Неотложные состояния в нефрологии. Неотложные состояния в нефрологии Острая почечная недостаточность
 Скачать 43.65 Kb.
|
|
Неотложные состояния в нефрологии: Острая почечная недостаточность: Этиология: 1. Преренальная (гемодинамическая) – из-за острого нарушения почечного кровообращения (шок любой этиологии и др. причины резкого уменьшения АД и ОЦК) (около 50 % всех случаев ОПН). 2. Ренальная (паренхиматозная) – из-за поражения паренхимы почек (почти 50%). 3. Постренальная (обструктивная) – из-за нарушения оттока мочи (около 5%) 4. Аренальная (крайне редко). Тяжесть определяется увеличением содержания креатинина крови (при легкой – в 2-3 раза, при средней – в 4-5 раз, при тяжелой – более, чем в 6 раз). Клиническая картина. Начальный период – 1-2 суток – период воздействия этиологического фактора. Основной признак – снижение диуреза. Олигоанурический период – около 2 недель. Малое количество мочи: менее 500 мл в сутки – олигурия, менее 50 мл – анурия. Азотемия. Сухая кожа, сухой язык с коричневым налетом. Сонливость днем, бессонница ночью. Заторможенность. Общая слабость. Из-за выделения продуктов метаболизма слизистыми – элиминационный гастрит, колит. Нарушение функции печени. Симптомы, связанные с гипергидратацией: увеличение веса, отеки, повышение АД и ЦВД, возможны анасарка, отек легких и головного мозга. Электролитные нарушения: повышены уровни калия и магния, снижены – натрия, кальция, хлора. Метаболический ацидоз (из-за ацидоза – дыхание Куссмауля). Возможно развитие миокардита, перикардита, плеврита. В ОАК: снижены гемоглобин и тромбоциты, повышены лейкоциты и СОЭ. В ОАМ: темный цвет, снижена плотность, много эритроцитов, цилиндров, белка, эпителиальных клеток. Период восстановления диуреза (фаза начального диуреза (500 -1800 мл в сутки) и фаза полиурии). Восстанавливается клубочковая фильтрация, но с опозданием восстанавливается канальцевая реабсорбция. Симптомы обусловлены потерями электролитов и дегидратацией (внеклеточной, клеточной, общей). Внеклеточная дегидратация: слабость, сухость кожи и языка, нет жажды (!), снижено систолическое АД, нитевидный пульс, спавшиеся вены, снижен тонус глазных яблок, нет аппетита, тошнота, рвота, гипонатриемия, гипохлоремия, признаки сгущения крови (повышены гемоглобин, эритроциты, гематокрит). Клеточная дегидратация: тяжелое общее состояние, резкая слабость, мучительная (!) жажда, выраженная сухость кожи и слизистых, снижено АД, повышение температуры тела (!), значительное уменьшение веса, неврологические расстройства (!) (сонливость или беспокойство, галлюцинации, психозы), натрий крови может быть и сниженным, но чаще повышен. В ОАК – гипохромная анемия. В ОАМ: снижена плотность, много эритроцитов, цилиндров, белка, эпителиальных клеток. Период выздоровления – с момента нормализации диуреза, уровня мочевины и креатинина крови. Длится чаще 3-12 месяцев. Лечение. Начальный период. Устранение этиологического фактора. 1. При шоке любой этиологии – восполнение объема циркулирующей крови (внутривенно капельно реополиглюкин до 1200 мл, полиглюкин до 1000 мл, раствор альбумина до 200 мл, свежезамороженная плазма до 400 мл), стимуляторы сердечной деятельности (предпочтителен допамин внутривенно капельно очень медленно, т. к. еще стимулирует дофаминовые рецепторы в почках, увеличивая при этом почечный кровоток), преднизолон (только при доказанном аллергическом компоненте в этиологии основного заболевания: острый гломерулонефрит, системный васкулит, массивный гемолиз…). 2. При коллапсе, связанном с большой потерей жидкости из-за обильной рвоты, поноса – внутривенно капельно кристаллические растворы (5% раствор глюкозы, раствор Рингера и др.) 3. При травматическом шоке – обезболивание, антигистаминные препараты, хирургическое лечение. 4. При нефротоксической ОПН – гемодиализ, гемосорбция, унитиол внутримышечно. 5. При ренальной форме ОПН – лечение заболевания почек. 6. При постренальной форме ОПН – нефростомия. 7. При ОПН на фоне сепсиса – интенсивная антибиотикотерапия Диуретическая терапия – при нормальном АД и объеме циркулирующей крови: маннитол 1 г на 1 кг веса (10-20% раствор в 5% растворе глюкозы внутривенно капельно) (в первые часы ОПН), фуросемид (лазикс) внутривенно медленно (до 3 г в сутки). Олигоанурический период. Лучший метод лечения – гемодиализ. 1. Диета с преимущественным содержанием углеводов и жиров, не менее 1500-2000 кКал в сутки, содержание белка меньше 20 г в сутки. 2. Учитывая высокий риск гипергидратации, оптимальное количество назначаемой жидкости = объем потерь воды с мочой и калом + 400 мл. Контроль веса. 3. Коррекция гиперкалиемии (приводит к нормализации и уровня натрия): исключить продукты, богатые калием (фруктовые соки, фрукты, картофель), внутривенно 20% раствор глюкозы (до 500 мл) с инсулином (1 ЕД на 4 г глюкозы), ионообменные смолы (внутрь Resonium A 15 г в сутки), при неэффективности – гемодиализ. Кратковременный эффект – от 10-20 мл 5 % раствора натрия хлорида или лактата. 4. Коррекция гипокальциемии – 20-40 мл 10% раствора глюконата кальция внутривенно. 5. Коррекция ацидоза: под контролем показателей КЩР – 4.2% раствор натрия гидрокарбоната. Можно – щелочные минеральные воды, промывание желудка, кишечника раствором соды. 6. При наличии инфекционных осложнений – антибиотикотерапия (полусинтетические пенициллины, эритромицин, цефалоспорины). 7. Дезинтоксикационная терапия: гемодиализ, гемофильтрация, перитонеальный диализ, гемосорбция, внутривенно капельно гемодез. Период восстановления диуреза. 1. Диета без ограничений поваренной соли (можно есть сколько хочется), с достаточным количеством белков животного происхождения, фруктов (особенно богатых калием), овощей, но без острых раздражающих почки продуктов (можно стол №5). 2. Объем потребляемой жидкости равен объему выделенной жидкости (кипяченая вода, разведенные фруктовые соки, маломинерализованные минеральные воды, компоты). 3. Лечение внеклеточной дегидратации: 2 г соли внутрь на каждый литр выделенной мочи, внутривенно капельно до 2-3 л в сутки 0.9% раствора натрия хлорида, внутривенно капельно раствор альбумина, плазма. Учитывая наличие клеточной гипергидратации, можно чередовать 10% раствора натрия хлорида (50-100 мл) и 20% раствор глюкозы (500 мл). 4. Лечение клеточной дегидратации: пить воды столько, сколько хочется, внутривенно капельно 5% раствор глюкозы 3-5 л в сутки. 5. Лечение общей дегидратации: внутривенно капельно 5% раствор глюкозы, с последующим добавлением 0.9% раствора натрия хлорида. Противопоказаны гипертонические и коллоидные растворы. 6. Коррекция электролитных нарушений (особенно в полиурическую фазу). Для лечения гипокалиемии – на 1 л выделенной мочи 1 г калия хлорида, для лечения гипонатриемии – на 1 л выделенной мочи 2 г натрия хлорида. 7. Лечение анемии: препараты железа, рекомбинантный эритропоэтин. При гемоглобине ниже 50 г/л – эритроцитарная масса. Период выздоровления – диспансерное наблюдение (контроль мочевины, креаринина, электролитов, ОАК, суточного диуреза), лечение основного заболевания, постепенное расширение диеты. Нефротический криз Многие заболевания сопровождаются развитием нефротического синдрома, но чаще всего он является следствием хронического гломерулонефрита. Грозное осложнение нефротического синдрома – нефротический или гиповолемический криз, который характеризуется резким снижением общего объема крови в организме, возникающим в результате падения онкотического давления. Заболевания, сопровождающиеся нефротическим синдромом: хронический гломерулонефрит; фокально-сегментарный гломерулосклероз; системная красная волчанка; бактериальный эндокардит; диабетическая нефропатия; амилоидоз; тяжелые инфекции: ВИЧ, гепатит, туберкулез. Сложно выявить, при каком заболевании обязательно разовьется нефротический синдром. Но замечено, что чаще он встречается при хроническом гломерулонефрите, а также на последних стадиях диабетической нефропатии. В развитии криза можно выделить следующие патогенетические звенья: Почки усиленно выводят белок, поэтому его концентрация в крови резко падает. Снижается онкотическое давление крови. Основная причина – падение уровня белка в крови. Стенки кровеносных сосудов становятся проницаемы, кровь свободно поступает в окружающие ткани, у человека формируются отеки и болезненные эритематозные пятна на теле. Уменьшается объем крови в организме, поэтому он начинает перераспределять кровь. В первую очередь он снабжает жизненно важные органы – сердце, головной мозг и почки. Остальные органы испытывают кислородное голодание из-за отсутствия нормальной подачи крови. Кислородное голодание в свою очередь приводит к изменению pH крови, она закисляется. При отсутствии адекватного лечения внутри сосуда происходит склеивание кровяных телец, образуются множественные тромбы. Недостаточное кровоснабжение органа приводит к его некрозу. Почки без должного кровенаполнения начинают страдать, развивается острая почечная недостаточность. Признаки нефротического криза Первыми симптомами нефротического криза могут быть сильные боли в животе. Проверка симптомов раздражения брюшины будет положительной. Далее появляется тошнота, рвота, головная боль, отсутствие аппетита, повышается температура тела. На теле появляются эритематозные пятна. Чаще всего они локализуются на коже груди, передней брюшной стенки, бедрах. Максимальный размер пятна достигает размера человеческой ладони. Пятна могут появляться, а затем самостоятельно исчезать без какого-либо лечения. Появление пятен связано с усиленной проницаемостью сосудистых стенок. Кожа в области пятна бледно-розового цвета, при ощупывании отмечается местная гипертермия и сильная боль. Отсутствие лечения приводит к развитию шокового состояния у пациента. В организме снижается объем циркулирующей крови. Это проявляется повышенным сердцебиением и учащенным дыханием, артериальное давление при этом ниже нормы. У больного синеют руки и ноги, а затем синюшность проявляется на других участках тела. Диагностика Если первичное заболевание сопровождалось нефротическим синдромом, то установить диагноз нефротический криз совсем несложно. Клинику криза нужно дифференцировать с рожистым воспалением. Больным с нефротическим синдромом показан частый контроль артериального давления, подсчет диуреза, измерение температуры тела. Для выявления скрытых отеков назначается взвешивания. Неотложная помощь и лечение При ухудшении состояние больного с нефротическим синдромом – резкое снижение АД, появление пятен на коже – необходимо срочно госпитализировать его в реанимационное отделение и начать лекарственную терапию. Введение глюкокортикостероидов – преднизолона или гидрокортизона. Доза рассчитывается индивидуально для каждого пациента, из расчета 5 мг на 1 кг. Введение препарата должно быть внутривенно струйно. Следующая задача – борьба с гиповолемией. Пациенту необходимо введение альбумина и кровезаменителей, например реополиглюкина. Объем рассчитывается индивидуально и зависит от веса пациента и тяжести течения его болезни. Далее терапия направлена на профилактику тромбобразования. С этой целью назначается гепарин. Расчёт дозы 150 единиц действия на 1 кг в сутки. В тяжелых случаях пациенту показано переливание плазмы. С целью восполнения потерянной жидкости назначается инфузионная терапия, которая подбирается индивидуально и будет зависеть от электролитного состава крови. Для борьбы с отеками, после окончания внутривенных вливаний, назначается мочегонный препарат. Например, лазикс. При прогрессирующем снижении артериального давления и резком ухудшении состояния больного показано введение допамина. Этот препарат уменьшает частоту сердечных сокращений, но при этом увеличивает объем выбрасываемой сердцем крови. Для борьбы с инфекцией в организме назначается антибактериальная терапия. Если реанимационные мероприятия не приносит должного результата, больному требуется гемодиализ. Профилактика В питании больных с нефротическим синдромом должно быть снижено количество белка до 0,8 г/кг в сутки, а также ограничено потребление соли вплоть до полного ее отказа на 2 недели. Важно своевременно начать лечение любой болезни почек. Контроль артериального давления и электролитного состава крови, поможет своевременно обнаружить развивающийся нефротический синдром. При правильной терапии основного заболевания больному не будет грозить развитие такого серьезного осложнения как нефротический криз. Синдром почечной артериальной гипертензии Под синдром почечной артериальной гипертензии понимают артериальную гипертонию, патогенетически связанную с заболеванием почек. Почечная гипертензия (гипертония) имеет свои характерные признаки: артериальное давление 140/90 мм ртутного столба и выше, диастолическое стойко увеличено, болезнь начинается в молодом возрасте, консервативное лечение малоэффективно, течение часто злокачественное, прогноз в основном негативный. Этиология: острый и хронический пиело - и гломерулонефрит сосудистый нефросклероз системные заболевания соединительной ткани гидронефроз новообразования и кисты почек Классификация Нарушения в работе почечных артерий могут появляться практически при любом заболевании почек. Однако современная классификация выделяет 3 основные группы. Ренопаренхиматозные – причиной выступает поражение паренхимы. Это оболочка органа, состоящая из коркового и мозгового слоя. Ее функция – регуляция накопления и оттока жидкости. При нарушениях в ее работе, появляется обратный артериальный кровоток, отечность, в кровь и мочу попадает белок. Вызывают диффузные изменения в паренхиме следующие недуги: красная волчанка, склеродермия и другие системные заболевания; пиелонефрит и гломерулонефтрит – наиболее распространенные причины; мочекаменная болезнь; почечный туберкулез; диабет; аномалии почек как врожденные, так и приобретенные. Причиной может стать и постоянно действующий механический фактор – сдавливание мочевыделительных путей, например. Реноваскулярные – при этом сечение одной или нескольких артерий уменьшается на 75% . Двухсторонний стеноз – собственно сужение сосуда, или стеноз одного органа очень быстро вызывает почечную недостаточность. К счастью, реноваскулярная гипертензия нераспространенна: всего 1–5% от всех случаев. Однако именно она чаще всего приводит к злокачественному течению недуга. Причинами реноваскулярной гипертензии выступают: атеросклероз – в 60–85%, особенно в старшей возрастной группе; аномалия развития кровеносных сосудов; механическое сдавливание – опухоль, гематома, киста, приводят к тому же результату. Отличительным признаком этой группы является низкая эффективность гипотензивных средств даже при очень высоком давлении. Смешанные – сюда входят любые комбинации повреждений паренхимы и сосудов. Причиной могут служить кисты и опухоли, нефроптоз, аномалии артериальных сосудов и другое. Патогенез: Механизм возникновения почечной гипертонии: задержка натрия и воды вызвана уменьшением кровообращения в почках, снижением величины клубочковой фильтрации и увеличением резорбции натрия. В результате развивается гиперволемия и увеличивается объём внеклеточной жидкости. Таким образом, происходит увеличение артериального давления за счет увеличения УОС (ударный объём сердца) и возрастания нагрузки на сердце, что при постепенном развитии приводит к значительной гипертрофии, а при быстром – к декомпенсации; активация прессорных систем. Обусловлено снижением перфузии почек из-за сужения почечных артериальных сосудов на всех возможных уровнях: стеноз почечной артерии, атеросклероз, неспецифические аортоартерииты, тромбозы, сдавление опухолью, перегиб артерии при смещении почек, поражение артерий среднего и малого калибра при узелковом артериите, диффузное сужение артериол и междольковых артерий при заболеваниях почечной паренхимы. Все эти причины вызывают активацию РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновая система), выброс ренина, образование ангинотензина II, освобождение альдостерона, что приводит к вазоконстрикции и усилению реабсорбции натрия и воды; уменьшение функции депрессорной системы почек, к которой относятся простогландины и брадикинины. Данные вещества не вырабатываются при гибели почечной паренхимы. Клиника: беспокоит головная боль, головокружение, боли в области сердца, одышка, сердцебиение, ухудшение зрения и др. Объективное исследование: стойкое повышение АД, особенно диастолического. При пальпации: напряженный пульс. Разлитой верхушечный толчок. При перкуссии: расширение границ сердца влево. При аускультации: акцент II тона над аортой. ОАМ: гематурия, цилиндрурия, гипостенурия (удельный вес менее 1018). ОАК: увеличение мочевины, креатинина, остаточного азота. Инструментальные исследования: На ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка. Глазное дно – спазм, извитость артерий и артериол, склерозирование вен сетчатки, очаги отека и дистрофии сетчатки, отёк сосочка зрительного нерва. Отторжение почечного трансплантата — это иммунная реакция организма реципиента на чужеродные антигены донорской почки. При остром течении проявляется гриппоподобным синдромом, олигоанурией, уплотнением и болезненностью пересаженного органа, артериальной гипертензией. Хроническое отторжение до появления ХПН обычно определяется только лабораторно. Патология диагностируется при помощи лабораторных анализов, УЗИ, УЗДГ, пункционной биопсии трансплантата. В ходе лечения применяют пульс-курсы кортикостероидов, противотимоцитарные глобулины, плазмаферез, плазмообмен. В тяжелых случаях требуется нефротрансплантатэктомия, ЗПТ, повторная трансплантация почки. Пересадка почки — самая распространенная трансплантологическая операция, в проведении которой нуждается не менее 40 пациентов с ХПН на 1 млн. населения, однако дефицит донорских органов не позволяет удовлетворить эту потребность. Ситуация усугубляется риском потери пересаженного органа из-за различия антигенных структур реципиента и донора. Наибольшее количество реакций (кризов) отторжения донорской почки возникает в первые 3-4 месяца послеоперационного периода. При этом благодаря успешному применению иммуносупрессорной терапии выживаемость реципиентов в течение первого года удалось увеличить до 94-98%, а выживаемость почечного трансплантата — до 88-94%. С каждым последующим годом показатель выживаемости почки ухудшается на 3-8%. Причины В основе патологического процесса лежит иммунный ответ организма на антигены донорского органа. Поскольку абсолютная антигенная совместимость тканей существует только у однояйцевых близнецов, во всех остальных случаях аллотрансплантации наблюдается повреждение элементов пересаженной почки факторами иммунитета. В современной урологии, нефрологии, трансплантологии определены следующие причины отторжения нефротрансплантата:
Факторами риска считаются пожилой возраст донора почки, молодой возраст реципиента и его принадлежность к этническим афроамериканцам, отсроченное функционирование почечного трансплантата. Возникновение первого эпизода отторжения повышает вероятность повторных кризисов. Предпосылками к гиперергическому иммунному эффекту являются наличие аутоиммунной и атопической патологии, склонность к аллергическим реакциям. Патогенез Механизм отторжения почечного трансплантата основан на развитии реакций гуморального и клеточного иммунитета. При сверхострых и ускоренных кризах чужеродные антигенные структуры подвергаются атаке уже существующих антител, которые путем комплимент-зависимого лизиса повреждают капиллярный эндотелий нефронов пересаженной почки. Возможно быстрое развитие иммунокомплексного воспаления с осаждением в тканях почечного трансплантата комплексов антиген-антитело и активацией системы комплимента. Результатом ответа становятся гемокоагуляционные нарушения с тромбированием сосудов почечного аллотрансплантата, прекращением кровотока и отмиранием тканей вследствие ишемии. Ключевую роль в развитии острой трансплантационной иммунной реакции играет Т-клеточный ответ. После распознавания донорских HLA-антигенов лимфоцитами реципиента возникает прямой быстрый эффект в виде созревания специфических Т-киллеров, разрушающих чужеродные клетки, и более поздняя дифференциация B-лимфоцитов в плазматические клетки, секретирующие иммуноглобулины. Вначале происходит очаговая клеточная инфильтрация почечного трансплантата лимфоцитами и плазмоцитами, в последующем пересаженный орган тотально инфильтрируется зрелыми лимфоцитарными клетками, на завершающем этапе отторжения в воспалительном процессе участвуют сегментоядерные клетки и макрофаги. Патогенез хронического отторжения представлен гуморальной иммунной реакцией, при которой циркулирующие антитела реципиента связываются с HLA-антигенами донорских тканей. В воспалительный процесс вовлекаются преимущественно артерии, артериолы, капилляры клубочков и канальцев трансплантата, эндотелий которых подвергается альтерации с последующей постепенной облитерацией просвета. Возникающая ишемия приводит к отмиранию функциональной ткани почки, ее замещению соединительнотканными фиброзными волокнами, прогрессированию почечной недостаточности. Классификация Критериями для систематизации вариантов отторжения почки-трансплантата служат сроки возникновения и патогенетические особенности иммунного ответа. По скорости развития отторжение бывает сверхострым (происходящим на операционном столе или в первые часы после пересадки), ускоренным (спустя 12-72 часа после начала кровотока в пересаженном органе), острым (от 3 дней до 3 месяцев после операции), хроническим (развившимся по окончании острого периода). В международной морфологической классификации Banff-2007 нормальное приживление трансплантата определяется как реакция I типа, выделяются следующие сомнительные и патологические состояния:
II-IV типы реакций соответствуют сверхострым и острым расстройствам. Хроническое отторжение с атрофией канальцев и интерстициальным фиброзом отнесено к типу V. Тип VI включает другие изменения, возникающие при кризах отторжения почечного аллотрансплантата. Использование классификации Banff позволяет подобрать эффективную патогенетическую терапию иммунной реакции. Симптомы Клиника зависит от времени возникновения криза. При ускоренных и острых формах отторжения общее состояние ухудшается резко: нарастает слабость, общее недомогание, нарушается сон, возникают мышечные и суставные боли, при тяжелом течении обнаруживается кашель, тошнота, рвота, кожный зуд. Температура повышается до 38° С и более, отмечаются ознобы. Существенно, вплоть до полного прекращения мочевыделения, сокращается диурез. В области почечного трансплантата определяется болезненное припухание или уплотнение. Повышается артериальное давление. Реакция позднего отторжения длительное время протекает бессимптомно и устанавливается преимущественно лабораторно. При значительном склерозировании паренхимы трансплантата могут наблюдаться быстрая утомляемость, снижение работоспособности, появление утренних отеков на лице, артериальная гипертензия, уменьшение объема суточной мочи. Осложнения Острая воспалительная деструкция или постепенное склерозирование паренхимы завершаются развитием почечной недостаточности и нарастанием признаков уремии. Интоксикация организма продуктами разрушения тканей трансплантата в сочетании с нарушением ренин-ангиотензиновой регуляции давления и коагулопатическими расстройствами может спровоцировать возникновение интоксикационного шока, ДВС-синдрома, тромбозов крупных сосудов (тромбоэмболии легочной артерии и др.), сердечной недостаточности с отеком легких, асцитом. На фоне проводимой иммуносупрессорной терапии возможно усугубление иммунной реакции инфекционно-воспалительным процессом. Основными последствиями позднего синдрома отторжения являются стойкая артериальная гипертензия, анемия, остеопороз. Диагностика Диагностический поиск у пациентов с подозрением на отторжение почечного трансплантата направлен на верификацию иммуновоспалительного процесса. Проще диагностируются острые варианты трансплантологического кризиса, возникающие сразу либо в первые месяцы после операции. При хроническом синдроме отторжения в связи с отсутствием выраженной симптоматики требуется высокая диагностическая настороженность при оценке динамики лабораторных показателей. Рекомендованными методами обследования являются:
Дополнительное проведение нефросцинтиграфии почечного трансплантата позволяет оценить функциональный резерв органа. Начавшийся эпизод ускоренного или острого отторжения дифференцируют с сохраняющейся отстроченной функцией нефротрансплантата, тромботической микроангиопатией, мочевым затеком, острым тубулонекрозом, другими хирургическими, сосудистыми, урологическими причинами дисфункции пересаженной почки. После исключения других видов почечной патологии проводят дифференциацию между острыми гуморальным и клеточным отторжениями. При хроническом течении исключают возвратный гломерулонефрит, волчаночную нефропатию, пиелонефрит, полиомавирусное поражение почек, нефротоксичное действие ингибиторов кальциневрина. По назначению трансплантолога, врача-нефролога или уролога пациента консультирует анестезиолог-реаниматолог, гематолог, инфекционист, иммунолог, ревматолог. Лечение отторжения почечного трансплантата Врачебная тактика определяется клинико-морфологической формой трансплантационного криза. Диагноз сверхострого отторжения является основанием для проведения нефротрансплантатэктомии. При подозрении на ускоренную либо острую реакцию обеспечивается динамический мониторинг жизненных показателей, кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного баланса, функциональной состоятельности почек. С учетом патогенеза патологического процесса назначают:
|