Некоторые аспекты в исследовании феномена плацебо
 Скачать 187 Kb.
|
1 2 Чтобы исследовать структуру феномена плацебо мы проведем анализ данных об улучшении состояний больных, о которых мы говорили во второй главе. Согласно данным больные были разделены на две группы: первая состояла из 37 человек и принимала пилюли плацебо, заведомо зная об этом; вторая состояла из 40 человек и не принимала ничего. Через три недели наблюдались улучшения у 59 % в первой группе, и у 35 % - во второй. Согласно этим данным мы можем создать факторную таблицу размерности 2х2:
Опираясь на эти данные, мы также можем провести статистический анализ. Мы будем использовать данные из таблицы для онлайн-калькулятора (http://graphpad.com/quickcalcs/contingency1.cfm) для теста Фишера, затем мы сможем получить значение статистической значимости. Калькулятор выдает значение статистической значимости p=0.0408, что в 4 раза превышает наиболее распространенный порог статистической значимости 0.01. Следует сказать пару слов про величину статистической значимости. Смысл величины (p) в том, что это вероятность наблюдать настолько же или в большей степени неравномерную частоту выполнения того или иного действия в опыте и контроле, при условии, что на самом деле в опыте и контроле частота выполнения этих действий одинакова. Контролем в данном случае являлась группа больных, не принимавших препарата, опытом же - соответственно группа, принимавшая пилюли плацебо. Учитывая показатель статистической значимости больше среднестатистического, мы можем предположить, что состояние здоровья в группе больных, в опыте не улучшилось благодаря случайности, а является некой закономерностью. Чтобы более детально узнать механизм действия эффекта плацебо, я провел исследование, наблюдая за ходом заживления пореза ладони, модулируя различные ситуаций. Порезы наносились на тыльную сторону ладоней, неглубоко. Проводилось 3 исследования: первое проводилось с использованием пилюли плацебо, в качестве которой использовалась аскорбиновая кислота (дневная доза 1 пилюля/день); второе проводилось, с модулированием различных стрессовых ситуаций (в данном случае в качестве стресс-реализующих факторов использовалось различные болевые факторы); третий проводился в качестве контроля, не подвергая рану никакому внешнему воздействию. Процесс заживления каждый раз шел по-разному. В первом случае период заживления раны шел от 6 до 7 дней (так как невозможно однозначно сказать, когда именно полностью заживает рана, сроки указаны до момента зарубцовывания раны); во втором случае заживление боли шло от 5 до 6 дней; в третьем случае заживление шло от 7 до 8 дней. Прежде чем говорить о результатах эксперимента, следует понять процесс заживления раны. Независимо от вида раны и от масштаба утраты тканей заживление любой раны включает определенные фазы, которые перекрываются по времени и не могут быть резко разграничены. Деление на фазы ориентируется на основные морфологические изменения в ходе процесса репарации. При дальнейшем изложении мы будем пользоваться систематикой, включающей три основные фазы: 1) Воспалительная или экссудативная фаза, включающая остановку кровотечения и очистку раны; 2) Пролиферативная фаза, охватывающая развитие грануляционной ткани; 3) Фаза дифференциации, включающая вызревание, образование рубца и эпителизацию. Воспалительная (экссудативная) фаза начинается с момента ранения и в физиологических условиях продолжается примерно три дня. Первые сосудистые и клеточные реакции состоят в остановке кровотечения и свертывании крови и заканчиваются спустя примерно 10 минут. За счет расширения сосудов и повышения проницаемости капилляров происходит усиленная экссудация плазмы крови в межклеточное пространство. В результате стимулируется миграция в область раны лейкоцитов, прежде всего нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов, функция которых состоит в защите от инфекции и очищении раны прежде всего за счет фагоцитоза. Одновременно они выделяют биологически активные вещества-медиаторы, которые стимулируют клетки, участвующие в осуществлении следующей фазы. При этом ключевая роль принадлежит макрофагам. Их присутствие в достаточном количестве имеет решающее значение для успешного заживления раны. Первой задачей восстановительных процессов в ране является остановка кровотечения. При ранении из поврежденных клеток высвобождаются вазоактивные вещества, которые вызывают сужение сосудов (вазоконстрикцию) для предотвращения большой потери крови до того момента, когда агрегация тромбоцитов обеспечит первоначальное перекрытие поврежденных сосудов. Циркулирующие в плазме крови кровяные пластинки прилипают в месте ранения к поврежденной стенке сосуда и стимулируют образование тромба. В ходе сложного процесса агрегации тромбоцитов активируется система свертывания крови. Поэтапно протекающее свертывание крови (каскад коагуляции), в котором участвует более 30 различных факторов, ведет к образованию нерастворимой фибриновой сети из фибриногена. Возникает сгусток, который останавливает кровотечение, перекрывает рану и защищает ее от дальнейшего бактериального загрязнения и потери жидкости. Остановка кровотечения производится только в области раны, чтобы организм не подвергался тромбо-тическим осложнениям. Фибринолитическая способность контролирует при этом свертывающую систему крови. Inflammatio или воспаление представляет собой сложную защитную реакцию организма на воздействие самых разнообразных повреждающих факторов механического, физического, химического или бактериального происхождения. Цель ее состоит в том, чтобы ликвидировать или инактивировать эти повреждающие факторы, очистить ткань и создать предпосылки для последующих пролиферативных процессов. Таким образом, процессы воспаления имеют место при любой ране, в том числе и закрытой. Они усиливаются при открытой ране, которая всегда подвергается бактериальному загрязнению, и возникает необходимость в элиминации проникших микроорганизмов и детрита, а также прочих инородных тел. Воспаление характеризуется четырьмя симптомами: -покраснением (Rubor) -повышением температуры (Calor) -опухолью (Tumor) -болью (Dolor) Артериолы, которые после ранения на короткое время сузились, расширяются под влиянием вазоактивных веществ, таких как гистамин, серотонин и кинин. Это ведет к усилению кровотока в области раны и к необходимому для устранения повреждающих факторов повышению локального обмена веществ. Клинически процесс проявляется в покраснении и повышении температуры вокруг места воспаления. Одновременно за счет расширения сосудов (вазодилятация) происходит усиление проницаемости сосудов с выпотом плазмы в межклеточное пространство. Первый пик экссудации имеет место примерно через 10 минут после возникновения раны, второй - примерно одним-двумя часами позже. Возникает внешне проявляющийся в виде опухоли отек, в формировании которого также играет роль замедленная циркуляция крови, а также локальный ацидоз (смещение кислотно-щелочного равновесия в кислую сторону) в области раны. В настоящее время считается, что местный ацидоз усиливает катаболические процессы, а увеличение объема тканевой жидкости позволяет разбавить токсические продукты распада тканей и жизнедеятельности бактерий. Боль в области раны развивается из-за обнажения нервных окончаний и развития отека, а также под действием определенных продуктов воспалительного процесса, например брадикинина. Следствием сильной боли может быть ограничение функции (functio laesa). Спустя примерно 2-4 часа после ранения в рамках воспалительных реакций начинается миграция в область раны лейкоцитов, которые осуществляют фагоцитоз детрита, чужеродного материала и микроорганизмов. В начальной фазе воспаления преобладают нейтрофильные гранулоциты, которые выделяют в рану различные способствующие воспалению вещества, так называемые цитокины (TNF-oc и интерлейкин), фагоцитируют бактерии, а также выделяют расщепляющие белки ферменты (протеазы), которые разрушают поврежденные и мертвые компоненты внеклеточного матрикса. Это обеспечивает первичную очистку раны. Спустя примерно 24 часа в ходе дегрануляции в область раны прибывают моноциты. Они дифференцируются в макрофаги, которые осуществляют процесс фагоцитоза, а также оказывают решающее воздействие на ход процесса секреции цитокинов и факторов роста. Миграция лейкоцитов прекращается в пределах временного интервала порядка 3 дней, когда рана становится "чистой" и фаза воспаления подходит к концу. Если возникает инфекция, миграция лейкоцитов продолжается, и фагоцитоз усиливается. Это ведет к замедлению воспалительной фазы и тем самым к увеличению сроков заживления раны. Заполненные детритом фагоциты и разрушенная ткань образуют гной. Уничтожение бактериального материала внутри клеток-фагоцитов может происходить только с помощью кислорода; именно поэтому достаточное снабжение кислородом области раны имеет столь большое значение для защиты от инфекции. Во время второй фазы заживления раны преобладает пролиферация клеток, направленная на восстановление сосудистой системы и заполнение дефекта грануляционной тканью. Эта фаза начинается примерно на четвертый день после возникновения раны, но предпосылки для этого создаются уже во время воспалительно-экссуда-тивной фазы. Неповрежденные фибробласты из окружающей ткани могут мигрировать в возникший при свертывании крови фибриновый сгусток и сеть фибрина и использовать их в качестве временной матрицы, уже выделенные цитокины и факторы роста стимулируют и регулируют миграцию и пролиферацию клеток, ответственных за образование новых сосудов и тканей. Без новых сосудов, которые должны обеспечить достаточное снабжение области раны кровью, кислородом и питательными веществами, заживление раны не может прогрессировать. Образование новых сосудов начинается от интактных кровеносных сосудов у края раны. В результате стимуляции факторами роста клетки эпителиального слоя, выстилающего кровеносные сосуды (называемого в этом случае эндотелием), приобретают способность разрушать свою базальную мембрану, мобилизовываться и мигрировать в окружающие рану ткани и сгусток фибрина. В ходе дальнейших клеточных делений они образуют там трубковидное образование, которое снова делится на своем конце, имеющем вид почки. Отдельные сосудистые почки растут по направлению друг к другу и соединяются, образуя капиллярные сосудистые петли, которые в свою очередь продолжают ветвиться до тех пор, пока они не наткнутся на более крупный сосуд, в который могли бы впадать. Хорошо снабжаемая кровью рана чрезвычайно богата сосудами. Проницаемость вновь образованных капилляров тоже выше, чем у остальных капилляров, благодаря чему поддерживается повышенный обмен веществ в ране. Однако эти новые капилляры обладают малой прочностью при механических нагрузках, поэтому область раны необходимо защищать от травм. С последующим созреванием грануляционной ткани до рубцовой ткани сосуды исчезают. Таким образом, фибробласты мигрируют в область раны, когда там появляются аминокислоты растворенных кровяных сгустков и исчезает детрит. Если в ране присутствуют гематомы, некротические ткани, инородные тела и бактерии, миграция фибробластов задерживается. Таким образом, степень развития грануляции прямо связана с объемом кровяных сгустков и интенсивностью явлений воспаления, включая очистку раны собственным силами организма с помощью механизма фагоцитоза. Примерно между 6-м и 10-м днями начинается вызревание коллагеновых волокон. Рана стягивается, грануляционная ткань становится все более бедной водой и сосудами и преобразуется в рубцовую ткань. После этого эпителизация завершает процесс заживления раны. Этот процесс включает формирование новых клеток эпидермиса за счет митоза и клеточной миграции преимущественно от краев раны. Закрытые раны кожей знаменует завершение процесса заживления, причем процессы эпителизации теснейшим образом связаны с грануляцией раны. С одной стороны, от грануляционной ткани исходят хемотаксические сигналы, направляющие миграцию краевого эпителия, с другой стороны, для миграции эпителиальным клеткам необходима влажная гладкая поверхность. Повторная эпителизация тоже является сложным процессом, в основе которого лежат усиление митоза в базальном слое эпидермиса и миграция новых эпителиальных клеток от края раны. Как говорилось ранее, рана заживает в три фазы. В экспериментах, проведенных в начале главы, мы увидели, что лучше всех заживают раны при модуляции стресса. Объясняется это тем, что во время стресса выделяются эндогенные опиаты, направленные на мобилизацию всех сил организма. В случае с раной эндогенные опиаты связываются с опиатными рецепторами и сокращают фазу воспаления, повышая иммунитет, и фазу зарубцевывания поврежденной ткани. Это имеет прямое отношение к эффекту плацебо. Так как при феномене плацебо таким же образом выделяются эндогенные опиаты, усиливающие иммунный ответ. Т. е. этот эксперимент с заживлением раны доказывает связь эффекта плацебо с эндорфинной системой человека. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Плацебо (от лат. placebo, буквально – понравлюсь) – вещество без явных лечебных свойств, используемое в качестве лекарственного средства, лечебный эффект которого связан с верой пациента в свое излечение и действенность препарата. Плацебо является важным феноменом в медицине необходимом для успешной работы организма, так как плацебо основано на мобилизаций внутренних сил организма. В данной научной работе мы выяснили связь эффекта плацебо с эндорфинной системой человека. А именно эндорфины являются фактором повышающим эффективность иммунной системы человека. Как мы выяснили экспериментально эндогенные опиаты ускоряют заживление ран повышают иммунную систему человека (диссертация С. В. Гейна « Роль β-эндорфина в нейроэндокринной регуляций функций иммунной системы»). Эндорфины – нейропептиды, относящиеся к группе эндогенных опиатов, синтезирующиеся в головном мозге, а именно в базальных ганглиях и гипофизе, а также выполняющие широкий спектр функций. Эндорфины играют важную роль в механизме плацебо, они стимулируют работу иммунитета и сокращают время между действием врожденного и приобретенного иммунитета, воздействуя на опиатные рецепторы и увеличивая пролиферацию и дифференциацию лейкоцитов (мы видели это на примере β-эндорфина). По результатам исследований было выяснено неоднозначное влияние β-эндорфина на пролиферацию антителообразующих клеток. Так при дозе 0,0005 мкг/кг данный пептид оказывает стимулирующий эффект на гуморальный иммунный ответ, а при дозах от 0,0005 мкг/кг до 100 мкг/кг наоборот угнетающий. Кроме этого выяснено, что рецептором, с которым связывается β-эндорфин является δ-рецептор. Однако по исследованиям было выявлено, что введение β-эндорфина в комплексе с антагонистами опиатных рецепторов не влияет на клеточнопоосредствованный иммунный ответ. Также исследованиями было выявлено влияние β-эндорфина на продукцию интерлейкинов типа IL-1 (α и β) и IL-4, а также при введений в комплексе с налтриндолом стимулирует продукцию IL-8. Кроме этого одним из эффектов данного пептида является повышение фагоцитарной активности лейкоцитов. Экспериментально выяснено, что эндорфины ускоряют заживление ран. Также методом статистического анализа выяснено, что эффект плацебо при прочих равных условиях с большей вероятностью оказывает улучшающее действие при болезни нежели отсутствие воздействия. Было выяснено, что действенность плацебо зависит от генотипа человека, а именно от гена СОМТ, на 158 позиций которого расположены два метионина. И наоборот если метионин заменен на валин, то оказывалось, что человек обладает меньшей восприимчивостью к плацебо. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ. 1. Сергей Владимирович Гейн диссертация « Роль β-эндорфина в нейроэндокринной регуляций функций иммунной системы»; 2. Сайт http://www.vitamedukr.com.ua/metodika3.php; 3. Сайт http://daofanshu.narod.ru/stati/psix/osobennost_endorf.htm; 4. Сайт http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9E%D0%BF%D0%B8%D0%BE%D0%B8%D0%B4%D0%BD%D1%8B%D0%B5_%D1%80%D0%B5%D1%86%D0%B5%D0%BF%D1%82%D0%BE%D1%80%D1%8B; 5. Сайт http://news.ivest.kz/22394872-amerikancy-nashli-gen-otvetstvennyy-za-effekt-placebo; 6. Корпачев В. В. «Плацебо и эффект плацебо»; 7. Соложенкин В.В. «Психологические основы врачебной деятельности: Учебник для студентов высших учебных заведений.» – М., 2003. С. 284-289; 8. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. «Клиническая фармакология и фармакотерапия»; 9. "Плацебо, гипноз и психосоматика - сила нашего духа над телом". 1 2 |