Методичка по генетике в неврологии. Нервномышечные заболевания 15 Классификация нервномышечных заболеваний

• Название: Нервномышечные заболевания 15 Классификация нервномышечных заболеваний
• Анкор: Методичка по генетике в неврологии
• Дата: 11.06.2020
• Размер: 245.5 Kb.
• Имя файла: Genetika-1.doc
• Тип: Документы; #129484
• страница: 2 из 5

Лечение миотонии

В большинстве случаев лечение малоэффективно. Назначают фенитоин (50 мг в сутки внутрь), прокаинамид (50 мг/кг в сутки в 3-4 приема), хинин (5-10 мг/кг в сутки), дифенин (100-200 мг 2 раза в день), новокаинамид (250-500 мг 3-4 раза в день).

В тяжелых случаях показан короткий курс глюкокортикоидов. При­меняются также антагонисты кальция: нифедипин (10-20 мг), дизо-пирамид (100-200 мг) - 3 раза в сутки. Усиливают миотонический эффект калийсодержащие диуретики (верошпирон, триампур),

ß-адреноблокаторы.
Лечение пароксизмальнойй миоплегии

При гипокалиемической форме во время приступа назначают вы­сокие дозы йодистого калия (10-15 г) внутривенно капельно, вне приступа больные должны принимать по 5 г в сутки хлористого калия и продукты, богатые калием.

При гиперкалиемической форме внутривенно вводят 40% раствор глюкозы или глюконата кальция (20 мл 10% р-ра).

При нормокалиемической форме показано дополнительное вве­дение 8-10 г хлористого натрия.

МИАСТЕНИЯ
16.1. Этиология и патогенез

Миастения характеризуется патологической мышечной слабостью и утомляемостью, она относится к нервно-мышечным заболеваниям, однако наследственный характер болезни не доказан. Этиология ми­астении окончательно не установлена, хотя имеется явная связь дан­ного заболевания с патологией вилочковой железы.

Патогенез. Основным патогенетическим механизмом миастении является нарушение нервно-мышечной передачи. Это может быть обусловлено уменьшением числа холинергических рецепторов, не­достаточной их чувствительностью к ацетилхолину, дефектом актив­ности ферментов. Определенную роль при этом играют аутоиммун­ные нарушения. У большинства больных миастенией выявляются циркулирующие антитела к белку ацетилхолиновых рецепторов. Важ­ную роль в их образовании играет тимус, в котором обнаруживаются лимфоциты, вырабатывающие антитела к рецепторам.

При обследовании больных миастенией в 60% случаев выявляется патология вилочковой железы (гиперплазия или опухоль). Особенно часто тимомы обнаруживаются у мужчин в старшей возрастной группе.
16.2. Клиника и классификация миастении

Основным проявлением заболевания является патологическая мы­шечная утомляемость. Отличительной ее особенностью является ее нарастание слабости при повторных движениях (особенно в частом ритме). При этом сила мышц резко снижается, иногда достигая сте­пени паралича. После сна и отдыха сила мышц сравнительно долго сохраняется.

Заболевание обычно возникает в 20-30 лет, однако может начать­ся в детском или пожилом возрасте. Провоцирующими моментами являются инфекция, интоксикация и эндокринные сдвиги. Женщины в целом болеют чаще мужчин, однако в старшей возрастной группе преобладают мужчины. Течение миастении в типичных случаях подострое или хроническое, реже острое. По характеру и динамике клинических проявлений различают прогрессирующее, регрессиру­ющее и стационарное течение заболевания.

Классификация миастении

1. Генерализованная форма.

2. Локальная форма:

2.1. Глазная.

2.2. Бульбарная.

Чаще всего встречается генерализованная форма миастении. В типичных случаях первыми появляются глазодвигательные на­рушения (двоение предметов, птоз), характерны асимметричность и динамичность клинических проявлений с ухудшением состояния к вечеру и при нагрузке. На начальных стадиях поражаются лишь от­дельные глазодвигательные мышцы, позднее может наступить наруж­ная офтальмоплегия. Позднее присоединяется слабость жевательной мускулатуры. Поражение бульбарной группы мышц приводит к на­рушению функции мягкого неба и надгортанника. При этом больные жалуются на затруднение глотания, попадание жидкости в нос, носо­вой оттенок голоса, трудности при жевании твердой пищи. Из-за на­рушения глотания может развиться аспирационная пневмония.

При распространении слабости на мышцы конечностей больше страдают проксимальные отделы, вначале в руках. Вовлечение в патологический процесс мышц шеи приводит к затруднению удержа­ния головы в вертикальном положении («свисающая голова»). При генерализованных формах страдают дыхательные мышцы. Сухожильные рефлексы не изменяются или быстро истощаются. Нередко отмечаются мышечные атрофии, но они выражены незначительно.

При миастении может наблюдаться резкое ухудшение состояния больного под влиянием эндогенных и экзогенных причин. Это опасное для жизни состояние называется миастенический криз.
16.3. Диагностика

При обследовании больных с подозрением на миастению нужно обращать внимание на следующие моменты:

1) выявление характерных жалоб на слабость и утомляемость;

2) усиление слабости под влиянием физической нагрузки;

3) колебание выраженности симптомов в течение дня;

4) провокационные пробы (фиксация взора в течение 30 с усили­вает двоение и птоз; речевая нагрузка позволяет обнаружить слабость бульбарной группы мышц - появляется дизартрия; при открывании и закрывании рта отмечается слабость жеватель­ных мышц, при фиксированном положении головы - слабость сгибателей шеи);

5) проба Уолкера - сжимание и разжимание кулака приводит к появлению птоза;

6) прозериновая проба - 1,5-3 мл 0,05% р-ра прозерина (в за­висимости от веса больного) вводится подкожно. Для устра­нения побочных эффектов назначают атропин (0,5 мл). В ти­пичных случаях все симптомы в течение 20-40 мин регресси­руют. Отрицательный результат прозериновой пробы не ис­ключает диагноз миастении, так как встречаются формы забо­левания, малочувствительные к антихолинэстеразным препа­ратам;

7) данные ЭМГ - при электростимуляции первый потенциал дей­ствия нормальный, а последующие прогрессивно снижаются.
16.4. Лечение

Лечение миастении направлено на улучшение нервно-мышечной проводимости и предотвращение деструкции ацетилхолиновых ре­цепторов путем влияния на аутоиммунный процесс. В качестве пато­генетической терапии используются антихолинэстеразные препара­ты - прозерин и калимин.

Прозерин инактивирует фермент холинэстеразу и повышает со­держание ацетилхолина в синаптической щели, что улучшает нервно-мышечную передачу (назначается по 0,15 и действует 2-3 часа).

Калимин (60 мг 3-4 раза в день) действует более длительно (4-5 часов), более эффективен при бульбарной форме миастении.

Преднизалон назначается по 10 мг утром (через день), затем дозу увеличивают каждую неделю на 10 мг и доводят до 100 мг в сутки. После 10 недель такой терапии дозу постепенно снижают до 20-40 мг (через день). В течение 1 месяца улучшение наблюдается у 80% больных.

В лечении миастении используется также рентгенотерапия на область вилочковой железы, плазмаферез, а в случае обнаружения тимомы рекомендуется тимэктомия. При проведении тимэктомии стойкая ремиссия или улучшение наступает у 70% больных.

ФАКОМАТОЗЫ

Fhakos - пятно, чечевица. Факоматозы - это наследственные за­болевания, которые относятся к эктодермомезодермальным диспла-зиям с поражением кожи, глаз, нервной системы и внутренних орга­нов. Обязательным симптомом этой группы заболеваний является наличие пигментных пятен на коже или сетчатке глаза.

При преимущественном поражении нейроэктодермальных об­разований у эмбриона возникают туберозный склероз Бурневилля-Прингла и нейрофиброматоз Реклингаузена, а при поражении мезодермальных слоев - ангиоматозы - синдромы Стерджа-Вебера-Краббе и Гиппеля-Линдау. Эти заболевания относят к классическим факоматозам.

Классические факоматозы характеризуются образованием опу­холей сосудистого генеза, обычно множественных. Все факоматозы отличаются прогрессирующим течением, что отличает их от поро­ков развития.

Клиническая картина факоматозов весьма разнообразна. При этом может отмечаться умственная отсталость, судорожный синдром, сни­жение зрения и слуха, неврологические и эндокринные расстройства.
17.1. Нейрофиброматоз Реклингаузена

Это наследственное заболевание, которое характеризуется нали­чием множественных опухолей в коже по ходу периферических не­рвов, ЦНС, пигментацией кожи, кожными невусами и костными ано­малиями. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой степенью пенетрантности, нередко проявляется во многих поколениях. Мужчины болеют чаще, чем женщины.

Морфологически заболевание проявляется большим многообра­зием. Наиболее характерными для болезни Реклингаузена являются:

1) опухоли периферических и черепных нервов (невриномы) в виде узелков под кожей разной величины (важная роль в про­цессе их образования принадлежит клеткам шванновской обо­лочки);

2) опухоли ЦНС(обычно глиомы или менингиомы), которые рас­полагаются внутри черепа или позвоночного канала, сдавливая при этом головной или спинной мозг.

Выделяют две формы нейрофиброматоза:

1) классическая (периферическая), или нейрофиброматоз-1 (при этом патологический ген локализуется на 17-й хромосоме);

2) центральная, или нейрофиброматоз-2 (патологический ген локализуется на 22-й хромосоме).

Клиника нейрофиброматоза разнообразна, первые симптомы обычно появляются в пубертатном периоде, однако могут быть от­мечены при рождении или значительно позже. Глиомы зрительных нервов обычно проявляются в детском возрасте.

При классической форме нейрофиброматоза у взрослых чаще всего выявляются множественные опухоли, которые расположены на шее, туловище, голове, конечностях. Опухоли имеют округлую или овальную форму, их средний размер составляет 1-2 см в диаметре (иногда достигая гигантских размеров и веса до 2 кг). Опухоли при пальпации безболезненны, более подвижны в продольном направле­нии, кожные покровы над ними иногда более пигментированы, и на верхушке может отмечаться рост волос. Образование неврином вдоль нервных стволов в области терминальных ветвей сопровождается «слоновостью» - диффузным увеличением пораженного участка тела за счет нарушения лимфооттока. При этом может наблюдаться уве­личение конечности, лица, языка. Гипертрофия кожи головы, шеи может привести к образованию громадных складок кожи. Известны случаи гипертрофии внутренних органов. Все эти явления не прино­сят больному каких-либо болезненных ощущений и угрозы жизни.

Характерными для нейрофиброматоза являются пигментные пят­на на коже цвета кофе с молоком. Пигментные пятна могут быть еди­ничными или множественными и располагаются на туловище, шее, реже на лице и конечностях, зачастую покрыты волосами. В некото­рых случаях пятна имеют синий или фиолетовый цвет, реже встречается депигментация. Некоторые специалисты считают, что наличие 6 пигментных пятен диаметром не менее 1,5 см позволяет диагнос­тировать нейрофиброматоз при отсутствии каких-либо других симп­томов. Уникальными признаками нейрофиброматоза-1 является бе­лесоватое пятно на радужке (гамартома) - узелок Лиша. Узелок Лиша обнаруживается у 94% больных нейрофиброматозом-1 и никогда при нейрофиброматозе-2.

Довольно часто при болезни Реклингаузена отмечаются измене­ния скелета. Нарушения со стороны скелета не являются специфи­ческими и проявляются в виде сколиоза, спондилолистеза, незара-щения дужек позвонков, асимметрии черепа и др. Заболевание мо­жет также сопровождаться умственной отсталостью, эпилептичес­кими припадками, преждевременным половым созреванием, гинеко­мастией и др.

Центральная форма нейрофиброматоза имеет значительно худ­ший прогноз и характеризуется образованием опухолей в ЦНС. Их рост сопровождается возникновением симптомов, характерных для опухолей головного и спинного мозга, что требует хирургического вмешательства. Иногда единственным проявлением нейрофиброма-тоза-2 являются двухсторонние невриномы слуховых нервов.

Диагностика классической формы обычно не представляет со­бой особого труда. Поражение кожи в виде пигментных пятен и пе­риферических нервов - подкожных неврином указывает на болезнь Реклингаузена. Значительно труднее диагностировать центральные формы, при которых появляются опухоли головного и спинного моз­га. В этих случаях помогает наличие анамнеза с указанием подобно­го заболевания у родственников.

Лечение при нейрофиброматозе главным образом симптоматиче­ское, при наличии опухолей прибегают к хирургическому лечению.
17.2. Туберозный склероз (болезнь Бурневилля-Прингла)

В 50% случаев заболевание наследуется по аутосомно-доминант-ному типу, в остальных случаях оно обусловлено генной мутацией. Туберозный склероз характеризуется триадой симптомов:

1) своеобразным изменением кожи лица;

2) деменцией;

3) судорожными припадками.

В патогенезе туберозного склероза важное значение имеют на­рушения в формировании зародышевых листков, в основном экто­дермы. Это приводит к возникновению дисплазий в нервной систе­ме, коже и внутренних органах, которые напоминают опухоли. Наи­более выраженные изменения обнаруживаются в ЦНС. При патоморфологическом исследовании на поверхности мозга выявляются еди­ничные или множественные узлы более светлого цвета, чем окружа­ющая ткань. Величина этих узлов различна, в их центре располага­ются глиальные клетки, а по периферии - гигантские клетки с боль­шим ядром. Обнаруживается также гиперплазия мозговых сосудов. Кроме локализации в ЦНС, могут встречаться опухоли сердца, по­чек, поджелудочной железы, щитовидной железы и других внутрен­них органов.

В клинической картине из триады симптомов, свойственных туберозному склерозу, наиболее рано возникают эпилептические при­падки. Они могут появиться сразу после рождения ребенка или в течение первых 2 месяцев, а иногда и в пубертатном периоде.

Припадки носят разнообразный характер, они могут быть гене­рализованными или парциальными (например, джексоновскими). С течением времени они могут менять свой характер и учащаться. На ЭЭГ специфических изменений нет, могут выявляться острые волны, пик-волна, медленные волны. Эпилептические припадки, обусловленные туберозным склерозом, устойчивы к противосудорожной терапии. Очаговая неврологическая симптоматика встре­чается редко.

Поражение кожных покровов встречается наиболее часто и имеет большое диагностическое значение. Очень характерны мно­жественные узелки на коже лица, располагающиеся симметрично по обе стороны носа в виде бабочки, эти узелки желто-розового цвета и коричнево-красного диаметром от 1 до 3,5 мм. На кончике носа они могут сливаться и образовывать сплошное гладкое пятно с телеангиоэктазиями. Узелки обычно появляются в раннем детском возрасте и наиболее ярко выражены в пубертатном периоде. У некоторых боль­ных туберозным склерозом обнаруживаются пятна депигментации, полипы или участки фиброзной гиперплазии (как правило, в области поясницы). Относительно редко отмечаются опухоли округлой фор­мы - фибромы, которые могут быть одиночными или множественны­ми. Следует отметить, что эти образования могут быть единствен­ными видимыми проявлениями туберозного склероза. У некоторых больных обнаруживаются пятна гиперпигментации цвета кофе с молоком, подобные тем, которые возникают при нейрофиброматозе. Эти пятна обычно располагаются на коже туловища и ног.

Следует подчеркнуть, что пятна депигментации и гиперпигмен­тации встречаются у 90% больных туберозным склерозом и появля­ются раньше всех других симптомов. Поэтому именно кожные про­явления имеют большое значение в диагностике данного заболева­ния, особенно в младенческом возрасте. Значительно реже могут встречаться и другие кожные аномалии: кератоз, гиперкератоз, ихти­оз и др.

Глазные симптомы встречаются у 5-50% больных. Весьма ха­рактерной является факома - ретинальная опухоль, располагающая­ся в задних отделах глазного яблока. Опухоль имеет серо-белый цвет, неровную поверхность и несколько возвышается над сетчаткой, на­поминая собой тутовую ягоду. Факомы имеют тенденцию к росту, поэтому встречаются чаще у взрослых, в некоторых случаях они могут быть единственным проявлением болезни. Факомы не нару­шают функции зрения, кроме них на периферии сетчатки могут по­являться пятна серой и желтоватой окраски, а также застойные дис­ки и атрофия зрительного нерва.

Деменция. Отставание в умственном развитии начинается рано и постепенно прогрессирует, однако наблюдается не всегда.

Диагностика. Диагноз при сочетании триады: 1) слабоумия, 2) изменения кожи и 3) эпилептических припадков не вызывает осо­бых трудностей. Имеет значение также и наследственный характер заболевания. Нейровизуализация (КТ и МРТ) дает возможность вы­явить кальцификаты (мозговые камни) перивентрикулярно.

Лечение туберозного склероза безуспешно. Предотвратить про-грессирование заболевания невозможно. При сохранности интеллекта можно выполнять дермобразию для устранения косметического де­фекта на лице.
17.3. Энцефалотригеминальный ангиоматоз (синдром Стерджа-Вебера)

Это врожденный ангиоматоз нервной системы. Основные клини­ческие симптомы - это врожденные сосудистые пятна (невусы) на лице и походу тройничного нерва, эпилептические припадки и глау­кома. Чаще всего синдром Стерджа-Вебера встречается спорадически, но описаны и семейные случаи заболевания с доминантным или рецессивным типом наследования и незначительной пенетрантнос­тью гена.

Синдром Стерджа-Вебера является врожденной мальформацией мезодермальных и экзодермальных элементов головной части эмб­риона под влиянием генетически обусловленных и экзогенных при­чин. Типичными морфологическими изменениями являются сосуди­стые пятна на лице и ангиоматоз мягкой мозговой оболочки конвекситальной поверхности мозга, чаще в затылочных и заднетеменных отделах.

Клиническая картина. В типичных случаях выявляются сосуди­стые пятна на лице, которые носят врожденный характер и чаще рас­полагаются на одной стороне лица, но могут быть и двусторонние. Сосудистые пятна плоские, красного или вишнево-красного цвета. Эти пятна при надавливании исчезают, что свидетельствует об их сосудистом происхождении. Возможны аномалии развития ушных раковин, костей лица, врожденные пороки сердца, а также аномалии со стороны глаз: хориоидные ангиомы, колобомы. Однако наличие ангиомы на лице не всегда сочетается с патологией нервной систе­мы. Плоские невусы по средней линии лица или приподнятые в виде клубничной ягоды не представляют интереса для невролога. Нали­чие же ангиоматоза верхнего века всегда указывает на повреждение мозга. Кроме того, ангиоматоз оболочек может быть без каких-либо проявлений на коже.

Эпилептические припадки с невусами на лице появляются на вто­ром году жизни. Чаще всего это проявляется судорожными подерги­ваниями в контралатеральных конечностях по отношению к пятнам на лице. После каждого эпилептического приступа может возникнуть преходящий гемипарез, выраженность которого с течением времени нарастает и отставание роста конечностей. Довольно часто уже в ран­нем возрасте развивается гемианопсия, глаукома и гидроцефалия, с течением времени нарастает умственная отсталость. На рентгенограм­мах можно обнаружить обизвествления в затылочных и теменных от­делах мозга, на КТ и МРТ у большинства больныых отмечается атро­фия вещества мозга, расширение желудочков и вещества мозга.

Диагностика не представляет особых сложностей. На КТ выяв­ляются более обширные области обызвествления, которые с возрас­том усиливаются. Обызвествления обнаруживаются в задних отде­лах мозга. У большинства больных отмечается асимметричная атро­фия мозга.

Лечение энцефалотригеминального ангиоматоза малоэффектив­но и неспецифично. Назначают противосудорожные средства. В кос­метических целях осуществляют криодеструкцию.