нейро и психология телесности. Нейропсихологические исследования нарушений психической деятельности
 Скачать 140.54 Kb.
|
|
Испытания с расщеплением мозга(комиссуротомия). Термин «расщепленный мозг» используется применительно к мозгу больных некоторыми формами эпилепсии, которым для предотвращения распространения судорожной активности из одного полушария в другое проведено хирургическое рассечение мозолистого тела - основной комиссуры мозга. Данный метод позволил изучать функции правого и левого полушария в условиях их изолированной деятельности. -Непосредственно после операции у больных отмечались выраженные нарушения памяти, иногда спутанность сознания, которые впоследствии исчезают или становятся незаметными при общем наблюдении за больным. -На следующем послеоперационном этапе на первый план выступают двигательные и конструктивно-пространственные феномены, сенсорные, речевые. Сенсорные феномены состоят в том, что зрительные стимулы, предъявляемые в левую половину поля зрения (т.е. адресованные правому полушарию), больные-правши словно не замечают и не могут их назватьАналогичный эффект наблюдается и при ощупывании предметов левой рукой, аномия – невозможность называния предметов, «воспринимаемых» правым полушарием (предъявленных в левую половину поля зрения или на левую руку) у правшей. - Речевые феномены заключаются в невозможности прочесть слово, предъявленное в левое поле зрения (т.е. адресованное правому полушарию), или написать его. - Двигательные феномены. Они выражаются в нарушении реципрокных (совместных) движений рук или ног, совершаемых по разным программам -Специфические нарушения наблюдаются при письме и рисунке. после нее левой рукой он может только рисовать, а правой только писать. - Конструктивно-пространственные феномены состоят в том, что конструктивно- пространственная деятельность (тесты на комбинирование кубиков и т.п.) больные с синдромом «расщепленного мозга» существенно лучше выполняют левой, а не правой рукой (как и рисунок). Феномены , входящие в синдром «расщепленного мозга» динамичны, нестойки, со временем их выраженность постепенно уменьшается. Выключение полушария.(Проба Вада) Другая исследовательская процедура – проба Вада, которая позволяет нейрохирургам перед операцией на мозге определить полушарие, имеющее преимущественное отношение к речи. С этой целью в одну из сонных артерий – правую или левую - вводится препарат (амитал-натрий), вызывающий временное «выключение» того полушария, которое снабжается кровью соответствующей сонной артерией. Это «выключение» приводит к нарушениям движений и снижению чувствительности в противоположных конечностях, выпадению соответствующей половины поля зрения обоих глаз. Длительность проявления этих симптомов составляет 3-8 минут. Если полушарие, в которое попадает амитал-натрий, является ведущим по речевым функциям, наряду с описанными нарушениями наблюдаются речевые расстройства. Основные положения, характеризующие ассиметрию. 1. Межполушарная функциональная асимметрия больших полушарий головного мозга имеет не глобальный, а парциальный характер. В различных системах характер функциональной асимметрии может быть неодинаков. Выделяют моторные (двигательные), сенсорные и «психические» асимметрии. Каждая из них подразделяется на множество более частных (парциальных) видов. Внутри моторной асимметрии могут быть выделены ручная (мануальная), ножная, речедвигательного аппарата (оральная), глазодвигательная и др. Ведущей среди моторных считается ручная. К сенсорным относятся зрительная, слуховая, тактильная, обонятельная и др. К «психическим» - асимметрия мозговой организации высших психических функций (речевых, перцептивных, мнестических, интеллектуальных). 2. Каждая конкретная форма асимметрии характеризуется определенной степенью, мерой. Для количественной характеристики степени выраженности той или иной асимметрии пользуются коэффициентами асимметрии. 3. Функциональная асимметрия у взрослого человека – результат влияния биологических и социальных факторов при преимущественном вкладе биологических (генетических). 4. Существует множество вариантов нормальной функциональной асимметрии у человека. Картина асимметрий и их комбинаций в норме очень сложна. Межполушарные взаимоотношения и, в частности, межполушарная асимметрия, отражаются в латеральной организации анализаторных систем. Для описания индивидуальных различий функциональной асимметрии мозга, проявляющихся в организации анализаторных систем, определяют ведущие руку (моторная система), ухо в речевых функциях (сенсорная система), глаз (сенсорная система), ногу (моторная система). Сочетание признаков асимметрии разных систем, присущее данному индивидууму, именуется профилем асимметрии (индивидуальным профилем асимметрии) или профилем латеральной организации моторных и сенсорных функций. Здоровые индивидуумы характеризуются большим разнообразием профилей асимметрии. Как было сказано ранее, функциональную асимметрию во многом определяет функциональная специализация полушарий, которая описывается стратегиями переработки поступающей информации и регуляции функций, в большей степени присущими данному полушарию . Тип межполушарной организации мозга, отражающийся в характере межполушарного взаимодействия в анализаторных системах, именуется типом профиля латеральной организации (ПЛО) моторных и сенсорных функций и в значительной степени определяется генетическими механизмами. Его особенности сказываются на характере и степени преобладания левополушарной или правополушарной стратегии в переработке информации и регуляции психических процессов (или в преобладании полушарных факторов) у конкретного индивидуума. Нарушения памяти при локальных поражениях мозга (ПК-3,ПК-4, ПК-8; ПСК-3.1, ПСК-3.2, ПСК-3.4, ПСК-3.5, ПСК-3.7, ПСК-3.8, ПСК-3.9, ПСК-3.12) Были выделены два основных типа нарушений памяти. Модально-неспецифические нарушения памяти. Модально-специфические нарушения памяти. Модально-неспецифические нарушения памяти возникают при поражении различных уровней срединных неспецифических структур мозга. Под модально-неспецифическими нарушениями памяти в нейропсихологии понимают такие патологические явления, которые проявляются во всех видах, формах и процессах памяти. Но в зависимости от уровня поражения неспецифических структур, модально-неспецифические нарушения памяти носят разный характер: на уровне продолговатого мозга нарушения памяти проявляются в виде синдрома нарушения сознания, внимания, нарушения сна и бодрствования; на уровне гиппокампа наблюдаются нарушения кратковременной памяти, ее повышенная ранимость, подверженность следов влиянию интерференции. У больных с массивными поражениями этих структур наблюдается полная невозможность сохранить следы текущего опыта, что проявляется в синдроме грубой дезориентировки больного в месте, времени и происходящих с ним событиях. Он не может вспомнить, что было 15-20 минут назад. Для всех модально-неспецифических нарушений памяти характерно то, что, во-первых, их можно выделить в любой сфере деятельности больного (забывание намерений, забывание выполненных действий и т. п.). Во-вторых, они одинаково проявляются как в элементарном, непреднамеренном запечатлении, так и в произвольной мнестической деятельности. И, наконец, при массивных поражениях данных структур возникают грубые нарушения сознания (симптомы растерянности и спутанности). Модально-специфические нарушения памяти. Эти нарушения связаны лишь с определенной модальностью стимулов и распространяются только на раздражители, адресующиеся к какому-то одному анализатору. К модально-специфическим нарушениям относятся нарушение зрительной, слухоречевои, музыкальной, тактильной и двигательной памяти. В отличие от модально-неспецифических расстройств памяти, которые связаны с поражением первого функционального блока мозга, модально-специфические нарушения памяти возникают при поражении различных анализаторных систем, т.е. при поражении второго и третьего функциональных блоков. при поражении средних отделов вторичных зон височной области левого полушария возникают нарушения слухоречевой памяти (акустико-мнестическая афазия), заключающиеся в невозможности удержать в памяти даже несколько слов. Следует отметить, что этот дефект слухоречевой памяти выступает в изолированной форме, у больных нет расстройства фонематического слуха; при поражении теменно-затылочной области левого полушария возникает амнестическая афазия, проявляющаяся в невозможности удержать в памяти зрительные структуры, включающие пространственные отношения. У этих больных нарушаются зрительные представления объектов, но нет никаких гностических зрительных расстройств. В литературе описаны нарушения пространственной памяти, цветовой, музыкальной и памяти на лица /21, 31, 41/. Рассмотренные случаи нарушения памяти вызывают дефекты операций запоминания и припоминания, но никогда не превращаются в нарушение самой структуры мнестической деятельности, сохраняя возможность компенсации дефекта. Активная мнестическая деятельность, как любая психическая деятельность, всегда опирается на цель, мотив, задачи запоминания, определенную программу, выбор соответствующих мнемотехнических средств, длительность удержания. Иными словами, она носит активный, целенаправленный, осознанный характер, а любая целенаправленная деятельность связана с активностью лобных отделов мозга. При их массивных поражениях нельзя вызвать ни прочного и активного намерения запомнить информацию, ни активного поиска средств и способов запоминания. Активная мнестическая деятельность превращается в пассивное запечатление предлагаемого материала. Заучивание имеет характер стереотипного повторения (кривая запоминания в виде "плато", когда повторение не приводит к увеличению объема запомненного материала). Такое нарушение называется "псевдоамнезия", так как у "лобных" больных нет первичных нарушений мнестических процессов, а страдает общая организация любой произвольной деятельности вообще. Нарушения эмоций при локальных поражениях мозга (ПК-3,ПК-4, ПК-8; ПСК-3.1, ПСК-3.2, ПСК-3.4, ПСК-3.5, ПСК-3.7, ПСК-3.8, ПСК-3.9, ПСК-3.12) Эмоции имеют сложную мозговую организацию; разные ЛПГМ вызывают нарушения эмоций по знаку, интенсивности, длительности и самооценке. КРАТКО:Брагина и Доброхотова выделили 3 структуры ГМ, поражение которых связано с эмоциональными нарушениями: 1. Лобные доли. Обеднение эмоций, эмоциональное безразличие/эмоциональный паралич, либо наоборот эйфория. При грубом нарушении изменение всех психических процессов и личности (некритичность, нарушение системы отношений)-картина лобного синдрома. Поражение медиобазальных отделов лоб долей приводит к неадекватному отношению к себе, болезни, исчезновению дифференцированности и адекватности эмоций. 2. Височные области. Устойчивая депрессия, яркие параксизмальные аффекты при сохранении свойств личности. 3. Гипофизарно-гипоталамическая область. Идет нарушение деятельности эндокринной системы (нарушение гормональных процессов, вегетативные нарушения) Возникает гипофизарная деменция – возбуждение (эйфория либо агрессия). Обеднение эмоц. Сферы, исчезновение мимики, изменение психики в целом. Поражение левого полушария приводит к постоянному изменению эмоционального фона, усиление отрицательных эмоциональных переживаний. Ярче эмоциональные нарушения проялвются при поражении правого полушария. При поражении левого полушария- депрессивные состояния, тревога, беспомощность, страх. БОЛЕЕ РАЗВЕРНУТО. 1)Характеристика поражений лобных долей мозга: ограничение объема эмоциональных реакций, исчезновение дифференцированности и адекватности эмоций, безразличие, благодушие, эйфория, а иногда и «эмоциональный паралич». В легких случаях «лобным больным» свойственны нарушения высокодифференцированных социально детерминированных эмоций (например, чувства юмора), возрастает нечувствительность к восприятию градаций эмоциональных состояний. Локально специализированная симптоматика, возникающая при лобных поражениях, может быть представлена двумя группами симптомов. Первая, наиболее яркая картина связана с преимущественным поражением медиобазальных отделов лобных долей мозга, а вторая - с поражением латеральных конвекситальных отделов. При первом варианте «лобного синдрома» (F07.0) возникает снижение тонуса и быстрая истощаемость, типично замедление всех реакций к концу выполнения заданий. Голос больных становится вялым и «афоничным». Собственно эмоциональный тон снижается, что в некоторых случаях сопровождается депрессией, тоской, страхами и вегетативными реакциями, появляется синдром «катастрофических реакций», «переживания гибели мира», что отличает данную группу больных от «общелобной» картины. При травматических, опухолевых или сосудистых поражениях медиобазальных отделов лобных долей возникают нарушения эмоционально-личностной сферы в виде неадекватного отношения к себе, своему состоянию, своей болезни, предстоящей операции, близким и друзьям. Подобная симптоматика сочетается с некритичностью и исчезновением чувства ответственности. Особенно заметные изменения личности в эмоциональном плане наблюдаются при поражении орбитальных поверхностей лобных долей - на первый план выступает растормаживание примитивных пищевых и половых влечений. При втором, «конвекситальном» варианте, особенно при массивных, двухсторонних очагах, в симптоматике доминируют апатия, безразличие, «невосприятие» собственной болезни, потеря интереса к окружающему на фоне общей адинамии и аспонтанности. Анализ межполушарных различий левой и правой лобных долей показывает, что их связь с эмоциями неодинакова - для поражения правой доли более характерны расстройства поведения в виде импульсивных действий и некритичности к себе, в то время как левая лобная доля имеет более тесную связь с интеллектуальными процессами. Это выражается в адинамии и нарушениях произвольной регуляции психической деятельности. При поражении левой лобной доли нередко исчезают высокодифференцированные эмоциональные переживания, связанные с прошлым опытом. Таким образом, при поражении лобных долей страдают все три уровня эмоционально-личностной сферы - уровень эмоциональных реакций, эмоционального состояния и эмоционально-личностных качеств. 2)При поражениях височных долей:высший личностный уровень эмоциональной сферы остается относительно сохранным, что отличает этих больных от «лобных». Возникают депрессивные состояния и пароксизмальные аффективные нарушения, зависимые от стороны поражения. Если патологический очаг находится справа: возникают пароксизмы ярости, страха, тревоги, ужаса, которые протекают на фоне выраженных вегетативных и висцеральных расстройств. Приступы отрицательных аффектов больше характерны для начала заболевания. В дальнейшем они переходят в стойкие фобические явления, иногда - в оскудение эмоциональной сферы и стереотипии поведения. Нередки обонятельные и слуховые галлюцинации, сопровождающиеся неприятными ощущениями. Для большинства этих приступов характерна сохранность критики больного, его отношения к происходящему как к болезненному состоянию. Для левосторонних поражений височной доли более характерны постоянные эмоциональные расстройства в виде реакций на дефекты памяти и речи. В ранних стадиях заболевания они могут начинаться плаксивостью и раздражительностью. Если очаг поражения находится в медиальных отделах височных долей, то возможны агрессивность и негативизм. Специфическую роль в этом отношении играет миндалевидное ядро,обеспечивающее оценочное регулирование поведения в зависимости от дифференциаций эмоционального характера. Как уже упоминалось, при удалении этого ядра исчезает избирательная направленность агрессивных, сексуальных и пищевых реакций. Одним из результатов повреждения миндалины является потеря способности адекватно оценивать эмоциональную сторону мимики собеседников, что приводит к трудностям в коммуникации. 3)Поржание гипофизарно-диэнцефальных отделов мозга, тесно связанные с медио-базальными отделами лобных и височных долей мозга. Поражение этих областей возникает при патологических процессах, возникающих в образованиях, расположенных по средней линии или воздействующих на эти образования (опухоли гипофиза, III желудочка, прозрачной перегородки, базальных отделов мозга). Сопровождается патологией эндокринных нейрогуморальных механизмов, нарушением гормональных процессов, нарушения неспецифических активационных процессов (в виде синдрома возбуждения, бессонницы или синдрома угнетения, сонливости), что накладывает свой отпечаток и на эмоциональную сферу; выраженая вегетативная патология - нарушения регуляции сердечно-сосудистой, температурной и других систем организма. На этом фоне развиваются различные психические, в том числе и эмоционально-личностные изменения. При грубых случаях наблюдаются гипофизарные нарушения эмоциональной сферы в виде "гипофизарной деменции" с явлениями общего психического возбуждения, эйфории или агрессивности, озлобления. Нарушения восприятия при локальных поражениях мозга (ПК-3,ПК-4, ПК-8; ПСК-3.1, ПСК-3.2, ПСК-3.4, ПСК-3.5, ПСК-3.7, ПСК-3.8, ПСК-3.9, ПСК-3.12) Анализаторные системы человека – сложные многоуровневые образования, деятельность которых позволяет анализировать сигналы определенного качества (модальности). При нейропсихологическом изучении работы анализаторных систем рассматривают два типа расстройств: 1.Сенсорные расстройства – нарушения различных видов ощущений (светоощущений, цветоощущений, ощущений высоты звука, громкости, длительности звука и др.); 2.Более сложные гностические расстройства – нарушения разных видов восприятия (восприятия формы предмета, пространственных отношений, символов, звуков речи и т.д.). Первый тип связан с поражением периферического и проводникового уровней анализаторных систем, а также – первичные поля коры соответствующего анализатора. Второй обусловлен, прежде всего, поражением вторичных корковых полей, хотя в мозговой организации гностической деятельности принимают участие и многие другие корковые и подкорковые структуры, в том числе префронтальные отделы коры больших полушарий. Гностические расстройства, возникающие при корковых очагах поражения, носят название агнозий. В зависимости от пораженного анализатора различают зрительные, тактильные и слуховые агнозии. Зрительные агнозии. Зрительными агнозиями называются расстройства зрительного восприятия, которые возникают при поражении вторичных (18,19 полей) и прилегающих к ним третичных полей коры затылочных и затылочно – теменных отделов больших полушарий, а также ближайших подкорковых образований на фоне относительной сохранности элементарных зрительных функций (остроты зрения, полей зрения, цветоощущения). В нейропсихологии формы нарушений зрительного гнозиса выделяют на основе анализа клинической феноменологии с определением основного нарушенного нейропсихологического фактора. 1.Зрительные агнозии. Локализация поражения:Затылочная и затылочно – теменная кора. Нарушенные нейро-психологические факторы:модально – специфический зрительные Предметная (при двустороннем поражении, при ЛП, ПП) Узнавание:реальных предметов; Симультанная реалистических изображений; Лицевая(ПП) Лиц Символическая (буквенная)(ЛП) букв/цифр. Цветовая(ЛП,ПП) Классификация оттенков, подбор цвета к предмету, слова к цвету. 2.Зрительно-пространственные агнозии. Локализация поражения: Затылочная и затылосно – теменная кора. Нарушенные нейро-психологические факторы: Модально – специфический зрительно – пространственный. Зрительно – пространственная (оптико – пространственная)(ЛП,ПП) «Слепые» часы; карта. Самостоятельный рисунок, копирование по образцу (куб, дом, стол), копирование с «переворачиванием» на 180 градусов. Односторонняя пространственная агнозия (ОПА) Игнорирование одной стороны (чаще - левой) при выполнении любых заданий (см. выше). Слуховые агнозии. Слуховой анализатор человека приспособлен к восприятию и анализу не только неречевых звуков (музыкальных тонов и бытовых шумов), но и звуков речи (родного или других языков). Слуховые агнозии - нарушения слухового восприятия. Делятся на слуховые речевые и слуховые неречевые. Возникают при поражении вторичных отделов височных отделов соответственно левого и правого полушарий. 1. Слухо-речевые Локализация поражения: Височная конвекситальная кора левого полушария Нарушенные нейропсихологические факторы: Модально – специфический слухоречевой. Агнозия на фонемы, приводящая к сенсорной афазии (нарушению речи). Пробы на понимание речи, основанное на различении фонем (в частности, звуков, слогов, слов, фраз). Нарушение восприятия и воспроизведения ритмов наблюдается и при право-, и при левостороннем височном поражении. 2. Слухо –неречевые Локализация поражения: Височная конвекситальная кора правого полушария. Нарушенные нейропсихологические факторы:Модально – специфический слуховой неречевой. Предметная слуховая (на бытовые шумы) Пробы на узнавание: бытовых шумов Агнозия на музыкальные звуки (Амузия) мелодий; Нарушение восприятия интанационных компонентов речи Нарушение восприятия ритмов оценка и воспроизведение ритмических структур (пробы на слухо – моторные координации) Тактильные агнозии. Нарушения осязательного восприятия руками, проявляющиеся в невозможности синтеза целостного образа предмета. Наблюдаются при сохранности сенсорной основы(нижнетеменная область). Соматоагнозии - нарушение соматогнозиса или нарушения восприятия и узнавания частей собственного тела (верхнетеменная область). 1.Тактильные агнозии. Локализация поражения: Нижне – теменная конвекситальная кора. Нарушенные нейропсихологические факторы: Модально – специфический кожно – кинестетический. Предметная тактильная агнозия (астереогноз). Узнавание без зрительного контроля: предметов на ощупь последовательно правой и левой руками, написанного/нарисованного на тыльной стороне кистей (правой, затем - левой), пальцев правой/левой руки, до которых дотрагивается исследователь 2.Соматогнозия Локализация поражения: Верхне – теменная конвекситальная кора. Нарушенный нейропсихологический фактор: Модально – специфический кожно – кинестетический. Ложные соматические образы. Осознание:частей собственного тела (правых/левых),половины тела (правой/левой). Пробы Хэда. |