ВРТ1. Название Стр
 Скачать 1.93 Mb.
|
|
Комментарий: вопрос о возможности сохранения репродуктивной функции с помощью программ ВРТ решается совместно с врачом-онкологом, так же как возможность проведения программ ВРТ у пациентов со злокачественными новообразованиями в анамнезе. Относительные противопоказания к овариальной стимуляции: высокий риск развития СГЯ, злокачественные опухоли в анамнезе, сниженный овариальный резерв и/или «бедный» ответ на стимуляцию яичников в анамнезе (324,325). Комментарии: Преимущества программы «ЭКО и ИКСИ в естественном цикле»: возможность проведения пункции единственного фолликула без анестезии (326), снижение риска развития СГЯ, осложнений, связанных с пункцией большого количества фолликулов яичников (326,327), возможность проведения аспирации ооцитов подряд в нескольких менструальных циклах, отсутствие у пациенток эмоционального стресса, связанного с введением большого количества препаратов. Недостаткипрограммы «ЭКО и ИКСИ в естественном цикле»: 95 высокая частота отмены пункций, неполучения ооцитов, отсутствия годных для переноса эмбрионов (326), низкая частота наступления беременности (326–328), большое число визитов в клинику, повторные расходы на оплату оплодотворения одной яйцеклетки, культивирования одного эмбриона. Программа «Накопление витрифицированных ооцитов» в известной степени снижает значимость перечисленных недостатков, поскольку позволяет оплодотворить сразу все полученные яйцеклетки и выбрать для переноса лучший(е) эмбрион(ы). Программа «ЭКО и ИКСИ в модифицированном естественном цикле» Модифицированный естественный цикл - программа ВРТ, в которой один или более ооцитов получают из фолликулов, развившихся в естественном менструальном цикле, но с целью блокирования спонтанного выброса ЛГ и/или индукции финального созревания ооцитов применяют фармакологические препараты (191,329). Программа «ЭКО и ИКСИ в модифицированном естественном цикле» может быть рекомендована: o пациенткам с высоким риском СГЯ (330), o пациенткам с низким овариальным резервом и/или с «бедным» ответом на стимуляцию яичников в анамнезе (329,331). С целью снижения риска преждевременной овуляции в модифицированном цикле рекомендуется использовать антГнРГ (332). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1a). Комментарий: При использовании антГнРГ имеет место подавление секреции ЛГ и существенно снижается продукция ФСГ, необходимая для стимуляции роста фолликула, что требует введения небольших доз рФСГ или ЧМГ. С целью оптимизации времени получения ооцитов и снижения частоты отмены модифицированного естественного цикла рекомендуется вводить триггер финального созревания ооцитов. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4). Результативность программ ВРТ в естественном и модифицированном естественном циклах: 96 Низкая частота наступления беременности на начатый цикл в естественном цикле связана с высокой частотой отмены переноса (326). У пациенток с низким овариальным резервом и «бедным» ответом на овариальную стимуляцию частота наступления беременности в естественном цикле сравнима с таковой в стимулированных циклах (274). При этом частота родов живым плодом не превышает 8%, тогда как в контрольной группе данный показатель составляет 25% (275) . В случаях незначительного снижения фертильности частота живорождений в расчете на пациентку достоверно не отличалась в стимулированном и естественном циклах ВРТ (333). Анализ перинатальных исходов выявил снижение риска преждевременных родов и низкого веса при рождении у детей после программ ВРТ в естественном и модифицированном естественном цикле по сравнению со стимулированным циклом (334). Программа «ЭКО и ИКСИ с созреванием ооцитов in vitro (IVM)» Созревание ооцитов in vitro (IVM) - последовательность лабораторных процедур, обеспечивающая экстракорпоральное созревание незрелых ооцитов до зрелых ооцитов, которые способны к оплодотворению и имеют потенциал к развитию в эмбрионы (191). Программы «ЭКО и ИКСИ с созреванием ооцитов in vitro» могут быть рекомендованы: пациенткам с высоким риском синдрома гиперстимуляции яичников (335), в том числе пациенткам с синдромом поликистозных яичников (335), для сохранения фертильности у онкологических больных (335–337), пациенткам с нарушением созревания ооцитов (338), пациенткам с плохим качеством эмбрионов в предыдущих попытках ЭКО (339), при наличии противопоказаний к применению гонадотропинов. С целью повышения стадии созревания ооцитов и частоты наступления беременности рекомендуется использовать прайминг с введением небольших доз рФСГ с начала фолликулярной фазы менструального цикла (340). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -2a). 97 С целью повышения стадии созревания ооцитов и частоты наступления беременности рекомендуется применять триггер финального созревания ооцитов (341,342). Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2a). Пункция фолликулов яичников при применении программы «ЭКО и ИКСИ с созреванием ооцитов in vitro»рекомендуется проводить через 35-38 часов после введения триггера (341,342). Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2a). Комментарии: Особенности пункции яичников: использование игл более тонкого диаметра (19 G) и пониженного аспирационного давления. Метод ИКСИ может быть рекомендован при проведении оплодотворения в программах с созреванием ооцитов in vitro (158,159). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии: манипуляции с ооцитами при проведении IVM могут вести к изменениям в zona pellucida, что, в свою очередь, снижает вероятность оплодотворения с применением традиционного метода ЭКО. Исследования демонстрируют более высокую частоту оплодотворения созревших in vitro ооцитов при использовании ИКСИ по сравнению с классическим методом инсеминации (158,159). Однако частота имплантации эмбрионов ниже в группе ИКСИ, а различия по ЧНБ между группами статистически не значимы (160). С целью улучшения рецептивности эндометрия в циклах созревания ооцитов in vitro с планируемым переносом эмбрионов рекомендуется назначение эстрогенов, начиная со дня, предшествующего пункции, и препаратов прогестерона, начиная со дня оплодотворения ооцитов (343). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4). Результативность программы «ЭКО и ИКСИ с созреванием ооцитов in vitro»: Частота дозревания ооцитов до стадии MII – 59-80% Частота оплодотворения – 45-90% Частота наступления беременности на перенос 25-50% Частота выкидышей – 13-40% Известно о рождении около 3000 здоровых детей. Частота пороков развития не отличается от таковой после обычного ЭКО и ИКСИ (344,345). 98 Протоколы ВРТ, применяемые у онкологических больных Пациенты с онкологической патологией должны быть предупреждены о высокой вероятности потери репродуктивной функции после оперативного лечения основного заболевания, химио- и/или лучевой терапии. Повреждающее действие на половые клетки препаратов усиливается с возрастом пациентов. На момент постановки диагноза онкологического заболевания онколог должен обсудить с пациентом влияние злокачественного новообразования и его лечения на репродуктивную функцию. Рассматривая возможное назначение процедуры сохранения репродуктивной функции пациентам, у которых диагностировано злокачественное новообразование, необходимо учитывать следующие факторы: диагноз, план лечения, прогноз излечения злокачественного новообразования, прогноз перспективности получения генетического материала исходя из возраста пациентки и состояния овариального резерва, определение способа получения и консервации генетического материала, оценка физического состояния пациентов, позволяющее провести овариальную стимуляцию и отбор яйцеклеток, проведение протокола овариальной стимуляции не должно отодвигать начало курса лечения основного заболевания. С целью сохранения репродуктивной функции мужчины проводится: криоконсервация спермы, полученной путем маструбации, криоконсервация спермы, полученной оперативным путем, криоконсервация тестикулярной ткани. С целью сохранения репродуктивной функции женщины проводится: криоконсервация ооцитов, криоконсервация эмбрионов, криоконсервация ткани яичника. Криоконсервация проводится в клинике ВРТ. Пациенткамс сопутствующей онкологической патологией в зависимости от ситуации могут быть рекомендованы следующие протоколы ВРТ: Программы ВРТ в естественном цикле или модифицированном естественном цикле. 99 Протоколы овариальной стимуляции с антГнРГ (346,347). Программа «ЭКО и ИКСИ с созреванием ооцитов in vitro» (335–337). В качестве триггера финального созревания ооцитов у пациенток с онкологической патологией рекомендуется использование аГнРГ (347,348). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии: o Выжидательная тактика ведения возможна после прекращения терапии основного заболевания и наступления ремиссии. o В период стойкой ремиссии, после консультации онколога, возможен перенос криоконсервированных эмбрионов в полость матки пациентки в естественном или стимулированном цикле. o Программа суррогатного материнства осуществляется при наличии противопоказаний для вынашивания беременности. 100 7.6 Повторные неудачные попытки переноса эмбрионов (имплантации) Термин «Повторные неудачные попытки переноса эмбрионов (имплантации)» в качестве обоснования к углублению обследования (например, назначения ПГТ, лапаро- и/или гистероскопии и др.) или изменению программы ВРТ широко используется в литературе. Вместе с тем, несмотря на большое количество публикаций, посвященных этой теме, не существует общепризнанного определения в отношении, какое количество неудачных переносов, каких (свежих или размороженных) и какого качества эмбрионов следует считать критерием для установления такого диагноза. Предлагаемые авторами варианты варьируют от «несколько попыток переноса» до указания общего числа перенесенных в этих попытках эмбрионов, а статьи содержат описание не выявленных на этапе обследования возможных причин, препятствующих наступлению беременности (349– 351). В связи со сказанным, эксперты, работавшие над данными клиническими рекомендациями, считают обоснованным следующее определение: К категории «Повторные неудачные попытки переноса эмбрионов (имплантации)» могут быть отнесены случаи 3-х неудачных попыток селективного (еСЕТ или еДЕТ) переноса «свежих» или размороженных эмбрионов у женщин моложе 35 лет, и 2-х – у женщин 35 лет и старше, при отсутствии каких-либо факторов, снижающих шансы наступления беременности. Такой подход с одной стороны позволяет воздержаться от дополнительного обследования после первой неудачной попытки, с другой стороны дает возможность в результате проведения диагностических мероприятий установить причины неудач в этой конкретной группе пациенток. Пациентки, у которых в ходе проведения лечебного цикла выявлены признаки патологии, которая могла быть причиной ненаступления беременности, не относятся к данной группе, им показано проведение исследований, направленных на уточнение диагноза. 101 II.Искусственная инсеминация спермой мужа (партнера) или донора В международном Глоссарии (2017) выделяют 2 варианта искусственной инсеминации (ИИ): внутриматочную (ВМИ) и внутрицервикальную. В первом варианте обработанная в лаборатории сперма вводится в полость матки, во втором – в цервикальный канал (191). Российские и международные регистры ВРТ (РАРЧ, EIM ESHRE, ICMART и др.) собирают и анализируют сведения о ВМИ, как наиболее распространенном варианте этого вида помощи (67,91,352–354). Показаниями для проведения ИИ спермой мужа (партнера) являются: а) со стороны мужа (партнера): – субфертильная сперма, – эякуляторно-сексуальные расстройства; б) со стороны женщины: – необъяснимое или неуточненное бесплодие; – сексуальные расстройства. Показаниями для проведения искусственной инсеминации (ИИ) донорской спермой являются: а) со стороны мужа (партнера): – азооспермия, тяжелая олигозооспермия, и другая выраженная патозооспермия или нарушения эякуляции у мужа (партнера), – неэффективность программы ЭКО или ИКСИ с использованием спермы мужа (партнера), – наследственные заболевания у мужа (партнера), – наличие неизлечимой инфекции, передаваемой половым путем у мужа (партнера), б) со стороны женщины: – отрицательный Rh-фактор и тяжелая Rh-изоиммунизация у жены (партнерши), при наличии положительного Rh-фактора у мужа (партнера), – отсутствие полового партнера у женщины (14,204). Обследование женщины перед проведением ИИ См. раздел «Отбор и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи с использованием ВРТ». При проведении обследования женщины перед проведением ИИ рекомендуется особое внимание уделить состоянию маточных труб и подтвердить наличие овуляторных 102 менструальных циклов (355–357). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Противопоказаниями для проведения ИИ у женщины являются непроходимость обеих маточных труб и заболевания (состояния), указанные в Приложении А4. Перечень противопоказаний к применению ВРТ. Порядок проведения ИИ 1. Решение об использовании спермы мужа (партнера) или донора принимается пациентами на основании предоставленной врачом полной информации о количественных и качественных характеристиках эякулята, преимуществах и недостатках использования спермы мужа (партнера) или донора, эффективности процедуры. 2. Может применяться как в естественном цикле, так и с использованием овариальной стимуляции (антиэстрогенами или гонадотропинами), с применением лекарственных препаратов, зарегистрированных в установленном порядке на территории Российской Федерации, в соответствии с инструкцией по применению. 3. При росте более 3-х доминантных фолликулов ИИ не проводят в связи с высоким риском многоплодия. В этом случае пациентке может быть предложена программа ЭКО или пункция фолликулов с последующей криоконсервацией ооцитов. 4. В донорской программе ИИ допускается применение только криоконсервированной спермы, после получения повторного отрицательного результата обследования донора на инфекции. 5. В программах гомологичной ИИ (сперма мужа или партнера) допускается использование предварительно подготовленной или криоконсервированной спермы. Процедуру ИИ рекомендуется проводить в переовуляторный период через 32-36 часов после пика ЛГ или введения триггера финального созревания ооцитов (358). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий: не доказано различий по частоте наступления беременности при сравнении однократной или двукратной искусственной инсеминации (359). После процедуры ИИ на фоне овариальной стимуляции пациенткам рекомендуется назначение поддержки лютеиновой фазы (360). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a). В случае наличия овуляторных циклов, нормальной проходимости маточных труб у 103 женщины и нормальных показателях спермограммы мужчины решение о продолжительность курса ИИ (3-6 месяцев) следует принимать с учетом возраста женщины, продолжительности бесплодия и эффективности ИИ, которая существенно ниже ЭКО. По многолетним данным Регистра ВРТ РАРЧ и отчетов европейского консорциума EIM ESHRE частота беременностей с использованием спермы мужа составляет 10-15%, спермой донора – 15-20%. (67,91,352–354). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). 104 III. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) – это методы и программы лечения бесплодия, в которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма, то есть экстракорпорально. В настоящее время методы ВРТ, могут быть использованы практически при всех формах бесплодия, не поддающихся лечению другими методами, или в случаях, если вероятность наступления беременности при применении ВРТ выше, чем другими методами. Современные медицинские программы ВРТ возникли на основе научных открытий и разработки лабораторных методов. Так сложилось, что названия некоторых методов было в свое время перенесено на программы ВРТ. Например, существует метод - оплодотворение яйцеклетки вне организма – экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), на Западе он называется in vitro fertilization (IVF). При этом, в медицинской практике «ЭКО» - это программа лечения бесплодия, состоящая из нескольких этапов. Аналогичное двойное использование терминов относится и к методу оплодотворения ИКСИ и к программе лечения ИКСИ (см. ниже). Вспомогательные репродуктивные технологии включают программы и методы: экстракорпоральное оплодотворение, инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ), ПИКСИ, преимплантационное генетическое тестирование, вспомогательный хетчинг, донорство спермы, донорство яйцеклеток, донорство эмбрионов, суррогатное материнство, криоконсервация спермы, яйцеклеток и эмбрионов, операции по получению сперматозоидов (искусственная инсеминация – не является методом ВРТ). |