ВРТ1. Название Стр
 Скачать 1.93 Mb.
|
|
ПРОГРАММЫ ВРТ Любая программа ВРТ начинается с обследования (отбора) пациентов. Целью данного этапа является выявление пказаний и/или противопоказаний к проведению программ ВРТ или вынашиванию беременности, подготовка пары к лечению с целью достижения оптимальных условий для начала программы. На данном этапе чрезвычайно важна информация, которую сообщают пациенты о себе на приеме врача. Вы должны представить врачу все известные данные о состоянии своего здоровья, т.к. некоторые заболевания и операции (в т.ч. перенесенные ранее) могут негативно влиять как на течение программы, так и на развитие возникшей в результате лечения беременности, иногда могут создавать угрозу здоровью и жизни в ходе лечения. 105 I. ПРОГРАММЫ ЭКО и ИКСИ Этапы программ ЭКО и ИКСИ 1. Овариальная стимуляция - гормональная стимуляция роста фолликулов в яичниках. Выбор протокола овариальной стимуляции осуществляется лечащим врачом индивидуально. Коррекция доз, назначенных препаратов и внесение изменений в протокол стимуляции яичников осуществляется на основании данных ультразвукового мониторинга (ультразвукового исследования органов малого таза), при котором оцениваются изменения, происходящие в яичниках и матке в течение менструального цикла. Завершение овариальной стимуляции.Окончательное созревание яйцеклетки происходит под воздействием лютеинизирующего гормона (ЛГ) и продолжается около полутора суток.Только после этого яйцеклетка готова к встрече со сперматозоидами и может быть оплодотворена. Важнейший момент: Введение препаратов для завершения овариальной стимуляции назначается на время близкое к полуночи с тем, чтобы через день в утренние часы можно было бы провести пункцию фолликулов яичников и при этом получить зрелые яйцеклетки. Процедура требует точного выполнения назначений врача. При невыполнении назначения врача (несоблюдении назначенного времени введения лекарства), возможна ситуация, когда не удается получить яйцеклетки. Средняя продолжительность овариальной стимуляции 10-14 дней. 2. Пункция фолликулов яичников - медицинская манипуляция, целью которой является получение яйцеклеток для программ ВРТ, обычно выполняется на 11-16 день менструального цикла. Эта процедураповремени ее проведения прямо зависит от момента введения препарата, отвечающего за окончательное созревание яйцеклеток. Конкретное время введения данного препарата и пункции фолликулов яичников определяет и назначает врач. Пункция выполняется обычно через влагалище под внутривенным обезболиванием (анестезией) и ультразвуковым контролем. В этот день супруг (партнер) сдает сперму. 3. Оплодотворение яйцеклеток спермой в условиях лаборатории проводится в день пункции фолликулов яичников.Фолликулярную жидкость, полученную в результате пункции, помещают в специальную чашку и просматривают под микроскопом с тем, чтобы убедиться в наличии яйцеклетки. После получения яйцеклеток начинается их культивирование в чашке со специальной средой. Чашку помещают в инкубатор, в котором поддерживается постоянная температура и определенный состав газовой смеси. Яйцеклетки оставляют в инкубаторе на несколько часов для того, чтобы они адаптировались к новым 106 условиям. После чего проводится оплодотворение методом ЭКО или методом ИКСИ (см. раздел «Методы ВРТ»). На следующий день выполняется проверка оплодотворения яйцеклеток и продолжается культивирование эмбрионов, которое продолжается от 72 до 120 часов. Развитие эмбрионов оценивается в разные периоды времени. 4. Перенос эмбрионов в полость матки. Перенос эмбрионов в полость матки может быть осуществлен через 72-120 часов после получения яйцеклеток. Для переноса эмбрионов используют специальные катетеры, которые вводятся в полость матки через шеечный канал. Процедура безболезненная. Возможен перенос не более 2 эмбрионов, но с целью снижения рисков многоплодной беременности и невынашивания беременности отдается предпочтение переносу 1 эмбриона. 5. Поддержка лютеиновой фазы цикла. Лютеиновая фазацикла - это период, начинающийся после пункции фолликулов яичников и продолжающийся до анализа крови или мочи на беременность. Недостаточная выработка в стимулированных циклах собственного прогестерона требует медикаментозной поддержки. Обычно эта поддержка проводится препаратами прогестерона. В ряде случаев назначается введение препаратов хорионического гонадотропина, эстрогенов и других, в зависимости от индивидуальных особенностей здоровья пациентки. 6. Диагностика беременности ранних сроков. Диагностика беременности по содержанию хорионического гонадотропина в крови или в моче осуществляется через 12-14 дней от момента переноса эмбрионов. Ультразвуковая диагностика беременности может проводиться с 21 дня после переноса эмбрионов. Диагноз «клиническая беременность» устанавливается при обнаружении плодного яйца при проведении УЗИ органов малого таза. II. ПРОГРАММЫ КРИОКОНСЕРВАЦИИ Программы криоконсервации эмбрионов, спермы, яйцеклеток и тканей репродуктивных органов являются вариантами программ ВРТ и включают в себя следующие этапы: криоконсервация - замораживание биологического материала хранение, размораживание, проведение процедур (оплодотворение яйцеклеток, культивирование, вспомогательный хетчинг, перенос эмбрионов в полость матки), поддержка лютеиновой фазы цикла (посттрансферного периода), диагностика беременности. 107 Программы криоконсервации позволяют увеличить безопасность и эффективность лечения бесплодия, повышая шансы наступления беременности через кумулятивный эффект. А) КРИОКОНСЕРВАЦИЯ ЭМБРИОНОВ –это программа замораживания и размораживания эмбрионов. В связи с тем, что в программах ВРТ в матку переносится не более 2 эмбрионов, могут оставаться неиспользованные нормально развивающиеся эмбрионы. Они могут быть сохранены путем криоконсервации (замораживания) и использоваться в дальнейшем. Кроме того, в случае высокого риска развития синдрома гиперстимуляции яичников в стимулированном цикле перенос эмбрионов откладывается, а все эмбрионы замораживаются. Возможна криоконсервация эмбрионов на любой стадии развития, но как правило это происходит на стадии бластоцисты, т.е. на 5-6 сутки развития. Следует отметить, что замораживание/размораживание переносят далеко не все эмбрионы. Никогда нельзя сказать заранее, какие эмбрионы разморозятся, а какие нет. Эмбрионы могут быть разморожены и перенесены в полость матки через некоторое время после неудачной попытки лечения с применением ВРТ или, если попытка была удачной и беременность наступила, таким путем в будущем может быть получена новая беременность. Преимущества, которые дает программа криоконсервации эмбрионов: повышение индивидуальной вероятности успешного преодоления бесплодия за счет переносов размороженных эмбрионов, снижение рисков для здоровья за счет уменьшения числа овариальных стимуляций и снижение материальных затрат пациентов, связанных с приобретением лекарств, а также предупреждение тяжелых форм синдрома гиперстимуляции яичников. ЭТАПЫ ПРОГРАММЫ ПЕРЕНОСА РАЗМОРОЖЕННЫХ ЭМБРИОНОВ 1. Подготовка эндометрия к переносу размороженных эмбрионов. В большинстве случаев переносу размороженных эмбрионов предшествует подготовка эндометрия, заключающаяся в назначении гормональных препаратов, которые стимулируют его рост и способствуют правильному формированию его структуры. С целью контроля за состоянием эндометрия, яичников используется ультразвуковой мониторинг. Эмбрионы могут быть перенесены в полость матки и в естественном менструальном цикле. В этом случае назначения специальных препаратов может не потребоваться. 2. Размораживание эмбрионов и проведение вспомогательного хетчинга. На данном этапе эмбриологи достают эмбрионы из криобанка, проводят их размораживание, 108 помещают в специальные среды для культивирования, выполняют вспомогательный хетчинг (см. раздел «Методы ВРТ»). Далее эмбрионы находятся в инкубаторе до момента переноса. 3. Перенос эмбрионов в полость матки осуществляется с 16 по 21 (в среднем на 19-21) день менструального цикла. Техника переноса эмбрионов такая же как в программах ЭКО и ИКСИ (см. выше). 4. Поддержка лютеиновой фазы цикла (посттрансферного периода) заключается в назначении препаратов прогестерона, продолжается до анализа крови или мочи на беременность (длится 12-14 дней от момента переноса эмбрионов). В ряде случаев назначаются другие лекарственные средства, в зависимости от индивидуальных особенностей пациентки. 5. Диагностика беременности ранних сроков - данный этап совпадает с одноименным этапом программ ЭКО и ИКСИ (см. выше). Б) КРИОКОНСЕРВАЦИЯ СПЕРМЫ – это программа замораживания и размораживания спермы. Сперма хорошо переносит замораживание, сохраняя способность к оплодотворению. Но иногда, в результате замораживания качественные характеристики спермы могут измениться, в связи с этим проводят её контрольное размораживание, и эмбриолог даёт заключение о пригодности спермы. В сегодняшней практике ВРТ криоконсервация спермы проводится часто. Донорская сперма проходит 6-месячный карантин в замороженном виде до получения результатов повторного обследования доноров, что делается для выявления инфекций, имеющих скрытый период развития. Сперма замораживается и в тех случаях, когда мужчина (супруг, партнер) не может приехать в медицинский центр к этапу проведения пункции фолликулов яичников пациентке, а также, в случаях предстоящей химио- или рентгенотерапии по поводу онкологического заболевания мужчины, когда надо сохранить сперму (программа «Отложенное отцовство»). В) КРИОКОНСЕРВАЦИЯ ЯЙЦЕКЛЕТОК – это программа замораживания и размораживания ооцитов (яйцеклеток). Криоконсервация яйцеклеток может быть применена в ситуации, когда есть угроза развития тяжелого синдрома гиперстимуляции яичников или закончена стимуляция яичников, нужно проводить их пункцию, а мужчина (муж, партнер) не может явиться к этапу проведения пункции фолликулов яичников пациентке или сдать сперму. Оплодотворение размороженных яйцеклеток может быть осуществлено только с помощью метода ИКСИ (см. раздел «Методы ВРТ»). Яйцеклетки также могут быть криоконсервированы и с целью дальнейшего применения в программе «Отложенного 109 материнства». Криоконсервации подвергаются донорские яйцеклетки для создания «Банка яйцеклеток». К сожалению, существует риск того, что после криоконсервации яйцеклетки могут быть непригодны для оплодотворения. Г) КРИОКОНСЕРВАЦИЯ ТКАНЕЙ РЕПРОДУКТИВНЫХ ОРГАНОВ является одним из вариантов сохранения репродуктивной функции у онкологических больных. В связи с небольшим числом наблюдений, закончившихся рождением ребёнка, в настоящее время чаще применяются программы криоконсервации яйцеклеток и спермы. III. ДОНОРСКИЕ ПРОГРАММЫ Быть донорами половых клеток имеют право граждане в возрасте от 18 до 35 лет, физически и психически здоровые, прошедшие медико-генетическое обследование [ФЗ-323, Статья 55]. Донорство может быть анонимным, при котором персональные данные донора неизвестны реципиенту или неанонимным. Требования к анонимным и неанонимным донорам одинаковые. ПРОГРАММА «ДОНОРСТВО СПЕРМЫ» Требования, предъявляемые к донорам спермы (в дополнение к ФЗ-323): нормальные показатели спермограммы, отсутствие признаков или повышенного риска ВИЧ- инфекции и других заболеваний, которые могут быть причиной инфицирования реципиента; отсутствие носительства хромосомной патологии; отсутствие детей с врожденной патологией. Доказанная фертильность донора желательна, но не обязательна. Разрешается применение только криоконсервированной донорской спермы после получения повторных (через 6 месяцев после криоконсервации) отрицательных результатов обследования донора на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис. Донорская сперма используется в случаях абсолютного мужского бесплодия или отсутствия полового партнера. По описанию пациенты могут выбрать для себя подходящего им донора. ПРОГРАММА «ДОНОРСТВО ЯЙЦЕКЛЕТОК» Требования, предъявляемые к донорам яйцеклеток (в дополнение к ФЗ-323): отсутствие признаков или повышенного риска ВИЧ-инфекции и других заболеваний, которые могут быть причиной инфицирования реципиента; отсутствие носительства хромосомной патологии; отсутствие детей с врожденной патологией; отсутствие привычного 110 невынашивания беременности, онкологических заболеваний и эндокринных нарушений. Доказанная фертильность донора желательна, но не обязательна. Сегодня возможны 2 варианта программы «Донорство яйцеклеток»: «Донорство свежих яйцеклеток» и «Донорство замороженных яйцеклеток». Различие состоит в том, что в программе «Донорство свежих яйцеклеток» может потребоваться этап синхронизации менструальных циклов донора и пациентки (женщины, которой будут переноситься эмбрионы). Подготовка пациентки к переносу эмбрионов, как правило, проходит параллельно со стимуляцией донора. В программе «Донорство замороженных яйцеклеток» работа с донором не связана по времени с лечебным циклом пациентки. Проведение лечебного цикла в этой программе не зависит от состояния донора и овариальной стимуляции. Пациенты делают выбор из уже хранящихся донорских яйцеклеток. Следует иметь в виду, что в программе «Донорство свежих яйцеклеток» реципиенты (женщины, которые используют донорские яйцеклетки) должны принять на себя ряд обязательств. Так, во время стимуляции и пункции яичников у донора могут возникнуть осложнения, которые в свою очередь могут потребовать интенсивного лечения (возможно в условиях стационара). В этих случаях расходы по лечению донора оплачиваются реципиентами. Еще одна особенность: бывают случаи, когда у донора не удается получить ни одной яйцеклетки. В программе «Донорство замороженных яйцеклеток» вышеуказанных ситуаций у реципиентов нет. ПРОГРАММА «ДОНОРСТВО ЭМБРИОНОВ» Донорами эмбрионов могут быть пациенты, у которых после завершения формирования полной семьи (рождения ребенка) остаются в банке неиспользованные криоконсервированные эмбрионы. Донорские эмбрионы могут быть получены также в результате оплодотворения донорских ооцитов спермой донора. Данная программа применяется при отсутствии у партнеров собственных половых клеток; в случае высокого риска передачи наследственных заболеваний, а также при неоднократном получении эмбрионов низкого качества, перенос которых не приводит к наступлению беременности. IV. ПРОГРАММА «СУРРОГАТНОГО МАТЕРИНСТВА» Программа «Суррогатного материнства» дает возможность иметь ребенка пациентам, для которых вынашивание и рождение ребенка невозможно по медицинским показаниям, 111 например, когда у женщины удалена матка, или вынашивание беременности противопоказано из-за различных хронических заболеваний (болезни сердца, почек и т.п.). В этих случаях вынашивание и рождение ребёнка осуществляется с помощью суррогатной матери (женщины, вынашивающей плод после переноса эмбриона). Эмбрионы переносятся в полость матки здоровой женщины – “суррогатной матери”, которая будет вынашивать эту беременность. Суррогатной матерью может быть женщина в возрасте от 20 до 35 лет, имеющая не менее одного здорового собственного ребенка, получившая медицинское заключение об удовлетворительном состоянии здоровья, давшая письменное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Женщина, состоящая в браке, зарегистрированном в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, может быть суррогатной матерью только с письменного согласия супруга. Суррогатная мать не может быть одновременно донором яйцеклетки» (Статья 55 323-ФЗ). V. ИСКУССТВЕННАЯ ИНСЕМИНАЦИЯ Рекомендуется в некоторых случаях эндокринного, иммунологического и мужского бесплодия, когда маточные трубы у женщины проходимы, а также со спермой донора при отсутствии полового партнера. В период, когда должна произойти овуляция, в полость матки женщины вводят специально обработанную сперму мужа или донора. Обычно введение сперматозоидов производят 1 - 3 раза в течение одного лечебного цикла. Тем самым обеспечивается присутствие сперматозоидов в момент появления яйцеклетки (овуляции). Если самостоятельная овуляция отсутствует, проводится индукция овуляции. VI. МЕТОДЫ ВРТ 1. МЕТОДЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ ЯЙЦЕКЛЕТОК (от лат. extra – вне и лат. corpus – тело, то есть оплодотворение вне тела): А) ИНСЕМИНАЦИЯ ЯЙЦЕКЛЕТОК - метод оплодотворения, заключающийся в соединении яйцеклеток со сперматозоидами вне организма женщины - в “пробирке”. За данным вариантом оплодотворения закрепилось название экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Б) ИНЪЕКЦИЯ СПЕРМАТОЗОИДА В ЦИТОПЛАЗМУ ЯЙЦЕКЛЕТКИ (ИКСИ) (от англ. ICSI - IntraCytoplasmic Sperm Injection) - является вариантом оплодотворения вне организма женщины, которое достигается путем введения одного сперматозоида в ооцит с помощью специальных микроинструментов. Применяется при тяжелых формах мужского 112 бесплодия, при использовании яйцеклеток, подвергнутых криоконсервации, а также в случае некоторых вариантов предстоящего преимплантационного генетического тестирования. 2. ПИКСИ (от англ. PICSI - Physiological intracytoplasmic sperm injection - интрацитоплазматическая иньекция сперматозоида, отобранного по физиологическому признаку). Это метод отбора сперматозоидов для ИКСИ, основанный на их способности связываться с гиалуроновой кислотой. ПИКСИ показано не всем пациентам, а отдельной группе по определенным показаниям. Заключение о возможной целесообразности применения ПИКСИ делает врач, окончательное решение остается за пациентами. 3. ПРЕИМПЛАНТАЦИОННОЕ ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ (ПГТ) – этот термин объединяет все виды диагностики генетических аномалий у яйцеклеток и эмбрионов до переноса их в матку. Он объединяет следующие группы исследований: |