Нпвс анальгетики. Нестероидные противовоспалительные средства
 Скачать 3.16 Mb.
|
|
Влияние на ЦОГ-2 зависимую регуляцию ангиогенеза и апоптоза опухолевых клеток подавляет рост индуцирует апоптоз опухолевых клеток ПРОТИВОПОКАЗАН У ПАЦИЕНТОВ С АЛЛЕРГИЕЙ НА СУЛЬФАНИЛАМИДЫ ХОРОШО СОВМЕСТИМ С МЕТОТРЕКСАТОМ ОКАЗЫВАЕТ ДЕЙСТВИЕ: анальгезирующее - ч/з 24 мин (длительность обезболивающего эффекта - 24 часа) противовоспалительное жаропонижающее НЕ ВЛИЯЕТ НА: агрегацию тромбоцитов слизистую ЖКТ Применяется 1 раз/ сут Длительность терапии в дозе 120 мг/ сут – не более 8 сут СЕЛЕКТИВНЫЙ ЦОГ-2 ИНГИБИТОР ЭТОРИКОКСИБ (АРКОКСИА) ПОКАЗАНИЯ - СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ остеоартроз – 60 мг ревматоидный артрит – 90 мг анкилозирующий спондилит – 90 мг острый подагрический артрит – 120 мг НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ НАРКОТИЧЕСКИЕ (ОПИОИДНЫЕ ) АНАЛЬГЕТИКИ – АНАЛЬГЕТИКИ, ДЕЙСТВИЕ КОТОРЫХ ОБУСЛОВЛЕНО ВЗАИМОДЕЙСТВИЕМ С ОПИОИДНЫМИ РЕЦЕПТОРАМИ НАРКОТИЧЕСКИЕ (ОПИОИДНЫЕ) АНАЛЬГЕТИКИ : ПОДАВЛЯЮТ ВОСПРИЯТИЕ БОЛИ ЭМОЦИОНАЛЬНУЮ ОКРАСКУ БОЛИ ВЕГЕТАТИВНОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ БОЛИ ПЕРЕНОСИМОСТЬ БОЛИ ВЫЗЫВАЮТ ЛЕКАРСТВЕННУЮ ЗАВИСИМОСТЬ ПОЛНЫЕ АГОНИСТЫ МОРФИН ТРИМЕПЕРИДИН (ПРОМЕДОЛ) ФЕНТАНИЛ СУФЕНТАНИЛ РЕМИФЕНТАНИЛ ПИРИТРАМИД ТРАМАДОЛ ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ ЧАСТИЧНЫЕ АГОНИСТЫ БУПРЕНОРФИН АГОНИСТЫ-АНТАГОНИСТЫ НАЛОРФИН НАЛБУФИН ПЕНТАЗОЦИН БУТОРФАНОЛ ПОЛНЫЕ АНТАГОНИСТЫ НАЛОКСОН НАЛТРЕКСОН НОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА воспринимает болевые импульсы проводит болевые импульсы формирует реакции на боль: отрицательные эмоции рефлекторные изменения функции внутренних органов безусловные двигательные рефлексы волевые усилия для устранения болевого воздействия АНТИНОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА НАРУШАЕТ восприятие боли проведение болевых импульсов формирование реакций на боль УГНЕТЕНИЕ ПЕРЕДАЧИ БОЛЕВЫХ СИГНАЛОВ Нейроны антиноцицептивной системы Болевые импульсы Ноцицептивная система Выделение нейромедиаторов боли брадикинин гистамин серотонин АЦХ, аденозин ПГ, ЛТ цитокины, ионы К+ и Н+ Тормозят рц: опиоидов каннабиоидов глицина ГАМК Антиноцицептивная система ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ Антиноцицептивная система Нейроны центрального серого в-ва головного мозга образуют аксоны к: коре больших полушарий лимбической системе полосатому телу таламусу, гипоталамусу ретикулярной фармации продолговатому мозгу спинному мозгу МЕДИАТОРЫ опиоидной антиноцицептивной системы: (пептиды) лей-энкефалин мет-энкефалин динорфины А, B β-эндорфин
ЭНДОГЕННЫЕ ЛИГАНДЫ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ ОПИОИДНЫЕ ПЕПТИДЫ И НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ ВЗАИМОДЕЙСТВУЮТ С МЕТАБОТРОПНЫМИ ОПИОИДНЫМИ РЕЦЕПТОРАМИ 3-Х ТИПОВ: µ, κ, δ
ФУНКЦИИ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ
ФУНКЦИИ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ
ФУНКЦИИ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ
ФУНКЦИИ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ Блокада Са2+-каналов (κ) Открытие калиевых каналов (µ, δ) Гиперполяризация мембран МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ОБЕЗБОЛИВАЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ G-белки Блокада аденилатциклазы синтеза цАМФ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ОПИОИДНЫЕ РЦ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ПРЕСИНАПТИЧЕСКИЕ ОПИОИДНЫЕ РЦ ВЫДЕЛЕНИЯ МЕДИАТОРОВ НОЦИЦЕПТИВНЫХ СИГНАЛОВ ПОСТСИНАПТИЧЕСКИЕ ОПИОИДНЫЕ РЦ ГИПЕРПОЛЯРИЗАЦИЯ НЕЙРОНОВ БЛОКАДА ПРОВЕДЕНИЯ ИМПУЛЬСОВ В НОЦИЦЕПТИВНОЙ СИСТЕМЕ Блокада Са2+-каналов (κ) Открытие калиевых каналов (µ, δ) ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ: АНАЛГЕЗИЯ УСПОКОЕНИЕ СОНЛИВОСТЬ ЭЙФОРИЯ/ ДИСФОРИЯ УГНЕТЕНИЕ ДЫХАНИЯ ПОДАВЛЕНИЕ КАШЛЯ БРАДИКАРДИЯ ТОШНОТА, РВОТА СНИЖЕНИЕ ДИУРЕЗА МИОЗ ЗАПОР СПАЗМ МВП, ЖВП И ДР. ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ ВЛИЯНИЕ НА ЦНС Кора больших полушарий µ, ↑↑ секреции дофамина (морфин): эйфория седативный эффект поверхностный богатый сновидениями сон κ, ↓↓ секреции дофамина (пентазоцин, налорфин): дисфория (беспокойство, депрессия, странные мысли) дезориентация ночные кошмары, галлюцинации ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ ВЛИЯНИЕ НА ЦНС Гипоталамус и железы внутренней секреции Морфин уменьшает выброс в гипоталамусе релизинг-гормонов для гонадотропинов и АКТГ: ↓↓секрецию ФСГ, ЛГ, тестостерона, АКТГ, ГК Морфин повышает выделение: пролактина гормона роста вазопрессина Морфин в больших дозах: ↑↑ центр теплоотдачи: вызывает гипотермию ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ ВЛИЯНИЕ НА ЦНС Средний мозг µ, κ в ядрах глазодвигательного нерва (морфин): миоз спазм аккомодации Продолговатый мозг Дыхательный центр µ, κ, δ (морфин): ↑↑ р. дыхательного центра на СО2, ацидоз дыхание редкое, глубокое затем – редкое, поверхностное при тяжелой интоксикации – дыхание Чейн-Стокса паралич дыхательного центра тормозит кашлевой рефлекс Фентанил: ригидность дыхательной мускулатуры (с. «деревянной грудной клетки») ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ВЛИЯНИЕ НА ЦНС Спинной мозг Центр блуждающего нерва морфин: ↑↑ спинальные сухожильные рефлексы ↓↓ супраспинальные рефлексы ВЛИЯНИЕ НА ССС Морфин: ↓↓ ЧСС, ↓↓ тонуса сосудов – ортостатическая гипотензия Тримеперидин (промедол): ↑↑ ЧСС Пентазоцин, буторфанол: ↑↑ ЧСС, ↑↑ КДД, ↑↑ работу сердца, ↑↑ АД ↑↑ АД в малом круге кровообращения ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ВЛИЯНИЕ НА ОРГАНЫ С ГЛАДКОЙ МУСКУЛАТУРОЙ Морфин: бронхоспазм спазм сфинктеров желудка, ЖВП, МВП обстипация (µ2, κ, δ) ↑↑ давление в желчном пузыре ↓↓ рефлексы на мочеиспускание, дефекацию миометрий (морфин): ↓↓ тонус матки ↓↓ частоту и амплитуду сокращений при родах удлиняет роды угнетает дыхательный центр плода ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ ВЛИЯНИЕ НА ОРГАНЫ С ГЛАДКОЙ МУСКУЛАТУРОЙ Тримеперидин (Промедол): ↑↑ сократимость матки способствует открытию шейки матки не угнетает дыхательный центр плода Пентазоцин: плохо проникает ч/з плацентарный барьер почти на влияет на дыхательный центр плода ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ Морфин Хорошо всасывается из кишечника, подкожной клетчатки, скелетных мышц При приеме внутрь биодоступность - 25% (пресистемная элиминация) Плохо проникает ч/з ГЭБ Метаболизируется в печени (N-диметилирование, глюкуронирование) Энтерогепатическая циркуляция Тримеперидин (Промедол) Биодоступность низкая – 40 – 60% Более эффективен при парентеральном введении (в 2 р) Лучше проникает ч/з ГЭБ ФАРМАКОКИНЕТИКА ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ Фентанил Высокая липофильность Эффект короткий (перераспределяется в жировые депо) Метаболизируется в печени (N-деалкилирование) Бупренорфин Хорошо всасывается в кровь при любых путях введения (внутрь, п/я, п/к, в/м) Связывается с белками (90%) Метаболизируется в печени (N-деалкилирование, глюкуронирование) ФАРМАКОКИНЕТИКА ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ Пентазоцин Хорошо всасывается при приеме внутрь, но при этом биодоступность – 20% (пресистемная элиминация в печени) При п/к и в/м введении создает высокие % в крови (раздражающее действие, фиброз в месте иньекций) ФАРМАКОКИНЕТИКА ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ Выводятся: с желчью и мочой кумулируют при заболеваниях печени и почек (кроме ремифентанила) Проникают: ч/з плаценту (в меньшей степени – пентазоцин) в грудное молоко Период полувыведения и продолжительность действия большинства наркотических анальгетиков 3 – 6 ч: фентанила – 30 – 40 мин ремифентанила – 5 – 10 мин бупренорфина – 6 – 8 ч ФАРМАКОКИНЕТИКА ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ Состояния, сопровождающиеся острой болью: травмы, ожоги, обморожения инфаркт миокарда перитонит почечная колика (тримеперидин) печеночная колика (бупренорфин, пентазоцин) Премедикация перед операцией у больных с сильной болью Купирование боли в п/операционном периоде Обезболивание родов (тримеперидин, пентазоцин) ПРИМЕНЕНИЕ ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ Онкологические заболевания (бупренорфин, буторфанол, налбуфин, пентазоцин, фентанил – ТТС ДЮРОГЕЗИК (72ч), морфин – МСТ КОНТИНУС, ДОЛТАРД (12ч), трамадол – ТРАМАЛ РЕТАРД, ТРАМУНДИН РЕТАРД) Фентанил нейролептанальгезия (с дроперидолом, ТАЛАМОНАЛ) атаралгезия (с фенозепамом, диазепамом) ПРИМЕНЕНИЕ ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ Для купирования боли, «по требованию» Методы введения: в/в, в/м, п/к постоянная в/в инфузия «контролируемая пациентом анальгезия» (КПА) – п/к, в/в, эпидурально Препараты длительного действия: фентанил – ТТС ДЮРОГЕЗИК (72ч) морфин – МСТ КОНТИНУС, ДОЛТАРД (12ч) трамадол – ТРАМАЛ РЕТАРД, ТРАМУНДИН РЕТАРД ПРИМЕНЕНИЕ ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Возраст до 1 года (морфин – до 3-х лет) Сильное истощение Угнетение дыхания ЧМТ С осторожностью при нейрохирургических операциях (↑↑ ВЧД) Фентанил: Кесарево сечение и др. гипертензия малого круга кровообращения пневмония, ателектаз, инфаркт легких, бронхиальная астма паркинсонизм Буторфанол, пентазоцин: ИБС сердечная недостаточность Морфин (Morphine) ОСОБЕННОСТИ: Низкая стоимость, доступность Длительность действия – 3-6 ч Наличие лекарственных форм с замедленным высвобождением (до 24 ч) Анальгезия и ПЭ опосредованы µ-рц, могут быть устранены антагонистами (налоксон) Показания: премедикация пост/ операционное обезболивание анальгетический компонент общей анестезии анальгетический компонент эпидуральной анестезии (длительность ≥ 10 часов) у б-х на ИВЛ для адаптации к вентилятору Морфин (Morphine) ОСОБЕННОСТИ: Противопоказания: неинтенсивная боль (опасность дерпрессии ЦНС) угнетение дыхательного центра боль в животе неясной этиологии тяжелая печеночная недостаточность внутричерепная гипертензия острая алькогольная интоксикация склонность к бронхоспазму возраст до 2,5 лет гиперчувствительность Морфин (Morphine) ОСОБЕННОСТИ: Основные ПЭ: угнетение дыхания (особенно при сопутствующих заболеваниях органов дыхания) тошнота, рвота и др. (в анльгетических дозах) запоры (кишечная непроходимость) седативный эффект, сонливость толерантность (необходимость ↑↑ дозу и кратность приема) физическая зависимость
|