ВРТ1. Название Стр
 Скачать 1.93 Mb.
|
|
ПГТ-A / PGT-A – все тесты, направленные на определение количественных хромосомных нарушений (синдромов Дауна, Патау и др.), ПГТ-М / PGT-M – все тесты, направленные на диагностику моногенных заболеваний (муковисцедоз, талассемия, болезнь Тея-Сакса и др). ПГТ-СП / PGT-SR – все тесты, направленные на выявление структурных хромосомных перестроек (тяжелые врожденные пороки). Информацию о индивидуальных и популяционных рисках генетических заболеваний и целесообразности проведения ПГТ можно получить на консультации врача-генетика. 4. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ ХЕТЧИНГ – это микроманипуляция, заключающаяся в рассечении оболочки яйцеклетки или эмбриона с целью получения материала для преимплантационного генетического тестирования или для облегчения вылупления эмбриона из оболочки, например, в случаях, когда она слишком плотная, или после размораживания. 5. ОПЕРАЦИИ ПО ПОЛУЧЕНИЮ СПЕРМАТОЗОИДОВ - могут потребоваться при тяжелых формах мужского бесплодия. Выбор оптимального способа получения сперматозоидов осуществляется врачом-урологом. Применяют чрескожные аспирационные биопсии придатков яичек и яичек (ПЕСА, ТЕСА), открытые биопсии яичек (ТЕСЕ), открытые биопсии придатков яичек с микрохирургическим контролем (МЕСА), открытые биопсии яичек с микрохирургическим контролем (микро-ТЕСЕ), аспирации сперматозоидов из семявыносящего протока. 113 VII. ОСНОВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ БЕСПЛОДИИ 1. Гормональные исследования - позволяют определить концентрацию различных гормонов в крови и оценить, таким образом, работу не только яичников, но и других эндокринных желез (гипофиза, щитовидной железы, надпочечников), влияющих на репродуктивную (детородную) функцию. В ряде случаев на этапе подготовки к программам ВРТ возникает необходимость провести исследование некоторых гормонов для выбора рациональной тактики и повышения шансов на успех. Решение о проведении этих исследований принимает врач. В связи с цикличностью процессов в организме женщины анализ крови на гормоны делают в определенные дни менструального цикла (какие гормоны и в какой день исследовать решает врач). 2. Обследование на инфекции мочеполовых путей – показано всем пациентам в связи с тем, что при бесплодии воспалительные заболевания у мужчин и женщин выявляются почти в половине случаев. На этапе подготовки к ВРТ обследование на инфекции является обязательным, так как позволяет выявить и провести лечение не только явных, но и скрытых заболеваний, и тем самым предотвратить возможные осложнения, связанные с обострением воспаления. 3. Исследования состояния матки и проходимости маточных труб – нижеуказаны исследования, необходимые для определения причины бесплодия, которое может быть из-за полипов, спаек, миомы в полости матки или непроходимости маточных труб. Для этой цели в полость матки и маточные трубы вводится контрастное вещество, а его распределение контролируется с помощью рентгена или ультразвукового аппарата. Эти исследования называются гистеросальпингографией (ГСГ) или гистеросонографией. Наиболее полную информацию о состоянии матки и маточных труб дают современные оптические системы, с помощью которых можно осмотреть и оценить состояние органов малого таза (лапароскопия*) и полости матки (гистероскопия**), а также провести прицельную биопсию эндометрия***. Знание состояния матки и маточных труб может потребоваться врачу и для выбора рационального метода преодоления бесплодия (например, ЭКО или искусственная инсеминация), и для определения характера и объема возможной подготовки к программам ВРТ. *Лапароскопия – это операция, во время которой через микроразрезы на животе в брюшную полость вводят специальные инструменты, оснащенные оптикой. Лапароскопия позволяет увидеть глазом внутренние половые органы женщины и получить, благодаря этому, исчерпывающую информацию об их состоянии, выявить заболевания, которые невозможно диагностировать с помощью ГСГ. Кроме этого, важным преимуществом 114 лапароскопии является возможность проведения одномоментного хирургического лечения обнаруженной патологии, что в ряде случаев может быть достаточным для наступления беременности естественным путем. Обследование и подготовка к ГСГ и лапароскопии. Оба этих метода требуют специального предварительного обследования с целью исключения скрытых инфекций, течение которых может обостриться после этих процедур. ГСГ – амбулаторная процедура, в то время как лапароскопия – операция, и поэтому после нее показана непродолжительная госпитализация. ГСГ может проводиться без обезболивания, а вот для лапароскопии нужен наркоз и требуется более тщательное предварительное обследование. Сроки проведения этих процедур зависят от поставленных врачом задач. **Гистероскопия – это диагностическая операция, при которой в полость матки вводится оптическая система, которая позволяет осмотреть полость матки, взять кусочек эндометрия (слизистой матки) для исследования. Если в полости матки имеются спайки, полипы и другие образования, они удаляются. Название такого варианта процедуры – операционная гистероскопия. ***Биопсия эндометрия – это это процедура, при которой врач берёт образец кусочка эндометрия для гистологического (под микроскопом) исследования. Это исследование позволяет выявить ряд заболеваний, которые могут быть причиной бесплодия и неудач в программах ВРТ. Очень важно предохраняться от беременности в течение менструального цикла, во время которого планируется делать ГСГ, лапаро- и гистероскопию. Известны случаи, когда долгожданная беременность спонтанно наступала именно в том цикле, в котором проводилось рентгенологическое исследование, то беременность приходилось прерывать. Следует помнить, что лапароскопия и гистероскопия выполняются на голодный желудок, кишечник должен быть очищен. 4. Обследование мужчины (супруга, партнера) начинается с анализа спермы (спермограммы). В спермограмме определяют показатели объема спермы, общее количество сперматозоидов, количество активно подвижных и нормальных по строению сперматозоидов, подсчитывают количество лейкоцитов. Морфологический анализ спермы (исследование зафиксированных на стекле сперматозоидов) позволяет более точно определить характер изменений в сперматозоидах, количество нормальных форм и служит одним из критериев выбора метода ВРТ. Следует подчеркнуть, что индивидуальные колебания оплодотворяющей способности спермы чрезвычайно велики, известны случаи спонтанных беременностей и при низких показателях спермограммы. 115 Исследование спермы методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) – анализ, который может назначить врач для выявления скрытых инфекций. 5. Подготовка к сдаче спермы. Созревание сперматозоидов во многом зависит от воздействия внешних и внутренних неблагоприятных факторов. Качество спермы существенно ухудшается под влиянием алкоголя, никотина, некоторых лекарственных препаратов и пищевых добавок, профессиональных вредностей, психологических стрессов, перегревания (парная, сауна), при нервном и общем переутомлении, при ожирении (индекс массы тела более 30 кг/м 2 ) острых и хронических заболеваниях. Планируя сдачу спермы, необходимо исключить влияние вредных факторов или свести их к минимуму. Необходимо помнить, что состав сперматозоидов полностью обновляется в течение трех месяцев. Поэтому, чем дольше удается соблюдать здоровый образ жизни, тем лучше результат. Обязательным требованием перед сдачей спермы является половое воздержание в течение 1-5 дней. VIII. ОСЛОЖНЕНИЯ В ПРОГРАММАХ ВРТ 1. Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ): является следствием гормональной стимуляции яичников. Обычно СГЯ протекает в легкой форме и проявляется увеличением яичников, вздутием, ощущением тяжести и дискомфорта внизу живота. Утяжеление степени тяжести синдрома сопровождается нарастанием выраженности перечисленных жалоб, появлением тошноты и рвоты, увеличением окружности живота. При появлении первых признаков СГЯ необходимо обратиться к врачу, так как своевременно начатое лечение предотвращает развитие тяжелых состояний. При тяжелом течении СГЯ требуется интенсивная терапия в условиях стационара. Синдром трудно лечиться в случае наступления беременности. Своевременно начатое лечение СГЯ в большинстве случаев позволяет избежать тяжелых осложнений. Частота СГЯ, требующего лечения в условиях стационара не превышает 1% (РАРЧ, 2015). 2. Перекрут яичника: осложнение, которое наблюдается и в общегинекологической практике. В программах ВРТ, по данным литературы, встречается с частотой 0,08-0,13%. Причиной перекрута является большой яичник (стимулированный или содержащий кисту). Проявляется перекрут болями постоянного характера нарастающей интенсивности. Своевременно проведенная операция позволяет сохранить яичник и беременность, даже если перекрут яичника диагностирован во время беременности. 116 3. Аллергические реакции: программы ВРТ включают введение лекарственных препаратов, поэтому возможны осложнения, предусмотренные фирмами-производителями лекарств. 4. Осложнения при пункции фолликулов: травма при пункции фолликулов минимальна и связана только с проколом тканей иглой. Некоторые женщины (около 8%) отмечают небольшие кровянистые выделения из влагалища в первый день после пункции яичников, и это нормально. Внутрибрюшное кровотечение является серьезным, угрожающим жизни состоянием, возникающим из-за травмы сосудов яичника или ранения крупных сосудов (встречается, по данным лиературы, с частотой от 0,03 до 0,5%). Для того чтобы избежать серьезного кровотечения из-за возможных скрытых нарушений свертывающей системы крови необходимо тщательное обследование до начала лечения. При обострении хронических воспалительных процессов возможно формирование мешотчатых образований в придатках (гидросальпинкс), которые из-за опасности развития распространенного воспаления, необходимо удалять перед лечением с применением ВРТ. 5. Осложнения при хирургическом получении сперматозоидов: гематомы (кровоизлияние в ткани) мошонки, интpатестикуляpные гематомы, инфицирование операционной раны. К счастью, такие осложнения, по данным литературы, составляют менее 1%. 6. Осложнения при проведении ИИ (искусственной инсеминации): синдром гиперстимуляции яичников, аллергические реакции, связанные с введением препаратов для стимуляции овуляции, острое воспаление или обострение хронического воспаления органов женской половой сферы. 7. Внематочная беременность: возможна, несмотря на то, что эмбрионы переносятся в полость матки и встречается с частотой 2,5% (РАРЧ, 2015). Беременность может оказаться даже в культе удаленной маточной трубы. Так, что удаленные маточные трубы полностью не исключают риск этого осложнения. Возможны случаи прикрепления одного плодного яйца в полости матки, а другого в маточной трубе или в шеечном канале. Это вариант сочетания разных мест прикрепления плодных яиц называется гетеротопической беременностью. Современные методики позволяют остановить в развитии неправильно прикрепившееся плодное яйцо и сохранить маточную беременность. 8. Многоплодная беременность: После программ ВРТ частота наступления многоплодной беременности выше, чем обычно (около 2% при спонтанных беременностях), и составляет около 19% (РАРЧ, 2015). Такая высокая частота многоплодной беременности после применения ВРТ связана, прежде всего, с переносом в полость матки нескольких 117 эмбрионов. Многоплодная беременность нередко осложняется самопроизвольными выкидышами и преждевременными родами. Чтобы снизить частоту невынашивания беременности рекомендуется переносить 1 эмбрион. При прогрессирующей многоплодной беременности, в крайнем случае, может быть проведена редукция плода (остановка его развития путем пункции плодного мешка под контролем ультразвукового исследования). 9. Аномальные варианты развития плодного яйца, такие как трофобластическая болезнь (пузырный занос и хорионэпителиома), встречаются на практике редко, однако, теоретическая возможность их возникновения, как и при естественной беременности, существует. ОБРАТИТЕ ОСОБОЕ ВНИМАНИЕ НА СЛЕДУЮЩУЮ ВАЖНУЮ ИНФОРМАЦИЮ: 1. Общая продолжительность программ ВРТ в классическом варианте может составлять 3 - 5 недель (зависит от протокола стимуляции яичников). 2. Присутствие мужа (партнера) необходимо в день пункции (воздержание от половой жизни перед пункцией должно быть 3-4 дня). 3. Нередко из-за плохого развития эндометрия врачу приходится назначать эстрогенные препараты, которые улучшают качество эндометрия. В аннотации к этим препаратам беременность может быть указана, как противопоказание к их применению. Следует иметь в виду, что такая рекомендация относится к естественно наступившей беременности. Недостаток эстрогенов в стимулированных циклах у пациентов с плохим ответом эндометрия может стать причиной не наступления беременности. 4. В ряде случаях при проведении овариальной стимуляции яичники не отвечают на стимуляцию, т.е. фолликулы не растут и яйцеклетки в них не созревают. Чаще всего такая ситуация является следствием истощения овариального резерва (резкого уменьшения запасов яйцеклеток в яичниках). Но может быть связана и с невыполнением назначений врача. 5. Кровянистые выделения далеко не всегда означают несостоявшуюся беременность или ее прерывание. Своевременное обращение к лечащему врачу и строгое выполнение его рекомендаций может сохранить беременность. 6. Исследования, которые применяются для диагностики беременности: определение уровня ХГЧ в крови или в моче, УЗ-исследование органов малого таза. После получения результатов анализов необходимо связаться с лечащим врачом для обсуждения дальнейшей тактики и возможных изменений в назначениях. 118 7. Ряд препаратов, назначенных лечащим врачом для стимуляции яичников, должен храниться в холодильнике, их необходимо вводить в одно и то же время в дозах и способом, указанным в листе назначений. Как правило, все препараты в программе ВРТ вводятся пациентками самостоятельно. С целью исключения ошибок при введении препаратов персонал центра ВРТ проводит обучающий тренинг. 8. Обращаем внимание, что в настоящее время отсутствуют данные, доказывающие серьезное негативное влияние ЭКО на здоровье детей. Из этого не следует, что в результате программ ВРТ не могут родиться дети с пороками развития, проблемами со здоровьем – естественно могут, но вероятность рождения таких детей не превышает таковую в популяции и определяется не технологией оплодотворения, а наследственностью, состоянием здоровья родителей ребенка, условиями их жизни и профессиональной деятельности, а также особенностями течения беременности и родов. 9. Обращаем внимание, что никто из специалистов не может гарантировать ни наступление беременности, ни ее исход. Реально возможно обсуждение шансов и рисков. Успех лечения с применением ВРТ зависит от очень многих факторов: возраста супругов, причин и длительности бесплодия, реакции яичников на стимуляцию, количества и качества созревших в фолликулах яйцеклеток, качества спермы. Нередко исход процедуры невозможно объяснить с позиций современной науки. 10. Важно знать, что никакие внешние данные эмбриона, которые может оценить эмбриолог, не отражают качество генома. Нередко эмбрионы с серьезными хромосомными или генетическими «поломками» на ранних стадиях выглядят и развиваются совершенно нормально, однако после переноса естественный отбор останавливает их развитие. 119 Приложение А1. Состав рабочей группы экспертов РАРЧ, работавших над КР по ВРТ и ИИ. № ФИО Ученая степень, звание Должность Место работы, город 1. Абубакиров Айдар Назимович Кандидат медицинских наук Руководитель 1- го гинекологическо- го отделения ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И.Кулакова» Минздрава России, Москва 2. Адамян Лейла Владимировна Академик РАН, профессор Заместитель директора по научной работе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И.Кулакова» Минздрава России, Москва 3. Аншина Маргарита Бениаминовна Кандидат медицинских наук Лауреат премии Правительства РФ за работу «Программа экстракорпоральног о оплодотворения в лечении бесплодного брака» Генеральный директор ООО Центр репродукции и генетики «ФертиМед», Москва 4. Бичевая Наталья Константиновна Кандидат биологических наук Заведующий лабораторией ВРТ АО Международный центр репродуктивной медицины, Санкт- Петербург 5. Данилов Валентин Витальевич Главный врач МАУЗ «Центр ВРТ», Челябинск 6. Денисова Валентина Михайловна Кандидат медицинских наук Врач акушер- гинеколог АО Международный центр репродуктивной медицины, Санкт- Петербург 7. Долгушина Наталия Витальевна Доктор медицинских наук, профессор Заместитель директора – руководитель департамента организации научной деятельности ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И.Кулакова» Минздрава России, Москва 8. Исакова Эльвира Валентиновна Кандидат медицинских наук Заведующий отделением ВРТ АО Международный центр репродуктивной медицины, Санкт- 120 Петербург 9. Калинина Елена Андреевна Доктор медицинских наук, Лауреат премии Правительства РФ за работу «Программа экстракорпоральног о оплодотворения в лечении бесплодного брака.» Директор Клиника репродуктивного здоровья «АРТ- ЭКО», Москва 10. Калинина Елена Анатольевна Доктор медицинских наук, профессор Заведующая отделением вспомогательных технологий в лечении бесплодия им. проф. Б.В.Леонова ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И.Кулакова» Минздрава России, Москва 11. Калугина Алла Станиславовна Доктор медицинских наук, профессор Зам. главного врача по гинекологии и репродуктивной медицине Клиника «АВА- Петер». Кафедра акушерства, гинекологии и неонатологии ПСПбГМУ им. Павлова, Санкт- Петербург 12. Кинунен Анна Александровна Врач-генетик СПб ГКУЗ Диагностический центр «Медико- генетический», Санкт-Петербург 13. Коган Игорь Юрьевич Член-корр. РАН, доктор медицинских наук, профессор ВРИО Директора ФГБНУ "НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии им. Д.О. Отта", Санкт- Петербург 14. Колода Юлия Алексеевна Кандидат медицинских наук Акушер- гинеколог, доцент Кафедра акушерства и гинекологии РМАНПО. Центр репродукции «Линия жизни», Москва 15. Корнеев Игорь Алексеевич Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Кафедра урологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. 121 акад. И.П.Павлова МЗ РФ, Санкт- Петербург 16. Корнеева Ирина Евгеньевна Доктор медицинских наук, Руководитель НОЦ ВРТ им. Паулсена ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И.Кулакова» Минздрава России, Москва 17. Корсак Владислав Станиславович Доктор медицинских наук, профессор Генеральный директор АО Международный центр репродуктивной медицины, Санкт- Петербург 18. Краснопольская Ксения Владиславовна Доктор медицинских наук, профессор, член- корр РАН Руководитель отделения репродуктологии ГБУЗ МОНИИАГ, Москва 19. Кузнецова Рена Алескеровна Эмбриолог АО Международный центр репродуктивной медицины, Санкт- Петербург 20. Меньшикова Ирина Львовна Врач акушер- гинеколог АО Международный центр репродуктивной медицины, Санкт- Петербург 21. Мишиева Нона Годовна Доктор медицинских наук Ведущий научный сотрудник 1-го гинекологическо- го отделения ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И.Кулакова» Минздрава России, Москва 22. Назаренко Татьяна Алексеевна Доктор медицинских наук, профессор Директор института репродуктивной медицины ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И.Кулакова» Минздрава России, Москва 23. Никитин Анатолий Илларионович Профессор, доктор мед. наук. Лауреат премии Правительства РФ за работу «Программа экстракорпоральног о оплодотворения в лечении бесплодного брака Генеральный директор Балтийский институт репродуктологии человека, Санкт- Петербург 122 24. Попов Александр Анатольевич профессор, доктор медицинских наук, вице-президент РАРЧ Руководитель отдела руководитель отдела эндоскопической хирургии МОНИАГ, Москва 25. Решетников Игорь Владимирович Кандидат биологических наук Эмбриолог АО Международный центр репродуктивной медицины, Санкт- Петербург 26. Рудакова Елена Борисовна Доктор медицинских наук, профессор Зав. отделением ВРТ ГБУЗ МО «Московский областной перинатальный центр», Балашиха 27. Сагамонова Карина Юрьевна Доктор медицинских наук, профессор Директор ООО «Центр репродукции человека и ЭКО», Ростов-на-Дону 28. Савина Валентина Андреевна Кандидат медицинских наук Врач акушер- гинеколог АО Международный центр репродуктивной медицины, Санкт- Петербург 29. Сайфитдинова Алсу Фаритовна Кандидат биологических наук Директор Ресурсный центр «Хромас». Санкт- Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург 30. Самойлович Янина Андреевна Кандидат медицинских наук Врач акушер- гинеколог АО Международный центр репродуктивной медицины, Санкт- Петербург 31. Серебренникова Клара Георгиевна Доктор медицинских наук, профессор Научный руководитель по акушерству и гинекологии ФГБУ ЦКБ РАН, РУДН кафедра акушерства и гинекологии, Москва 32. Смирнова Анна Анатольевна Кандидат медицинских наук Доцент кафедры Кафедра женских болезней и репродуктивного здоровья Института 123 усовершенствовани я врачей НМХЦ им. Н.И.Пирогова, Москва 33. Смольникова Вероника Юрьевна Доктор медицинских наук Ведущий научный сотрудник отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия им. проф. Б.В.Леонова ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И.Кулакова» Минздрава России, Москва 34. Троик Евгения Борисовна Доктор медицинских наук, профессор Научный руководитель Клиника репродукции «Эмбрилайф», Кафедра репродуктивного здоровья женщин ФБГОУ ВО «СЗМГУ им. И.И.Мечникова» МЗ РФ, Санкт- Петербург 35. Филиппов Олег Семенович Доктор медицинских наук, профессор Заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрав РФ 36. Шамугия Нато Ливтеровна Кандидат медицинских наук, доцент Главный врач ООО Центр репродукции и генетики «ФертиМед», Москва 37. Шахова Марина Александровна Доктор медицинских наук Начальник отдела контроля качества в ВРТ ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И.Кулакова» Минздрава России, Москва 37. Ярмолинская Мария Игоревна Доктор медицинских наук, профессор РАН Руководитель отдела эндокринологии репродукции, руководитель Центра "Диагностики и лечения эндометриоза" ФГБНУ "НИИ АГиР имени Д.О.Отта", Кафедра акушерства и гинекологии СЗГМУ имени И.И. Мечникова, Санкт- Петербург |