ВРТ1. Название Стр
 Скачать 1.93 Mb.
|
|
a-CGH), микроматричный анализ однонуклеотидного полиморфизма (SNP array), высокопроизводительное секвенирование (NGS). 70 Комментарии: возможности и ограничения лабораторных методов исследования: Задача исследования ПЦР FISH a-CGH SNP array NGS ПГТ-A +/- +/- + + + ПГТ-М + - - +/- +/- ПГТ-СП +/- +/- +/- +/- +/- Рекомендации о выборе метода лабораторного исследования для ПГТ дает врач- генетик по результатам проведенного медико-генетического консультирования. Тактика ведения клинического случая с применением ПГТ в лаборатории ВРТ определяется на основе выбранного метода лабораторного генетического исследования и основывается на следующих рекомендациях (198): применение ИКСИ не является обязательным условием ПГТ, однако в случае применения ЭКО без ИКСИ генетическая лаборатория должна быть уведомлена об этом, необходимо применять рекомендованные генетической лабораторией методы снижения риска контаминации образца посторонней ДНК, приоритетами при выборе метода биопсии должны являться в первую очередь уменьшение травматичности процедуры и во вторую – увеличение информативности анализа с использованием получаемого биоматериала. Оптимальное число клеток трофэктодермы в биоптате – 5. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3). Интерпретация данных лабораторного генетического исследования должна основываться на возможностях и ограничениях использованных методов. Высокочувствительные методы лабораторного генетического исследование позволяют дополнительно выявлять широкий спектр нарушений наследственной информации, которые должны оцениваться на основании существующих рекомендаций к интерпретации данных (202). Также они позволяют выявлять присутствие в биоптате одного образца клеток с различиями в наследственной информации (эмбриональный мозаицизм) (203). 71 5.0 Донорство гамет и эмбрионов 5.1 Донорство ооцитов Донорство ооцитов осуществляется при наличии информированного добровольного согласия женщины-донора. Донорство может быть анонимным, при котором персональные данные донора неизвестны реципиенту или неанонимным. В программах ВРТ могут использоваться как свежие, так и замороженные донорские ооциты. Прогноз считается оптимистичным при использовании (размораживании) не менее 9 витрифицированных ооцитов (182). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Требования, предъявляемые к донорам ооцитов: лица в возрасте от 18 до 35 лет; физическое и психическое здоровые; прошедшие медико-генетическое консультирование. Комментарии. Противопоказаниями к участию в программе «Донорство ооцитов» (для донора) являются: признаки или повышенный риск ВИЧ-инфекции, ИППП или других заболеваний, которые могут быть причиной инфицирования реципиента; носительство хромосомной патологии; наличие детей с врожденной патологией; привычное невынашивание беременности; онкологические заболевания; эндокринные нарушения. Доказанная фертильность донора желательна, но не обязательна (204). Обследование доноров ооцитов. Обследование проводится также, как и для пациенток программ ВРТ. Дополнительными обязательными обследованиями являются: Кариотипирование (однократно). Медико-генетическое консультирование (однократно). Справка из психоневрологического диспансера (о том, что не состоит на диспансерном наблюдении) (срок годности справки – 1 год). Справка из наркологического диспансера (о том, что не состоит на диспансерном наблюдении) (срок годности справки – 1 год). Молекулярно-биологическое исследование крови на ВИЧ-1 совместно с определением антител классов M, G к ВИЧ-1,2 и Agp24/25 (срок годности исследования – 3 месяца). Молекулярно-биологическое исследование крови на HBV-инфекцию и HCV-инфекцию совместно с определением антител классов M, G к вирусам гепатита В и С (срок годности исследования – 3 месяца). 72 Комментарий. Согласно пунктам 8.4.2.3., 8.4.2.7. и 8.4.4.1 санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ инфекции», необходимо параллельно проводить молекулярно-биологические исследования (ПЦР, NAT) и иммунологические исследования (ИФА, ИХЛА) на маркеры ВИЧ, вируса гепатита B, вируса гепатита C для профилактики инфицирования ВИЧ при переливании донорской крови и ее компонентов, пересадке органов и тканей и при искусственном оплодотворении». Овариальная стимуляция у доноров ооцитов. Такая же как в стандартных программах ЭКО и ИКСИ. Показания для проведения программ ВРТ с использованием донорских ооцитов: отсутствие ооцитов, обусловленное естественной менопаузой, синдромом недостаточности яичников, состоянием после овариоэктомии, радио- или химиотерапии, генетическими заболеваниями; неудачные повторные попытки переноса эмбрионов (при 3-х и более попытках в программах ЭКО и ИКСИ) при недостаточном ответе яичников на стимуляцию, неоднократном получении эмбрионов низкого качества, перенос которых не приводит к наступлению беременности; наличие у женщины генетических заболеваний, сцепленных с полом. Противопоказания к получению ооцитов у донора. См. Приложение А4. Перечень противопоказаний к применению ВРТ. Обследования супружеской пары (реципиентов). В соответствии с изложенным в главе «Отбор и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи с использованием ВРТ». Рекомендуется информировать доноров ооцитов о возможных осложнениях овариальной стимуляции и пункции фолликулов яичников (14). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Реципиенты имеют право на получение информации о результатах медицинского медико-генетического обследования донора, о его расе и национальности, а также о внешних данных [323 ФЗ, Статья 55]. Реципиенткам, донорам и их партнерам перед проведением программы ВРТ рекомендуется консультация психолога, особенно в случаях неанонимного донорства (204). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Реципиенток старше 45 лет рекомендуется предупреждать о повышенных акушерских рисках и рисках для их здоровья и рекомендовать им перенос 1 эмбриона (205–207). 73 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). 5.2 Донорство спермы Донорство спермы осуществляется при наличии информированного добровольного согласия мужчины-донора. Донорство может быть анонимным, при котором персональные данные донора неизвестны реципиенту или неанонимным. Требования, предъявляемые к донорам спермы: лица в возрасте от 18 до 35 лет; физическое и психическое здоровые, включая нормальные показатели спермограммы; прошедшие медико-генетическое консультирование. Комментарии. Противопоказаниями к участию в программе «Донорство спермы» (для донора) являются: признаки или повышенный риск ВИЧ-инфекции, ИППП или других заболеваний, которые могут быть причиной инфицирования реципиента; носительство хромосомной патологии; наличие детей с врожденной патологией. Доказанная фертильность донора желательна, но не обязательна (204). Обследование доноров спермы Обследование доноров спермы проводится также, как и для пациентов программ ВРТ. Дополнительное обследование доноров спермы Консультация врача-уролога (срок годности консультации – 1 год). Консультация врача-терапевта (срок годности консультации – 1 год). Спермограмма (перед началом программы донорства спермы). Комментарии. Рекомендовано оценить несколько образцов спермы, полученной после 2-5 дней воздержания. Общепринятых критериев оценки образцов спермы для отбора кандидатов в доноры спермы не существует, они могут отличаться в разных лабораториях, минимальными нормальными показателями спермы можно считать референсные значения, рекомендованные ВОЗ в 2010 г (3). Кариотипирование (однократно). Медико-генетическое консультирование (однократно). Определение группы крови и резус-фактора (однократно). Справка из психоневрологического диспансера (о том, что не состоит на диспансерном наблюдении) (срок годности справки – 1 год). Справка из наркологического диспансера (о том, что не состоит на диспансерном наблюдении) (срок годности справки – 1 год). 74 Молекулярно-биологическое исследование крови на HBV-инфекцию и HCV-инфекцию совместно с определением антител классов M, G к вирусам гепатита В и С (срок годности исследования – 3 месяца). Молекулярно-биологическое исследование крови на ВИЧ-1 совместно с определением антител классов M, G к ВИЧ-1,2 и Agp24/25 (срок годности исследования – 3 месяца). Комментарий. Согласно пунктам 8.4.2.3., 8.4.2.7. и 8.4.4.1 санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ инфекции», необходимо параллельно проводить молекулярно-биологические исследования (ПЦР, NAT) и иммунологические исследования (ИФА, ИХЛА) на маркеры ВИЧ, вируса гепатита B, вируса гепатита C для профилактики инфицирования гемотрансмиссивными инфекциями при переливании донорской крови и ее компонентов, пересадке органов и тканей и при искусственном оплодотворении». Определение иммуноглобулинов класса М и G к Тreponema pallidum в крови. Молекулярно-биологическое исследование соскоба из уретры и/или эякулята на выявление генетического материала Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma spp. Комментарий. Разрешается применение только криоконсервированной донорской спермы после получения повторных (через 6 месяцев после криоконсервации) отрицательных результатов обследования донора (отрицательных результатов обследования донора на определение иммуноглобулинов класса М и G к ВИЧ 1,2 и Agp24/25, и молекулярно- биологического исследования крови на ВИЧ-1, иммуноглобулинов класса M и G к вирусам гепатита В и С, и молекулярно-биологического исследования крови на HBV-инфекцию и HCV-инфекцию, иммуноглобулинов класса М и G к Тreponemа pallidum в крови). Показания для применения донорской спермы в программах ВРТ (14,204): со стороны мужа (партнера): o азооспермия, тяжелая олигозооспермия, и другая выраженная патозооспермия или нарушения эякуляции у мужа (партнера), o неэффективность программы ЭКО/ИКСИ с использованием спермы мужа (партнера), o наследственные заболевания у мужа (партнера), o наличие неизлечимой инфекции, передаваемой половым путем у мужа (партнера), со стороны женщины: o отрицательный Rh-фактор и тяжелая Rh-изоиммунизация у жены (партнерши), при наличии положительного Rh-фактора у мужа (партнера), 75 o отсутствие полового партнера у женщины. Реципиенты имеют право на получение информации о результатах медико- генетического обследования донора, о его расе и национальности, а также о внешних данных [323 ФЗ, Статья 55]. Реципиенткам, донорам и их партнерам перед проведением программы ВРТ рекомендуется консультация психолога, особенно в случаях неанонимного донорства (204). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). 5.3 Донорство эмбрионов Варианты получения донорских эмбрионов. Донорами эмбрионов могут быть пациенты, у которых после завершения формирования полной семьи (рождения ребенка) остаются в банке неиспользованные криоконсервированные эмбрионы. По свободному решению и письменному информированному согласию пациентов-доноров эти эмбрионы могут быть использованы для бесплодной супружеской пары/одинокой женщины (реципиентов). В этом случае врачу нужно проанализировать результаты обследования супругов на момент получения эмбрионов, оценить катамнез и принять решение о возможности донирования эмбрионов. Обследование доноров эмбрионов проводится также, как и для пациентов программ ВРТ. Передача эмбрионов учреждению должна быть оформлена документально. Донорские эмбрионы могут быть получены также в результате оплодотворения донорских ооцитов спермой донора. Показания для проведения программ ВРТ с использованием донорских эмбрионов: отсутствие у партнеров собственных половых клеток, высокий риск передачи наследственных заболеваний, неоднократное получение эмбрионов низкого качества, перенос которых не приводит к наступлению беременности (при 3-х и более попытках в программах ЭКО и ИКСИ) (204). Критерии отбора и объем обследования доноров гамет для программы «Донорство эмбрионов»: такие же, что для доноров гамет. 76 Обследование реципиентов. В соответствии с изложенным в главе «Отбор и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи с использованием ВРТ». Реципиенты имеют право на получение информации о результатах медико- генетического обследования донора, о его расе и национальности, а также о внешних данных [323 ФЗ, Статья 55]. Реципиенткам, донорам и их партнерам перед проведением программы ВРТ рекомендуется консультация психолога, особенно в случаях неанонимного донорства (204). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Реципиенток старше 45 лет рекомендуется предупреждать о повышенных акушерских рисках и рисках для их здоровья (прежде всего сердечно-сосудистых осложнениях) (205,206). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Противопоказания для проведения ВРТ с использованием донорских эмбрионов (для реципиентов). См. Приложение А4. Перечень противопоказаний к применению программ ВРТ. 77 6.0 Суррогатное материнство «Суррогатное материнство представляет собой вынашивание и рождение ребенка (в том числе преждевременные роды) по договору, заключаемому между суррогатной матерью (женщиной, вынашивающей плод после переноса донорского эмбриона) и потенциальными родителями, чьи половые клетки использовались для оплодотворения, либо одинокой женщиной, для которых вынашивание и рождение ребенка невозможно по медицинским показаниям» [323 ФЗ, Статья 55]. В части 10 статьи 55 ФЗ РФ N323 указано: «Суррогатной матерью может быть женщина в возрасте от двадцати до тридцати пяти лет, имеющая не менее одного здорового собственного ребенка, получившая медицинское заключение об удовлетворительном состоянии здоровья, давшая письменное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Женщина, состоящая в браке, зарегистрированном в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, может быть суррогатной матерью только с письменного согласия супруга. Суррогатная мать не может быть одновременно донором яйцеклетки». В части 3 статьи 55 ФЗ РФ N323 определено: «Мужчина и женщина, как состоящие, так и не состоящие в браке, имеют право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии обоюдного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Одинокая женщина также имеет право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии ее информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство». Взаимоотношения между супружеской бесплодной парой и суррогатной матерью регулируются Семейным Кодексом Российской Федерации от 29.12.1995 г. (ст. 51 и 52): Лица, состоящие в браке между собой и давшие свое согласие в письменной форме на имплантацию эмбриона другой женщине в целях его вынашивания, могут быть записаны родителями ребенка только с согласия женщины, родившей ребенка (суррогатной матери). Супруги, давшие согласие на имплантацию эмбриона другой женщине, а также суррогатная мать не вправе при оспаривании материнства и отцовства после совершения записи родителей в книге записей рождений ссылаться на эти обстоятельства. Показания для проведения программы «Суррогатное материнство» отсутствие матки, деформация полости или шейки матки, когда коррекция невозможна или не дает эффекта, 78 патология эндометрия (синехии, облитерация полости матки, атрофия эндометрия), когда коррекция невозможна или не дает эффекта, заболевания (состояния), включенные в перечень противопоказания для вынашивания беременности, неудачные повторные попытки переноса эмбрионов (3 и более при переносе эмбрионов хорошего качества), привычное невынашивание беременности, не связанное с генетической патологией. Противопоказаниями для проведения ВРТ в программе «Суррогатное материнство» См. Приложение А4. Перечень противопоказаний к применению ВРТ. Отбор и обследование потенциальных родителей проводится в соответствии с изложенным в главе «Отбор и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи с использованием ВРТ». Обследование суррогатных матерей. Обследование проводится также, как и для пациенток программ ВРТ. Комментарии: Согласно пункту 8.4.2.7. санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ инфекции», необходимо параллельно проводить молекулярно-биологические исследования (ПЦР, NAT) и иммунологические исследования (ИФА, ИХЛА) на маркеры вируса иммунодефицита человека, вируса гепатита B, вируса гепатита C в соответствии с требованиями нормативной документации. В пункте 8.4.4.1. указано: «Запрещается переливание донорской крови и ее компонентов, пересадка органов и тканей и искусственное оплодотворение от доноров, не обследованных на наличие возбудителей гемотрансмиссивных инфекций, в том числе ВИЧ, с использованием иммунологических и молекулярно-биологических методов». |