ЗАКАЗ №207566. Нейропсихологическая оценка психического статуса и когнитивных функций

• Название: Нейропсихологическая оценка психического статуса и когнитивных функций
• Дата: 22.11.2021
• Размер: 55.66 Kb.
• Имя файла: ЗАКАЗ №207566.docx
• Тип: Курсовая; #278640
• страница: 2 из 4

1.2 Проблемы выявления когнитивных нарушений

Большинство современных исследователей определяют несколько проблем, связанных с диагностикой когнитивных нарушений. Одна из них — недостаточная информированность населения, которая приводит к поздней обращаемости и, соответственно, позднему выявлению заболеваний. Многие люди полагают, что снижение памяти и других когнитивных функций является нормой в пожилом и старческом возрасте [4]. Именно поэтому пациенты и их родственники могут не обращаться к врачу вплоть до этапа развития крайне тяжелых нарушений, когда полностью утрачиваются навыки самообслуживания. Очевидно, что при подобной выраженности нарушений возможности помощи пациентам очень ограничены в связи с необратимостью морфологических процессов, ставших причиной данных проблем [5].

Другая причина поздней диагностики когнитивных нарушений — недостаточное использование неврологами, психиатрами, гериатрами и врачами других специальностей методов диагностики данного вида неврологических расстройств. Очевидна объективная необходимость в овладении врачами различных специальностей простыми клинико-психологическими методами исследования — так называемыми скрининговыми шкалами деменции [1]. Существует множество различных методик нейропсихологической и инструментальной диагностики когнитивных дисфункций, но в рутинной практике можно рекомендовать небольшое количество скрининговых методов, которые позволят оценить большое количество нарушений при незначительной затрате исследующим специалистом своего рабочего времени.

1.3 Диагностика когнитивных нарушений в клинической практике

Оценка жалоб. Заподозрить КН позволят жалобы со стороны пациента на забывчивость, трудности концентрации внимания, снижение умственной работоспособности, а также повышенную утомляемость при интеллектуальной работе. Эти симптомы мешают сосредоточиться, работать и затрудняют повседневную деятельность. Врач должен понимать, что пациент с выраженным КН может и вовсе не предъявлять никаких жалоб из-за отсутствия критики или анозогнозии. В таком случае информацию о КН будут предоставлять родственники или близкие пациента. Важный вклад может внести информация о наличии значимых факторов риска КН: пожилой и старческий возраст, семейный анамнез, перенесенный инсульт, сопутствующие артериальная гипертензия, сахарный диабет, абдоминальное ожирение, особенно их сочетание.

Нейропсихологическое обследование. Нейропсихологическое обследование подразумевает исследование состояния таких функций, как память, речь, восприятие, праксис, мышление и внимание, с проведением соответствующих тестов.
Одним из самых распространенных способов определения интеллектуального дефицита является тест Мини-Ког (англ. Mini-Cog) [2]. Этот тест состоит из трех заданий:

запомнить и повторить три названных слова, например: «лимон, ключ, шар». Слова могут быть использованы любые, общеупотребимые, хорошо знакомые пациенту;

нарисовать часы (большой круглый циферблат) со стрелками, показывающими определенное время (например, без пятнадцати два);

вспомнить три слова, которые были названы в первом задании.

Для оценки результата за каждое правильное слово присваивают 1 балл.

Если пациент не назвал три слова или назвал менее трех слов, предполагают когнитивные нарушения. В таком случае необходимо более детальное обследование когнитивных функций.

Результаты высококачественного исследования, проведенного Holsinger в 2012 г., показали, что чувствительность теста Мини-Ког составляет 76 %. Это означает, что с помощью этого опросника не удается обнаружить до 24 % людей, страдающих деменцией. В этом же исследовании специфичность опросника Мини-Ког составила 73 %. Таким образом, до 27 % людей могут быть неправильно идентифицированы как имеющие слабоумие [1].

Следующим довольно популярным тестом является Краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС) (англ. Mini-mental State Examination, MMSE). Это короткий опросник из 30 пунктов, широко используемый для первичной оценки состояния когнитивных функций и скрининга их нарушений, в том числе деменции [2]. КШОПС включает ряд вопросов, направленных на определение нарушений функций памяти, внимания, восприятия, ориентировки в месте, во времени и в пространстве, способности к счету и письму. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что будет соответствовать наиболее высоким когнитивным способностям. Результаты теста трактуют следующим образом: 28–30 баллов — норма, 24–27 баллов — УКН, 20–23 балла — легкая деменция, 11–19 баллов — умеренная деменция, менее 10 баллов — тяжелая деменция. Полученные с помощью КШОПС результаты необходимо сопоставить с данными клинического и параклинического исследований.

Монреальская шкала когнитивной оценки (англ. Montreal Cognitive Assessment, МоСА) разработана для быстрого скрининга мягких когнитивных нарушений [3].

С ее помощью оценивают различные когнитивные функции: внимание и способность концентрироваться, исполнительские функции, память, речь, оптико-пространственную деятельность, концептуальное мышление, счет и ориентированность. Обследование пациента при помощи МоСА занимает приблизительно 10 мин. Максимальное количество баллов — 30, норма — 26 и больше.

Инструмент скрининга MoCA превосходит КШОПС в идентификации УКН, и оба теста оказались точными в обнаружении болезни Альцгеймера (БА). При обнаружении УКН чувствительность теста КШОПС составила 18 %, тогда как чувствительность MoCA — 90 %. При обнаружении умеренной степени БА чувствительность КШОПС составила 78 %, а MoCA — 100 %. Специфичность была превосходной как для КШОПС, так и для MoCA (100 и 87 % соответственно).

Большинство скрининговых когнитивных шкал обладают существенным недостатком — они не учитывают уровень образования и интеллекта до момента снижения когнитивных функций. Для преодоления этой проблемы был создан опросник IQCODE (от англ. Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly) [6].

Данный опросник позволяет получить ретроспективную информацию о когнитивных функциях пациента в течение десятилетнего периода от родственников или людей, хорошо знакомых с больным на протяжении длительного времени. Анкета содержит 26 вопросов, которые представляют собой примеры различных жизненных ситуаций. Каждая ситуация оценивается по пятибалльной системе. Это дает суммарный балл от 26 до 130, который можно усреднить по общему количеству выполненных заданий. Более высокие баллы указывают на большее снижение когнитивных функций.

Опросник IQCODE характеризуется рядом особенностей, которые делают его привлекательным в качестве источника дополнительной информации, особенно в условиях первичной медицинской помощи. Анкетирование родственника занимает около пяти-семи минут, не управляется интервьюером. Обучиться проведению опроса и оценке теста несложно. Результаты анкетирования коррелируют с результатами опросника КШОПС при диагностике деменции (r = 0,74).

Использование скрининговых шкал уместно и в амбулаторных условиях, и в стационаре. Как правило, их применение не занимает много времени (2–15 мин) и не подразумевает наличия у врача специфических навыков. Их могут использовать не только неврологи или психиатры, но и терапевты, врачи общей практики, гериатры.

Оценка функционального статуса — важный компонент определения степени независимости от окружающих и возможности самообслуживания. В целом функциональная активность складывается из физических и интеллектуальных способностей человека, его желания и мотивации выполнять определенные действия, а также из существующих социальных и личных возможностей обеспечения активности. Для оценки функционального статуса применяют стандартизированные шкалы, например опросник функциональной активности (FAQ) по R. Preffer et al. (1982).

Каждый пункт оценивают по четырехбалльной системе: не способен выполнить — 3 балла, нуждается в помощи при выполнении — 2 балла, способен выполнить, но с затруднениями — 1 балл, способность не нарушена — 0 баллов [9].
Другой важнейший тест — опросник ADL (от англ. Activity in Daily Living — «активность в повседневной жизни»). Существует несколько модификаций этого теста: базисная, инструментальная, физическая. Базисная модификация (BADL) содержит вопросы, касающиеся способности пациента выполнять гигиенические процедуры, самостоятельно принимать пищу. Инструментальная активность (IADL) включает более сложные действия, в частности умение оперировать деньгами, совершение покупок. Стоит отметить, что различной степени снижение ADL и IADL у пациентов старше 80 лет наблюдается почти в половине случаев [2]. Часто встречаются нарушения инструментальных функций у пациентов с когнитивными нарушениями, а базисная активность в повседневной жизни снижается при прогрессировании деменции и является одним из критериев классификации степени ее тяжести.

Для применения в условиях общей врачебной практики рекомендуют такие методики, как тест способности выполнения основных функций, объективная оценка физического функционирования, определение скорости ходьбы, проба на удержание равновесия (тандемный шаг) [2].

Оценка психоэмоционального статуса

Одной из причин развития когнитивных нарушений служит депрессия [3]. Пациенты, страдающие депрессией, нередко жалуются на ухудшение внимания, способности концентрироваться, уменьшение работоспособности. Для объективизации эмоциональных и поведенческих нарушений используют специальные психометрические шкалы, которые представляют собой опросники для пациента. Гериатрическая шкала депрессии [1] предназначена для выявления аффективных нарушений у пожилых. Шкала депрессии Бека [2] менее применима при обследовании пациента с КН, так как пациент заполняет ее самостоятельно. Рейтинговую шкалу Гамильтона для оценки депрессии [3] используют с целью количественной оценки симптомов депрессии, она основана на наблюдениях за пациентом.

Лабораторная диагностика

Снижение когнитивных способностей может быть выявлено при некоторых микроэлементных дефицитах, а также при различных соматических заболеваниях. К ним относятся:

электролитные нарушения (гипо- или гипернатриемия, гипо- или гиперкалиемия, гипо- или гиперкальциемия);

сердечная, почечная, печеночная или дыхательная недостаточность;

алкоголизм, употребление психоактивных веществ, лекарственные интоксикации (центральные холинолитики, типичные нейролептики, трициклические антидепрессанты, бензодиазепины, барбитураты), отравления тяжелыми металлами;

дефицит витаминов группы В, фолиевой кислоты;

ВИЧ-инфекция, сифилис;

гипотиреоз, гиперкортицизм, сахарный диабет и другие эндокринопатии [4].

По этой причине для исключения потенциально обратимых деменций (способных полностью регрессировать) всем пациентам с КН рекомендовано проходить лабораторный скрининг, который включает [4]:

выполнение общего клинического анализа крови (определение уровня эритроцитов и гемоглобина для исключения микро- и макроцитарной анемии);

исследование уровня глюкозы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, креатинина, мочевины, электролитов (натрий, калий, кальций);

определение содержания тиреотропного гормона, тироксина (свободного Т4), витамина В12, фолиевой кислоты;

выполнение серологических тестов на сифилис и ВИЧ-инфекцию.

Важную роль играет исследование глазного дна, поскольку состояние сосудов глазного дна отражает состояние сосудов головного мозга. Необходимы также оценка реологических свойств крови, выполнение ЭКГ, а при наличии соответствующих показаний — ЭхоКГ и холтеровского мониторирования. Ультразвуковая доплерография магистральных артерий головы позволяет оценить состояние сосудов, наличие стенозов, других патологических изменений [5].

Нейровизуализационные методы исследования

Значимое место в диагностике деменции занимают методы нейровизуализации — магнитно-резонансная томография (МРТ) и, при невозможности ее выполнения, — компьютерная томография (КТ). Визуализация головного мозга может помочь в диагностике, показывает изменения в структуре или функций мозга, которые объясняют КН. Эти методы необходимы, во-первых, для обнаружения потенциально курабельных заболеваний, способных привести к развитию КН (опухоль, хроническая субдуральная гематома, артериовенозная мальформация, нормотензивная гидроцефалия), во-вторых, для установления локализации и выраженности атрофических изменений в мозговой ткани и выявления признаков цереброваскулярного заболевания [6].

В то время как КТ и МРТ позволяют обнаружить структурные изменения, характерные для уже развившейся деменции, методики функциональной нейровизуализации могут иметь большее значение для выявления изменений на ранних стадиях заболевания и изучения закономерностей формирования различных вариантов когнитивных нарушений, поскольку развитие когнитивных нарушений сопровождается изменением церебрального метаболизма, отражающего особенности патологического процесса уже на начальных, додементных стадиях. К наиболее перспективным методикам, применение которых возможно для ранней диагностики КН, многие авторы относят позитронную эмиссионную томографию (ПЭТ).

В настоящее время ПЭТ является наиболее эффективной из существующих методик прижизненной визуализации важнейших биохимических процессов и физиологических функций центральной нервной системы, таких как метаболизм, транспорт веществ, лиганд-рецепторные взаимодействия, экспрессия генов и т. д. Благодаря регистрации изменений мозгового кровотока и церебрального метаболизма глюкозы ПЭТ позволяет получить прижизненное изображение функциональной активности головного мозга. Для оценки церебрального метаболизма чаще всего применяют меченную фтором-18 глюкозу — 2(18F)-фтор-2-дезокси-Д-глюкоза (18F-ФДГ). Выбор обусловлен тем, что глюкоза представляет собой основной источник энергии в клетках головного мозга — до 60 % запасов глюкозы в организме человека уходит на удовлетворение энергетических потребностей головного мозга. Кроме того, механизмы ауторегуляции обеспечивают тесную связь между метаболической активностью структур головного мозга и мозговым кровотоком, в силу чего кровоснабжение вещества мозга осуществляется в соответствии с его метаболическими потребностями независимо от колебаний системного артериального давления. Благодаря объективизации изменений уровня потребления глюкозы нейронами можно судить о функциональном состоянии коры головного мозга, что делает 18F-ФДГ оптимальным радиофармпрепаратом для выявления церебральной патологии. При этом локальное снижение метаболизма глюкозы указывает на нарушение нейрональной активности в данной области, что может свидетельствовать о развитии нейродегенерации и последующем формировании атрофии (приводящей в некоторых случаях к деменции).

Метод 18F-ФДГ ПЭТ стал предметом анализа Кокрейновского систематического обзора [7], опубликованного в январе 2015 г. Цель обзора — определение диагностической точности метода для обнаружения пациентов, у которых УКН могут перейти в деменцию. В анализ было включено 14 исследований (421 участник). У всех пациентов при первичном обследовании зарегистрированы УКН. В обзоре рассматривали продольные когортные исследования, в которых результаты 18F-ФДГ ПЭТ были получены на начальном этапе, а результаты диагностирования деменции в порядке эталонного стандарта — в последующем. В обзор также были включены исследования случай – контроль. Интервал времени, в течение которого изучали прогрессирование от УКН до БА или других форм деменции, составил год. При переходе УКН в деменцию при БА чувствительность метода составила 76 %, а специфичность — 82 %. При переходе УКН в деменции других типов чувствительность составляла от 46 до 95 %, а специфичность — от 29 до 100 %. На основании анализа исследований авторы сделали вывод об отсутствии пороговых значений для определения положительного результата теста с 18F-ФДГ, о существенных различиях в проведении и интерпретации теста в разных исследованиях. На каждую 1000 выполненных 18F-ФДГ ПЭТ в 174 случаях у пациентов с тест-негативным результатом разовьется деменция, а у 285 пациентов с положительным тестом — нет. Именно поэтому положительный результат 18F-ФДГ ПЭТ у пациентов с УКН не может представлять ценности для прогноза развития деменции. 18F-ФДГ ПЭТ — уникальный диагностический метод, позволяющий выявлять биохимические/молекулярные изменения до того, как они будут обнаружены с помощью соответствующих методов морфологической визуализации, но роль этого метода следует определить в будущих более качественных и однородных исследованиях.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) — более дешевый и доступный метод, позволяющий косвенно оценивать функциональное состояние клеток мозга и получать представление о регионарной мозговой перфузии. При проведении ОФЭКТ головного мозга во всем мире, в том числе и в России, используют радиофармацевтический препарат на основе технеция-99м — эксаметазим, визуализирующий регионарный мозговой кровоток [8]. Изменения перфузии при сосудистых когнитивных нарушениях носят разнообразный характер, что преимущественно обусловлено выраженностью и характером цереброваскулярного повреждения головного мозга. Высокоинформативным прогностическим показателем развития и прогрессирования когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии является снижение перфузии в базальных ганглиях, таламусе и лобной коре, в силу чего данный признак можно рассматривать в качестве раннего маркера сосудистых когнитивных нарушений. Очаговые изменения в подкорковых областях могут проявляться гипоперфузией в близлежащих корковых зонах, что объясняется синдромом разобщения подкорково-корковых образований.
Участки головного мозга, получающие недостаточную афферентную импульсацию, становятся гипофункционирующими, соответственно в них уменьшается метаболизм, о чем свидетельствуют зоны с уменьшенным захватом радиофармпрепаратов при ОФЭКТ, благодаря этому методику можно использовать при различных состояниях. Применение ОФЭКТ способствует лучшему пониманию патогенеза и закономерностей формирования сосудистых когнитивных нарушений в зависимости от характера, локализации и выраженности ишемических изменений. При дифференциальной диагностике БА и деменции с тельцами Леви перфузионная ОФЭКТ наименее эффективна, поскольку паттерны этих патологий сходны между собой. Dougall et al. сообщают о чувствительности и специфичности метода на уровне 71,5 и 78,2 % при дифференциальной диагностике БА и фронто-темпоральной, или лобно-височной, деменции (ФТД), на уровне 71,3 и 75,9 % при дифференциальной диагностике БА и сосудистой деменции, на уровне 66,0 и 79,0 % при диагностике БА путем сравнения паттернов больных и здоровых людей. Данные Yeo et al. несколько отличаются: взвешенная чувствительность и специфичность метода при дифференциальной диагностике БА и ФТД составляет 79,7 и 79,9 % соответственно, БА и сосудистой деменции — 74,5 и 72,4 %, БА и деменции с тельцами Леви — 70,2 и 76,2 %, при диагностике БА путем сравнения паттернов больных и здоровых людей — 76,1 и 85,4 % [8] соответственно

С помощью протонной магнитно-резонансной спектроскопии можно неинвазивно количественно оценивать уровень метаболитов в различных отделах мозга. При рутинной протонной магнитно-резонансной спектроскопии определяют, как правило, содержание N-ацетиласпартата (NAA), холина (Cho) и креатина (Cr), при этом оценивают не абсолютные их концентрации, а отношения NAA и Cho к креатину.

NAA — маркер нейрональной целостности, так как он содержится в телах нейронов, аксонах и дендритах. При заболеваниях, сопровождающихся разрушением нервной ткани (инсульты, опухоли, рассеянный склероз и др.), его уровень снижается. Это может происходить как при необратимом поражении нервной ткани, так и при преходящих функциональных расстройствах, которые могут затем компенсироваться под влиянием лечения или пройти самостоятельно. Согласно литературным данным для деменции характерно снижение отношения NAA/Cr в височной и задней поясной извилинах, медиальной затылочной коре, гиппокампе и др. В процессе развития заболевания изменения содержания NAA становятся более распространенными и обнаруживаются в теменных, височных и лобных долях [9].

Еще одним методом, с помощью которого можно оценить функциональное состояние подкорково-корковых связей, является магнитно-резонансная трактография.

Поверхностное белое вещество наиболее уязвимо при БА. Метод позволяет не только визуализировать повреждение проводящих путей белого вещества, но и количественно оценить их сохранность путем вычисления коэффициента фракционной анизотропии. Ухудшение диффузионных характеристик в определенных долях белого вещества связано со снижением когнитивной функции в специфических когнитивных областях [1].

Механизм функциональной магнитно-резонансной томографии основан на том, что при колебании уровня кислорода в крови изменяется магнитно-резонансный сигнал, это изменение можно оценить с применением специальной аппаратуры. Феномен получил название blood oxygenation level dependent-contrast (BOLD-contrast) — контраст, зависящий от степени насыщения крови кислородом. Усиление активности групп нейронов приводит к значительному повышению их метаболизма, вследствие чего наблюдается резкое повышение потребления кислорода кровью. Таким образом, предъявляемый при исследовании специфический стимульный материал способствует активизации определенных групп нейронов, «детерминированных» под данный стимул. При этом, оценивая регионарное изменение магнитно-резонансного сигнала, можно путем статистической обработки данных составить карты активизации и на их основе сделать вывод об анатомической локализации и степени заинтересованности в работе определенных центров головного мозга.

Прогнозирование когнитивных нарушений

С учетом эффективности раннего вмешательства на стадии умеренных когнитивных нарушений в настоящее время ведутся исследования с целью выявления у когнитивно сохранных людей специфических признаков, которые могут служить маркерами появления когнитивных нарушений. Исследование BIOKARD [2], начатое в 1995 г. в NIH (США), было продолжено в клинике Джонса Хопкинса (США) и проводится в течение 20 лет. Основная цель — определить, какие показатели или комбинации показателей, полученные у когнитивно сохранных пациентов в начале исследования, можно использовать для точного прогнозирования на индивидуальной основе последующего перехода от нормального уровня когнитивных функций к появлению клинических симптомов, связанных с БА.

В исследовании приняли участие 224 человека, средний возраст которых составил 57,3 года. У 75 % пациентов были родственники с деменцией при БА. На начальном этапе участники исследования прошли физическое и неврологическое обследования, им были выполнены ЭКГ, стандартные лабораторные исследования и нейропсихологическое тестирование. Из исследования были исключены пациенты без когнитивных нарушений. Дальнейшая диагностика включала анализ спинномозговой жидкости на наличие бета-амилоида и фосфорилированного тау-протеина, определение объема гиппокампа и энториальной коры методом МРТ и анализ генотипа ApoE. Повторную диагностику осуществляли через 5, 7 и 10 лет. Было изучено несколько моделей, состоявших из следующих доменов: возраста, образования, результатов когнитивного тестирования, показателей анализа спинномозговой жидкости, результатов МРТ и статуса ApoE4. В первые 5 лет каждый из доменов улучшал точность прогнозирования, причем самыми высокоинформативными оказались показатели возраста, образования, уровня когнитивных функций и наличия гена ApoE4 (чувствительность — 0,71 %, специфичность — 0,71 %, AUC (прогностическая ценность) — 0,78 %). В то же время данные МРТ и уровень тау-протеина показали умеренную прогностическую ценность (AUC 0,64–0,73), а через 7 и 10 лет точность прогноза по этим параметрам была еще ниже. Таким образом, на индивидуальной основе можно предсказать, у каких когнитивно нормальных пациентов существует риск появления УКН через 5, 7 и 10 лет от начала исследования. Однако дорогостоящие методы диагностики (МРТ и анализ спинномозговой жидкости на наличие бета-амилоида и фосфорилированного тау-протеина) могут дать дополнительную информацию и увеличить силу прогнозирования, но не могут быть рекомендованы для скрининга в силу умеренной прогностической ценности.