимо получить 6 ооцитов, в возрасте 39-40 лет- 11 ооцитов, с 42 лет- более 18 ооцитов (281). 7.3 Особенности проведения программ ВРТ при патологии матки Непреодолимая патология матки, являющаяся причиной бесплодия является показанием к программе «Суррогатное материнство» (208). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1a). В тех случаях, когда патология матки не является причиной бесплодия, но относится к фактору повышенного риска по невынашиванию беременности, одним из мероприятий по профилактике этого осложнения является перенос одного эмбриона (282). Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 4). 87 При выявлении полипа эндометрия до лечебного цикла ВРТ рекомендуется проведение гистерорезектоскопии (283–285). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a). При выявлении полипа эндометрия во время проведения цикла ВРТ, необходимо провести сегментацию цикла ЭКО с криоконсервацией эмбрионов, полипэктомией и последующим переносом размороженных эмбрионов (282). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4). Рекомендуется удаление субмукозной лейомиомы до планирования беременности и как этап лечения бесплодия (286–288). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b). Комментарии: у пациенток с субмукозной лейомиомой матки снижена частота имплантации в естественном цикле, увеличивается частота самопроизвольного прерывания беременности, чаще наблюдают осложнения беременности. Рекомендуется удаление интрамуральных лейомиом больших размеров (более 4-5 см) перед применением ВРТ (289,290). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). В случае выявления хронического эндометрита рекомендуется комплексное лечение в связи с тем, что данная патология ассоциируется со снижением шансов наступления беременности в циклах ВРТ и является фактором риска в отношении невынашивания и других осложнений беременности (291–297). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: I этап: элиминация инфекционного агента из эндометрия (антибиотики и противовирусные препараты) II этап: восстановление морфофункционального потенциала эндометрия: устранение вторичных повреждений, завершение регенерации, восстановление локальной гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия (гормональная терапия, физиотерапия). Особенности программ ВРТ при различных вариантах пороков развития матки Гипоплазия матки является патогномоничным признаком у женщин с синдромом Тернера (298–300) и синдромом Свайера (46, XY) (301). При гипоплазии матки в программах ВРТ рекомендуется перенос одного эмбриона (205,302,303). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) 88 Комментарии: o У пациенток с синдромом Тернера необходимость переноса 1 эмбриона также обусловлена высоким риском развития преэклампсии во время беременности и перинатальной смертности (302,303). o Частота наступления беременности в программах ВРТ с донорскими ооцитами у таких пациенток не отличается от общей популяции пациенток, к которым применима данная программа, но риск выкидыша у них повышен (40-60%) (298,299). o При помощи циклической заместительной терапии в некоторых случаях размер матки может быть увеличен практически до нормальных размеров (304). Врожденная агенезия влагалища и матки является проявлением таких заболеваний, как синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера (МРKХ) и синдром нечувствительности к андрогенам с 46, XY-кариотипом (305,306). При врожденной агенезии влагалища и матки рекомендована программа«Суррогатное материнство» (208,307).Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1a) Комментарии: o У женщин с типичной формой синдрома МРКХ (изолированная аплазия или гипоплазия влагалища и матки) потребность в гонадотропинах ниже, а продолжительность овариальной стимуляции короче, чем у женщин с атипичной формой (сочетание с пороками развития яичников или мочевой системы) (308). o Среднее количество полученных при пункции фолликулов, ооцитов метафазы II и в результате качественных эмбрионов, по-видимому, выше у женщин с типичной формой МРКХ. Тем не менее, показатели оплодотворения, среднее число перенесенных эмбрионов, качество эмбрионов и частота наступления беременности у суррогатных матерей сходны (308). o Забор яйцеклеток при трансвагинальной пункции может быть затруднен или невозможен из-за отсутствия эластичности стенок влагалища после хирургической реконструкции или вследствие эктопически расположенных гонад, которые иногда могут обнаруживаться в брюшной полости, низко в полости малого таза или в паховом канале. В некоторых из этих случаев требуется лапароскопическая или трансабдоминальная пункция яичников (309,310). 89 Однорогая маткаприводит не столько к нарушению фертильности, сколько к осложнениям беременности (311). Комментарии: o Беременные женщины с однорогой маткой относятся к группе пациенток с высоким риском развития осложнений беременности. Частота осложнений беременности у пациенток с однорогой маткой довольно высока, в том числе 24,3% выкидышей в первом триместре, 9,7% выкидышей во втором триместре, 20,1% преждевременных родов, 10,5% случаев внутриутробной гибели плода (311). o Частота наступления беременности существенно не различается у женщин с однорогой маткой по сравнению с женщинами, имеющими нормальную матку (312). Однорогая матка не является показанием для хирургической коррекции (313). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств -3). Ввиду высокого риска невынашивания беременности и преждевременных родов у пациенток с однорогой маткой в программах ВРТ рекомендуется перенос одного эмбриона (72).Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств -3). Удвоение матки. На настоящий момент нет сообщений об исходах ВРТ у пациентов с удвоением матки. Комментарии: Данная патология не связана с нарушением фертильности, повышенным риском потери беременности в 1-м или 2-м триместрах, но сопровождается более частыми преждевременными родами и осложнениями во время родов (72). Двурогая матка – рекомендуется перенос одного эмбриона в тот рог матки, полость которого по данным УЗИ наиболее приспособлена для вынашивания беременности, а также в тот, который имеет более легкий доступ для катетера для переноса эмбрионов (314). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -4) Внутриматочная перегородка - наиболее распространенная аномалия у бесплодных женщин, нуждающихся в лечении с применением ВРТ (313). Пациенток с внутриматочной перегородкой рекомендуется относить к группе риска по развитию 90 осложнений беременности (315–318). Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a). Комментарии: o Частота неразвивающихся беременностей, преждевременных родов значимо выше у пациенток с внутриматочной перегородкой (316). o Выявлено значительное снижение ЧНБ и более высокие показатели самопроизвольных абортов у женщин с внутриматочной перегородкой по сравнению с общей популяцией женщин с бесплодием, которым было проведено лечение с применением ВРТ (317,318). Рекомендуется гистероскопическое удаление полной или неполной перегородки матки перед применением ВРТ (314,319,320). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -4). Комментарии: o Гистерорезектоскопия может улучшить исходы беременностей путем снижения количества самопроизвольных абортов, преждевременных родов и антенатальной гибели плода (319). o Возможные осложнения беременности являются основной причиной для того, чтобы рекомендовать гистероскопическое удаление полной или неполной перегородки матки перед применением ВРТ (314,319,320). ВРТ после гистерорезектоскопии неполных перегородок рекомендуется применять через 4-6 недель (319). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -4). Комментарии: данный срок является достаточным периодом реабилитации после данного вмешательства (319). Проведение second-look гистероскопии или, по крайней мере, трехмерного (3D) УЗИ рекомендуется перед переносом эмбрионов для исключения наличия внутриматочных синехий после проведенной гистерорезектоскопии (314). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -4). Ввиду высокого риска невынашивания беременности и преждевременных родов у пациенток с внутриматочной перегородкой в программах ВРТ рекомендуется перенос одного эмбриона (282). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4). 91 7.4 Особенности применения ВРТ и ИИ у ВИЧ инфицированных пациентов Инфицирование ВИЧ не является противопоказанием к оказанию пациентам медицинской помощи с использованием ВРТ и ИИ. Нуждаться в этих видах помощи могут конкордантные пары (оба супруга - носители инфекции) и дискордантные пары (носитель - один из партнеров). ВИЧ инфицированные пациенты с позиции показаний к применению репродуктивных технологий могут быть разделены на 2 группы: пациенты с нормальным фертильным статусом (не имеют патологии, ассоциированной с бесплодием). Это дискордантные супружеские пары, которые предохраняются при половой жизни с целью профилактики инфицирования ВИЧ-негативного партнера, конкордантные и дискордантные супружеские пары, у которых имеется бесплодие. Выбор программы безопасного (в том числе для будущего ребенка) варианта достижения беременности должен осуществляться специалистом ВРТ ex consilio с лечащим врачом-инфекционистом с информированием пациентов о возможных рисках передачи инфекции. Обследование пациентов и проведение программ ВРТ или ИИ возможно только при наличии заключения из Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (учреждения, в котором пациенты состоят на учете). Заключение должно содержать краткую выписку из истории болезни и диагноз, результаты анализов, указание на отсутствие противопоказаний и особые условия (например, параллельное проведение антиретровирусной терапии) к оказанию данного вида медицинской помощи и вынашиванию беременности. Современная антиретровирусная терапия (АРТ) позволяет снизить вирусную нагрузку в крови до так называемого «не определяемого уровня» (менее 50 копий/мл). Сохранение этого уровня при ежемесячном контроле в течение 6 месяцев, в соответствии с некоторыми зарубежными рекомендациями, рассматривается, как основание считать мужчину не опасным в контагиозном отношении, что в свою очередь является достаточным для разрешения на незащищенные половые акты в переовуляторный период с целью достижения беременности естественным путем (14). Авторы этой рекомендации исходят из положения о том, что шансы наступления беременности естественным путем выше, чем при ИИ. Однако, принимая во внимание, что изменение вирусной нагрузки может происходить спонтанно или вследствие нарушения в режиме АРТ, предпочтение для пациентов группы 1 отдается ИИ 92 обработанной спермой. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Перед проведением программы «Искусственная инсеминация» супружеская пара должна пройти обследование в объеме, определенном для выявления причины бесплодия 6 . Связано это с тем, что эквивалентной замены критерия «регулярная половая жизнь без предохранения в течение года» для оценки фертильного статуса супружеской пары пациентов группы 1 не установлена. Перед каждым из лечебных циклов пациенты должны пройти обследование, предусмотренное в этих случаях 7 и предоставить справку об отсутствии противопоказаний в отношении проведения процедуры и вынашивания беременности (см. выше). Подготовку спермы для использования в программах ВРТ и ИИ проводят по методике: градиентное центрифугирование→отмыв средой→флотация (swim up) (321). Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Искусственная инсеминация (ИИ) спермой мужа/донора может быть проведена в случаях: ВИЧ-негативной женщине, состоящей в дикордантной супружеской паре при условии ее подтвержденной фертильности, настоятельного желания использовать сперму ВИЧ- позитивного партнера и благоприятном ВИЧ-статусе партнера. Комментарии: после обработки параметры фертильности спермы могут снижаться, что делает программу ЭКО с позиций шансов наступления беременности предпочтительной (14). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). ВИЧ-инфицированной женщине с подтвержденной фертильностью при использовании спермы донора. Для минимизации риска многоплодной беременности ИИ рекомендовано проводить в естественном цикле. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) 6 Глава 1.1 Отбор и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. 7 Глава 1.1 Отбор и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Обследование пациентов перед вступлением в лечебный цикл ВРТ. За исключением анализа на антитела к ВИЧ (исследование выполняется инфекционистами по месту состояния на учете). 93 Комментарий: Инвазивные медицинские вмешательства при многоплодной беременности (редукция эмбриона, хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности и т.д.) могут привести к увеличению риска передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. Особенности проведения программ ВРТ: Стимуляцию яичников рекомендуется проводить по общепринятым принципам. Пункция фолликулов яичника и ПЭ должны проводиться в специально выделенные для этого часы (как последние в этот день манипуляций), либо в отдельных помещениях. Метод оплодотворения (ЭКО или ИКСИ) рекомендуется выбирать в зависимости от фактора бесплодия (322). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий: ВИЧ-статус партнера(ов) не определяет метод оплодотворения.Есть мнение, что метод ИКСИ является более безопасным в отношении передачи ВИЧ по сравнению с классическим ЭКО. Такое предположение основано на том, что при ИКСИ отсутствует длительный контакт ооцита с относительно большим объемом взвеси сперматозоидов. Однако научных доказательств этому нет. За многолетнюю историю оказания услуг ВРТ (ЭКО, ИКСИ), а также проведения ИИ серодискордантным парам с использованием классических методов обработки спермы не зарегистрировано ни одного случая передачи ВИЧ ребенку или матери (322). Более того, экспериментально доказана принципиальная возможность инфицирования ооцита ВИЧ при проведении ИКСИ, хотя вероятность этого события составляет 0,00002% (323). С целью профилактики многоплодной беременности рекомендуется селективный перенос 1 эмбриона в полость матки (74). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Криоконсервацию эмбрионов рекомендуется осуществлять в закрытых крионосителях (не более одного эмбриона в каждом), а хранение в специально выделенном для этой группы пациентов сосуде Дьюара. После завершения работ должна быть проведена уборка и дезинфекция помещения и использованного оборудования (121). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). 94 7.5 Особенности проведения программ ВРТ у пациенток с противопоказаниями или ограничениями к овариальной стимуляции Программа «ЭКО и ИКСИ в естественном цикле» «ЭКО и ИКСИ в естественном цикле» - это программа, в которой ооциты получают путем пункции зрелого фолликула, развившегося в естественном менструальном цикле (без применения фармакологических препаратов). Программа «ЭКО и ИКСИ в естественном цикле» может быть рекомендована: Пациенткам, которым противопоказана овариальная стимуляция. Абсолютные противопоказания для овариальной стимуляции: гиперчувствительность к препаратам ФСГ, опухоли гипоталамуса и гипофиза (кроме микроаденомы гипофиза и пролактинсекретирующих опухолей), злокачественные опухоли. |