Методичка по генетике в неврологии. Нервномышечные заболевания 15 Классификация нервномышечных заболеваний

• Название: Нервномышечные заболевания 15 Классификация нервномышечных заболеваний
• Анкор: Методичка по генетике в неврологии
• Дата: 11.06.2020
• Размер: 245.5 Kb.
• Имя файла: Genetika-1.doc
• Тип: Документы; #129484
• страница: 3 из 5

17.4. Системный церебровисцеральный ангиоматоз (болезнь Гиппеля-Линдау)

Болезнь Гиппеля-Линдау передается по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью. Однако могут встречаться и спора­дические случаи, при которых обнаруживают изолированное пораже­ние органов, с развитием в них кистозных образований или опухолей.

Болезнь Гиппеля-Линдау обусловлена аномалией развития кро­веносных капиляров и проявляется ангиоретикуломатозом мозжеч­ка. Преимущественное поражение мозжечка вследствие ангиомато­за обозначают как опухоль Линдау, а ангиоматоз сетчатки - как опу­холь Гиппеля.

Патоморфологически ангиоретикулема мозжечка представляет собой опухолевый узел красного, сине-вишневого или желтого цве­та, ограниченный от окружающей ткани. Цвет опухоли зависит от количества сосудов и жировых отложений в ней. В большинстве слу­чаев маленькая сосудистая опухоль располагается внутри большой кисты, наполненной ксантохромной жидкостью. Обычно опухоль рас­полагается близко к поверхности мозжечка. В больших полушариях и спинном мозге опухоли встречаются крайне редко. Наиболее ха­рактерны опухоли в сетчатке глаза.

Клиническая картина поражения мозжечка или сетчатки появ­ляется в возрасте 18-50 лет. Первыми симптомами является голов­ная боль, головокружение, тошнота, рвота, иногда нарушение пси­хики. Объективно выявляется пошатывание при ходьбе, неустойчи­вость в пробе Ромберга, нистагм, скандированная речь„нарушения координации движений. Относительно рано появляются застойные диски зрительных нервов.

При поражении сетчатки на глазном дне уже на ранних стадиях заболевания обнаруживаются расширенные сосуды, которые направ­ляются к красноватой массе, расположенной на периферии сетчатки, на более поздних этапах заболевания развивается реактивное сосу­дистое воспаление с отеком и геморрагиями, может быть отслойка сетчатки, глаукома, увеит и другие поражения глаза.

Поражение внутренних органов при системном ангиоматозе ха­рактеризуется аномалиями развития и опухолями. В течение длитель­ного времени заболевание протекает латентно и в ряде случаев обна­руживается лишь на вскрытии. Чаще всего обнаруживается поликис-тоз почек, реже - гипернефромы и опухоли надпочечников - феохромоцитомы. Именно эти опухоли приводят к летальному исходу после ангиоретикулемы мозжечка. Могут обнаруживаться кисты в поджелудочной железе, печени, селезенке, без клинических прояв­лений, но обнаруживаемых при КТ внутренних органов.

Лечение: ангиоретикулема мозжечка подвергается удалению, а ан-гиоретикулема сетчатки - лазерокоагуляции.
17.5. Атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар)

Это наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным ти­пом наследования характеризуется мозжечковой атаксией, симмет­ричными телеангиэктазиями и склонностью к инфекционным ослож­нениям. При патоморфологическом исследовании выявляется ат­рофия мозжечка с дегенеративными изменениями в мозжечке в виде уменьшения количества клеток Пуркинье, зернистых и корзинча-тых клеток.

Клиническая картина заболевания характеризуется преобладани­ем мозжечковых расстройств, которые встречаются у 100% больных. Первые симптомы мозжечковой атаксии иногда появляются сразу при попытке ребенка ходить самостоятельно, но могут возникнуть и к 3-6 годам. С возрастом атаксия усиливается, у детей старшего возрас­та нередко развивается хореоатетоз (за счет вовлечения в процесс подкорковых образований). У некоторых больных возникает окуло-мотороная апраксия. При этом произвольные движения глаз затруд­нены, но глазные яблоки смещаются при поворотах головы, возвра­щаясь затем в исходное положение. К 12-15 годам обычно развива­ется сенсорная атаксия (за счет нарушения глубокой чувствительно­сти). Может быть атрофия мышц и фасцикуляции за счет поражения передних рогов спинного мозга. Другим характерным признаком за­болевания являются телеангиэктазии (не склонные к кровотечению). Они появляются позже, чем мозжечковая атаксия, чаще всего в воз­расте 3-6 лет. Вначале они заметны только на конъюнктиве глаз в виде сосудистых «паучков», имеющих венозное происхождение. Затем телеангиэктазии появляются на лице, ушных раковинах, на лок­тевых сгибах и в подколенных ямках.

Для больных синдромом Луи-Бар характерен иммунодефицит. При этом отмечается низкий уровень лимфоцитов и иммуноглобулинов, иногда аномальное развитие вилочковой железы или ее отсутствие. Именно иммунодефицитные состояния приводят к развитию инфек­ционных заболеваний (пневмоний, бронхоэктазов) и развитию ново­образований (лимфом, мелкоклеточных лимфосарком и др.). Харак­терно раннее поседение волос и быстрое старение, нередко встреча­ется гипогенитализм.

Лечение симптоматическое, неврологические симптомы терапии не поддаются.
17.6. Базально-клеточные невусы (синдром невоидной базально-клеточной карциномы)

Основными симптомами заболевания являются множественные пятна - базально-клеточные карциномы. Заболевание врожденное, с аутосомно-доминантным типом наследования, высокой пенетрантно-стью и вариабельной экспрессивностью гена.

Патоморфологически во многих случаях базально-клеточные кар­циномы трудно отличить от обычных родинок. Микроскопическое исследование позволяет обнаружить, что они образуются из клеток базального слоя.

Клиническая картина данного заболевания характеризуется об­разованием у лиц старшего возраста на коже пальцев или на ладонях своеобразной ямки диаметром до нескольких миллиметров, а также внутрикожных кальцификатов, Довольно часто встречаются злока­чественные новообразования кожи диаметром от 1 мм до 1 см. Кож­ные новообразования обычно локализуются на лице, шее, голове, спине, груди. Их цвет может быть разнообразным: от телесного до темно-вишневого, а количество может достигать нескольких сотен. Кожные изменения могут появиться уже при рождении. Однако наи­более часто они появляются в пубертатном периоде или в возрасте 17-35 лет.

Одним из составных компонентов синдрома является развитие медуллобластомы. Для базально-клеточных невусов типичны одонтогенные кисты нижней челюсти, которые обнаруживаются при рентгенологическом исследовании. У некоторых больных имеют место врожденная гидроцефалия, судорожный синдром, нарушение слуха, глаукома. У мужчин нередко обнаруживаются евнухоидные черты, у женщин - фиброма яичника.

Лечение хирургическое, лучевая и химическая терапия при зло­качественных новообразованиях.
17.7. Врожденный ангиоматоз спинного мозга и кожи (кожно-оболочечный спинальный ангиоматоз, синдром Кобба)

Основными проявлениями синдрома Кобба являются сосудистые кожные пятна на туловище и ангиомы, которые локализуются в по­звоночном канале. До настоящего времени случаи заболевания но­сили спорадический характер. Размеры и внешний вид пятен на коже могут значительно варьировать. Эти кожные пятна, как правило, рас­полагаются на уровне тех же сегментов, где располагаются сосудис­тые опухоли (ангиомы), в позвоночном канале. Локализация ангиом уточняется с помощью КТ и МРТ, миелографии и спинальной ангио­графии. Заболевание обычно проявляется в возрасте от 2 до 36 лет.

Наиболее характерным неврологическим синдромом при данной па­тологии является нижний парапарез (реже тетрапарез). Поражение спинного мозга в виде парапареза, расстройств чувствительности и тазовых нарушений могут развиваться остро (в течение нескольких часов или дней) либо постепенно (в течение нескольких лет). При эк­страмедуллярных ангиомах вначале появляются корешковые боли.

Заболевание протекает с обострениями, вызванными геморрагиями в области аневризматических разрастаний. Однако эти обостре­ния быстро проходят. Для диагностики этого заболевания необходи­мо исследование глазного дна. Для подтверждения диагноза прово­дится ангиографическое исследование, а также КТ или МРТ.
17.8. Ретинооптикомезенцефальный ангиоматоз (синдром Бонне-Дешанта-Блана)

Заболевание характеризуется сочетанием врожденной интракра-ниальной аневризмы с ветвистой аневризмой сетчатки глаза, кото­рая представляет собой расширение извилистых артерий и вен. По­ражение всегда одностороннее.

Клиническая картина. К числу глазных симптомов относят уме­ренно выраженный экзофтальм, иногда можно увидеть его пульсацию, пульсирующий шум. Возможно поражение глазодвигательных нервов (диплопия, асимметрия глазных щелей). Часто страдают во­локна зрительного пути, что проявляется гемианопсией. Нередко встречаются подкожные артериовенозные аневризмы. Неврологичес­кие симптомы, обусловленные аневризматическими образованиями, могут быть самыми разнообразными. Чаще всего при этом имеют место альтернирующие синдромы, обусловленные поражением ство­ла головного мозга.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПИРАМИДНОЙ СИСТЕМЫ
Семейная спастическая параплегия Штрюмпелля

Семейная спастическая параплегия выделена в самостоятельную нозологическую единицу в 1886 г. Штрюмпеллем, именем которого она впоследствии и была названа. Описаны аутосомно-доминантный и аутосомно-рецессивный типы наследования. Патологические изме­нения представлены в виде двусторонней дегенерации пирамидных путей в боковых столбах спинного мозга, как правило, ниже шейно­го утолщения. В редких случаях процесс захватывает шейное утол­щение и ствол головного мозга. В меньшей степени и реже могут поражаться задние столбы и мозжечковые пути.

В настоящее время выделяют изолированную наследственную спа­стическую параплегию и параплегию «плюс», т. е. форму, осложнен­ную развитием дополнительных (по отношению к спастическому парапарезу) симптомов.

Изолированная наследственная спастическая параплегия чаще на­следуется по аутосомно-доминантному типу. Ген данной формы кар­тирован на длинном плече 14-й хромосомы, а также на хромосоме 15q. Выделена также Х-сцеиленная форма спастической параплегии с локализацией гена в локусах X q 28.

Клиническая картина. Первые жалобы больных параплегией Штрюмпеля представлены скованностью в ногах при ходьбе, стяги­вающими судорогами и быстрой утомляемостью ног. По мере развития болезни появляется типичная спастическая походка. Тонус мышц ног постепенно нарастает, при этом спастичность мышц превалиру­ет над парезом. Сухожильные рефлексы повышены, появляются кло­нусы стоп, патологические рефлексы. Нередко отмечаются контрак­туры суставов и деформация стоп (по типу стопы Фридрейха), выра­женный поясничный лордоз. Тазовые функции в типичных случаях не страдают. Руки вовлекаются реже и в более позднем периоде раз­вития болезни (повышение рефлексов, патологические рефлексы). Иногда выявляются негрубые псевдобульбарные симптомы. Интел­лект не страдает.

Выделяют два типа болезни: параплегия первого типа начина­ется в возрасте до 35 лет, протекает доброкачественно, парезы быва­ют редко, преобладает повышение тонуса и рефлексов. Многие боль­ные продолжают работать до преклонного возраста. Параплегия второго типа начинается после 35-40 лет, быстро прогрессирует, приводя к тяжелой инвалидизации, и характеризуется, кроме выра­женной спастичности, отчетливыми парезами, нарушением глубокой чувствительности и тазовых функций.

Наследственная спастическая параплегия «плюс» встречается намного реже. Вариант с амиотрофиями может наследоваться по ауто­сомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типам. Возраст начала заболевания весьма широко варьирует (от первого до шесто­го десятилетия жизни). Амиотрофия дистальных отделов рук и ног очень напоминает невральную амиотрофию Шарко-Мари- Тута.

Наследственная спастическая параплегия с нарушением зрения ха­рактеризуется атрофией зрительных нервов или пигментной дегене­рацией сетчатки и наследуется чаще по аутосомно-рецессивному типу.

Синдром Тгоуег наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Начинается заболевание в детском возрасте с задержки моторного развития и речи, затем появляются изменения походки. Кроме спас­тического пареза ног, отмечается дизартрия, амиотрофия рук и ног, псевдобульбарный синдром. Часто имеет место хореоатетоз конеч­ностей и мышц лица, нистагм, нарушения вертикального движения глазных яблок.

Встречаются формы семейной спастической параплегии с задерж­кой психического развития, с изменением кожи в виде ихтиоза, с про­грессирующей сенсорной невропатией в ногах, с мозжечковой атак­сией.

Диагноз при подозрении на болезнь Штрюмпелля ставится на ос­новании характерной клинической картины - нижнего спастического парапареза с преобладанием мышечного тонуса над парезом, мед­ленного прогрессирования болезни, деформации стоп и атрофических изменений спинного мозга по данным МРТ.

Лечение спастической параплегии симптоматическое. Использу­ют препараты, снижающие мышечный тонус: мидокалм, баклофен, сирдалуд (тизанидин). Баклофен применяется в дозе 10-30 мг, сирдалуд - 10-20 мг (3 раза в сутки).

Из методов физиотерапии применяют электрофорез с оксибут-ратом натрия на ноги, парафин, расслабляющий массаж и ЛФК (для профилактики контрактур). Показаны витамины группы В, ноотропы, а при амиотрофиях - витамин Е, АТФ, ретаболил.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЭКСТРАПИРАМИДНОЙ СИСТЕМЫ

К этой группе заболеваний относятся гепатоцеребральная дист­рофия, торсионная дистония, двойной атетоз, дрожательный паралич (болезнь Паркинсона), генерализованный тик (болезнь де ля Туретта), наследственное дрожание, судорога Рюльфа и др.
19.1. Болезнь Паркинсона и паркинсонизм

Болезнь Паркинсона - дегенеративное хроническое прогресси­рующее заболевание центральной нервной системы с преимуществен­ным поражением экстрапирамидной системы.

Болезнь Паркинсона относится к первичному идиопатическому паркинсонизму. Это заболевание может наследоваться по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типам. Наряду с пер­вичным паркинсонизмом выделяют вторичный паркинсонизм, явля­ющийся следствием других заболеваний. Понятие «паркинсонизм» применяется к любому синдрому, при котором наблюдаются харак­терные для болезни Паркинсона неврологические проявления.

Впервые данную патологию описал на примере 6 больных англий­ский врач Джеймс Паркинсон в 1817 г., он дал заболеванию название «дрожательный паралич». Болезнь Паркинсона является наиболее ча­стой проблемой пожилых людей (1,8:1 тыс. населения и 10:100 в возрасте за 70 лет). Средний возраст начала болезни 55-60 лет, но забо­левание может дебютировать и до 40 лет. Заболеваемость паркинсонизмом не зависит от половой и расовой принадлежности и места проживания.

Этиология и патогенез. Происхождение болезни Паркинсона остается до конца не изученным. В настоящее время считается, что при возникновении данного заболевания имеет значение сочетание следующих факторов: наследственность, старение и воздействие не­которых токсинов и веществ. Одним из причинных факторов паркин­сонизма является возрастное снижение количества мозговых нейро­нов (каждые 10 лет человек теряет 8% нейронов, но симптомы бо­лезни появляются лишь при потере 80%). До сих пор наследствен­ный характер заболевания не доказан, хотя описаны случаи семей­ной болезни Паркинсона. Основной же причиной считается воздей­ствие на головной мозг человека, имеющего предрасположенность к этому заболеванию, токсических веществ из окружающей среды. В 1977 г. описан тяжелый паркинсонизм у молодых людей (наркома­нов), принимавших синтетический героин.

Кроме того, причиной паркинсонизма могут быть вирусная инфек­ция, сосудистые заболевания головного мозга, тяжелые и повторные черепно-мозговые травмы. Длительный прием лекарственных ве­ществ (например, нейролептиков, резерпина, циннаризина) может также привести к развитию паркинсонизма. Паркинсонизм может также развиться при интоксикации марганцем, углекислым газом.

Главной патологической основой болезни Паркинсона является дегенерация большей части дофаминергических нейронов черной субстанции. Это приводит к дисбалансу других нейротрансмитте ров: ацетилхолинергических, адренергических, серотонинергических, ГАМК-ергических и др.

Важным для целостного процесса движения является контроль за непроизвольными движениями, который осуществляет экстрапира­мидная система, обеспечивающая плавность движений и возможность прервать начатое движение. Нейротрансмиттером, который осуще­ствляет этот бессознательный контроль, является дофамин.

Базальные ганглии получают импульсацию от лобной коры, от­ветственной за контроль произвольных движений, и опосредуют об­ратный непроизвольный контроль за движениями через премоторную кору и таламус.

Выделяют несколько клинических форм болезни Паркинсона и пар­кинсонизма:

1) дрожательная;

2) дрожательно-ригидная;

3) ригидно-брадикинетическая.

Клинические проявления. Характерными признаками данного за­болевания являются: гипокинезия, мышечная ригидность, тремор (дрожание) и постуральные расстройства.

Гипокинезия (или брадикинезия) проявляется замедлением и уменьшением количества движений. Отмечается значительное обед­нение мимики и жестикуляции. Особенно трудным моментом для больных является начало движения. Походка становится шаркающей, шаги очень мелкие. Из-за нарушения координации в мышцах запяс­тья и кисти наблюдается микрография (мелкий почерк). Вследствие гипокинезии возникает редкое мигание, взгляд больного нередко ус­тремлен в одну точку. За счет нарушения глотания может наблю­даться гиперсаливация. Речь больного монотонная, затухающая.

Ригидность клинически проявляется повышением мышечного то­нуса, при исследовании пассивных движений у пациента определяет­ся характерное сопротивление в мышцах конечностей, получившее название феномен «зубчатого колеса». Мышечная ригидность ске­летной мускулатуры обусловливает и характерную позу «просите­ля», а также сутулость при ходьбе (за счет ригидности мышц-сгиба­телей туловища). Ригидность мышц может вызвать боль в мышцах, что в ряде случаев является первым симптомом заболевания.

Тремор не является обязательным компонентом для больных пар­кинсонизмом. Тремор возникает из-за ритмичного сокращения мышц-антагонистов с частотой 4-5 Гц и представляет собой тре­мор покоя. Дрожание особенно заметно в кистях, напоминая «ска­тывание пилюль» или «счет монет». При активных движениях этот тремор значительно уменьшается или исчезает. В отличие от паркинсонического тремора эссенциальный, или семейный тремор, не уменьшается.

Постуралъная неустойчивость. Изменение постуральных реф­лексов рассматривается как одно из основных проявлений болезни Паркинсона (наряду с ригидностью, гипокинезией и тремором). По­стуральные рефлексы участвуют в регуляции стояния и ходьбы и являются непроизвольными. При болезни Паркинсона эти рефлек­сы нарушены: они либо отсутствуют, либо ослаблены. Нарушение постуральных рефлексов объясняет частое падение больных пар­кинсонизмом (пропульсия, латеропульсия, ретропульсия). Кроме того, у больных паркинсонизмом наблюдаются вегетативные рас­стройства в виде сальности лица, запоров (за счет вялой сократи­тельной способности кишечника) и эмоционально-психических рас­стройств.

Диагностика болезни Паркинсона включает в себя следующие наиболее типичные для данного заболевания критерии:

1) одностороннее начало болезни;

2) дрожание имеет характер тремора покоя;

3) постоянная симметрия симптоматики;

4) хорошая откликаемость на L-ДОФА;

5) прогрессирующее течение.

Болезнь Паркинсона необходимо дифференцировать от симптома­тического паркинсонизма (лекарственный, постинфекционный, токси­ческий, метаболический, посттравматический, сосудистый), а также от дегенеративных заболеваний (мультисистемная атрофия, прогрес­сирующий надъядерный паралич и кортикобазальная дегенерация).

Лечение паркинсонизма следует проводить с учетом основных па­тогенетических механизмов. При данном заболевании прежде всего нарушается баланс между дофамином и ацетилхолином (АЦХ), уро­вень дофамина при этом снижается и повышается активность АЦХ.

Патогенетическая терапия паркинсонизма предполагает воздей­ствие по следующим основным направлениям:

1) подавление нейротрансмиттерной активности АЦХ, что позво­ляет восстановить баланс между дофамином и АЦХ;

2) повышение уровня дофамина почти до нормального, что также восстанавливает баланс дофамина и АЦХ.

До настоящего времени еще используются для лечения паркинсо­низма антихолинергические препараты, механизм их действия состо­ит в блокаде активности АЦХ (циклодол, проциклодил). Однако эти препараты обладают побочным действием в виде расстройства со­знания, двоения в глазах, сухости во рту.

Еще одним направлением патогенетической терапии паркинсониз­ма является восстановление уровня дофамина. С этой целью исполь­зуются ингибиторы моноаминоксидазы (МАО-В), которая способству­ет разрушению дофамина. Один из препаратов этой группы селегилин, препятствующий разрушению дофамина, применяется в каче­стве монотерапии паркинсонизма.

Наиболее широко используются в настоящее время ДОФА-содержащие препараты. Леводопа восстанавливает резерв дофамина в го­ловном мозге и рассматривается как базовая терапия паркинсонизма. Леводопа проникает через ГЭБ, где превращается в нейротрансмиттер дофамин. Леводопу вводят в комбинации с ингибиторами дека-боксилазы (ИДК), которая облегчает поступление ее в мозговую ткань. Общей особенностью всех ДОФА-содержащих препаратов являются неврологические расстройства в виде различных дискинезий и дистоний, психических нарушений в виде галлюцинаций и поведенческих расстройств. ИДК входит в состав мадопара в виде бенсеразида, оп­тимальное соотношение леводопы и бенсеразида 4:1. Без ИДК в пери­ферическом кровотоке леводопа разрушается с образованием дофами­на, который вызывает различные побочные действия (тошнота).

Мадопар выпускается в следующих лекарственных формах: мадопар-125, мадопар-250, мадопар диспергируемый. Многие клини­цисты рекомендуют назначать мадопар в малой дозе (1/4 таблетки мадопара-250), постепенно повышая ее до оптимального эффекта. Нередко, для того чтобы добиться хорошего терапевтического эффек­та, приходится назначать одному больному несколько различных ле­карственных форм.

Кроме того, для лечения паркинсонизма используют юмекс, наком, синемет. Из нелекарственных средств назначают электросудо­рожную терапию, фототерапию (яркий белый цвет), ЛФК.