нейро и психология телесности. Нейропсихологические исследования нарушений психической деятельности
 Скачать 140.54 Kb.
|
|
Классификация психосоматических расстройств (ПК-3, ПК-4, ПК-8; ПСК-3.1, ПСК-3.2, ПСК-3.4, ПСК-3.5, ПСК-3.7, ПСК-3.8, ПСК-3.9, ПСК-3.12) ( по Ф. Александеру) · конверсионные (истерические; диссоциативные) расстройства- данная группа расстройств характеризуется преходящими или транзиторными нарушениями интеграции функций памяти, сознания, собственной идентичности и моторики, включающую утрату части этих функций. Возникают по механизму, предложенному З.Фрейдом. Глубина конфликта наименьшая. · функциональные (органные, соматоформные) расстройства – характеризуются наличием телесных симптомов, не имеющих органической причины. Общим для этой группы расстройств считается появление на фоне психосоциального стресса соматических жалоб в отсутствие морфологического изменения соответствующих тканей. В тканях если и есть изменения, то незначительные. В возникновении данных расстройств важную роль играют роль нарушения регуляции деятельности ВНС и подчиненных ей внутренних органов. Глубина вытеснения выражена. · психосоматические заболевания в узком смысле слова, т.н. «классические психосоматические заболевания» (есть изменения в тканях;наибольшая глубина вытеснения эмоций.). Сюда по Ф.Александеру относятся: 1) бронхиальная астма; 2) язвенная болезнь; 3) артериальная гипертензия; 4) нейродермит; 5) ревматоидный артрит; 6) гипертериогидизм (повышенная функция щитовидки); 7) сахарный диабет. В настоящее время большинство исследователей выделяют следующие группы психосоматических расстройств: 1. Классическая психосоматоза (психосоматическое заболевание в традиционном понимании); 2. Соматизированные нервно-психические расстройства (латентная депрессия, соматоформные расстройства); 3. Нозогения-психогенные реакции, которые могут возникать в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает как травматическое событие). Эти расстройства связаны с субъективно тяжелыми проявлениями соматических страданий, представлениями пациентов о риске постановки диагноза, ограниченности заболевания в быту и профессии. Возможность проявления нозогенеза и его психопатологические особенности во многом обусловлены клиническими симптомами физического заболевания (ИБС, артериальная гипертензия, злокачественные образования, хирургические вмешательства и др.); 4. Соматогенез (экзогенные реакции или симптоматический психоз). Эти заболевания принадлежат к категории экзогенных психических расстройств и обусловлены воздействием на психическую сферу массивной соматической токсичности (инфекция, интоксикация и др.) или осложнения при некоторых методах лечения (например, депрессивные и мнестические расстройства после АКШ, аффективные и астенические состояния у пациентов, получающих гемодиализ и др.). "Большие" психосоматические заболевания К этой группе психосоматозов или психосоматических заболеваний в узком смысле можно отнести соматические заболевания, роль психологического фактора в этиопатогенезе которых значительна и иногда преобладает. Психологический фактор при психосоматических заболеваниях принимает форму личностной предрасположенности, выбора специфических методов управления конфликтами и традиционных характерологических моделей поведения в фрустрирующих ситуациях. Среди классических психосоматических заболеваний, именуемых "святая семерка", выделяют следующие заболевания: :: 1) эссенциальная гипертензия 2) язва желудка и двенадцатиперстной кишки 3) бронхиальная астма 4) сахарный диабет 5) атопический дерматит 6) ревматоидный артрит 7) язвенный колит В окрестностях этого полюса встречаются такие заболевания, как тиреотоксикоз, ИБС и некоторые другие. Психоаналитическая концепция возникновения психосоматических расстройств (ПК-3, ПК-4, ПК-8; ПСК-3.1, ПСК-3.2, ПСК-3.4, ПСК-3.5, ПСК-3.7, ПСК-3.8, ПСК-3.9, ПСК-3.12) Модели внутриобъектного конфликта. Психоаналитическое направление в психосоматике. З.Фрейд – первый, кто смог предложить вариант объяснения связи психического и соматического. В теории предполагается наличие одного центрального, относящегося к внутриличностной сфере. Считается, что именно он обусловливает развитие психосоматического симптома психосоматического заболевания. Именно в рамках психоанализа болезнь рассматривается как символическая реализация на теле внутриличностного конфликта. Конверсионная модель Фрейда – модель внутрисубъектного интрапсихического конфликта. Австралийский врач-психиатр З.Фрейд занимался в своей практике истерией. Метод: гипотеза, согласно которой истерический симптом является следствием подавления напряженного аффекта или влечения и символически замещает собой действие, которое из-за подавления не было реализовано в поведении. Излечение от конфликта наступает в результате гипнотического воздействия, больному удается вспомнить и вновь пережить вытесненное подавленное влечение. Энергетический заряд, которым обладает влечение – катексис и в бессознательном его удерживают антикатексические силы. Вытесненный конфликт стремится вернуться в сознание и если механизмы психологической защиты сильны, то он не может преодолеть их и пытается найти другой путь не в сознании, где он может быть реализован обходным путем. Проявления: использование сновидений, описи, обмолвки. Этот конфликт может пытаться проникнуть в соматическую сферу и вызвать соматический симптом. То есть конверсия – превращение психического в соматическое. Для описания возникновения психосоматического симптома Фрейд использовал метафору реки, текущей по 2 руслам: 1- психические процессы, душа, 2 – протекают телесные процессы. Психическая и соматическая жизни протекают каждая в своем русле, но, если на пути реки психической жизни возникают барьеры в виде механизмов психологической защиты, энергетика психической жизни начинает перенаправляться в русло телесной жизни. Благодаря методу психоанализа барьеры могут быть устранены и течение русла психической жизни восстанавливается. Конверсионный симптом старается проявлять в том месте, где может полностью передать содержание конфликта. Выбор симптома и место его локализации символичны. Символ – условный знак каких-либо явлений конфликта. Конверсионный симптом может охватывать самые разные сферы и у каждого есть своя предрасположенность (в двигательной сфере – ложные парезы, сенсорная сфера – ложная слепота, глухота и т.д). Теория символического языка органов утверждает, что асоциальные мысли, сексуальные фантазии, вытесненные в область бессознательного, проявляются в расстройствах функций внутренних органов. Симптом – язык, при помощи котором тело говорит. Язык тела есть у всех, но для истерической личности он является естественным, доступным способом коммуникации с другими. В общем, это люди с богатым воображением, с неосознаваемым образом тела, плюс, чем больше внимания уделяется симптому со стороны значимого человека, тем мощнее истерическая симптоматика. Методы работы с этим: свободные ассоциации, раскрытие символически выраженного смысла сновидений. В возникновении истерического симптома есть преимущества. Первичная выгода – вытеснение конфликта из сознания в область бессознательного, вторичная – получение материальных льгот, социальных преимуществ. Заслуги теории: 1. Утверждение о связи психического и телесного 2. Был определен причинный аффект 3. Психоанализ предложил механизм, объясняющий логически связь психической сферы с телесной В 1939 г. Джулифф сформулировал закон построения клинических синдромов. Возникновение многих заболеваний можно понять на основе тенденции вытесненного влечения проявляться через расстройства функции органа. Если эта тенденция – конверсия на орган обратима, то речь идет об истерии. Если же конверсия не поддается обратному развитию, то возникающие нарушения приобретают черты органического процесса. Современные представления о стрессе и совладании с ним. Влияние совладаюшего поведение на здоровье и болезнь (ПК-3, ПК-4, ПК-8; ПСК-3.1, ПСК-3.2, ПСК-3.4, ПСК-3.5, ПСК-3.7, ПСК-3.8, ПСК-3.9, ПСК-3.12) Понятие «стресс» ввел Ганс Селье (канадский биолог, автор теории адаптационного синдрома, изучал стресс на крысах В 1936 году появляется термин «стресс», под которым понималась неспецифическая реакция организма в ответ на любое требование извне. В настоящее время стресс определяют как напряжение, которое возникает при появлении угрожающих факторов в жизненной ситуации. Стресс (буквально означает давление) – неспецифический ответ организма на воздействия с целью адаптации к ним и сохранения нормального режима функционирования т.е. гомеостаза. Ганс Селье различал стресс и дистресс. Стресс – изменение функционального состояния организма, отвечающего текущей задаче. Дистресс – стресс, который неприятен и наносит вред организму. Это последняя стадия стресса, за которой идет гибель организма. Согласно Селье, стресс - это общий адаптационный синдром, он присущ всему живому (даже растениям) и является необходимым сопровождением жизни. Основные положения данной теории: - все биологические организмы имеют врожденные механизмы поддержания состояния внутреннего баланса или равновесия функционирования всех систем. Сохранение внутреннего равновесия обеспечивается процессами гомеостаза. Поддержание гомеостаза является жизненно необходимой задачей организма. - сильные внешние раздражители, именуемые стрессорами, нарушают внутреннее равновесие. Организм реагирует на любой стрессор, приятный или неприятный, неспецифическим физиологическим возбуждением. Эта реакция является защитно-приспособительной. - развитие стресса является процессом и приспособление к нему проходит в несколько стадий. Время течения и перехода на каждую стадию зависит от уровня сопротивляемости организма, интенсивности стрессора и длительности его воздействия. - организм имеет ограниченное количество адаптационных возможностей. Истощение резервов – заболеваемость, смерть. Он выделяет 3 стадии общей стрессовой реакции: Тревога, напряжение: мобилизация защитных сил организма Адаптация (резистентность, устойчивость): повышение сопротивляемости организма по отношению к внешним воздействиям Истощение адаптационных ресурсов, жизненных сил организма: элементы первой стадии, но изменения носят необратимый характер. Выраженность стрессовой реакции определяется не столько качеством стрессора, сколько значимостью ситуации для человека. Основной психологический фактор, опосредующий стрессовую реакцию – когнитивная оценка угрозы. Оценке подвергаются как объективные требования среды, так и возможности человека отвечать этим требованиям. Неспособность преодолеть ситуацию в течение длительного времени приводит к хронизации. Высока вероятность организменных «поломок». Важную роль в этой концепции также играют стратегии совладания или copingbehavior. Это разнообразные формы активности, направленные на разрешение стрессовой ситуации с целью восстановления гомеостаза. 1. Эффективные копинги разрешают саму ситуацию 2. Неэффективные копинги: Помогают временно, Агрессивные действия, Действия по типу избегания Стресс – феномен сознания, возникающий при рассогласовании между требованиями среды к личности и способностью личности справиться с этими требованиями. Копинги (по Лазарусу): · Конфронтация · Дистанцирование · Самоконтроль · Поиск социальной поддержки · Принятие ответственности · Бегство-избегание · Планирование решения проблем · Положительная переоценка Совладающее с болезнью поведение: виды, стратегии, критерии адаптивности и эффективности (ПК-3, ПК-4, ПК-8; ПСК-3.1, ПСК-3.2, ПСК-3.4, ПСК-3.5, ПСК-3.7, ПСК-3.8, ПСК-3.9, ПСК-3.12) Совладающее поведение, по Т.Л. Крюковой, - это поведение, позволяющее субъекту с помощью осознанных действий способами, адекватными личностным особенностям и ситуации, справиться со стрессом или трудной жизненной ситуацией [18]. Помимо этого, существует понятие копинга, происходящего от английского «to соре with» - «бороться с», «справиться с», «преодолевать». К этому понятию относят процессы, направленные на решение возникающих перед индивидом проблем, вызванных стрессом, хотя так же рассматривают и возможность его предвосхищения с запуском защитных механизмов до возникновения стрессора и зачастую во избежание его. Копинг-ресурсы могут служить основанием для выбора стратегий совладания.  Совладающее поведение некоторыми современными исследователями разделяется на следующие формы: а) восстановительное, реагирующее, (реактивное) совладание (reactive coping), которое указывает на пережитую в прошлом ситуацию угрозы или вреда; б) опережающее, проактивное совладание (proactive coping) – совладание с предстоящими испытанием, которое являются потенциальным вызовом для совладающего. Оно создает возможности для роста и подчеркивает важность накопления ресурсов, позволяющих человеку продвигаться в достижении поставленных позитивных целей, которые являются стимулирующими и связанными с личностным ростом. В процессе опережающего совладания человек борется за совершенствование жизни или среды вместо того, чтобы реагировать на прошлую или ожидаемую ситуацию угрозы; в) предвосхищаемое, антипационное совладание (anticipatory coping) – попытки совладания с угрожающим событием, неизбежным или почти неизбежным в ближайшем будущем (подготовка к защите диссертации); г) профилактическое, превентивное совладание (preventive coping) – совладание с предвещаемым, неопределенным потенциалом угрозы в отдаленном будущем (включение человека в программу физической активности, направленную на предупреждение развития связанных с возрастными изменениями медицинских состояний, таких как остеопороз, атеросклероз сосудов и т. д.) Интегративные подходы в психосоматике: биопсихосоциальная модель и интегративная модель здоровья, болезни и болезненного состояния (ПК-3, ПК-4, ПК-8; ПСК-3.1, ПСК-3.2, ПСК-3.4, ПСК-3.5, ПСК-3.7, ПСК-3.8, ПСК-3.9, ПСК-3.12) Интегративная модель здоровья, болезни и болезненного состояния по Вайнеру Цель интегративной модели – объединение современного состояния знаний в медицине. Если ранее здоровье – отсутствие болезни, то согласно интегративной модели состояние здоровья определяется не по абсолютному его значению, а скорее, как усиленное приспособление к окружающему миру. Болезнь в рамках интегративной модели –нанесение ущерба или нарушение определенных компонентов структуры или функций организма. Болезнь не является единственным основанием, чтобы человек чувствовал себя больным и страдал. Это чувство возникает также в следствии неспособности человека приспособиться к различным жизненным ситуациям и/или болезни. Оно является результатом несоответствия между адаптивными возможностями человека и приспособительными требованиями. Болезнь возникает, когда способности человека ниже, ресурсов не хватает. Эта неудача приводит к страданию или к чувству болезни. Ощущение болезни наблюдается в рамках функционального нарушения и является сигналом того, что способность человека к выживанию в его специфической среде нарушена или подвержена угрозе в следствии болезни. В данной модели лечение имеет задачу облегчить или скорректировать недостаточность адаптации, но не преследует цели достижения трудно определяемого идеала здоровья. Интегративную модель следует понимать, как нечто целостное. Она отличается от традиционной точки зрения, согласно которой болезнь является замкнутой сущностью, которую врачу нужно сначала диагностировать. Болезни должен соответствовать определенный патогенетический аспект или анатомическое поражение, которые дают повод к развитию заболевания. С этой точки зрения для определения болезни достаточно корреляции между причиной повреждения и симптоматики болезни. Однако корреляция между субъективными жалобами, симптоматикой и повреждением тканей не является столь тесной или прямой. Больной может быть предрасположен к болезни, не будучи больным и/или не чувствуя себя больным. Он может иметь болезнь и быть при этом практически здоровым или не страдать от болезни, несмотря на ее наличие, то есть не чувствовать себя больным. С другой стороны, он может чувствовать себя больным, страдать, не будучи больным. Различная природа болезни Среди людей, которые имеют очевидный риск развития заболевания и которые подвержены одинаковым изменениям и тяготам своей жизни, заболевают лишь немногие. Этих немногих нельзя определить заранее, несмотря на наличие известных факторов риска. Кроме того, факторы, связанные с появлением жалоб и появлением заболевания, часто, если не всегда отличаются от тех факторов, которые определяют болезненный процесс. Интегративный подход стремится обратить внимание на многочисленные факторы, которые ответственны за предрасположенность к болезни, за выявление, поддержание и различное течение в страдании и болезни и их последствия для больного, для его семьи и для общества, в котором он живет. Многообразные, разносторонние взаимодействующие факторы могут быть генетическими, бактериальными, иммунными, пищевыми, психологическими, обусловленными поведением и социальными факторами. Одним словом, все заболевания имеют многофакторный генез. Интегративный теория ориентирована на процесс, а не на исследование структуры. Она пытается объяснить тот парадоксальный факт, что у человека могут возникать симптомы как при наличии, так и при отсутствии признаков анатомического повреждения или нарушения физиологической функции. Сторонники этой концепции рассматривают болезнь и страдание как распад биологического приспособления, биологической адаптации, который может, но не должен приводить к анатомическим повреждениям. Этот распад может произойти на разных уровнях биологической организации, может приобретать разные формы и самыми разными путями приводить к одному и тому же заболеванию. Вайнер подчеркивает, что совместно действуют многочисленные, иногда противоположно направленные факторы, которые поддерживают здоровье и которые участвуют в возникновении болезни и страдания. Никогда не бывает ответственным лишь один фактор. Эти факторы охватывают диапазон от генетической диспозиции, иммунных, биологических и физиологических реакций на психологию человека, вплоть до его характеристики приспособления к культурному, материальному и социальному окружению. Исходя из этого каждое заболевание имеет многочисленные разновидности. Каждый индивид имеет свои особенности, так и ни одна болезнь не похожа на другую. Интегративный подход пытается совместить широкий подход к здоровью и болезни с знаниями о роли социальных и психологических факторов на каждой стадии страдания и болезни. Биопсихосоциальная модель Энгеля В 1977 г. Дж. Энгель предложил новую медицинскую модель. Он утверждал, что люди одновременно являются существами биологическими, психологическими и социальными и способы, которыми они ведут себя, могут негативно или позитивно влиять на здоровье. Много взаимодействующих факторов от клеточного до социального вносят свой вклад в укрепление, поддержание здоровья и в развитии, поддерживании болезни. Нарушение в любой сфере человеческого функционирования затрагивает здоровье и болезнь. И если врачи хотят продвинуться в исцелении пациентов от болезни, они должны понять природу этих взаимодействий. Если врачи понимают, как разные биопсихосоциальные факторы взаимодействуют в укреплении здоровья или поддержании болезни, они могут воздействовать, вмешиваться в эти процессы на разных уровнях. Нельзя ограничиваться воздействием только на биологическом уровне. Клиницисты могут воздействовать, используя когнитивные, поведенческие и эмоциональные стратегии, зная о том, что эти вмешательства могут иметь положительный эффект на всех уровнях функционирования. Области психосоматической медицины по Энгелю: 1. Область биолого-психологическая – как взаимодействие биологических и психологических факторов, имеющих роль в поддержании здоровья и развитии болезни Генетические основы поведения, психофизиология, психонейроиммунология, психоэндокринология, психология стресса и т.д. 2. Область психолого-поведенческая – как взаимодействие психологических и поведенческих факторов Поведение, укрепляющее здоровье; мотивация на укрепление здоровья, представления о здоровье и болезни, совладающее поведение и т.д. 3. Социо-поведенческая – как взаимодействие социальных, культуральных, экономических и поведенческих факторов Семейные факторы в укреплении здоровья, социальное положение и экономические факторы, обучение технологиям укрепления здоровья, проблемы организации здравоохранения, взаимодействие врача и пациента и т.д. 4. Социально-биологическая – как взаимодействие социальных, культуральных, экономических и биологических факторов Биологические последствия социальной изоляции, последствия экономических переворотов, влияние бедности, распределение доходов, религиозность и т.д. Биопсихосоциальная модель Икскюля-Везиака После второй мировой войны была предложена модель. Критика была направлена на основные положения машинной модели, с помощью которой современная медицина пыталась осмыслить тело и его функциональную деятельность. Однако подобная критика высказывалась и против односторонней психоаналитической модели болезни. Икскюль считал, что нельзя скорректировать почти полностью бездушевную соматическую медицину без телесной духовной медицины и понимал психосоматическую медицину как поиск «потерянного живущего тела». С этой точки зрения на 1 план выступают задачи, которые должны быть основными в теории, а именно – создать модель отношений между организмом и окружающей средой, между биологическими, психическими и социальными процессами. Описание биопсихосоциальных функциональных связей Икскюля_Везиака было осуществлено с помощью теории систем и современной семиотики. Их психосоматическая теория стремится разработать модель для тела, которая соответствовала модели для души, чтобы врач мог связывать вместе процессы, которые происходят на биологическом, психологическом и социальном уровнях. Теория систем вступает в действие после того, как процессы на разных уровнях координируются в иерархию систем и сверх-систем. Для каждого интеграционного уровня применяется собственная система знаков. Под биологическом уровнем понимаются клетки, органы, системы органов с биологическими свойствами. Среди них различают специальные системы знаков – эндокринная, иммунная и нервная системы. Все эти системы являются эндосемиатическими, то есть они действуют внутри организма. На психическом уровне выделяются свои системы знаков. Ощущения и чувства, которые мы воспринимаем от тела или окружающей среды. Социальный уровень – семья как системы знаков. Биопсихосоциальная модель признает самостоятельность феноменов на каждом системном уровне. Вместо упрощенного отделения комплексных феноменов от простых физиологических, эта теория показывает путем обращения к учению о знаках и вытекающему из него понятия «перевод» наличие связи между системными уровнями. Это позволяет выявить соматопсихические эффекты подъема и психосоматические эффекты спуска. Культурно – исторический подход в психосоматике. Телесность как психологический феномен (ПК-3, ПК-4, ПК-8; ПСК-3.1, ПСК-3.2, ПСК-3.4, ПСК-3.5, ПСК-3.7, ПСК-3.8, ПСК-3.9, ПСК-3.12) Развитие телесности человека встроено в общий ход психического развития, в котором телесный опыт обретает знаково-символический характер и «культурную» форму. Телесный опыт - иерархически организованная структура, включающая: 1.схема тела(анатомия,физиология) 2.образ тела (ментальные репрезентации телесного Я, категориальная структура соматического опыта, установки и оценки, связанные с телесной внешностью и функциями тела) Все, с чем имеет дело человек, в том числе и его тело, дано ему в культурно преобразованном виде. Отклонение от культурного пути развития - источник нарушений телесных функций и возникновения психосоматических расстройств. Главным психологическим содержанием культурного опосредования (произвольности) является освоение знаково-символических форм регуляции, трансформирующей природно-заданные потребности (например, в пище и т.д.), телесные функции (дыхание, реакция боли), либо создающей новые психосоматические феномены (образ тела, образ боли, телесное самочувствие). Конкретные формы воплощения знаково-символической регуляции - это смысловые, когнитивные, эмоциональные механизмы, которые детерминируют как возрастную динамику «психологизации» телесности, так и являются центральными симптомообразующими факторами в случае патологии. Онтогенез телесных функций: 1) Психологическое формирование телесных функций человека прижизненно. 2) Телесные функции в ходе развития становятся опосредствованными (системой значений и смыслов). 3)Обретают возможность произвольного регулирования. Социальная ситуация развития (ССР): Младенец учится владеть собственным телом с помощью ближайшего взрослого (в коммуникации с ним) – это основа социализации. 1) Мать манипулирует телом ребенка (кормление, гигиена), наделяя при этом его природные потребности, телесные состояния человеческим значением и смыслом, то есть коммуницирует с ним. 2) Младенец присваивает этот смысл. 3) Т.е. на первых этапах развития ребенка его натуральные потребности обретают двоякую функцию: 1) чтобы жить; 2) коммуникация со взрослым. 4) Первая коммуникативная система, которой овладевает ребенок – телесная. Итоги психосоматического развития ребёнка: - при нормальном психосоматическом развитии формируется адекватный образ телесного Я. - в случае отклонений от нормы возникает психосоматический симптом. Психосоматический симптом – способ выражения на языке тела неблагополучия в коммуникации человека с другими людьми или с самим собой. Тип психосоматического симптома зависит от того, на какой стадии психосоматического онтогенеза было отклонение от нормального развития. Стадии онтогенеза: 1) Формирование языка тела (телесные потребности и состояния как средство коммуникации) 2) Освоение предметного мира (манипулирование телом, бытовые телесные навыки) 3) Овладение языком (отношение к телу опосредуется системой языковых значений) 4)Формирование рефлексивного плана сознания (возможность сознательной оценки и произвольной регуляции многих телесных состояний) Основные факторы психосоматического развития: Это ближайший взрослый (транслятор социокультурного опыта) – как правило, мать: Собственый эмоциональный и телесный опыт матери и ее личностные характеристики (например, тревожность) Характер взаимодействия ребенка с ближайшим взрослым (например, отвержение или симбиоз) Семья как целостный организм (например, система ценностей, стили разрешения семейных конфликтов) Возрастной фактор (на онтогенез телесных функций влияет степень психического развития) Основные варианты психосоматического дизонтогенеза: Задержка или отставание Регресс (утрата ранее усвоенных способов отправления или произвольной регялции телесных функций) Искажение (дисгармоничное развитие отдельных сторон образа телесного Я, что может привести, например, к нервной анорексии) (больше допишу с лекций, сейчас нет под рукой) «Телесность – это первый в онтогенезе предмет овладения и трансформации в универсальное орудие и язык»[7]. Л. С. Выготский в своем культурно-историческом подходе подтверждает, что главная особенность формирования телесности совпадает с центральной линией развития любой психической функции, телесность входит в общий ход развития как неизбежное условие и инструмент его, и подобно любой функции, обретает знаковосимволический характер, «культурную форму». С. С. Хоружий описывая базовую черту герменевтики телесности указывает, что тело человека, его телесность показывает непреложность антропологических проявлений – проявлений устойчивых, инвариантных, изменяющихся от окружающих условий и внешних воздействий. Под телесностью в телесно-ориентированной терапии понимают не только собственное тело, но и его временное измерение: прошлое, настоящее, будущее и пространство вокруг тела, включая разные явления сознания – традиции, желания, потребности. Бахтин М. М. исследуя феноменологию телесности выделяет два аспекта: тело внутреннее, тело «восчувствованное», «переживаемое изнутри» и тело внешнее - непосредственная красота человеческого тела. Тело внешнее объединено и оформлено познавательными, эстетическими и этическими категориями, совокупностью внешних зрительных и осязательных моментов. «Тело внутреннее – мое тело как момент моего самосознания – представляет собой совокупность внутренних ощущений, потребностей и желаний, объединенных вокруг внутреннего мира». Концепция человеческой телесности предполагает три типа ее выражения: 1. Телесность выступает как свойство, погруженное в пространство индивидуальной жизни; 2. Телесность как свойство межиндивидуальных связей и пространство других личностей; 3. Телесность как свойство культурно-исторического пространства бытия. Человеческую телесность можно определить как одухотворенное тело, проявляющееся в движении и форме, имеющее внутреннюю и внешнюю составляющие. Человеческая телесность является результатом процесса онтогенетического, личностного развития и выражает культурную, индивидуально-психологическую и смысловую составляющие уникального человеческого существа. Внутренняя картина болезни: понятие, признаки, модели, структура, динамика (ПК-3, ПК-4, ПК-8; ПСК-3.1, ПСК-3.2, ПСК-3.4, ПСК-3.5, ПСК-3.7, ПСК-3.8, ПСК-3.9, ПСК-3.12) ВКБ (Лурия) - «весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятий и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». ВКБ — это вся сумма ощущений, переживаний, представлений, связанных с заболеванием. Лурия выделяет 4 компонента ВКБ: сенситивный, отражающий локальные боли и расстройства; эмоциональный; рациональный и мотивационный, или волевой, связанный с сознательными целенаправленными действиями по преодолению болезни. Николаева: уровни вкб 1. Чувственный (телесные ощущения) 2. Эмоциональный (различные виды реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его представления) 3. Интеллектуальный (представление, знание о заболевании, размышления о его причинах и его возможных последствиях) 4. Мотивационный (определенное отношение к своему заболеванию, изменение поведения в условиях болезни и актуализация деятельности по возвращению и сохранению здоровья) Сюда же пользование своей болезнью Механизмы: - боль может возникать на условный стимул - боль как искупление (мазохизм) - боль приносит удовольствие потому что она связана с объектом, который придет и позаботится - агрессия, поворот на себя – не может причинить боль близкому Концепция внутренней картины болезни А. Ш. Тхостова, Г. А. Ариной Модель внутренней картины болезни предполагается как многоуровневое образование, основу которого создает взаимодействие чувственной ткани, первичного и вторичного означения, личностного смысла. Предполагается, что в становлении внутренней картины болезни можно условно выделить несколько этапов: -Появление чувственной ткани, что проявляется в неопределенном характере телесных ощущений без четкой локализации. Чувственная ткань представляется как основа построения образа болезни. -Этап первичного означения чувственной ткани — этап, при котором идет опосредование качества телесного переживания, в результате которого приобретается определенность, конкретность ощущений, появляется возможность осознания. Как результат появляется соматоперцептивный образ, который может определять изменение интенсивности чувственной ткани. -Этап вторичного означения характеризуется опосредованием телесных проявлений системой культурных представлений о болезни, стереотипов. В результате меняется качество ощущений, телесные проявления становятся симптомами болезни. На этом этапе рождается концепция болезни. -Порождение личностного смысла болезни определяет индивидуальное качество восприятия болезни и заключается в том, что образ болезни связывается с центральными смыслами, стержневыми мотивами и ценностями индивида. Например, довольно распространенным является смысл болезни как преграды на пути самореализации, ограничение. То есть было предложено рассматривать внутреннюю картину болезни как сложное отношение уровней психического отражения: чувственного, эмоционального, интеллектуального и мотивационного (или уровня личностных смыслов). Связь между компонентами позволяет оценить динамику развития внутренней картины болезни, предполагает симметричность отношений от чувственной ткани к личностному смыслу идет через означение, также от личностного смысла к чувственной ткани Семиотическая модель внутренней картины болезни А. Ш. ТхостоваВ данной модели в качестве центрального постулата- что обозначение симптома предполагает указание не только на собственно телесные ощущения, но и на то, что не входит в них, а именно на болезнь. К разъяснению появления на основе означаемого (телесные ощущения) и означающего (телесный конструкт, сформированная схема тела) знака (означенное телесное ощущение, которое может быть конкретным и поддающимся сравнению) приводится цитата Р.Барта: «означающее само по себе лишено содержания, знак же содержателен, он несет смысл» (Барт, 1989). Таким образом, появление знака является свидетельством трансформации означаемого. Отношение означаемого и означающего может быть подвергнуто изменению, открывая становление вторичной семиологической системы, иначе мифологической (Барт, 1989). В этой системе полученный в результате означения знак (означенное телесное ощущение) становится сам означаемым и приводит в соединении с означающим (концепция болезни) к появлению знака (симптом) в этой вторичной мифологической системе. Субъективная картина болезни обретает значение и возможность осознания только преломляясь в структуре мотивов. Конфликтность личностного смысла в силу неоднозначности значения болезни по отношению к иерархии мотивов определяет сложную динамику формирования образа болезни, который вследствие ряда выборов между условной выгодой (позитивный личностный смысл болезни) и отторжением (негативный личностный смысл болезни) все менее становится приближенным к первичному интрацептивному восприятию. Особенности становления внутренней картины болезни в детском возрастеСогласно представлению В. В. Николаевой, опирающейся на модель онтогенеза телесности, условно можно выделить несколько периодов: 5 — 10 лет. Этот период выделяется в связи с тем, что высшие психические функции недостаточно сформированы, как следствие, не хватает средств для того, чтобы обозначить телесный опыт. Внутренняя картина болезни начинает строиться без опоры на собственный телесный опыт, но через осознание ограничений поведения, с которыми сталкивается ребенок. Следовательно, в данный период большую играет ближайший значимый взрослый или врач, которые с позиции своего опыта и представлений формируют и структурируют внутреннюю картину болезни. 11 — 16 лет. Возможно изменение поведения по двум направлениям. Во-первых, со стороны возможности реализации ведущей деятельности данного возраста, общения. При ограничении возможна реакция в виде сочетания враждебности с агрессивными тенденциями или в виде вторичной аутизации (произвольный, осмысленный отказ от контактов из-за комплекса неполноценности). Во-вторых, подростковый возраст — возраст направленности в будущее, построения дальнейших планов. Неопределенность прогноза не дает невозможность строить планы, что также остро переживается. Особенности становления внутренней картины болезни в пожилом возрастеВ пожилом возрасте эмоциональный компонент внутренней картины болезни выходит на первый план, дезорганизуя остальные уровни. Внутренняя картина болезни может продолжаться с окончанием болезни как инструмент привлечения внимания и заботы, но возможен вариант анозогнозии — многое также зависит от преморбидных характеристик личности. Внутренняя картина болезни и ятрогенииПонятие ятрогения (иатрогения) было введено О. Бумке в статье «Врач как причина душевных расстройств» для обозначения тех искажений внутренней картины болезни, которые может привнести врач используя своё влияния на пациента. Р. А. Лурия в своей монографии выделяет два типа подобных заболеваний[2: Первый тип характеризуется тем, что пациент не имеет серьезного органического заболевания, но скорее функциональные расстройства, но неправильно понимает слова врача, принимаю свою болезнь за неизлечимую или тяжелую[; Второй тип определяется как наличие у пациента тяжелого заболевания, которое усугубляется вслед за состоянием ухудшающееся неосторожными словами врача |