Невра (1 задача исправ). "Неврология" 1 Задача
 Скачать 31.72 Kb.
|
|
"Неврология" 1 Задача У больного 65 лет в анамнезе гипертоническая болезнь в течение многих лет, гипотензивную терапию принимал нерегулярно.В течение последних 3-х дней беспокоили головные боли, головокружение, снижение трудоспособности, онемение левой щеки и языка, неба. Так как больной около недели назад установил металлокерамическую коронку на второй верхний коренной зуб слева, он обратился к своему стоматологу, связав свои симптомы с реакцией на зубной имплант. При осмотре в стоматологической клинике врач-стоматолог обнаружил у пациента повышение АД до 200/110мм.рт.ст., а также обратил внимание на сглаженность левой носогубной складки, невнятность речи. При осмотре выявляется девиация языка влево, гиперестезия в левой половине лица, снижение силы мышц в левых конечностях до 3,0 баллов, пирамидный тонус в левых конечностях, анизорефлексия с оживлением рефлексов слева. Симптом Бабинского слева. Левосторонняя гемигипестезия. Менингеальные симптомы отрицательные. Стоматолог экстренно вызвал бригаду скорой помощи. Поставьте топический диагноз. Какой предварительный диагноз укажет врач в направлении скорой помощи? С какими заболевания необходимо будет провести дифференциальную диагностику? Какие методы исследования в этом помогут? Составьте план оказания неотложной помощи пациенту. Укажите как минимум по одному препарату из предложенных групп с указанием дозировки. Ответ: 1. Поражение центрального мотонейрона в области преимущественно передних 2/3 задней ножки и коленца с частичным вовлечением задней трети задней ножки правой внутренней капсулы (без поражения пучка Грасьоле) на фоне ОНМК ишемического типа в бассейне правой средней мозговой артерии, спровоцированной артериальной гипертензией, учитывая наличие умеренного левостороннего центрального гемипареза с оживление рефлексов и появлением патологических знаков (рефлекса Бабинского), асимметрии лица и девиации языка, левосторонней гемигипестезии и гиперестезии в левой половине лица, сохранение зрения в полях противоположно очагу, артериальной гипертензии и постепенного развития симптомов. 2. ОНМК, вероятно по ишемическому типу (учитывая факторы риска в анамнезе, постепенное развитие симптомов), в бассейне правой среднемозговой артерии, учитывая наличие следующих синдромов: очаговой неврологической симптоматики, общемозговой симптоматики, синдрома артериальной гипертензии 3. Эпилепсия + последующий паралич Тодда, энцефалит, опухоль головного мозга с инсультоподобным течением. ЭЭГ для исключения эпилепсии, КТ/МРТ головного мозга для исключения энцефалита/опухоли, УЗДГ – при ишемических инсультах, в отличие от опухолей и энцефалитов, как правило имеются атеросклеротические изменения магистральных артерий шеи; 4. В случае подтверждения ишемической этиологии инсульта: специфическая терапия – тромболизис (алтеплаза) / по показаниям механическая тромбоэстракция в период терапевтического окна (3-6 часов от начала симптомов). При наличии фибрилляции предсердий – антикоагулянты (варифарин). Антиагреганты если не планируется тромболизис (аспирин). Базисная терапия: поддержание адекватного уровня АД (если АД превышает уровня 220/110 мм.рт.ст. в острейшем периоде – ингибиторы АПФ (каптоприл), блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, нифедипин)), коррекция водно-электролитного баланса (изотонический раствор натрия хлорида в объеме физ.потребности / при признаках отека мозга – меньше физ.потребности, для достижения отрицательного водного баланса), коррекция уровня глюкозы (при гипергликемии выше 10ммоль/л – инсулин, при гипогликемии ниже 2,7ммоль/л – глюкоза 10-20%), коррекция внутричерепной гипертензии/отека мозга (фуросемид, маннитол). Симптоматическая терапия (противосудорожные препараты, ИВЛ, сердечные гликозиды и т.п.) Ранняя реабилитация, активизаци 2 Задача У больной 20 лет, после поездки у открытого окна в электропоезде появились боли в заушной области. Через 2 дня обнаружила, что левый глаз плохо закрывается, рот перетянут в правую сторону, жидкая пища выливается из левого угла рта, сухость глаза, расстройство вкуса, слюнотечение. При осмотре отмечается асимметрия лица, на левой половине лица лобные складки сглажены, левая глазная щель шире правой. Левый глаз не закрывается. При оскале рот перекашивается вправо. Надуть щеки и свистнуть не может. Другой патологии не выявлено. Поставьте топический и клинический диагнозы, обоснуйте их. На каком уровне поражен нерв? Каковы возможные этиология и патогенез данного состояния? С какими состояниями следует проводить дифференциальный диагноз? Какие исследования в этом помогут? Составьте алгоритм лечения пациента. Укажите как минимум по одному препарату из предложенных групп с указанием дозировки. Ответ: 1.Топический диагноз: поражение левого лицевого нерва в лицевом канале выше отхождения большого каменистого нерва (n. petrosus major). Поражение лицевого нерва в костном канале пирамиды височной кости до отхождения большого поверхностного каменистого нерва, кроме паралича мимических мышц, сопровождается уменьшением слезоотделения вплоть до сухости глаза (ксерофтальмия) и расстройствами вкуса на передних 2/3 языка, слюноотделения и гиперакузией. Клинический диагноз: острая невропатия левого лицевого нерва. Клинический диагноз на основании жалоб пациента: левый глаз плохо закрывается, рот перетянут в правую сторону, жидкая пища выливается из левого угла рта, сухость глаза, расстройство вкуса, слюнотечение; из анамнеза: возможно переохлаждение (поездка на электропоезде); результатов объективного исследования: асимметрия лица, на левой половине лица лобные складки сглажены, левая глазная щель шире правой. Левый глаз не закрывается. При оскале рот перекашивается вправо. Надуть щеки и свистнуть не может. Поражение нерва на уровне: костном канале пирамиды височной кости до отхождения большого поверхностного каменистого нерва. 2. Этиологическим фактором служит переохлаждение. Важными патогенетическими факторами являются отек, ишемия и компрессия нерва в узком костном канале. Переохлаждение вызывало нарушение сосудистого тонуса с наклонностью к спазмам, главным образом артериол, с последующим их расширением и стазом капилляров периневрия, приводящим к нарушению их проницаемости. Возникающий отек ведет к сдавлению вен и стенок лимфатических сосудов, что, в конечном итоге, приводит к ишемии ствола нерва с его набуханием и геморрагиям, к деструкции ишемизированного участка нерва, в особенности в его вертикальной части, где имеет место анатомическое сужение канала. 3. Дифференциальный диагноз: отиты, невриномы, ОНМК, полирадикулоневрит Гина-Барре, перелома основания черепа, опухоли мосто-мозжечкового угла. Методы исследования: ОАК, ОАМ, БХ, ЭКГ(неспецифичны); доп: МРТ ГМ (искл.: невриному слухового нерва и опухоль ствола), Рентгенография черепа по Стенверсу (исключение остеомиелита и опухоли мосто-мозжечкового угла). 4.Лечение: Немедикаментозное.: Гимнастика мимических мышц – ЛФК, парафиновые аппликации ( с конца первой недели) Массаж мимических мышц, иглорефлексотерапия (со второй недели) Медикоментозное: Противовоспалительная терапия: ГКС – Преднизолон 5мг: 20-30мг/сут Противоотечная : ГКС, диуретики – фуросемид 40мг:20-40 мг/д , гидрохлортиазид 25мг:25 мг 2р/д Улучшение микроциркуляции: пентоксифиллин 100мг: 200мг 3р/д; эуфиллин 150мг Вит.группы В: тиамина бромид 10 мг 1-3 р/д, пиридоксина гидрохлорид 3 задача Больной 39 лет обратился с жалобами на приступы нестерпимых, стреляющих болей в левой половине лица, особенно в области нижней челюсти. Приступы длительностью около минуты, начинается и прекращается внезапно, могут провоцироваться жеванием, холодной или горячей пищей, бритьем, умыванием. В течение дня может отмечаться до 8-10 приступов. В межприступном периоде болей нет. В области нижней десны слева имеется триггерная точка, прикосновение к которой вызывает типичный приступ болей. Заболел около полугода назад. По поводу болей было выполнено удаление зубов 3.6 и 3.7 нижней челюсти слева, несмотря на это боли сохраняются. Объективно: сознание ясное, пациент адекватен, выраженно астеничен. Со стороны ЧМН: зрачки OD=OS, фотореакция живая. Лицо симметричное. Точки выхода тройничного нерва безболезненные, однако определяется легкая гипестезия в зоне иннервации тройничного нерва слева в зоне иннервации 1 и 2 ветвей. Выявляются патологические рефлексы орального автоматизма. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчив. Менингеальные знаки отрицательные. 1. Поставьте клинический диагноз, обоснуйте его. Какие обследования позволят его подтвердить? 2. Каковы возможные, этиология и патогенез, данного состояния? 3. С какими заболеваниями необходимо проводить диф.диагноз? 4. Предложите алгоритм лечения. Укажите как минимум по одному препарату из предложенных групп с указанием дозировки. Ответ: 1. Невралгия тройничного нерва (невралгия преимущественно центрального генеза). Клинический диагноз на основании жалоб пациента: приступы нестерпимых, стреляющих болей в левой половине лица, особенно в области нижней челюсти, в области нижней десны слева имеется триггерная точка; из анамнеза: возможно травма (удаление зубов 3.6 и 3.7 нижней челюсти слева); результатов объективного исследования: легкая гипестезия в зоне иннервации тройничного нерва слева в зоне иннервации 1 и 2 ветвей. Выявляются патологические рефлексы орального автоматизма. Для подтверждения диагноза необходимо провести МРТ головного мозга (для определения этиологии тригеминальной невралгии и исключения другой причины например, опухоль, сосудистая мальформация и др. заболевания.) 2. Возможным этиологическим фактором в данном случае будет выступать травма или физическое повреждение тройничного нерва, нанесенное во время удаление зубов 3.6 и 3.7 нижней челюсти слева 3. Дифференциальный диагноз: ганглионит ресничного узла, синдром поражения крылонебного узла, пульпит, темпоромандибулярная боль, нейропатическая тригеминальная боль, пароксизмальная гемикрания. 4. Лечение. Медикаментозное: Карбамазепин: 2 дня по 1/2 таблетки (100 мг) 3 раза в день (суточная доза 300 мг), следующие 2 дня по 1 таблетке (200 мг) 2 раза в день (суточная доза 400 мг), затем 2 дня по 1 таблетке (200 мг) 3 раза в день (суточная доза 600 мг). Трициклический антидепрессант - амитриптилин по 25 мг 3 раза в день в течение всего периода обострения. Транквилизаторы сибазон по 2 мл на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно струйно. Для местного анестезирующего действия: 5 % лидокаиновую мази, которые наносят на кожу лица в области триггерных зон. Немедикаментозное: электрофорез мумие на точки выхода тройничного нерва, фонофорез новокаина, новокаиновой или лидокаиновой мази на триггерные участки. Низкочастотный лазер с облучением каждой триггерной точки от 2 до 4 мин, общая продолжительность сеанса - до 20 мин. 4 задача Пациентка 19 лет, которую беспокоят в течение суток жалобы на стреляющие боли в области нижней челюсти и корня языка справа, иррадиирущие в правое ухо и в шею, сопровождающиеся чувством заложенности уха справа. Боли носят постоянный характер, периодически приступообразно усиливаются до нестерпимых, при этом появляется чувство нехватки воздуха, девушка бледнеет, один раз упала в обморок. Из-за болевых ощущений пациентка не может есть и пить, нарушен сон. Появление жалоб связывает с переохлаждением: два дня назад съела на улице холодное мороженое. Объективно: пациентка в сознании, адекватна. Зрачки OD=OS, фотореакция живая. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Триггерные точки тройничного нерва безболезненные. Прикосновение шпателем к небу и корню языка вызывает болевой приступ. Глоточные рефлекс снижены справа. Сухожильные рефлексы с конечностей физиологические. В позе Ромберга устойчива, пальце-носовую пробу выполняет верно. Менингеальные симптомы отрицательные. 1. Поставьте клинический диагноз, обоснуйте его. Какие обследования позволят его подтвердить? 2. Каковы возможные этиология и патогенез данного состояния? 3. С какими заболеваниями необходимо проводить диф.диагноз? 4. Предложите алгоритм лечения. Укажите как минимум по одному препарату из предложенных групп с указанием дозировки. Ответ 1. Невралгия языкоглоточного нерва (глоссофарингеальная невралгия ) Клинический диагноз на основании жалоб пациента: стреляющие боли в области нижней челюсти и корня языка справа, иррадиирущие в правое ухо и в шею, сопровождающиеся чувством заложенности уха справа; из анамнеза: возможно переохлаждение (съела на улице холодное мороженое ) результатов объективного исследования: при прикосновение шпателем к небу и корню языка болевой приступ. Глоточные рефлекс снижены справа. Для подтверждения диагноза необходимо провести ЛОР-исследование, ортопантомограмма, позволяющая установить наличие или отсутствие увеличения шиловидного отростка или оссификацию шило-подъязычной связки; (КТ) головного мозга или магнитно-резонансная томография (МРТ) сосудов, для выявления компрессию нервного корешка сосудом или другими структурами; электронейромиография —регистрация нарушения в проведении нервного импульса. 2. Этиологическим фактором является переохлаждение которое послужило развитию воспаления. Болезненный приступ развивается в результате соприкосновения с участками, иннервируемыми чувствительными веточками языко-глоточного нерва (язычок, миндалины, основание языка до надгортанника, а также вся глотка), которые представляют собой гиперэстетические зоны (болевая зона). 3. Дифференциальный диагноз: табетические кризы с поражением гортани и глотки. Невралгия ушного узла; Невралгия тройничного нерва; Синдром Оппенгеймера; Глоссалгии; Ганглионит крылонебного узла; Заглоточный абсцесс; 4. Консервативная терапия. Для купирования боли - 10% раствор кокаина, для смазывания кореня языка и зева (эффект проходит через 6-7 часов) Карбамазепин: 2 дня по 1/2 таблетки (100 мг) 3 раза в день (суточная доза 300 мг), следующие 2 дня по 1 таблетке (200 мг) 2 раза в день (суточная доза 400 мг), затем 2 дня по 1 таблетке (200 мг) 3 раза в день (суточная доза 600 мг). Трициклический антидепрессант - амитриптилин по 25 мг 3 раза в день в течение всего периода обострения. Транквилизаторы сибазон по 2 мл на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно струйно. Общеукрепляющая терапия- Бетримин по 1 ампуле внутримышечно (глубоко) ежедневно с последующим переходом на более редкие инъекции (2-3 раза в неделю). Немедикаментозное: СМТ на область гортани и миндалин; Диадинамотерапия; Гальванизация. 5 Задача После оперативного удаления 1.4 зуба по поводу абсцесса верхней челюсти, пациент 23 лет жалуется на периодические резкие приступообразные боли в области верхней челюсти слева, иррадиирующие в корень носа и левое глазное яблоко, в левый висок и даже в затылок. Приступ длится от 5 минут до полутора часов, как правило начинается с чихания, при этом отмечается покраснение половины лица, усиливается слюноотделение, слезотечение, пациенту больно смотреть на яркий свет, в случае длительных приступов появляются тошнота и головокружение. Приступы чаще происходят в ночное время, в связи с чем пациент отмечает ухудшение сна. Объективно: пациент в сознании, адекватен. Со стороны ЧМН: зрачки симметричные, фотореакция сохранена, лицо симметричное, точки выхода тройничного нерва безболезненны, чувствительность на лице не нарушена. Отмечается гиперемия конъюнктивы слева, гипергидроз левой половины лица, выраженный красный дермографизм там же. Сухожильные рефлексы с конечностей физиологические, сила мышц 5,0 баллов. В позе Ромберга устойчив. Менингеальные симптомы отрицательные. 1. Поставьте клинический диагноз, обоснуйте его. Какие обследования позволят его подтвердить? 2. Каковы возможные этиология и патогенез данного состояния? 3. С какими заболеваниями необходимо проводить диф.диагноз? 4. Предложите алгоритм лечения. Укажите как минимум по одному препарату из предложенных групп с указанием дозировки. Ответ 1. Ганглионит крылонебного узла (синдром Сладера) Клинический диагноз на основании жалоб пациента: резкие приступообразные боли в области верхней челюсти слева, иррадиирующие в корень носа и левое глазное яблоко, в левый висок и даже в затылок. начинается с чихания, покраснение половины лица, слюноотделение, слезотечение, светобоязнь, тошнота головокружение, ночная боль ; из анамнеза: оперативного удаления 1.4 зуба по поводу абсцесса верхней челюсти результатов объективного исследования: гиперемия конъюнктивы слева, гипергидроз левой половины лица, выраженный красный дермографизм Для подтверждения диагноза необходимо провести фарингоскопию, ренгтенографию и отоскопию. 2. Этиологическим фактором является гнойно-воспалительно заболевание (абсцесс верхней челюсти) и оперативное удаления 1.4 зуба в результате произошло проникновение в узел инфекции, и развитие в нем воспалительного процесса. 3. Дифференциальный диагноз: невралгия тройничного нерва, наружний отит, острный средний отит, мастоидит, пульпит. 4. Лечение Медикаментозное: Купирования болевого симптома смазывание слизевой оболочки полости носа 3 — 5 % раствором кокаина. Ганглиоблокаторы (Гексаметоний бромид) п/к — по 12,5–25 мг 1–2 раза в сутки; Нейролептики (аминазин), в/в по 1-2 мл предварительно развести в 20 мл 5 % раствора глюкозы под контролем АД. Транквилизаторы (реланиум — по 2 мл внутримышечный 2 раза в день, феназепам — по 1 таблетке 2 разы в день), Десенсибилизирующие препараты (димедрол — по 1 мл внутримышечный 2 разы в день, супрастин, тавегил — по 2 мл внутримышечный). Для уменьшения парасимпатической иннервации холинолитики (спазмолитин — по 0,1 г. 2 раза в день) Немедикаментозное: Фонофорез новокаина и гидрокортизона на участок крылонебного узла, Электрофорез 2 % новокаину, УВЧ-терапия. |