Методичка по генетике в неврологии. Нервномышечные заболевания 15 Классификация нервномышечных заболеваний
![]()
|
17.4. Системный церебровисцеральный ангиоматоз (болезнь Гиппеля-Линдау) Болезнь Гиппеля-Линдау передается по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью. Однако могут встречаться и спорадические случаи, при которых обнаруживают изолированное поражение органов, с развитием в них кистозных образований или опухолей. Болезнь Гиппеля-Линдау обусловлена аномалией развития кровеносных капиляров и проявляется ангиоретикуломатозом мозжечка. Преимущественное поражение мозжечка вследствие ангиоматоза обозначают как опухоль Линдау, а ангиоматоз сетчатки - как опухоль Гиппеля. Патоморфологически ангиоретикулема мозжечка представляет собой опухолевый узел красного, сине-вишневого или желтого цвета, ограниченный от окружающей ткани. Цвет опухоли зависит от количества сосудов и жировых отложений в ней. В большинстве случаев маленькая сосудистая опухоль располагается внутри большой кисты, наполненной ксантохромной жидкостью. Обычно опухоль располагается близко к поверхности мозжечка. В больших полушариях и спинном мозге опухоли встречаются крайне редко. Наиболее характерны опухоли в сетчатке глаза. Клиническая картина поражения мозжечка или сетчатки появляется в возрасте 18-50 лет. Первыми симптомами является головная боль, головокружение, тошнота, рвота, иногда нарушение психики. Объективно выявляется пошатывание при ходьбе, неустойчивость в пробе Ромберга, нистагм, скандированная речь„нарушения координации движений. Относительно рано появляются застойные диски зрительных нервов. При поражении сетчатки на глазном дне уже на ранних стадиях заболевания обнаруживаются расширенные сосуды, которые направляются к красноватой массе, расположенной на периферии сетчатки, на более поздних этапах заболевания развивается реактивное сосудистое воспаление с отеком и геморрагиями, может быть отслойка сетчатки, глаукома, увеит и другие поражения глаза. Поражение внутренних органов при системном ангиоматозе характеризуется аномалиями развития и опухолями. В течение длительного времени заболевание протекает латентно и в ряде случаев обнаруживается лишь на вскрытии. Чаще всего обнаруживается поликис-тоз почек, реже - гипернефромы и опухоли надпочечников - феохромоцитомы. Именно эти опухоли приводят к летальному исходу после ангиоретикулемы мозжечка. Могут обнаруживаться кисты в поджелудочной железе, печени, селезенке, без клинических проявлений, но обнаруживаемых при КТ внутренних органов. Лечение: ангиоретикулема мозжечка подвергается удалению, а ан-гиоретикулема сетчатки - лазерокоагуляции. 17.5. Атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар) Это наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования характеризуется мозжечковой атаксией, симметричными телеангиэктазиями и склонностью к инфекционным осложнениям. При патоморфологическом исследовании выявляется атрофия мозжечка с дегенеративными изменениями в мозжечке в виде уменьшения количества клеток Пуркинье, зернистых и корзинча-тых клеток. Клиническая картина заболевания характеризуется преобладанием мозжечковых расстройств, которые встречаются у 100% больных. Первые симптомы мозжечковой атаксии иногда появляются сразу при попытке ребенка ходить самостоятельно, но могут возникнуть и к 3-6 годам. С возрастом атаксия усиливается, у детей старшего возраста нередко развивается хореоатетоз (за счет вовлечения в процесс подкорковых образований). У некоторых больных возникает окуло-мотороная апраксия. При этом произвольные движения глаз затруднены, но глазные яблоки смещаются при поворотах головы, возвращаясь затем в исходное положение. К 12-15 годам обычно развивается сенсорная атаксия (за счет нарушения глубокой чувствительности). Может быть атрофия мышц и фасцикуляции за счет поражения передних рогов спинного мозга. Другим характерным признаком заболевания являются телеангиэктазии (не склонные к кровотечению). Они появляются позже, чем мозжечковая атаксия, чаще всего в возрасте 3-6 лет. Вначале они заметны только на конъюнктиве глаз в виде сосудистых «паучков», имеющих венозное происхождение. Затем телеангиэктазии появляются на лице, ушных раковинах, на локтевых сгибах и в подколенных ямках. Для больных синдромом Луи-Бар характерен иммунодефицит. При этом отмечается низкий уровень лимфоцитов и иммуноглобулинов, иногда аномальное развитие вилочковой железы или ее отсутствие. Именно иммунодефицитные состояния приводят к развитию инфекционных заболеваний (пневмоний, бронхоэктазов) и развитию новообразований (лимфом, мелкоклеточных лимфосарком и др.). Характерно раннее поседение волос и быстрое старение, нередко встречается гипогенитализм. Лечение симптоматическое, неврологические симптомы терапии не поддаются. 17.6. Базально-клеточные невусы (синдром невоидной базально-клеточной карциномы) Основными симптомами заболевания являются множественные пятна - базально-клеточные карциномы. Заболевание врожденное, с аутосомно-доминантным типом наследования, высокой пенетрантно-стью и вариабельной экспрессивностью гена. Патоморфологически во многих случаях базально-клеточные карциномы трудно отличить от обычных родинок. Микроскопическое исследование позволяет обнаружить, что они образуются из клеток базального слоя. Клиническая картина данного заболевания характеризуется образованием у лиц старшего возраста на коже пальцев или на ладонях своеобразной ямки диаметром до нескольких миллиметров, а также внутрикожных кальцификатов, Довольно часто встречаются злокачественные новообразования кожи диаметром от 1 мм до 1 см. Кожные новообразования обычно локализуются на лице, шее, голове, спине, груди. Их цвет может быть разнообразным: от телесного до темно-вишневого, а количество может достигать нескольких сотен. Кожные изменения могут появиться уже при рождении. Однако наиболее часто они появляются в пубертатном периоде или в возрасте 17-35 лет. Одним из составных компонентов синдрома является развитие медуллобластомы. Для базально-клеточных невусов типичны одонтогенные кисты нижней челюсти, которые обнаруживаются при рентгенологическом исследовании. У некоторых больных имеют место врожденная гидроцефалия, судорожный синдром, нарушение слуха, глаукома. У мужчин нередко обнаруживаются евнухоидные черты, у женщин - фиброма яичника. Лечение хирургическое, лучевая и химическая терапия при злокачественных новообразованиях. 17.7. Врожденный ангиоматоз спинного мозга и кожи (кожно-оболочечный спинальный ангиоматоз, синдром Кобба) Основными проявлениями синдрома Кобба являются сосудистые кожные пятна на туловище и ангиомы, которые локализуются в позвоночном канале. До настоящего времени случаи заболевания носили спорадический характер. Размеры и внешний вид пятен на коже могут значительно варьировать. Эти кожные пятна, как правило, располагаются на уровне тех же сегментов, где располагаются сосудистые опухоли (ангиомы), в позвоночном канале. Локализация ангиом уточняется с помощью КТ и МРТ, миелографии и спинальной ангиографии. Заболевание обычно проявляется в возрасте от 2 до 36 лет. Наиболее характерным неврологическим синдромом при данной патологии является нижний парапарез (реже тетрапарез). Поражение спинного мозга в виде парапареза, расстройств чувствительности и тазовых нарушений могут развиваться остро (в течение нескольких часов или дней) либо постепенно (в течение нескольких лет). При экстрамедуллярных ангиомах вначале появляются корешковые боли. Заболевание протекает с обострениями, вызванными геморрагиями в области аневризматических разрастаний. Однако эти обострения быстро проходят. Для диагностики этого заболевания необходимо исследование глазного дна. Для подтверждения диагноза проводится ангиографическое исследование, а также КТ или МРТ. 17.8. Ретинооптикомезенцефальный ангиоматоз (синдром Бонне-Дешанта-Блана) Заболевание характеризуется сочетанием врожденной интракра-ниальной аневризмы с ветвистой аневризмой сетчатки глаза, которая представляет собой расширение извилистых артерий и вен. Поражение всегда одностороннее. Клиническая картина. К числу глазных симптомов относят умеренно выраженный экзофтальм, иногда можно увидеть его пульсацию, пульсирующий шум. Возможно поражение глазодвигательных нервов (диплопия, асимметрия глазных щелей). Часто страдают волокна зрительного пути, что проявляется гемианопсией. Нередко встречаются подкожные артериовенозные аневризмы. Неврологические симптомы, обусловленные аневризматическими образованиями, могут быть самыми разнообразными. Чаще всего при этом имеют место альтернирующие синдромы, обусловленные поражением ствола головного мозга. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПИРАМИДНОЙ СИСТЕМЫ Семейная спастическая параплегия Штрюмпелля Семейная спастическая параплегия выделена в самостоятельную нозологическую единицу в 1886 г. Штрюмпеллем, именем которого она впоследствии и была названа. Описаны аутосомно-доминантный и аутосомно-рецессивный типы наследования. Патологические изменения представлены в виде двусторонней дегенерации пирамидных путей в боковых столбах спинного мозга, как правило, ниже шейного утолщения. В редких случаях процесс захватывает шейное утолщение и ствол головного мозга. В меньшей степени и реже могут поражаться задние столбы и мозжечковые пути. В настоящее время выделяют изолированную наследственную спастическую параплегию и параплегию «плюс», т. е. форму, осложненную развитием дополнительных (по отношению к спастическому парапарезу) симптомов. Изолированная наследственная спастическая параплегия чаще наследуется по аутосомно-доминантному типу. Ген данной формы картирован на длинном плече 14-й хромосомы, а также на хромосоме 15q. Выделена также Х-сцеиленная форма спастической параплегии с локализацией гена в локусах X q 28. Клиническая картина. Первые жалобы больных параплегией Штрюмпеля представлены скованностью в ногах при ходьбе, стягивающими судорогами и быстрой утомляемостью ног. По мере развития болезни появляется типичная спастическая походка. Тонус мышц ног постепенно нарастает, при этом спастичность мышц превалирует над парезом. Сухожильные рефлексы повышены, появляются клонусы стоп, патологические рефлексы. Нередко отмечаются контрактуры суставов и деформация стоп (по типу стопы Фридрейха), выраженный поясничный лордоз. Тазовые функции в типичных случаях не страдают. Руки вовлекаются реже и в более позднем периоде развития болезни (повышение рефлексов, патологические рефлексы). Иногда выявляются негрубые псевдобульбарные симптомы. Интеллект не страдает. Выделяют два типа болезни: параплегия первого типа начинается в возрасте до 35 лет, протекает доброкачественно, парезы бывают редко, преобладает повышение тонуса и рефлексов. Многие больные продолжают работать до преклонного возраста. Параплегия второго типа начинается после 35-40 лет, быстро прогрессирует, приводя к тяжелой инвалидизации, и характеризуется, кроме выраженной спастичности, отчетливыми парезами, нарушением глубокой чувствительности и тазовых функций. Наследственная спастическая параплегия «плюс» встречается намного реже. Вариант с амиотрофиями может наследоваться по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типам. Возраст начала заболевания весьма широко варьирует (от первого до шестого десятилетия жизни). Амиотрофия дистальных отделов рук и ног очень напоминает невральную амиотрофию Шарко-Мари- Тута. Наследственная спастическая параплегия с нарушением зрения характеризуется атрофией зрительных нервов или пигментной дегенерацией сетчатки и наследуется чаще по аутосомно-рецессивному типу. Синдром Тгоуег наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Начинается заболевание в детском возрасте с задержки моторного развития и речи, затем появляются изменения походки. Кроме спастического пареза ног, отмечается дизартрия, амиотрофия рук и ног, псевдобульбарный синдром. Часто имеет место хореоатетоз конечностей и мышц лица, нистагм, нарушения вертикального движения глазных яблок. Встречаются формы семейной спастической параплегии с задержкой психического развития, с изменением кожи в виде ихтиоза, с прогрессирующей сенсорной невропатией в ногах, с мозжечковой атаксией. Диагноз при подозрении на болезнь Штрюмпелля ставится на основании характерной клинической картины - нижнего спастического парапареза с преобладанием мышечного тонуса над парезом, медленного прогрессирования болезни, деформации стоп и атрофических изменений спинного мозга по данным МРТ. Лечение спастической параплегии симптоматическое. Используют препараты, снижающие мышечный тонус: мидокалм, баклофен, сирдалуд (тизанидин). Баклофен применяется в дозе 10-30 мг, сирдалуд - 10-20 мг (3 раза в сутки). Из методов физиотерапии применяют электрофорез с оксибут-ратом натрия на ноги, парафин, расслабляющий массаж и ЛФК (для профилактики контрактур). Показаны витамины группы В, ноотропы, а при амиотрофиях - витамин Е, АТФ, ретаболил. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЭКСТРАПИРАМИДНОЙ СИСТЕМЫ К этой группе заболеваний относятся гепатоцеребральная дистрофия, торсионная дистония, двойной атетоз, дрожательный паралич (болезнь Паркинсона), генерализованный тик (болезнь де ля Туретта), наследственное дрожание, судорога Рюльфа и др. 19.1. Болезнь Паркинсона и паркинсонизм Болезнь Паркинсона - дегенеративное хроническое прогрессирующее заболевание центральной нервной системы с преимущественным поражением экстрапирамидной системы. Болезнь Паркинсона относится к первичному идиопатическому паркинсонизму. Это заболевание может наследоваться по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типам. Наряду с первичным паркинсонизмом выделяют вторичный паркинсонизм, являющийся следствием других заболеваний. Понятие «паркинсонизм» применяется к любому синдрому, при котором наблюдаются характерные для болезни Паркинсона неврологические проявления. Впервые данную патологию описал на примере 6 больных английский врач Джеймс Паркинсон в 1817 г., он дал заболеванию название «дрожательный паралич». Болезнь Паркинсона является наиболее частой проблемой пожилых людей (1,8:1 тыс. населения и 10:100 в возрасте за 70 лет). Средний возраст начала болезни 55-60 лет, но заболевание может дебютировать и до 40 лет. Заболеваемость паркинсонизмом не зависит от половой и расовой принадлежности и места проживания. Этиология и патогенез. Происхождение болезни Паркинсона остается до конца не изученным. В настоящее время считается, что при возникновении данного заболевания имеет значение сочетание следующих факторов: наследственность, старение и воздействие некоторых токсинов и веществ. Одним из причинных факторов паркинсонизма является возрастное снижение количества мозговых нейронов (каждые 10 лет человек теряет 8% нейронов, но симптомы болезни появляются лишь при потере 80%). До сих пор наследственный характер заболевания не доказан, хотя описаны случаи семейной болезни Паркинсона. Основной же причиной считается воздействие на головной мозг человека, имеющего предрасположенность к этому заболеванию, токсических веществ из окружающей среды. В 1977 г. описан тяжелый паркинсонизм у молодых людей (наркоманов), принимавших синтетический героин. Кроме того, причиной паркинсонизма могут быть вирусная инфекция, сосудистые заболевания головного мозга, тяжелые и повторные черепно-мозговые травмы. Длительный прием лекарственных веществ (например, нейролептиков, резерпина, циннаризина) может также привести к развитию паркинсонизма. Паркинсонизм может также развиться при интоксикации марганцем, углекислым газом. Главной патологической основой болезни Паркинсона является дегенерация большей части дофаминергических нейронов черной субстанции. Это приводит к дисбалансу других нейротрансмитте ров: ацетилхолинергических, адренергических, серотонинергических, ГАМК-ергических и др. Важным для целостного процесса движения является контроль за непроизвольными движениями, который осуществляет экстрапирамидная система, обеспечивающая плавность движений и возможность прервать начатое движение. Нейротрансмиттером, который осуществляет этот бессознательный контроль, является дофамин. Базальные ганглии получают импульсацию от лобной коры, ответственной за контроль произвольных движений, и опосредуют обратный непроизвольный контроль за движениями через премоторную кору и таламус. Выделяют несколько клинических форм болезни Паркинсона и паркинсонизма: 1) дрожательная; 2) дрожательно-ригидная; 3) ригидно-брадикинетическая. Клинические проявления. Характерными признаками данного заболевания являются: гипокинезия, мышечная ригидность, тремор (дрожание) и постуральные расстройства. Гипокинезия (или брадикинезия) проявляется замедлением и уменьшением количества движений. Отмечается значительное обеднение мимики и жестикуляции. Особенно трудным моментом для больных является начало движения. Походка становится шаркающей, шаги очень мелкие. Из-за нарушения координации в мышцах запястья и кисти наблюдается микрография (мелкий почерк). Вследствие гипокинезии возникает редкое мигание, взгляд больного нередко устремлен в одну точку. За счет нарушения глотания может наблюдаться гиперсаливация. Речь больного монотонная, затухающая. Ригидность клинически проявляется повышением мышечного тонуса, при исследовании пассивных движений у пациента определяется характерное сопротивление в мышцах конечностей, получившее название феномен «зубчатого колеса». Мышечная ригидность скелетной мускулатуры обусловливает и характерную позу «просителя», а также сутулость при ходьбе (за счет ригидности мышц-сгибателей туловища). Ригидность мышц может вызвать боль в мышцах, что в ряде случаев является первым симптомом заболевания. Тремор не является обязательным компонентом для больных паркинсонизмом. Тремор возникает из-за ритмичного сокращения мышц-антагонистов с частотой 4-5 Гц и представляет собой тремор покоя. Дрожание особенно заметно в кистях, напоминая «скатывание пилюль» или «счет монет». При активных движениях этот тремор значительно уменьшается или исчезает. В отличие от паркинсонического тремора эссенциальный, или семейный тремор, не уменьшается. Постуралъная неустойчивость. Изменение постуральных рефлексов рассматривается как одно из основных проявлений болезни Паркинсона (наряду с ригидностью, гипокинезией и тремором). Постуральные рефлексы участвуют в регуляции стояния и ходьбы и являются непроизвольными. При болезни Паркинсона эти рефлексы нарушены: они либо отсутствуют, либо ослаблены. Нарушение постуральных рефлексов объясняет частое падение больных паркинсонизмом (пропульсия, латеропульсия, ретропульсия). Кроме того, у больных паркинсонизмом наблюдаются вегетативные расстройства в виде сальности лица, запоров (за счет вялой сократительной способности кишечника) и эмоционально-психических расстройств. Диагностика болезни Паркинсона включает в себя следующие наиболее типичные для данного заболевания критерии: 1) одностороннее начало болезни; 2) дрожание имеет характер тремора покоя; 3) постоянная симметрия симптоматики; 4) хорошая откликаемость на L-ДОФА; 5) прогрессирующее течение. Болезнь Паркинсона необходимо дифференцировать от симптоматического паркинсонизма (лекарственный, постинфекционный, токсический, метаболический, посттравматический, сосудистый), а также от дегенеративных заболеваний (мультисистемная атрофия, прогрессирующий надъядерный паралич и кортикобазальная дегенерация). Лечение паркинсонизма следует проводить с учетом основных патогенетических механизмов. При данном заболевании прежде всего нарушается баланс между дофамином и ацетилхолином (АЦХ), уровень дофамина при этом снижается и повышается активность АЦХ. Патогенетическая терапия паркинсонизма предполагает воздействие по следующим основным направлениям: 1) подавление нейротрансмиттерной активности АЦХ, что позволяет восстановить баланс между дофамином и АЦХ; 2) повышение уровня дофамина почти до нормального, что также восстанавливает баланс дофамина и АЦХ. До настоящего времени еще используются для лечения паркинсонизма антихолинергические препараты, механизм их действия состоит в блокаде активности АЦХ (циклодол, проциклодил). Однако эти препараты обладают побочным действием в виде расстройства сознания, двоения в глазах, сухости во рту. Еще одним направлением патогенетической терапии паркинсонизма является восстановление уровня дофамина. С этой целью используются ингибиторы моноаминоксидазы (МАО-В), которая способствует разрушению дофамина. Один из препаратов этой группы селегилин, препятствующий разрушению дофамина, применяется в качестве монотерапии паркинсонизма. Наиболее широко используются в настоящее время ДОФА-содержащие препараты. Леводопа восстанавливает резерв дофамина в головном мозге и рассматривается как базовая терапия паркинсонизма. Леводопа проникает через ГЭБ, где превращается в нейротрансмиттер дофамин. Леводопу вводят в комбинации с ингибиторами дека-боксилазы (ИДК), которая облегчает поступление ее в мозговую ткань. Общей особенностью всех ДОФА-содержащих препаратов являются неврологические расстройства в виде различных дискинезий и дистоний, психических нарушений в виде галлюцинаций и поведенческих расстройств. ИДК входит в состав мадопара в виде бенсеразида, оптимальное соотношение леводопы и бенсеразида 4:1. Без ИДК в периферическом кровотоке леводопа разрушается с образованием дофамина, который вызывает различные побочные действия (тошнота). Мадопар выпускается в следующих лекарственных формах: мадопар-125, мадопар-250, мадопар диспергируемый. Многие клиницисты рекомендуют назначать мадопар в малой дозе (1/4 таблетки мадопара-250), постепенно повышая ее до оптимального эффекта. Нередко, для того чтобы добиться хорошего терапевтического эффекта, приходится назначать одному больному несколько различных лекарственных форм. Кроме того, для лечения паркинсонизма используют юмекс, наком, синемет. Из нелекарственных средств назначают электросудорожную терапию, фототерапию (яркий белый цвет), ЛФК. |