Психология. 2срс Толе А. Не наркология кафедрасы
 Скачать 1.06 Mb.
|
|
ОРЫНДАҒАН:ТӨЛЕ Ә.А. ТОП:504 ЖМ ҚАБЫЛДАҒАН:ДЖЕНГАРИНА Ж.Е «АСТАНА МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ» ҚЕАҚ ПСИХИАТРИЯ ЖӘНЕ НАРКОЛОГИЯ КАФЕДРАСЫ • В настоящее время в преобладающем числе медицинских дисциплин исследование больных производятся с помощью клинического и экспериментально-лабораторных методов исследования. Число последних неуклонно растет и нередко становится доминирующим, и при исследовании больных, оттесняя клинический метод на задний план. Психиатрия сегодняшнего дня также располагает определенным числом методов исследования, основанных на использовании достижений естественных наук. Однако для решения вопросов диагностики, и, тем более, лечения психических больных, основным, по-прежнему является клинический метод. • Беседа с психически больным человеком может осложняться тем, что не все больные добровольно обращаются за помощью к врачу, у них может вообще отсутствовать желание и способность вступать в контакт, многие из них склонны скрывать свои душевные переживания. По этой причине, отношения между врачом и больным в психиатрии оказывает значительное влияние на то, что больной расскажет доктору о своем внутреннем мире. • Специфика психической патологии предполагает применение таких методик, которые могли бы установить не только характер психических нарушений, но и особенности предшествующего развития личности. Эти задачи решаются с помощью сбора анамнеза жизни и болезни, изучения клинико-психопатологической картины и экспериментально-психологического исследования. • клинические — беседа, наблюдение • психометрические — патопсихологическое исследование • лабораторные — генетические, иммунологические (Нейротест) • инструментальные — томография, ЭЭГ, Нейрофизиологическая тест-система (НТС) • Основные принципы расспроса: • 1. внимательно выслушивать ответы пациента, ничего не упуская и всегда уточняя то, о чем он рассказывает • 2. не задавать вопросы в безапелляционной форме, т. к. собеседнику при этом подсказывается утвердительный ответ • 3. при сообщении больным о том или другом расстройстве или его утвердительном ответе на вопрос предлагать привести соответствующий пример и подробно описать все проявления и обстоятельства этого нарушения • 4. важно руководить рассказом больного, непринужденно и естественно обсуждать с больным широкий круг проблем, выходящих за рамки темы самочувствия и ощущений • 5. расспрос больного необходимо вести в отсутствие родственников и знакомых, т. к. при них он обычно смущается, становится более молчаливым, недоступным. То, что больной скрывает от родных, он в их присутствии утаит и от врача. • 6. необходимо с достаточной вдумчивостью и вниманием относиться к больному; лицемерия, слащавости, тем более прямой неправды, душевнобольной не забудет и не простит • Наблюдение – Неотделимо от расспроса. Расспрашивая, врач наблюдает, а наблюдая, задает возникающие в связи с этим вопросы. Необходимо внимательно следить за поведением больного (выражением лица, интонациями, жестами, позой), улавливать малейшие изменения всего этого, т. к. таким образом удается уловить наличие галлюцинаций, оценить уровень и характер эмоциональных реакций, составить суждение об интеллекте и сознании, о бредовых переживаниях, поскольку «важно не только то, что сказано, но и как сказано» • Любые тексты и рисунки больного, тем более опыты в сфере художественного творчества, заслуживают пристального внимания и психопатологического анализа. Представляют интерес содержание, манера исполнения, начертания, завершенность или хаотичность; небрежность или педантизм; схематизация или насыщенность деталями; реалистичность или вычурность, символистические или абстракционистские тенденции; цветовая гамма и т. д. • Общесоматическое обследование больного осуществляется по обычным правилам. Оно должно быть тщательным, поскольку при ряде психических болезней тяжелые физические страдания проявляются стерто, «предательски бессимптомно». Многие психические больные не высказывают жалоб, несмотря на тяжесть своего соматического состояния. У ряда больных соматические заболевания участвуют в возникновении и течении психической болезни, у других они лишь случайно ей сопутствуют. • Неврологическое обследование необходимо, так как ряд психических болезней возникает в результате грубого органического поражения головного мозга, а многие психические болезни сопровож даются различными неврологическими нарушениями, расстройствами вегетативной нервной системы. • Экспериментально-психологические исследования — методы, направленные на выявление и анализ тех или иных особенностей психики путем создания специальных (стандартных или варьируемых) контролируемых условий. Они применяются для распознавания и дифференциальной диагностики психических заболеваний или других патологических состояний. Как правило, психологические экспериментальные методики, доступные врачу, представляют собой довольно простые виды «умственных» и практических заданий, предлагаемых боль ным в разных вариантах и комбинациях в зависимости от целей дифференциальной диагностики и направленности на выявление тех или иных расстройств психики. • 1) Для обнаружения симптомов утомляемости, ослабления внимания, снижения темпа психической деятельности: корректурная проба Бурдона (больному предлагают вычеркнуть из стандартного текста определенные буквы – быстро, но неточно выполняет задание при маниакальных синдромах, медленно – при депрессии); метод отыскивания чисел (таблицы Шульте – цифры от 1 до 25 в таблицах приведены вразброс; больному предлагают указкой показать их и называть вслух по порядку); счет по Крепелину (складывание чисел «столбиком»); отсчитывание (последовательное вычитание чисел, например, отнимать «в уме» по 7 из 100) • 2) Для выявления расстройств памяти: заучивание слов, цифр; пересказ несложных сюжетов; опосредованное запоминание попарно предъявляемых слов, связанных по смыслу. • 3) Для определения интеллекта и уровня умственного развития: шкалы умственного развития Бине-Симона, Станфорда-Бине и т. д. • 4) Для выявления своеобразия мышления: раскрытие иносказательного смысла пословиц, метафорических выражений, сравнение предметов и понятий по признакам сходства и отличий (например, «дождь и снег», «обман и ошибка»), метод пиктограмм Лурия: больному предлагают с помощью собственноручных рисунков, набросанных для памяти, запомнить произнесенные экспериментатором 10 — 16 слов – помогает исследовать как память, так и процессы ассоциирования. 1 Генетические - Цитогенетический - Молекулярно-генетический 2 Иммунологические • Цитогенетика — это область генетики, связанная с изучением хромосом. Исследование хромосом при психической патологии показало, что диагностическое значение этот метод имеет в основном при умственной отсталости. При неврозах, эндогенных психозах, алкоголизме и других видах психической патологии хромосомные изменения, как правило, не обнаруживаются. Среди новорожденных частота хромосомной патологии равна примерно 0,6 %. • Большинство случаев хромосомных нарушений возникает спорадически в половых клетках здоровых родителей или на стадии первых делений зиготы. Хромосомные нарушения в половых клетках приводят к изменению кариотипа, т.е. совокупности количественных и качественных признаков хромосом, во всех клетках организма. Если же хромосомные изменения возникают на ранних стадиях развития эмбриона, то они являются причиной развития мозаицизма. О мозаицизме говорят в тех случаях, когда имеются клетки с нормальным и измененным кариотипом. В этом случае индивиды имеют более "стертые" проявления заболевания, и чем больше клеток с аномальным кариотипом, тем больше выражены клинические проявления заболевания. • Материалом для микроскопического исследования хромосом служат в основном лейкоциты крови, реже для этой цели используются культуры клеток кожи или костного мозга. Хромосомные аномалии могут возникать в половых и соматических клетках. Они представляют собой изменение числа хромосом — наличие добавочных хромосом или отсутствие хромосомы, или их перестройку, т.е. структурные изменения.(делеция, дупликация, транслокация и др.) • В случае хромосомной патологии почти все клинические проявления сопровождаются множественными нарушениями в строении тела и психики, причем их выраженность сильно варьирует при одних и тех же хромосомных аномалиях. Например, при болезни Дауна поражение психики проявляется слабоумием от легкой до тяжелой степени. Было также отмечено, что у больных с аномалиями аутосомных хромосом интеллект нарушается в большей степени, чем при аномалиях половых хромосом • Позволят осуществить ДНК-диагностику, которая важна для пренатального периода — установления носительства патологических генов, а также для пресимптоматической и дифференциальной диагностики заболеваний. • 1) обнаружение сцепления ответственных за заболевание генов с генетическими маркерами; • 2) установление ассоциаций молекулярно-генетических маркеров (генов- кандидатов) с заболеванием или его отдельными проявлениями; • 3) поиск мутаций, ответственных за заболевание. • Результаты проведенных молекулярно-генетических исследований уже дали неожиданные объяснения известным клиническим фактам. Так, при ряде заболеваний (хорея Гентингтона, болезнь Кеннеди, спинно-мозжечковая атаксия) была обнаружена зависимость между расширением области тринуклеотидных повторов в ДНК и явлением антиципации, т.е. более ранним началом и более тяжелым течением заболевания у их детей. • Явление увеличения числа тринуклеотидных повторов получило название экспансии тринуклеотидов и было классифицировано как мутационное, в основе которого лежит нестабильность генома. Возникающие в таких случаях новые мутации называют также динамическими (скорость образования копий повторов очень велика, если сравнивать с обычными мутациями). При этом для каждого конкретного заболевания могли различаться как нуклеотидный состав повторов, так и гены, участки которых содержали эти повторы. В связи с этим вызывают интерес заболевания, которым свойственно явление антиципации. • В этом случае молекулярно-генетическая характеристика нестабильности генома может помочь в раскрытии механизмов защиты от проявления заболевания. • В психиатрии явление антиципации описано при маниакально- депрессивном психозе и шизофрении. Ранее было предложено считать антиципацию при шизофрении результатом наследуемости возраста манифестации, что выражается линейным характером уменьшения возраста манифестации заболевания в поколениях. • В то же время положительная ассортативностъ браков по генам предрасположения к шизофрении, ведущая к гомозиготизации потомков по соответствующим генам заболевания, также может обусловливать как более раннее начало, так и утяжеление заболевания у потомков. Это указывает на то, что наряду с молекулярно-генетическими подходами при изучении антиципации необходимо использование методов клинико-генетического анализа. Более того, для исключения статистического артефакта следует изучать не только разные поколения в семьях, но и контрольные группы, состоящие из сибсов родителей пробандов (дядей, теток). • Явление антиципации, таким образом, представляет собой частный случай связи клинического показателя с молекулярно- генетическим признаком. В то же время предположение о возможном молекулярном механизме антиципации в виде экспансии триплетов нуклеотидов должно рассматриваться как одна из гипотез. • Изучение экспансии тринуклеотидов может быть значительно более продуктивным, если его проводить с учетом клинико-экспериментальных данных, полученных в семьях. В этом случае увеличивается вероятность обнаружения связей между клиническими проявлениями заболевания и характеристиками на молекулярном уровне. Перспективным представляется также изучение конкордантных и дискордантных по заболеванию МЗ близнецов • К концу двадцатого века стала очевидной тесная связь между нервной и иммунной системами, обнаружены специальные молекулы и вещества, которые участвуют в этом взаимодействии. • Оказалось, что некоторые иммунные факторы, которые циркулируют в крови, могут реагировать на психические изменения и отражают болезненные процессы, которые происходят в головном мозге. Среди таких факторов: • антитела к мозговым белкам • лейкоцитарная эластаза • альфа-1-протеиназный ингибитор • С-реактивный белок • Число антител к мозговым белкам заметно растет при некоторых формах шизофрении, аутизме, задержках развития. Измерение уровня таких антител в крови широко используется как метод, дополняющий клинические методы психиатрической диагностики. В отрыве от клинических данных этот метод не валиден, так как повышение уровня антител наблюдается и при других заболеваниях нервной системы: рассеянном склерозе, энцефалитах, травмах, опухолях. • Более чувствительный способ диагностики психических расстройств — определение в крови показателей врожденного иммунитета, а именно провоспалительных факторов: лейкоцитарной эластазы, альфа-1-протеиназного ингибитора, С-реактивного белка. Научные исследования нашли связь этих показателей с обострением шизофрении, характером течения и ее формой, а также степенью психического дефекта. • тест с антисаккадами, который выявляет отсутствие плавности движения глаз. Этот признак встречается почти у 80% людей с шизофренией и свидетельствует о функциональной недостаточности лобной коры («гипофронтальности»). Поскольку аналогичный дефект нередко демонстрируют здоровые родственники пациентов (генетическая особенность), более высокая диагностическая чувствительность достигается при комплексном электроэнцефалографическом обследовании. • • Такой комплекс содержит тест на антисаккады и тесты с определением вызванных потенциалов (Целесообразно также измерить предстимульное торможение стартл-рефлекса (СР), которое отражает врожденную реакцию человека (вздрагивание) на внезапный громкий звук. Отклонения стартл-реакции наблюдаются при шизофрении, уже на ранних стадиях заболевания • имеет значение при психических заболеваниях, обусловленных поражениями мозга (травматических, инфекционных, сосудистых), а также состояниях, сопровождающихся повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера (интоксикационные психозы, инфекционно-токсические состояния с нарушениями психики, острые стадии эндогенных психозов, фебрильная шизофрения). • Характеристики ликвора в норме: объем 120-150 мл, давление в положении сидя до 300 мм вод, ст., лежа — 100-200 мм вод. ст.; бесцветен, прозрачен; относительная плотность спинномозговой жидкости в норме 1,005 — 1,008; рН 7,35 — 7,8; • При экзогенных психозах основное изменение — увеличение числа клеточных элементов и белка в спинномозговой жидкости. Цитоз может колебаться от 20-30 до 200-300 клеток, содержание белка умеренное — 0,5 — 1 г/л. При большинстве экзогенных психозов повышено давление спинномозговой жидкости. • Сосудистые психозы (атеросклероз, гипертоническая болезнь) отличаются повышением давления (200 — 400 мм вод, ст.), увеличением содержания белка (0,4 — 1 г/л) при нормальном цитозе. • При субарахноидальных кровоизлияниях меняется цвет жидкости — от красного (свежее кровоизлияние) до желтого и бурого (на 7 — 10-й день после кровоизлияния). • Алкоголизм при большой давности заболевания может вызвать появление ацетона и ацетоуксусной кислоты, увеличение рН. • При эпилепсии изменения во многом определяются этиологией заболевания (опухоли, травмы, инфекции и т. п.). В целом типично повышение давления жидкости (чаще умеренное), увеличение содержания белка, нередко повышение белкового коэффициента • 1 Психиатрия и Наркология Кирпиченко А.А.2002г • 2 Психиатрия медицинская психология Петрова Н.Н. 2017 • 3 Психиатрия и медицинская психология Иванец Н., Тюльпин Ю., Кинкулькина М. 2016 • 4 www.genomed.ru |