Презентация пролежни. Новый гост по профилактике пролежней Что меняется для медсестер
 Скачать 1.77 Mb.
|
|
Новый ГОСТ по профилактике пролежней: Что меняется для медсестер Бурковская Ю.В. Научный сотрудник НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ, г. Москва 18.10.2017 1 Пролежни являются серьезным осложнением у больных с нарушенным питанием тканей как под воздействием внешнего сдавления, так и в результате различных системных заболеваний. 18.10.2017 2 18.10.2017 3 Обязательным элементом профилактики пролежней является обучение пациента и его родственников процедуре ухода. Задача медсестры – в максимально сжатые сроки, обучить их основным принципам профилактики и особенностям ухода за пациентом. Постоянно общаясь с родственниками, медсестра помогает им понять проблему больного, чтобы после выписки из стационара обеспечить пациенту правильный уход на дому. Клинически более правильным является обозначение данного патологического процесса как язвы, образующейся вследствие давления. Некротические язвы, обусловленные давлением, издавна привлекали внимание хирургов. Постепенно выявлялись различные факторы, влияющие на их возникновение и развитие. Амбруаз Паре (1585) обратил внимание на устранение давления как главное условие успешного лечения пролежней. Brown-Sequard (1852) считал, что помимо давления на кожу решающим фактором в процессе развития некротических язв является влажность. Munro (1940) в своих исследованиях показал, что нарушения вегетативной нервной системы приводят к развитию некроза кожи. В дальнейшем на основании сформировавшихся взглядов на патогенез пролежневых язв предлагались различные методы лечения. 18.10.2017 4 Лечение Закрытие большого язвенного дефекта путем пересадки кожного лоскута (Brooks и Duncan, 1940); или перемещения кожно-мышечного лоскута (White с соавт., 1945),; иссечение язвы с последующим заживлением первичным натяжением (Lamon и Alexander, 1945); удаление костных выступов под язвой и замещение их мышечными лоскутами в качестве мягкой прокладки (Kostrubola и Greeley, 1947). Во второй половине XX века в связи с уточнением биомеханики образования пролежневых язв основным в решении этой проблемы явилось профилактическое направление. 18.10.2017 5 Распространенность пролежней у пациентов в развитых странах примерно одинакова и составляет 16 % осложнений других заболеваний (США и Великобритания). При этом, по результатам специального исследования в США (G.H. Brandeis, J.N. Morris, 1990), если уходом за больными занимались специально обученные сиделки, то распространенность этого осложнения снижалась до 8,1 %. Оценочная стоимость лечения пролежней у одного пациента в США составляет от 5000 до 40 000 долларов. В Великобритании затраты на уход за пациентами с пролежнями оценивают в 200 млн фунтов стерлингов, они ежегодно возрастают на 11%. 18.10.2017 6 Нужно учитывать и нематериальные затраты: тяжёлые физические и моральные страдания, испытываемые пациентом. Возникновение пролежней часто сопровождается выраженным болевым синдромом, депрессией, инфекционными осложнениями (абсцесс, гнойный артрит, остеомиелит, сепсис). Развитие пролежней сопровождается неизменно высокой летальностью. Так, смертность у пациентов, поступивших в дома престарелых с пролежнями, по разным данным составляет от 21 до 88%. 18.10.2017 7 Ответы медицинских сестер о факторах, способствующих возникновению пролежней (с) И.И. Тарновская, 2001 0 1 2 3 4 5 6 7 6,6 5,3 5,3 4 2,6 2,6 1,3 1,3 1,3 Нарушения питания тканей Грязное белье Тяжелое состояние больного Ослабление организма больного Снижение тонуса мышц Травмы Инсульт Болезнь Отсутствие противопролежнего матраса 18.10.2017 8 Факторы, действительно создающие риск возникновения пролежней (с) И.И. Тарновская, 2001 0 5 10 15 20 25 30 35 33,3 25,3 21,3 20 20 15,9 2,6 2,6 Неподвижность Сдавление Складки на постельном белье, остатки пищи "Сила" сдвига Трение Плохой уход Возраст больного Кахексия 18.10.2017 9 Ответы о профилактических мероприятиях при высоком риске развития пролежней, % (с) И.И. Тарновская, 2001 0 5 10 15 20 25 22,6 9,3 4 4 2,6 2,6 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 Резиновый круг Контроль качества и количества пищи Легкий массаж Марганцовка Циндол Вода Уксусная кислота Одеколон-вода 70% спирт Антисептики Мазевые повязки Очистка раны Иссечение тканей врачом 18.10.2017 10 Профилактические мероприятия при высоком риске развития пролежней у пациентов, % (с) И.И. Тарновская, 2001 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 45,3 37,3 12 10,6 8 5,3 5,3 5,3 Специальные подушки, валики Противопролежневый матрас Использование хлопчатобумажных простыней Осмотр кожных покрово Гигиена кожи Размещение на функциональной кровати Смена постельного белья Хороший уход 18.10.2017 11 Анализ «типичной практики» для перераспределения давления у пациентов с риском развития пролежней в отечественных медицинских учреждениях (с) Тарновская, 2001 Изменение положения пациента в постели или в кресле «несколько раз в день» Малоэффективно Пациенту необходимо менять положение тела каждые 2 часа, а не от случая к случаю, иначе происходит развитие пролежней Резиновый круг помещают под крестец Неэффективно Резиновый круг освобождает крестец, но служит причиной развития пролежней в тех местах, где соприкасается с кожей пациента Ватно-марлевые круги помещают под локти Неэффективно Жесткая поверхность кругов является предпосылкой развития нового пролежня «Стряхивание» крошек с постели и расправление постельного и нательного белья Малоэффективно Белье должно быть мягким и без швов, не смятым и свежим. Тяжелые пациенты редко оставляют большое количество крошек, так как страдают сниженным аппетитом Массаж «рискованных» участков тела Отрицательный эффект Интенсивный массаж способствует травмированию кожи Гигиенические мероприятия Отрицательный эффект Необходимы косметические и гигиенические средства, разработанные для ухода за кожей, ее очищения и увлажнения. Средства на спирту, или содержащие спирт способствуют иссушению рискованных участков кожи, что приводит к травматизации кожи и большему риску возникновения и развития пролежней Применение противопролежневых матрасов Малоэффективно Противопролежневые матрасы имеют различные конфигурации, назначение, их необходимо подбирать индивидуально, а не назначать одинаковые для всех 18.10.2017 12 18.10.2017 13 18.10.2017 14 18.10.2017 15 18.10.2017 16 18.10.2017 17 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ 17.04.2002 № 123 Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни» ОСТ 91500.11.0001-2002 «Протокол ведения больных. Пролежни» 18.10.2017 18 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи 1. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи 2. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Часть 1 статьи 37 вступила в силу с 1 января 2013 г. 18.10.2017 19 Пролежни – проблемы • Данные о частоте развития контактного дерматита и пролежней в МО России практически отсутствуют (в мире 21-88,1%) • Не проводится оценка риска возникновения пролежней - не выполняется профилактика • Нехватка среднего медицинского персонала - профилактика пролежней задача родственников • В России, как и во всем мире, врачи не проводят дифференциальную диагностику контактного дерматита и пролежней 1-2 степени (кто устанавливает диагноз – врач или медсестра?) • Недостаточность финансирования в МО - применение неэффективных средств лечения пролежней (зеленка, спирт камфорный, резиновый круг и т.д.) 18.10.2017 20 Цель актуализации: привести документ в соответствие с действующей нормативно-правовой базой и современными достижениями развития медицинских технологий 18.10.2017 21 Задачи актуализации 1. Провести анализ законодательной и нормативно- правовой базы в области создания протоколов и профилактики и лечения пролежней 2. Провести клинико-экономическую оценку медицинских технологий по профилактике и лечению пролежней 3. Добавить новеллы по интраоперационным пролежням и по лечению пролежней 18.10.2017 22 ПРОТОКОЛЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ • Для каждой модели пациента таблицы услуг и лекарств • Подробные стандартизированные по форме алгоритмы оказания помощи • Обобщенные показатели эффективности • Материал, необходимый для мониторинга эффективности применения самого протокола • Различные графические, табличные формы, в частности для учета показателей качества жизни 18.10.2017 23 Обязательная составляющая модели Описание составляющей Нозологическая форма Стадия заболевания Фаза заболевания Осложнения Код по МКБ-10 Нозологическая модель пациента Совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) - нозологию, - и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния 18.10.2017 24 Обязательная составляющая модели Описание составляющей Синдром Стадия синдрома Фаза синдрома Осложнения Код по МКБ-10 Синдромальная модель пациента Совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать синдром и отнести его к группе состояний, являющихся следствием заболевания, и определяется совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать данный синдром и отнести его к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению. В основе синдромальной модели пациента лежит конкретный синдром, его стадия, фаза и осложнения (дегидратация при инфекционных заболеваниях). 18.10.2017 25 Обязательная составляющая модели Описание составляющей Клиническая ситуация Группа заболеваний согласно МКБ-10 Профиль подразделения, медицинской организации Функциональное назначение подразделения, медицинской организации Ситуационная модель пациента Ситуационная модель пациента подразумевает регламентацию медицинской помощи в случаях, которые нельзя отнести к конкретной нозологии или синдрому (например, профилактика отдельных состояний, функциональные нарушения, состояния после инвазивных вмешательств и др.), и определяется группой заболеваний, профильностью и функциональным назначением подразделения или медицинской организации в целом. 18.10.2017 26 Фаза заболевания (синдрома) определяет активность лечебной тактики. При формировании нозологической и синдромальной моделей пациентов выделяют фазы хронических заболеваний (обострение, ремиссия, рецидив, прогредиентное и стабильное течение) и фазы заболеваний (острое состояние, стабилизация процесса, разрешение, остаточные явления). Перечень фаз заболеваний (синдромов) может быть дополнен разработчиками в ходе работы над протоколом. 18.10.2017 27 Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323 от 25.11.2011 Статья 76, пункт 2 Профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи 18.10.2017 28 Мероприятия по актуализации • Конференция «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 10.2012) – принятие решения о необходимости актуализации протокола, создание рабочей группы • Конференция Ассоциации специалистов с высшим сестринским образованием «Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Пролежни": вчера, сегодня, завтра» (Москва, 01.2012) – обсуждение предложений по актуализации протокола • Конференция «Человек и лекарство» (Москва, 04.2013) – обсуждение хода актуализации документа • Сбор и предварительная оценка предложений по актуализации протокола (10.2012-04.2013) • Школа-семинар Формулярного Комитета (Стокгольм, 07.2013) – обсуждение предварительных итогов актуализации протокола 18.10.2017 29 Оценка предложений по актуализации Всего поступило 88 предложений от членов рабочей группы : по внесению дополнений – 21 (23,9%) по изменению – 60 (68,2%) по удалению – 7 (7,9%) Все поступившие от экспертов замечания и предложения сведены в таблицу согласования, которые проанализированы и по каждому из них принято решение. 18.10.2017 30 ФОРМА ДЛЯ ПОДАЧИ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО АКТУАЛИЗАЦИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА «ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОЛЕЖНИ» (ОСТ 91500.11.0001-2002) № п\п Старая редакция ОСТ «ПВБ. Пролежни» с указанием ссылки стр., раздел, пункт Новая редакция ГОСТ Р«КРПВ. Пролежни» с изменением, дополнением Обоснование внесения дополнений, изменений и удаления 18.10.2017 31 Вопросы ранней и дифференциальной диагностики • Введено и определено понятие контактного дерматита • Даются критерии диагностики контактного дерматита • Внесены коррективы в определение понятия пролежни • Разрабатана технология фотофиксации изменений кожи в зонах риска и механизмы дистанционного консультирования экспертом (включая правовые аспекты) 18.10.2017 32 Оценка медицинских технологий • Проведено клинико-экономическое исследование профилактического использования подгузников Моликар для профилактики образования пролежней • Проведена предварительная оценка доказательств эффективности применения разных лекарственных форм препарата «Эплан» • Обсуждается технология применения «Контратюбикса» • Идет выбор технологий активного, в том числе хирургического лечения поздних стадий пролежней 18.10.2017 33 ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ (ПРОТОКОЛ) • Размещение пациента на функциональной кровати (в условиях больницы). • Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. • Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона. • Изменение положения тела осуществлять каждые 2 часа, в т. ч. в ночное время, по графику. Результаты осмотра - записывать в лист регистрации противопролежневых мероприятий (убедительность доказательства В). • Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в т. ч. около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу (убедительность доказательства В). • Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями (убедительность доказательства С). • Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность • Научить родственников и других лиц, осуществляющих уход: регулярно изменять положение тела; использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки); осматривать всю кожу не реже 1 раза в день, а участки риска - при каждом перемещении; правильно осуществлять гигиенические процедуры: исключать трение. 18.10.2017 34 Сколько подгузников достаточно? • США – 8-12 шт в день • Италия – 5-6 шт в день • Испания – 5-6 шт в день • Германия – 4-6 шт в день • Австралия – 3 шт в день + 1 шт (при дефекации) • Россия – 3 шт в день (приказ №282 от 12.04.2006г.) 18.10.2017 35 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 12 апреля 2006 г. N 282 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СРОКОВ ПОЛЬЗОВАНИЯ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗАМИ И ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ ДО ИХ ЗАМЕНЫ N п/п Наименование технических средств реабилитации, протезов и протезно- ортопедических изделий <*> |