Неотложные состояния гинекология. Неотложные состояния гинекологии. Неотложные состояния в гинекологии

• Название: Неотложные состояния в гинекологии
• Анкор: Неотложные состояния гинекология
• Дата: 04.04.2022
• Размер: 55.59 Kb.
• Имя файла: Неотложные состояния гинекологии.docx
• Тип: Реферат; #442266

БПОУ ОО «Орловский базовый медицинский колледж» филиал №2

РЕФЕРАТ

Дисциплина: «Сестринская помощь в акушерстве и гинекологии»
Тема: «Неотложные состояния в гинекологии»

Работу выполнил

студентка 3 курса

группы 31

Водолееева А. А.

Мценск 2019
Острый живот

Острый живот (ОЖ) - это клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, угрожающий жизни и требующий неотложной помощи. Термин «ОЖ» является собирательным понятием, объединяющим группу заболеваний, различных по этиологическому признаку и патогенезу. Причины возникновения «ОЖ»:

• 
  Хирургическая патология (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, кишечная непроходимость).
  
• 
  Гинекологические заболевания (перекрут ножки кисты, нарушение питания миомы, перекрут субсерозного узла).
  
• 
  Осложнения беременности, родов и послеродового периода (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, септические осложнения, в т.ч. акушерский перитонит, внутреннее кровотечение вследствие прервавшейся внематочной беременности).
  
• 
  Заболевания, связанные с органами, которые расположены вне брюшной полости (болезни почек: острый пиелонефрит, почечная колика; заболевания легких – долевая пневмония; заболевания сердца).
  

Актуальность данной патологии обусловлена высокой частотой и связанных с ней осложнений. Несмотря на различные причины, симптоматика острого живота в гинекологии имеет много общих черт: внезапное появление болей среди полного здоровья (боли чаще начинаются внизу живота, постепенно усиливаясь и распространяясь по всему животу, могут быть настолько сильными, что вызывают обморок); тошнота, рвота; нарушение отхождения кишечных газов и кала; симптомы раздражения брюшины. Все заболевания с картиной «острого живота» требуют немедленной госпитализации больных, своевременной диагностики патологии и оказания неотложной помощи.

I. КЛАССИФИКАЦИЯ

1. 
   Острые кровотечения из внутренних половых органов:
   

• 
  Внематочная беременность; апоплексия яичника;
  
• 
  травматические повреждения матки (ятрогенного или криминального происхождения) – перфорация матки.
  

2. 
   
   
3. 
   Острые нарушения кровообращения в опухолях и опухолевидных образованиях внутренних половых органов:
   

• 
  перекрут ножки опухоли яичника;
  
• 
  нарушение питания фиброматозного узла.
  

4. 
   Острые гнойные заболевания внутренних половых органов с последующим развитием перитонита:
   

• 
  пиосальпинкс и пиовар, гнойная тубоовариальная опухоль;
  
• 
  пельвиоперитонит;
  
• 
  распространенный перитонит.
  

II. ОСТРЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

ИЗ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

1. Внематочная беременность

Внематочная беременность (ВБ) (graviditas extrauterina) — имплантация оплодотворѐнного яйца вне полости матки.

За последнее время наблюдается тенденция к увеличению частоты ВБ, которая составляет в среднем 12—14 на 1000 беременностей. В 99% случаев ВБ – трубная. Овариальные и абдоминальные формы ВБ встречаются в 1% случаев. Бесплодие после операции по поводу трубной беременности возникает в 70—80% случаев. Частота повторной трубной беременности варьирует от 4 до 12,6 %. Это связано с распространенностью воспалительных процессов гениталий, растущим числом хирургических вмешательств на маточных трубах, внедрением в медицинскую практику индукторов овуляции, применением внутриматочных контрацептивов.

Локализация плодного яйца выше полости матки относится к проксимальным вариантам эктопической беременности и является одной из главных причин внутреннего кровотечения у женщин репродуктивного возраста. Имплантация оплодотворѐнного яйца в шейке матки приводит к формированию шеечной или перешеечной беременности, т.е. к ее дистальным вариантам и сопровождается наружным кровотечением из влагалища. При несвоевременной диагностике, без оказания неотложной помощи ВБ может стать одной из причин материнской смертности.

Классификация ВБ:

По локализации плодного яйца ВБ:

• 
  Трубная (ампулярная – 60-95%), истмическая – 15%, интерстициальная – 1-3%)
  
• 
  Яичниковая (0,1-0,7%)
  
• 
  Брюшная (0,3-0,4%)
  
• 
  Шеечная (0,01%)
  
• 
  Рудиментарная (0,5%).
  

По клиническому течению трубная беременность:

• 
  Прогрессирующая
  
• 
  Прервавшаяся по типу трубного аборта
  
• 
  Прервавшаяся по типу разрыва трубы
  
• 
  Замершая
  

Яичниковая беременность по форме бывает:

• 
  Интрафолликулярная (оплодотворение и имплантация происходят в фолликуле);
  
• 
  Эпиоформальная (оплодотворение и имплантация происходят на поверхности яичника).
  

В редких случаях наблюдается многоплодная и двусторонняя трубная беременность. В 1 из 30000 наблюдается сочетание маточной и внематочной беременности. Такие формы ВБ чаще возникают после индукции овуляции и резекции маточной трубы.

Беременность после экстирпации матки – самый редкий вид ВБ, когда имплантация эмбриона в маточной трубе происходит при наличии сообщения брюшной полости с культей шейки матки или влагалища, незадолго до или в первые сутки после операции.

Хроническая ВБ – состояние, когда плодное яйцо после гибели не полностью организуется и в маточной трубе остаются жизнеспособные ворсины хориона. Пациенты отмечают боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей, определяется объемное образование в малом тазу.

Интралигаментарная беременность диагностируется в 1 из 300 случаев ВБ. Она возникает обычно при разрыве маточной трубы по брыжеечному краю и проникновении плодного яйца между листками широкой связки. Данная беременность возможна также при свище, соединяющем полость матки и параметрий.

Шеечная беременность наблюдается от 0,2 до 0,4% на 50000 беременностей. Считается, что риск этой патологии повышают предшествующий аборт или кесарево сечение, синдром Ашермана, миома матки и ЭКО.

Причинами ВБ являются замедление транспорта плодного яйца (гормоны, внутриматочный контрацептив), нарушения проходимости маточной трубы (эндометриоз, аднексит, реконструктивные операции на маточных трубах), перитубарные синехии, генитальный инфантилизм (длинные извитые маточные трубы с замедленной перистальтикой).

Клиническая картина.

Клиническая картина зависит от локализации плодного яйца в маточной трубе.

Имплантация в ампулярном отделе маточной трубы приводит к трубному аборту с хроническим течением. Клиника:

• 
  Вторичная аменорея 6-8 недель;
  
• 
  Положительный тест на беременность;
  
• 
  Нагрубание молочных желез;
  
• 
  Скудные темные кровянистые выделения из половых путей;
  
• 
  Боли внизу живота, в большинстве случаев односторонние, с иррадиацией в прямую кишку;
  
• 
  Общая слабость, склонность к коллапсу.
  

Имплантация в истмическом отделе маточной трубы приводит к разрыву маточной трубы с характерной острой клинической картиной:

• 
  Вторичная аменорея 6-8 недель, положительный тест на беременность; внезапная, сильная боль при разрыве трубы; боли в плече (диафрагмальный нерв);
  
• 
  Защитное напряжение мышц брюшной стенки;
  
• 
  Быстрое ухудшение общего состояния с развитием гиповолемического шока - слабость, головокружение, бледность, цианоз, холодный пот. Пульс слабого наполнения, тахикардия, снижение АД, спутанность и потеря сознания.
  

Неотложная помощь:

• 
  Горизонтальное положение, ноги приподняты под углом 30 (аутотрансфузия).
  
• 
  Формирование венозных доступов: 2-3 периферических катетера крупного калибра для длительного использования.
  
• 
  Оксигенотерапия: маска (6-10 л/мин), носовой зонд (2-6 л/мин).
  
• 
  Седативная терапия: диазепам 5-10 мг в/в.
  
• 
  Транспортировка машиной скорой помощи.
  

Диагностические мероприятия:

Последовательность и объем диагностических исследований определяется состоянием пациентки.

• 
  Гинекологическое исследование: мажущие кровянистые выделения из влагалища, матка несколько размягчена, однако размеры не соответствуют сроку беременности, боль при тракции за шейку матки, болезненное, тестоватой консистенции уплотнение в области придатка, дугласово пространство часто болезненно при надавливании и нависание свода.
  
• 
  УЗИ: отсутствие плодного яйца в полости матки, многослойный эндометрий, свободная жидкость в дугласовом пространстве и в брюшной полости, возможно обнаружение эктопически расположенного плодного яйца.
  
• 
  Пункция заднего свода влагалища: сгустки крови или свежая кровь при разрыве маточной трубы и трубном аборте.
  
• 
  Лабораторное обследование: обнаружение ХГЧ в сыворотке или моче, концентрация его, однако ниже, чем должна быть на данном сроке беременности; ОАК (снижение эритроцитов, гемоглобина), перекрестная проба, проба на совместимость крови, коагулограмма (тромбопластиновое время, концентрация тромбоцитов), концентрация электролитов.
  
• 
  Лапароскопия: кровь в брюшной полости, синюшно-красная утолщенная маточная труба, гематосальпингс, перитубарная гематома, возможно, разрыв трубы.
  

Клиническая картина редких форм ВБ (яичниковой, брюшной, рудиментарной) мало отличается от клинической картины при прерывании трубной беременности и характеризуется большой внутрибрюшной кровопотерей. Окончательно диагноз устанавливается во время операции.

Дифференциальная диагностика.

• 
  апоплексия яичника; острый аппендицит;
  
• 
  острый аднексит, пельвиоперитонит; перекрут ножки опухоли придатков; самопроизвольный аборт при маточной беременности.
  

Лечение.

Лечение ВБ заключается в остановке внутрибрюшного кровотечения оперативным путем, восстановлении нарушенных гемодинамических показателей и при необходимости реабилитации репродуктивной системы.

При постановке диагноза: Внематочная беременность пациентке проводят экстренную операцию независимо от клинической формы заболевания.

Лапароскопия является наилучшим доступом для проведения операции по поводу эктопической беременности. Доступ определяется с учетом состояния больной.

Показанием к лапаротомии (рис. 6), в первую очередь, является геморрагический шок или отсутствие возможности лапароскопического лечения. При определении объема оперативного вмешательства необходимо учитывать возраст женщины, желание пациентки сохранить детородную функцию, степень поражения органов малого таза. В связи с этим выделяют ораносохраняющую и радикальную оперативную тактику.

Ораносохраняющий метод: аспирация крови и сгустков, определение места имплантации плодного яйца. Из ампулярного отдела плодное яйцо можно удалить выжиманием или аспирацией. В ряде случаев выполняется сальпинготомия, удаление плодного яйца. При необходимости проводится наложение швов на трубу, обширная санация для профилактики спайкообразования.

При локализации плодного яйца в интрамуральном отделе маточной трубы, разрыве трубы, отсутствии возможности проведения органосохраняющей операции или незаинтерисованности пациентки в сохранении репродуктивной функции выполняется тубэктомия (перевязывают и удаляют, проводят коагуляцию сосудов мезосальпингса и обширную санацию для профилактики адгезии).

При яичниковой эктопии плодного яйца производится резекция яичника в пределах здоровой ткани.

При беременности в рудиментарном роге матки необходимо удалить рудиментарный рог, при брюшной беременности – иссечение плодовместилища с проведением тщательно гемостаза.

По показаниям - введение кровезаменителей, плазмы крови, эритроцитарной массы, реинузия крови;

В послеоперационном периоде:

• 
  антибактериальная терапия;
  
• 
  противовоспалительная терапия;
  
• 
  физиотерапия;
  
• 
  противоанемическая терапия; - витаминотерапия.
  
• 
  профилактика резус-конфликта у женщин с отрицательным резусфактором.
  

2. Апоплексия яичника

Апоплексия яичника (АЯ) - внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость. Кровоизлияние в яичник происходит при разрыве сосудов граафова пузырька, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желтого тела. АЯ возникает, как правило, у женщин в возрасте 20—35 лет. Встречается у 0,5—3 % гинекологических больных. Рецидив заболевания достигает 42-69%. АЯ яичника встречается в 2-4 раза чаще, чем левого, что объясняется более обильным кровоснабжением правого яичника. АЯ может наблюдаться в различные фазы менструального цикла, однако чаще всего это бывает в период овуляции или в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела. Не исключена возможность разрыва желтого тела во время беременности.

Предрасполагающими факторами к разрыву яичника являются воспалительные процессы ОМТ, заболевания крови и длительный прием антикоагулянтов. Среди экзогенных причин выделяют травму живота, физическое напряжение, бурный или прерванный половой акт, влагалищное исследование. Эндогенными причинами могут быть неправильное положение матки, механическое сдавление сосудов, давление на яичник опухолью, спаечные процессы в малом тазу, нарушения гормонального статуса.

Классификация АЯ:

• 
  Болевая форма
  
• 
  Геморрагическая (анемическая) форма
  
• 
  Смешанная форма.
  

Клиническая картина:

• 
  Внезапно возникшая боль внизу живота, часто иррадиирущая в задний проход, ногу, крестец, наружные половые органы (в основном после полового контакта, поднятия тяжести, травме), усиливающаяся при движении, ходьбе.
  
• 
  Боль при надавливании: сначала односторонняя, затем диффузная (нижняя часть живота, гипогастрий).
  
• 
  При гинекологическом осмотре: исследование затруднено из-за резкой болезненности передней брюшной стенки, на стороне апоплексии пальпируется болезненный, слегка увеличенный яичник, своды нависают, тракции за шейку матки резко болезненные.
  
• 
  Защитное напряжение мышц брюшной стенки.
  
• 
  Тошнота, позывы к рвоте.
  
• 
  Гиповолемический шок: слабость, головокружение, бледность, цианоз, холодный пот. Пульс слабого наполнения, тахикардия, снижение АД, спутанность и потеря сознания.
  

Неотложная помощь:

• 
  Горизонтальное положение, ноги приподняты под углом 30 (аутотрансфузия).
  
• 
  Формирование венозных доступов: 2-3 периферических катетера крупного калибра для длительного использования.
  
• 
  Оксигенотерапия: маска (6-10 л/мин), носовой зонд (2-6 л/мин).
  
• 
  Восполнение ОЦК.
  
• 
  Седативная терапия: диазепам 5-10 мг в/в.
  
• 
  Транспортировка машиной скорой помощи.
  

Диагностические мероприятия:

• 
  Анамнез (часто возникает после полового контакта, поднятия тяжести).
  
• 
  Измерение АД, пульсоксиметрия, ЧДД.
  
• 
  УЗИ (визуализируется разрыв яичника, скопление мелко- и среднедисперсной жидкости в брюшной полости со структурами неправильной формы, повышенной эхогенности (кровяные сгустки)).
  
• 
  Пункция дугласова пространства или лапароскопия.
  
• 
  Лабораторное обследование: ОАК (снижение уровня гемоглобина, эритроцитов), концентрация С – реактивного белка, определение группы крови, перекрестная проба, проба на совместимость крови, коагулограмма (тромбопластиновое время, концентрация тромбоцитов, фибриногена. Продуктов распада фибриногена, антитромбина III), концентрация электролитов.
  

Дифференциальная диагностика.

• 
  Перекрут ножки опухолевидного образования придатков или миомы.
  
• 
  Разрыв кисты яичника.
  
• 
  Внематочная беременность.
  

Лечение.

При болевой форме необходима госпитализация, консервативная терапия:

• 
  Холод на низ живота.
  
• 
  Гемостатическая терапия.
  
• 
  Спазмолитическая терапия.
  
• 
  Витаминотерапия.
  
• 
  Физиотерапия.
  

При повторном приступе болей, нестабильности гемодинамики оперативное лечение.

Показания к лапароскопии:

• 
  Более 150 мл крови в брюшной полости, при стабильном состоянии гемодинамики и пациентки.
  
• 
  Неэффективность консервативной терапии в течении 1-3 дней, признаки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, подтвержденного УЗИ.
  
• 
  Дифференциальная диагностика острой гинекологической и хирургической патологии.
  

Объем операции:

Коагуляция места разрыва, вскрытие или пункция кисты и удаление содержимого с помощью отсоса, резекция яичника. При больших повреждениях и отсутствии возможности сохранения яичника - овариоэктомия.

Показания к лапаротомии:

• 
  Геморрагический шок;
  
• 
  Невозможность проведения лапароскопии (вследствие маточного процесса, усиления кровотечения из поврежденных сосудов яичника) - введение кровезаменителей, плазмы крови, эритроцитарной массы, реинузия крови;
  

В послеоперационном периоде: - антибактериальная терапия;

• 
  противовоспалительная терапия;
  
• 
  физиотерапия;
  
• 
  противоанемическая терапия;
  
• 
  витаминотерапия.
  

3. Перфорация матки

Перфорация матки — ятрогенное заболевание, заключающееся в травматическом повреждении стенки матки. Как следствие внутриматочных вмешательств, диагностируют у 1% больных.

Классификация перфорации матки в зависимости от степени повреждения ее стенки:

1) Полная (происходит сквозное повреждение стенки матки с проникновением в брюшную полость):

• 
  неосложненная (без повреждения ОМТ и брюшной полости)
  
• 
  осложненная (с травмами кровеносных сосудов, кишечника, сальника, мочевого пузыря, придатков матки)
  

2) Неполная (серозная оболочка матки остается неповрежденной)

Перфорация матки является следствием внутриматочных манипуляций (искусственного аборта, диагостического выскабливания, гистероскопии) и при введении ВМС.

Клиническая картина:

• 
  Резкие боли внизу живота;
  
• 
  Мажущие кровянистые выделения из половых путей; Повышение температуры тела до 37,5С.
  

Осложнения:

• 
  Повреждения внутренних органов;
  
• 
  Ранение маточной артерии.
  

Диагностика:

• 
  Жалобы, анамнез (внутриматочные манипуляции).
  
• 
  Измерение АД, пульсоксиметрия, ЧДД, термометрия.
  
• 
  ОАК (лейкоцитоз, повышение СОЭ).
  
• 
  УЗИ (жидкость в позадиматочном пространстве)
  

Лечение:

Во всех случаях перфорации показана лапароскопия или лапаротомия в экстренном порядке. Хирург тщательно проводит ревизию органов малого таза и брюшной полости для оценки состояния внутренних органов. Объем оперативного вмешательства: иссечение краев раны с последующим сшиванием их, либо коагуляция раны и промывание брюшной полости.

В послеоперационном периоде:

• 
  антибактериальная терапия;
  
• 
  противовоспалительная терапия;
  
• 
  физиотерапия;
  
• 
  противоанемическая терапия;
  
• 
  витаминотерапия.
  

III. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ

В ОПУХОЛЯХ И ОПУХОЛЕВИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ

ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

1. Перекрут ножки опухоли яичника.

Перекрут ножки опухоли или кисты яичника встречается в 15-25% наблюдений. Перекрут встречается у 1,5% беременных с опухолью яичника на ножке. Приводит к нарушению кровообращения, вследствие чего в опухоли возникает венозный застой; нарушение проходимости артерий приводит к некрозу опухоли. Опухоль может быть разной по гистологическому типу (эпителиальной, ретенционной кистой, тератомой, редко злокачественным новообразованием). Перекрут ножки опухоли может наступить во время беременности (чаще наступает у многорожавших женщин) на сроке гестации более 14 недель (срок, когда матка оттесняет опухоль в брюшную полость).

Различают анатомическую и хирургическую ножку опухоли. Анатомическая ножка опухоли состоит из растянутых воронкотазовой и собственной связок яичника и его брыжейки. В ножке проходят сосуды, питающие опухоль и ткань яичника (яичниковая артерия, ветвь восходящей части маточной артерии), лимфатические сосуды и нервы. В хирургическую, образующуюся в результате перекрута, помимо анатомической, входит маточная труба.

Причинами перекрута ножки опухоли являются физические нагрузки, резкое изменение внутрибрюшного давления, гимнастические упражнения, танцы. Перекруту ножки способствуют ассиметричная форма, неравномерная плотность опухоли.

Клиника перекрута зависит от того, на сколько градусов перекрутилась ножка образования. Перекруты частичные до 180° могут проходить бесследно, при перекруте на 270° пережимаются вены, (артерии еще не пережаты), возникает нарушение оттока крови от образования, наступает постепенное нагнетание крови, опухоль пропитывается кровью, приобретает темно-багровый цвет, затем истончается капсула и происходит разрыв капсулы опухоли. При перекруте более 360° (полном) или при нескольких витках нарушается кровоснабжение опухоли, возникает ее некроз, затем перитонит. Быстрый перекрут сопровождается острой клинической картиной, клиника напоминает перекрут любого другого органа

Различают:

• 
  постепенный перекрут ножки опухоли, которому способствуют рост опухоли, перистальтика кишечника, «выталкивание» опухоли из полости таза;
  
• 
  внезапный перекрут ножки опухоли при резком, прерванном движении (изменении положения тела, поворачивании на кровати, поднятии тяжести).
  

Клиническая картина.

Постепенный перекрут ножки опухоли.

• 
  Боли внизу живота.
  
• 
  Лихорадка.
  
• 
  Защитное напряжение мышц брюшной стенки.
  
• 
  Тошнота, позывы к рвоте.
  
• 
  Болезненность при пальпации опухоли.
  

Внезапный перекрут ножки опухоли.

• 
  Внезапно возникающая на фоне хорошего самочувствия сильная резкая боль внизу живота на стороне поражения.
  
• 
  Изможденный внешний вид.
  
• 
  Защитное напряжение мышц брюшной стенки, вздутие живота.
  
• 
  Частый пульс.
  
• 
  Потливость.
  
• 
  Тошнота, рвота.
  
• 
  Задержка стула и газов (парез кишечника) Болезненность при пальпации опухоли.
  

Неотложная помощь.

• 
  Положение тела, способствующее расслаблению мышц брюшной стенки.
  
• 
  Обезболивание: пентазоцин (фортрал).
  
• 
  Транспортировка машиной скорой помощи.
  

Диагностические мероприятия:

• 
  Жалобы, анамнестические данные (указание на кисту, опухоль яичника, субсерозную миому).
  
• 
  Измерение АД, пульсоксиметрия, ЧДД.
  
• 
  Повышение температуры тела до 38С.
  
• 
  УЗИ (в области придатков определяется объемное образование с признаками опухоли или кисты яичника).
  
• 
  При гинекологическом осмотре (объемное образование в области придатков матки ограничено подвижное, резко болезненное при пальпации и смещении).
  
• 
  Лабораторное обследование: ОАК (лейкоцитоз, повышение СОЭ), концентрация С – реактивного белка, определение группы крови, перекрестная проба, проба на совместимость крови, коагулограмма (тромбопластиновое время, концентрация тромбоцитов, фибриногена. продуктов распада фибриногена, антитромбина III), концентрация электролитов.
  
• 
  Лапароскопия (выявляет в малом тазу багрово-цианотичное образование – яичник с перекрутом ножки, с признаками некроза или без них, серозный или серозно-геморрагический выпот).
  

Дифференциальная диагностика.

• 
  Разрыв кисты яичника.
  
• 
  Острый аппендицит.
  
• 
  Почечная колика
  

Лечение.

Лечение всегда оперативное лапароскопическим или лапаротомическим доступом. При отсутствии визуальных признаков некроза ножку образования раскручивают и наблюдают за восстановлением кровообращения в тканях. В случае исчезновения ишемии и венозного застоя можно ограничиться резекцией яичника. При некрозе тканей – удаление опухоли вместе с яичником.

При перекруте во время беременности следует осторожно относиться к беременной матке; удалять кисту следует без раскручивания (возможно отхождение тромбов из перекрученных сосудов). Вопрос о прерывании беременности не ставиться. В послеоперационном периоде проводится профилактика самопроизвольного аборта, после срока 16 недель – токолитическая терапия.

В послеоперационном периоде:

• 
  антибактериальная терапия;
  
• 
  противовоспалительная терапия;
  
• 
  физиотерапия;
  
• 
  противоанемическая терапия;
  
• 
  витаминотерапия.
  

2. Нарушение питания узла фибромиомы матки.

Некроз миоматозных узлов наступает у 7% больных миомой матки, нередко во время беременности, послеродовом и послеабортном периоде. Миома матки — доброкачественная опухоль, происходящая из мышечной ткани, даже очень небольших размеров, может деформировать сосуды, обеспечивающие еѐ кровоснабжение, и вызывать омертвение тканей.

Причинами являются перекрут ножки узла при субсерозной локализации либо его недостаточная васкуляризация. Некроз сопровождается развитием отека, кровоизлияний, асептического воспаления в узле. При прогрессировании заболевания может развиться перитонит.

Клиническая картина.

• 
  Острые сильные схваткообразные боли внизу живота.
  
• 
  Повышение температуры тела до 37,5С, озноб, сухость во рту, нарушение функции кишечника.
  
• 
  Защитное напряжение мышц брюшной стенки, вздутие, напряжение живота.
  
• 
  Тошнота, позывы к рвоте.
  
• 
  При гинекологическом осмотре: увеличенная, миоматозно измененная матка, болезненная в месте некроза миоматозного узла.
  

Неотложная помощь.

• 
  Положение тела, способствующее расслаблению мышц брюшной стенки.
  
• 
  Обезболивание: пентазоцин (фортрал).
  
• 
  Транспортировка машиной скорой помощи.
  

Диагностические мероприятия:

• 
  Жалобы, анамнестические данные (миома матки).
  
• 
  Измерение АД, пульсоксиметрия, ЧДД.
  
• 
  УЗИ (определяются признаки нарушения питания в миоматозном узле (снижение и неоднородность эхографической плотности, появление жидкостных полостей в узле).
  
• 
  Лабораторное обследование: ОАК (лейкоцитоз, повышение СОЭ), концентрация С – реактивного белка, определение группы крови, перекрестная проба, проба на совместимость крови, коагулограмма (тромбопластиновое время, концентрация тромбоцитов, фибриногена, продуктов распада фибриногена, антитромбина III), концентрация электролитов.
  
• 
  Лапароскопия (увеличенная миоматозная матка с перекрутом ножки и признаками некроза (отек, кровоизлияния, синюшно-багровый цвет) субсерозного узла)
  

Дифференциальная диагностика.

• 
  Разрыв кисты яичника.
  
• 
  Острый аппендицит.
  
• 
  Перекрут опухоли яичника.
  

Лечение.

Лечение всегда оперативное в экстренном порядке лапароскопическим или лапаротомическим доступом. Объем операции зависит от выраженности некротизированных изменений в узле, вовлечения брюшины в патологический процесс, возраста пациентки. У женщин репродуктивного возраста, а также у беременных с некрозом миоматозного узла без явлений перитонита следует ограничиться консервативной миомэктомией. У пациенток в пре – и постменопаузе проводится ампутация матки или экстирпация матки.

В послеоперационном периоде:

• 
  антибактериальная терапия;
  
• 
  противовоспалительная терапия;
  
• 
  физиотерапия;
  
• 
  противоанемическая терапия;
  
• 
  витаминотерапия.
  

IV. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

С ПОСЛЕДУЮЩИМ РАЗВИТИЕМ ПЕРИТОНИТА

1. Гнойный тубоовариальный абсцесс

Гнойный тубоовариальный абсцесс — гнойное расплавление маточной трубы и яичника с образованием единой полости, окружѐнной пиогенной капсулой.

Женщины с ВЗОМТ составляют 60–65% всех гинекологических больных, обратившихся в женские консультации, и 30% — всех, направленных на стационарное лечение. У 4–5% женщин диагностируют гнойные воспалительные заболевания маточных труб и яичников.

Этиологическими факторами являются различные микроорганизмы. Под действием провоцирующего фактора бактерии проникают через полость матки в просвет труб, откуда попадают в брюшную полость. Здесь микробы поражают серозную оболочку маточной трубы, покровный эпителий яичника и окружающую брюшину. После разрыва фолликула инфицируется гранулезная оболочка фолликула, развивается воспаление в яичнике.

Клиническая картина.

• 
  Внезапно возникающие боли внизу живота с одной или двух сторон;
  
• 
  Повышение температуры тела до 39С, озноб;
  
• 
  Зловонные желтовато-зеленые выделения из влагалища;
  
• 
  Боль при половом контакте;
  
• 
  Сухость во рту, тошнота, рвота, болезненное мочеиспускание, метеоризм, чередование запоров и поноса;
  
• 
  При гинекологическом осмотре: боль усиливается, пальпируется объемное образование с нечеткими контурами, неравномерной консистенцией, полной неподвижностью и выраженной болезненностью. Защитное напряжение мышц брюшной стенки.
  

Осложнения:

• 
  Гнойно-инфильтративное поражение клетчатки малого таза – параметрит;
  
• 
  Перфорация абсцесса в половые органы и переднюю брюшную стенку с образованием простых и сложных генитальных свищей;
  
• 
  Микроперфорация абсцесса в брюшную полость с образованием межкишечных и поддиафранмальных гнойных затеков.
  

Диагностика.

• 
  Болезненность при надавливании на область придатков (с одной или двух сторон), по всей гипогастральной области.
  
• 
  Болезненные, тестоватой консистенции увеличенные придатки.
  
• 
  Боль при тракции за шейку матки.
  
• 
  Болезненное опухолевидное образование в малом тазу.
  
• 
  Микробиологическое исследование мазка, культуральное исследование с определением чувствительности к антибиотикам.
  
• 
  УЗИ: свободная жидкость в брюшной полости, в малом тазу, опухолевидное образование в области придатков с нечеткими контурами.
  
• 
  Лабораторное обследование: ОАК (лейкоцитоз, увеличение СОЭ), ОАМ, концентрация С – реактивного белка, ХГЧ, исследование осадка мочи, определение группы крови, перекрестная проба, проба на совместимость крови, коагулограмма (тромбопластиновое время, АЧТВ, протромбиновое время, концентрация тромбоцитов).
  
• 
  Лапароскопия: выраженная гиперемия внутренних половых органов, воспалительный налет, пио-, гидро-, сактосальпингс, тубоовариальное образование, экссудат в брюшной полости; забор материала для культурального исследования с определением чувствительности к антибиотикам.
  

Дифференциальная диагностика.

• 
  Разрыв кисты яичника.
  
• 
  Острый аппендицит.
  
• 
  Внематочная беременность.
  
• 
  Болезнь Крона.
  
• 
  Неспецифический язвенный колит.
  
• 
  Дивертикулит.
  
• 
  Рак сигмовидной кишки.
  

Лечение.

При тубоовариальных гнойных опухолевидных образования показано оперативное лечение в экстренном порядке лапароскопическим или лапаротомическим доступом.

При определении объема оперативного вмешательства необходимо учитывать возраст женщины, наличие детей, желание пациентки сохранить детородную функцию, степень поражения органов малого таза. В связи с этим выделяют ораносохраняющую и радикальную оперативную тактику.

Лапаротомия проводится при разрыве тубоовариального образования, при массивном спаечном процессе с вовлечением в него петель кишечника или при разлитом перитоните.

Объем оперативного вмешательства включает:

• 
  Эвакуация патологического выпота и санация брюшной полости растворами антисептиков (фурацилин, хлоргексидин, метронидазол, метрогил), антибиотиков;
  
• 
  Рассечение спаек между маточными трубами, яичниками, окружающими их тканями;
  
• 
  Вскрытие гнойных тубоовариальных образований (рис. 15), эвакуация гноя, санация полости патологических образований;
  
• 
  Удаление тубоовариального образования, аднексэктомия; Экстирпация матки с маточными трубами;
  
• 
  Дренирование брюшной полости, малого таза.
  

В послеоперационном периоде:

• 
  Инфузионная терапия.
  
• 
  Противовоспалительные препараты: метрогил, метронидазол, диклофенак, ибупрофен, трихопол, дозаликс.
  
• 
  Антибиотики: при тяжелом течении в/в в течении 10 дней. Начальное лечение: тетрациклин в первый день 200 мг, далее 100 мг в сутки в/в+метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки в/в или фторхинолоны (офлоксацин, таривид) 400 мг 2 раза в сутки в/в+метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки в/в.
  
• 
  После получения культурального исследования с определением антибиотикограммы при неэффективности проводимого а/бактериального лечения следует сменить препарат с учетом чувствительности этиологического агента.
  
• 
  физиотерапия;
  
• 
  витаминотерапия.
  

2. Пельвиоперитонит

Пельвиоперитонит - воспаление висцеральной и париетальной брюшины малого таза, которое возникает как осложнение воспалительных процессов его органов.

Причиной является восходящая и нисходящая инфекция с широким спектром возможных возбудителей.

Восходящая инфекция.

• 
  Вагинит, приводящий к развитию эндометрита, сальпингита, аднексита, пельвиоперитонита, перитонита, сепсиса, септического шока.
  
• 
  Аборт, роды, внутриматочный контрацептив, оперативные вмешательства в полости матки.
  

Нисходящая инфекция.

• 
  Контактный путь: аппендицит, перитифлический абсцесс, сигмоидит, перитонит.
  
• 
  Гематогенное распространение: туберкулез.
  
• 
  Возбудители инфекции: стрепто-, стафило-, энтерококки, кишечная палочка, анаэробы, микоплазмы, хламидии, гонококки.
  

Классификация.

• 
  Серозно-фибринозный;
  
• 
  Гнойный.
  

Клиническая картина.

• 
  Внезапно возникающие сильные боли внизу живота с одной или двух сторон;
  
• 
  Повышение температуры тела до 40С;
  
• 
  Зловонные желтовато-зеленые выделения из влагалища;
  
• 
  Постменструальные мажущие кровянистые выделения;
  
• 
  Боль при половом контакте;
  
• 
  Тошнота, рвота, метеоризм, чередование запоров и паноса;
  
• 
  Защитное напряжение мышц брюшной стенки, вздутие живота;
  
• 
  При гинекологическом осмотре: ригидность, выпячивание и болезненность заднего свода влагалища.
  

Осложнения:

• 
  Спаечный процесс в малом тазу;
  
• 
  Кишечная непроходимость;
  
• 
  Бесплодие.
  

Диагностика.

• 
  Болезненность при надавливании на область придатков (с одной или двух сторон), по всей гипогастральной области.
  
• 
  Болезненные, тестоватой консистенции увеличенные придатки.
  
• 
  Боль при тракции за шейку матки.
  
• 
  Болезненное опухолевидное образование в малом тазу при абсцедировании
  
• 
  (пиосальпингс, тубоовариальный абсцесс, абсцесс дугласова пространства).
  
• 
  Микробиологическое исследование мазка, культуральное исследование с определением чувствительности к антибиотикам.
  
• 
  УЗИ: свободная жидкость в брюшной полости, в малом тазу, нечеткие контуры яичников, сактосальпингс, опухолевидные образования в области придатков.
  
• 
  Лабораторное обследование: ОАК (увеличение СОЭ, лейкоцитоз), концентрация С – реактивного белка, ХГЧ, исследование осадка мочи, определение группы крови, перекрестная проба, проба на совместимость крови, коагулограмма (тромбопластиновое время, АЧТВ, протромбиновое время, концентрация тромбоцитов).
  
• 
  Лапароскопия: выраженная гиперемия внутренних половых органов, воспалительный налет, пио-, гидро-, сактосальпингс, экссудат в брюшной полости.
  
• 
  Забор материала для культурального исследования с определением чувствительности к антибиотикам.
  

Дифференциальная диагностика.

• 
  Разрыв кисты яичника.
  
• 
  Острый аппендицит.
  
• 
  Внематочная беременность.
  
• 
  Эндометриоз.
  
• 
  Болезнь Крона.
  
• 
  Неспецифический язвенный колит.
  
• 
  Дивертикулит.
  

Лечение.

При пельвиоперитоните показано оперативное лечение в экстренном порядке лапароскопическим или лапаротомическим доступом (рис 17 и 18). При определении объема оперативного вмешательства необходимо учитывать возраст женщины, желание пациентки сохранить детородную функцию, степень поражения органов малого таза. В связи с этим выделяют ораносохраняющую и радикальную оперативную тактику.

Лапаротомия проводится при массивном спаечном процессе с вовлечением в него петель кишечника или при разлитом перитоните.

Объем оперативного вмешательства включает:

• 
  Эвакуацию патологического выпота и санацию брюшной полости растворами антисептиков (фурацилин, хлоргексидин, метронидазол, метрогил), антибиотиков;
  
• 
  Рассечение спаек между маточными трубами, яичниками, окружающими их тканями;
  
• 
  Вскрытие гнойных тубоовариальных образований, эвакуация гноя, санация полости патологических образований;
  
• 
  Удаление тубоовариального образования, аднексэктомия; Экстирпация матки с маточными трубами;
  
• 
  Дренирование брюшной полости, малого таза.
  

В послеоперационном периоде:

Инфузионная терапия.

• 
  Противовоспалительные препараты: метрогил, метронидазол, диклофенак, ибупрофен, трихопол, дозаликс.
  
• 
  Антибиотики: при тяжелом течении в/в в течении 10 дней. Начальное лечение: тетрациклин в первый день 200 мг, далее 100 мг в сутки в/в+метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки в/в или фторхинолоны (офлоксацин, таривид) 400 мг 2 раза в сутки в/в+метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки в/в.
  
• 
  После получения культурального исследования с определением антибиотикограммы при неэффективности проводимого а/бактериального лечения следует сменить препарат с учетом чувствительности этиологического агента.
  
• 
  физиотерапия;
  
• 
  витаминотерапия.