Обменных заболеваний,характеризующихся
 Скачать 0.78 Mb.
|
|
Сахарный диабет. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностика.Поздние осложнения сахарного диабета По определению ВОЗ сахарный диабет – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Сахарный диабет является самым распространенным заболеванием эндокринной системы. Данное заболевание считается столь же опасным, как ВИЧ, малярия, туберкулез. По данным международной диабетической ассоциации в мире насчитывается 415 млн. больных сахарным диабетом. Ожидается что к 2040 году более 10% населения планеты будут иметь это заболевание ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА (ВОЗ 1999Г.) • 1. Сахарный диабет 1 типа • - аутоиммунный • - идиопатический • 2. Сахарный диабет 2 типа • 3. Другие типы сахарного диабета • 4. Гестационный сахарный диабет А утоиммунный сахарный диабет 1 типа. • Аутоиммунный сахарный диабет (прежние названия инсулинзависимый диабет, диабет с ювинильным началом – результат клеточно-опосредованной аутоиммунной деструкции -клеток поджелудочной железы. Аутоиммунный диабет обычно начинается в детском и подростковом возрасте, но может развиться в любом возрасте. • Согласно современным представлениям сахарный диабет 1 типа – аутоиммунное заболевание, в котором ключевую роль играют изменения гуморального и клеточного звена иммунитета. Это приводит к инфильтрации островков Лангерганса иммунокомпетентными клетками (инсулит) и, в итоге, вызывает разрушение -клеток с развитием абсолютной инсулиновой недостаточности. Маркерами аутоиммунной деструкции бета-клеток являются аутоантитела к различным антигенам бета клеток, инсулину, глутаматдекарбоксилазе. • Доказано, что наличие ряда генов(локусы HLA,DQB1, DRB1)прямо коррелируют с предрасположенностью к диабету Сахарный диабет 2 типа • СД 2 типа: эта форма диабета прежде называлась ИНСД, диабет со «взрослым началом». В общей структуре заболевания составляет 90-95%. Постоянно растущая распространенность СД 2 типа послужила основанием для определения этого заболевания экспертами ВОЗ как эпидемии. «фактическая» распространенность в 2-3 раза превышает регистрируемую «по обращаемости». Увеличение распространения СД 2 типа обусловлено, прежде всего, резкими переменами в образе жизни современного человека (переедание, гиподинамия) и лежащими в их основе социально-экономическими процессами. Сахарный диабет 2 типа • СД 2 типа является многофакторным заболеванием с наследственной предрасположенностью. При наличии СД-2 у одного из родителей вероятность его развития у потомка на протяжении жизни составляет 40%. • Какого-то одного гена, полиморфизм которого определяет предрасположенность к СД-2 не обнаружено. Большое значение в реализации наследственной предрасположенности к СД-2 играют факторы окружающей среды, особенно образ жизни. • Факторами риска развития СД-2 являются: • ожирение, • этническая принадлежность • СД-2 у ближайших родственников; • малоподвижный образ жизни; • особенности диеты (высокое потребление рафинированных углеводов и низкое содержание клетчатки); • артериальная гипертензия. Сахарный диабет 2 типа • основные звенья патогенеза СД-2 : • За последние несколько десятилетий сделан огромный прорыв в основах патофизиологии СД 2 типа. В 1988 году была предложена модель триумвирата, которая включала три основных звена патогенеза: • 1.снижение чувствительности к инсулину мышечной ткани и печени(инсулинорезистентность); • 2.нарушение функционирования бета-клеток - дисфункция бета- клеток(нарушение возможности компенсаторно увеличивать секрецию инсулина в ответ на снижение чувствительности к нему); • 3. повышенная продукция глюкозы печенью. • Позднее в 2009 году три основных звена патогенеза дополнили еще пятью факторами: Сахарный диабет 2 типа • основные звенья патогенеза СД-2 : • Позднее в 2009 году три основных звена патогенеза дополнили еще пятью факторами: • Увеличение липолиза • Снижение инкретинового эффекта ; • Увеличение продукции глюкагона альфа-клетками поджелудочной железы; • Усиление реабсорбции глюкозы в почках; • Нарушение работы нервной системы(повышение аппетита, снижениеутренней секрециидофамина, повышение симпатического тонуса); Сахарный диабет 2 типа • основные звенья патогенеза СД-2 : • В 2016 году восемь основных звеньев звеньев патогенеза дополнились еще тремя; • Постоянное персестирующее воспаление (нарушение иммунной регуляции); • Нарушение микробиоты кишечника; • Нарушение работы желудка и тонкого кишечника. • ОПРЕДЕЛЯЮЩИМ ФАКТОРОМ РАЗВИТИЯ СД 2 ТИПА ЯВЛЯЕТСЯ НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ БЕТА КЛЕТОК Другие типы сахарного диабета Генетические дефекты функции бета-клеток: несколько форм диабета связаны с моногенными дефектами бета- клеток. Сюда относят различные варианты аутосомно- доминантно наследуемого синдрома МОDУ Характеризуется нарушением, секреции инсулина при нормальной чувствительности к нему периферических тканей. Часто обнаруживается точечная мутация в гене глюкокиназы на седьмой хромосоме. генетические дефекты действия инсулина, связанные с мутацией рецептора инсулина (лепречаунизм, синдром Рабсона-Менденхола. Это два педиатрических синдрома. Первый характеризуется специфическими чертами лица, обычно заканчивается летально в младенчестве; в то время как второй сопровождается аномалиями зубов и ногтей, а также гиперплазией эпифиза . Другие типы сахарного диабета Болезни экзокринной части поджелудочной железы (панкреатит, травма, панкреатэктомия, неоплазии, кистозный фиброз, гемохраматоз, фиброкалькулезная панкреатопатия). - эндокринопатии (акромегалия, синдром Кушинга, глюкагонома, феохромацитома, тиреотоксикоз, соматостатинома, альдостерома). - диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями (вакор, пентамин, никотиновая кислота, глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиозиды, - интерферон и др.) - инфекции (врожденная краснуха, цитомегаловирус и др.) - необычные формы иммуно-опосредованного диабета (синдром обездвиженности, антитела к рецепторам инсулина, антитела к инсулину) - другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом (синдром Дауна, синдром Клайнфельтера, синдром Тернера, Порфирия и др.) 4 . Гестационный сахарный диабет заболевание, характеризующееся гипергликемией впервые выявленной во время беременности, но не соответстующей критериям манифестного СД. Лабораторная диагностика сахарного диабета. • Диагноз сахарного диабета может быть установлен на основании двукратного обнаружения одного из трех критериев: • 1. При явных симптомах сахарного диабета (полиурия, полидипсия) и уровне глюкозы в цельной капиллярной крови более 11,1 ммоль/л вне зависимости от времени суток и предшествующего приема пищи. Лабораторная диагностика сахарного диабета. • ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ДРУГИХ НАРУШЕНИЙ ГЛИКЕМИИ ВРЕМЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ ГЛЮКОЗЫ ММОЛЬ/Л ЦЕЛЬНАЯ КАППИЛЯРНАЯ КРОВЬ ВЕНОЗНАЯ ПЛАЗМА НОРМА НАТОЩАК ≤5,6 ≤6,1 ЧЕРЕЗ 2 ЧАСА ПОСЛЕ ПГТТ ≤7,8 ≤7,8 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ НАТОЩАК ≥6,1 ≥7,0 ЧЕРЕЗ 2 ЧАСА ПОСЛЕ ПГТТ ≥11,1 ≥11,1 СЛУЧАЙНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ≥ ≥11,1 ≥11,1 Лабораторная диагностика сахарного диабета. • ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ДРУГИХ НАРУШЕНИЙ ГЛИКЕМИИ ВРЕМЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ ГЛЮКОЗЫ ММОЛЬ/Л ЦЕЛЬНАЯ КАППИЛЯРНАЯ КРОВЬ ВЕНОЗНАЯ ПЛАЗМА НОРМА У БЕРЕМЕННЫХ НАТОЩАК ≤5,1 ЧЕРЕЗ 1 ЧАС ПОСЛЕ ПГТТ ≤10,0 ЧЕРЕЗ 2 ЧАС ПОСЛЕ ПГТТ ≤8,5 ГЕСТАЦИОННЫЙ СД НАТОЩАК ≥5,1 И ≤7,0 ЧЕРЕЗ 1 ЧАС ПОСЛЕ ПГТТ ≥10,0 ЧЕРЕЗ 2 ЧАС ПОСЛЕ ПГТТ ≥8,5 И ≤11,1 Лабораторная диагностика сахарного диабета • В 2011 году ВОЗ одобрила возможность использования гликированного гемоглобина (HbAlc) для диагностики СД. • В норме гликированный гемоглобин (HbAlc)≤5,7% • гликированный гемоглобин (HbAlc) 5,7%-6,4%- предиабет; • гликированный гемоглобин (HbAlc) ≥ 6,5% сахарный диабет • ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ МОЖНО ВЫДЕЛИТЬ ДВЕ ГРУППЫ СИМПТОМОВ. • К первой группе относятся общие для всех типов СД симптомы, связанные с гипергликемией (жажда, полиурия, кожный зуд, склонность к инфекционным процессам). • Ко второй группе симптомов относятся специфические для СД1 и СД2 признаки. Клиника сахарного диабета Поздние осложнения сахарного диабета • СД2 типа характеризуется более мягким течением. Перечисленные симптомы выражены умеренно, а нередко, вообще отсутствуют и диагноз устанавливается случайно, при рутинном исследовании глюкозы крови. • Пациенты сохраняют хорошую работоспособность, у них нормальный , а часто повышенный аппетит. . Клиника сахарного диабета Поздние осложнения сахарного диабета • Для СД 1 специфичными являются жалобы на похудание , выраженную слабость, снижение работоспособности, сонливость. В начале заболевания может быть повышенный аппетит, который затем сменяется анорексией. В некотрых случаях СД 1 может проявляться тяжелым кетоацидозом (тошнота, рвота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, боли в животе, тяжелое обезвоживание). Патогенетически указанные симптомы связаны с абсолютным дефицитом инсулина в организме. СД 1 типа, как правило, манифестирует остро, анамнез заболевания составляет несколько месяцев. Клиника сахарного диабета Поздние осложнения сахарного диабета • При сахарном диабете чаще диагностируют ИБС и АГ. Инфаркт миокарда (часто безболевая форма) – причина смерти почти половины больных сахарным диабетом. • Прогрессирующие кариес, парадонтоз, альвеолярная пиорея, гингивиты могут быть первыми признаками диабета. Клиника сахарного диабета Поздние осложнения сахарного диабета • При СД выделяют две группы осложнений : острые и хронические. К острым осложнениям относятся диабетические комы. • Поздние осложнения развиваются при обоих типах СД. • Клинически выделяют следующие поздние осложнения: макроангиопатию(атеросклероз крупных артерий ), нефропатию, ретинопатию, нейропатию и синдром диабетической стопы. Клиника сахарного диабета Поздние осложнения сахарного диабета • ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ: специфическое поражение сосудов сетчатки, характеризующееся развитием микроаневризм, кровоизлияний и пролиферацией эндотелиальных клеток, приводящее к частичной или полной потере зрения. • Обнаруживают у 85% больных СД1 типа с 20 летним стажем заболевания и в среднем у 40% всех больных СД1 типа. Ретинопатию имеют 20% пациентов с СД-2 типа в момент постановки диагноза. Клиника сахарного диабета Поздние осложнения сахарного диабета • Согласно общепринятой классификации выделяют ТРИ СТАДИИ диабетической ретинопатии: • 1 . НЕПРОЛИФЕРАТИВНАЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ: • 2 . ПРЕПРОЛИФЕРАТИВНАЯ: • 3. ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ: • 4.ТЕРМИНАЛЬНАЯ Клиника сахарного диабета Поздние осложнения сахарного диабета • ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ: (ДНФ) специфическое поражение сосудов клубочков почек, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза. • ДНФ – определяется как альбуминурия (более 300 мг альбумина в сутки или протеинурия более 0,5 г белка в сутки) и/или снижение фильтрационной функции почек у лиц с сахарным диабетом при отсутствии мочевых инфекций, сердечной недостаточности или других заболеваний почек. Микроальбуминурия определяется как экскреция альбумина 30-300 мг/сутки или 20-200 мкг/мин. Клиника сахарного диабета Поздние осложнения сахарного диабета • КЛАССИФИКАЦИЯ ДНФ(2001ГОД) • 1. Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии • 2. Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии с сохраненной азотовыделительной функцией почек. • 3. Диабетическая нефропатия, стадия ХПН. • В настоящее время во всем мире принято диагностировать ДНФ на стадии микроальбуминурии (единственная обратимая стадия ДНФ при своевременно назначенной терапии). Характеризуется высокой скоростью клубочковой фильтрации, нормальным или немного повышенным АД, отсутствием белка в общеклинических рутинных анализах мочи, но появлением микроальбуминурии (экскреция альбумина с мочой от 30-300 мг/сут или 20-200 мкг/мин). Клиника сахарного диабета Поздние осложнения сахарного диабета • ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ (ДНЕ) – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением переферических и\или автономных нервных волокон в результате СД. • КЛАССИФИКАЦИЯ ДНЕ: • 1 . ДИФФУЗНАЯ НЕЙРОПАТИЯ • Дистальная симметричная нейропатия: • - с преимущественным поражением чувствительных нервов (сенсорная форма ДНЕ) • - с преимущественным поражением двигательных нервов (моторная форма ДНЕ) • - с комбинированным поражением (сенсомоторная форма ДНЕ) Клиника сахарного диабета Поздние осложнения сахарного диабета • АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ: (вегетативная) • - кардиоваскулярная форма (безболевой инфаркт миокарда, ортостатическая гипотония, синдром сердечной денервации). • - гастроинтестинальная форма (атония желудка, дискинезия желчных путей, ночная и постпрандиальная диарея). • - урогенитальная форма (с нарушением функции мочевого пузыря, эректильная дисфункция) • - нарушение у пациента способности распознать гипогликемию • - нарушение функции зрачка • -нарушение функции потовых желез (дистальный ангидраз, гипергидроз при еде) Клиника сахарного диабета Поздние осложнения сахарного диабета • Синдром диабетической стопы (СДС) • Патологическое состояние стопы при сахарном диабете, возникающее на фоне поражения периферических нервов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся острыми или хроническими язвами костно-суставными поражениями и гнойно-некротическими процесса. Клиника сахарного диабета Поздние осложнения сахарного диабета • Диабетическая макроангиопатия • Собирательное понятие, объединяющее атеросклеротическое поражение крупных артерий при сахарном диабете, • Этиология и патогенез аналогичны этиологии и патогенезу атеросклероза у лиц без сахарного диабета. Атеросклеротические бляшки не отличаются по микроскопическому строению у лиц с сахарным диабетом и без него. • К диабетическим макроангиопатиям относятся ИБС, цереброваскулярная болезнь, хронические облитерирующие заболевания переферических артерий. |