ВРТ1. Название Стр
 Скачать 1.93 Mb.
|
|
Дополнительными обязательными обследованиями являются: Справка из психоневрологического диспансера (о том, что не состоит на диспансерном наблюдении). Справка из наркологического диспансера (о том, что не состоит на диспансерном наблюдении). Противопоказаниями для включения в программу в качестве суррогатной матери являются вредные привычки изаболевания (состояния), включенные в Перечень противопоказаний (см. Приложение А4). Комментарии: К суррогатному материнству не допускаются женщины, которые имеют признаки или повышенный риск наличия ВИЧ-инфекции, инфекций, передаваемых половым путем или других инфекций, которые могут быть причиной инфицирования реципиента. 79 Эти женщины должны быть направлены к соответствующим специалистам для уточнения диагноза и проведения лечения. Документальное подтверждение отрицательных результатов всех тестов в сочетании с тщательным сбором анамнеза и проведением физикального обследования позволяют минимизировать риски передачи инфекции от суррогатной матери к плоду. Ограничения для включения в программу в качестве суррогатной матери - ограничения не являются противопоказанием к участию в качестве суррогатной матери, они требуют анализа рисков/шансов и возможной коррекции; окончательное решение принимают в этом случае пациенты: o наличие в анамнезе акушерской патологии и оперативного родоразрешения, o наличие в анамнезе 2 и более искусственных абортов, самопроизвольных выкидышей и/или неразвивающихся беременностей, o ИМТ≥30 кг/м² (12,13), o наличие резус-отрицательной принадлежности крови (за исключением Rh – отрицательных потенциальных родителей). Участие суррогатных матерей в лечении бесплодия ВИЧ-инфицированных потенциальных родителей возможно на основе информированного добровольного согласия, полученного после консультации врачом-инфекционистом Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, и предоставления ей полной информации о возможных рисках для ее здоровья. Суррогатной матери и потенциальным родителям рекомендуется консультация психолога перед проведением программ ВРТ (208). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Суррогатной матери и потенциальным родителям должно быть сообщено о рисках и возможных осложнениях, связанных с беременностью, родами и медицинскими манипуляциями (208). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). 80 7.0 ВРТ у особых категорий пациентов 7.1 Особенности проведения программ ВРТ у пациенток с эндометриозом Определение. Эндометриоз - это заболевание, характеризующееся пролиферацией эктопического эндометрия на фоне нарушений нейроиммуноэндокринных механизмов с генетически детерминированными формами реализации патофизиологических, морфологических и клинических проявлений (209). Эпидемиология. Наружный генитальный эндометриоз обнаруживают у 5-10% фертильных женщин (210–213) и только 30-50% женщин с эндометриозом страдают бесплодием (214). Патогенез бесплодия при эндометриозе. К настоящему времени опубликовано большое количество работ, посвященных различным функциональным нарушениям в процессах, связанных с фолликулогенезом, стероидогенезом, созреванием ооцитов (214– 216), овуляцией, с изменениями в составе перитонеальной жидкости, с нарушением транспорта и снижением оплодотворяющей способности сперматозоидов, дизэмбриогенезом (217–220) и снижением рецептивности эндометрия (221,222) у женщин, страдающих эндометриозом. Однако несмотря на высокий методический уровень этих исследований, полученные результаты в литературе интерпретируются как звенья в гипотетической модели патогенеза бесплодия при эндометриозе и не рассматриваются в качестве доказанных причин (10,223,224). Указанная неопределенность в отношении причинно-следственных связей в генезе бесплодия является основанием для принятия решений, исходя из конкретных клинических данных и индивидуальных особенностей больной: возраста, длительности бесплодия, состояния овариального резерва, формы и стадии эндометриоза, характера и исхода, проведенного ранее лечение, сопутствующей патологии. При выборе рациональной тактики в отношении применения ВРТ у больных эндометриозом, страдающих бесплодием, следует учесть, что эндометриоз не является причиной абсолютного бесплодия, за исключением случаев анатомических деформаций и спаечного процесса. Пациентов с диагностированным эндометриозом, обращающихся за консультацией по поводу применения программ ВРТ, рекомендуется условно разделить на 2 группы: 81 o Группа 1: больные, у которых диагноз установлен впервые в ходе обследования по поводу бесплодия (другие симптомы эндометриоза отсутствуют), лечение не проводилось или ограничилось лапароскопической абляцией гетеротопий. o Группа 2: больные, прошедшие хирургическое и гормональное лечение, у которых после восстановления менструального цикла в течение 3 и более месяцев беременность не наступила. Одним из факторов, определяющих выбор программы преодоления бесплодия, является возраст пациентки. С учетом описанных выше представлений о патогенезе бесплодия при эндометриозе и вариантов клинического течения этого заболевания рекомендуется следующая тактика. Пациенткам в возрасте до 35 лет группы 1 может быть предложена либо выжидательная тактика (не более 12 месяцев) (225), либо в дополнение к проведенной хирургической коррекции назначение гормональной терапией (в течение 3-6 месяцев) с последующим ожиданием наступления беременность в течение (6 месяцев). Выбор тактики может быть объективизирован с помощью Индекса Фертильности (Endometriosis fertility index - EFI), расчет которого базируется на оценке выявленных при лапароскопии патологических изменений и учитывает возраст пациентки (226– 228). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий: Отсутствие в анализируемых параметрах данных о состоянии овариального резерва рассматривается в качестве недостатка Индекса фертильности. На данный момент в литературе не представлены хорошо организованные исследования, сравнивающие частоту наступления спонтанной беременности у пациенток после хирургического лечения эндометриоза с дальнейшей гормональной терапией и без нее. Для пациенток 35 лет и старше групп 1 и 2 показано лечение с применением ВРТ. Для женщин, не получавших ранее лечение с применением аГнРГ, рекомендуется супердлинный протокол стимуляции яичников, но решение принимается с учетом овариального резерва пациентки (229–237). Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий: o В случае гормонального лечения эндометриоза в анамнезе решение о возможности использования супердлинного протокола принимается с учетом возможных негативных последствий. 82 o Преимуществом супердлинного протокола является возможность использования положительных лечебных эффектов гормональной супрессии, связанных с подавлением активности эндометриоидных гетеротопий и устранением описанных выше патологических изменений в репродуктивном гомеостазе (9). o Выбор препаратов для гормональной терапии определяется выраженностью овариального резерва пациентки, состоянием эндометрия, исходами предшествующих циклов овариальной стимуляции. o Существующие в некоторых зарубежных Руководствах рекомендации по применению внутриматочной искусственной инсеминации для преодоления бесплодия у пациенток, страдающих эндометриозом минимальной и умеренной (minimal and mild) стадий, не содержат теоретического обоснования к использованию этой процедуры и не имеют ссылок на какие-либо исследования в этой области (238–240). (Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 4). Протоколы овариальной стимуляции у пациенток с эндометриозом Супердлинный протокол рекомендуется в качестве протокола выбора в программах экстракорпорального оплодотворения у пациенток, страдающих эндометриозом (229– 237). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b). Работы, посвященные сравнению результатов длинного протокола и протокола с использованием антГнРГ, не выявили существенных различий, что позволяет их расценивать как практически равноценные по своей эффективности (241–243). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a). Эндометриодная опухоль (киста) яичника (эндометриома). Наличие образования в яичнике является противопоказанием для проведения программ ВРТ (см. главу «Отбор и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи с использованием ВРТ»). Эндометриома может быть причиной снижения овариального резерва, вследствие более выраженного повреждения нормальной гистологической структуры коры яичников оксидативным стрессом, и негативно влияет на качество ооцитов (244–246). Исходом любых операций на яичниках a priori является снижение овариального резерва, степень потери которого зависит от характера патологии, вида оперативного вмешательства и существенно возрастает при повторных операциях на яичниках (247–250). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a). 83 При выборе тактики рекомендуется тщательно оценивать возможные риски и ожидаемые преимущества у конкретной пациентки, с учетом ее анамнеза, клинических и объективных данных. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: o В исследованиях ряда авторов было показано, что отказ от удаления рецидивирующей эндометриомы не превышающей 30 мм перед программой ВРТ сокращает время ожидания беременности, снижает расходы на достижение результата и риски возможных осложнений операции (248,251,252), особенно при билатеральных кистах (252,253). o Другие авторы отдают предпочтение корректной верификации диагноза и приводят данные, свидетельствующие об отсутствии снижения частоты наступления беременности после цистэктомия (254–259). o Одним из возможных решений направленных на повышение шансов на преодоление бесплодия с помощью ВРТ у женщин, которым предстоит операция на яичнике(ах), является создание банка собственных ооцитов/эмбрионов. Такая тактика рекомендуется в отношении пациенток, у которых имеются признаки снижения овариального резерва и/или их возраст превышает 35 лет. Аденомиоз (эндометриоз тела матки) является отрицательным фактором в отношении успешного лечения бесплодия с применением ВРТ (260–263). Публикации, посвященные лечению аденомиоза до применения ВРТ, не имеют качественной доказательной базы, представляют собой описание отдельных случаев или недостаточно хорошо организованных клинических исследований (264). В контексте достижения беременности с помощью программ ВРТ предположение о наличии аденомиоза начальных стадий, без клинических проявлений, не является препятствием для проведения лечебного цикла и дополнительное лечение не рекомендуется (265). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). При аденомиозе тяжелой стадии, если овариальный резерв достаточен, женщина находится не в позднем репродуктивном возрасте, может быть рекомендован «супердлинный протокол» стимуляции яичников (260,263,265,266). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: Аденомиоз тяжелой стадии, выраженные диффузные и диффузно-узловые изменения миометрия, как правило, сопровождаются клиническими проявлениями и 84 требуют лечения по этим показаниям. Применение аГнРГ не приводит к полному излечению от заболевания – при отмене препаратов проблемы, связанные с аденомиозом, возникают вновь и могут усугубляться. При аденомиозе тяжелой стадии при сниженном овариальном резерве рекомендуется стимуляция яичников и программа криоконсервации с переносом размороженных эмбрионов после проведения лечения аГнРГ. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Тяжелые формы аденомиоза, неэффективные попытки применения ВРТ в анамнезе являются показанием для программы «Суррогатное материнство». Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). 7.2 Особенности проведения программ ВРТ у пациенток с низким овариальным резервом Овариальный резерв: термин, обычно используемый для указания числа и/или качества ооцитов, отражающий способность к репродукции. Овариальный резерв рекомендуется оценивать с помощью следующих параметров: возраст женщины; количество антральных фолликулов при ультразвуковом исследовании; уровень антимюллерова гормона; уровень фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола; ответ на стимуляцию гонадотропинами, и оценка ооцитов и/или эмбрионов во время программы ВРТ, основанная на числе, морфологии или генетической оценке ооцитов и/или эмбрионов.Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Состояние овариального резерва определяет ответ яичников на стимуляцию в программах ВРТ. При снижении овариального резерва возможен «бедный» ответ на стимуляцию яичников. «Бедный» ответ яичников на стимуляцию – это состояние, при котором получено менее четырех фолликулов или ооцитов после овариальной стимуляции, нацеленной на получение большего числа ооцитов. Согласно критериям ESHRE (Болонские критерии 2011г) группу риска «бедного» овариального ответа на стимуляцию в программах ВРТ («бедные ответчики») составляют женщины, у которых имеются как минимум 2 из следующих 3 характеристик: - возраст 40 лет и старше, - «бедный» ответ яичников на стимуляцию в анамнезе (≤ 3 ооцитов при обычном протоколе стимуляции яичников), 85 - сниженный овариальный резерв (5-7 антральных фолликулов, АМГ 0,5-1,1 нг/мл). При лечении женщин группы риска по «бедному» ответу на стимуляцию яичников с применением ВРТ: Рекомендуется использовать индивидуальный подход в выборе протокола овариальной стимуляции. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: o Не выявлено различий по количеству полученных ооцитов и по частоте наступления клинической беременности при сравнении протоколов с аГнРГ и антГнРГ у пациенток с «бедным» ответом (267). o У пациенток данной группы увеличение стандартной дозы ФСГ не повышает частоту наступления клинической беременности и частоту родов живым плодом (268,269). o Данные о результатах добавления ЛГ при проведении стимуляции яичников противоречивы. Одни исследователи пришли к выводу, что добавление ЛГ не приводит к увеличению количества полученных ооцитов и не повышает частоту клинической беременности у данной группы женщин (267,270). В то же время другие исследователи (не используя при отборе пациенток Болонские критерии) показали, что добавление ЛГ значительно увеличивает частоту наступления клинической беременности в группе пациенток с «бедным» ответом (271). o Не выявлено различий по частоте наступления клинической беременности при сравнении «мягких» протоколов с «традиционными» протоколами ВРТ в группе пациенток с «бедным» ответом (272). При этом «мягкие» протоколы более экономически выгодные (273). o У пациенток с низким овариальным резервом и «бедным» ответом на стимуляцию частота наступления беременности в естественном цикле сравнима с таковой в стимулированных циклах (274). При этом частота родов живым плодом не превышает 8%, тогда как в контрольной группе данный показатель составляет 25% (275). o Согласно данным мета-анализа (267), назначение препаратов тестостерона за несколько дней до овариальной стимуляции увеличивало частоту клинической беременности и родов живым плодом у пациенток с «бедным» ответом на стимуляцию яичников. Однако количество исследований недостаточно, выборка 86 невелика. Необходимы дальнейшие исследования с целью уточнения влияния данной группы препаратов на исходы программ ВРТ. o По данным мета-анализа (276), применение эстрогенов в лютеиновую фазу предыдущего менструального цикла увеличивает частоту наступления беременности в группе пациенток с «бедным» ответом на стимуляцию яичников. Однако данное исследование подверглось критике, в виду методологических ошибок. Необходимы дальнейшие исследования с целью уточнения влияния данной группы препаратов на исходы программ ВРТ. o Считается перспективным применение двойной стимуляции (DuoStim) у данной группы пациенток (277). Но на данный момент недостаточно данных для внедрения двойной стимуляции в рутинную практику. o Группа «Посейдон» разделила пациентов с ожидаемым «бедным» ответом на 4 группы в зависимости от возраста и состояния овариального резерва. Для каждой из групп определен вариант схемы овариальной стимуляции (278,279). В настоящее время идет накопление данных для оценки целесообразности и эффективности данного подхода. |