Общая физиология возбудимых тканей

• Название: Общая физиология возбудимых тканей
• Дата: 17.10.2020
• Размер: 242.86 Kb.
• Имя файла: Situatsionnye_zadachi_18-19.docx
• Тип: Задача; #143575
• страница: 2 из 5

Общая схема расшифровки ЭКГ:

Запись калибровочного сигнала: в начале записи подается напряжение в 1 милливольт, которое должно привести к отклонению записываемой линии на 10 мм. Без регистрации калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной.

Анализ возбудимости и проводимости миокарда:

а) оценка регулярности сердечных сокращений: по продолжительности интервалов R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным (допускается отклонение продолжительности различных интервалов R-R не более 10%).

б) подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС): при скорости движения ленты 25 мм/сек ширина маленького квадрата соответствует 0,04 сек (1:25). Подсчитывают число маленьких квадратов между двумя соседними зубцами R. Определяют длительность интервала R-R в секундах. Полученное значение подставляют в формулу: ЧСС = 60 / R-R (в секундах).

в) определение источника ритма: при нормальном синусовом ритме источник возбуждения находится в синусно-предсердном узле. В этом случае во II стандартном отведении зубцы P положительные (выше изолинии) и находятся перед каждым комплексом QRS.

г) оценка проводимости: по длительности зубца P (отражает скорость проведения возбуждения по предсердиям) – в норме до 0,1 cек; интервала P-Q (отражает скорость проведения возбуждения от предсердий к желудочкам) − в норме 0,12-0,18 сек; комплекса QRS (отражает распространение возбуждения по желудочкам) − в норме 0,06-0,09 сек.

Анализ амплитуды зубцов: в норме амплитуда зубца Р − 0,15-0,25 мВ, Q - до 0,3 мВ, R – 1-2 мВ, S − до 0,6 мВ, Т − 0,2-0,5 мВ. Для перевода мм в мВ нужно знать калибровку прибора. Если 1 мВ = 10 мм, то 1 мм = 0,1 мВ.

На данной ленте ритм синусовый (присутствует зубец Р), регулярный (одинаковые интервалы R-R), ЧСС = 60:(20×0,04)= 75 ударов в минуту. Для расчета амплитуды зубцов и продолжительности интервалов используйте вышеприведенные указания.
Задача 20. Пациенту кардиологического отделения, страдающему артериальной гипертензией, был назначен препарат эналаприл, механизм действия которого связан с ингибированием ангиотензин-превращающего фермента. Как изменится артериальное давление у пациента после его назначения?

Ответ: Ренин-ангиотензин-альдостероновая система имеет важное значение в регуляции артериального давления. Ренин – это фермент, образующийся клетками юкстагломерулярного аппарата почек в ответ на снижение давления. Основная его функция – превращение ангиотензиногена в ангиотензин Ι путем отщепления двух аминокислотных остатков. Далее ангиотензин I подвергается действию ангиотензинпревращающего фермента, отщепляющего еще две аминокислоты. В результате образуется ангиотензин ΙΙ, который стимулирует клубочковую зону коры надпочечников, тем самым увеличивая выработку альдостерона. Это приводит к увеличению реабсорбции натрия в канальцах почек и повышению осмотического давления крови. Кроме того, ангиотензин ΙΙ вызывает сужение сосудов, активирует симпатический отдел автономной нервной системы, повышает сократимость миокарда. Поэтому назначение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента пациенту, страдающему артериальной гипертензией, устраняет эффекты ангиотензина ΙΙ и снижает артериальное давление.
Задача 21. Пациенту с повышенным артериальным давлением был назначен препарат, блокирующий кальциевые каналы мембран клеток. Объясните, с физиологической точки зрения, целесообразность его назначения.

Ответ: Кальций поступает в цитоплазму гладкомышечной клетки стенки сосуда через потенциалзависимые кальциевые каналы мембраны (внеклеточный кальций) и лигандзависимые (управляемые инозитолтрифосфатом) каналы саркоплазматического ретикулума (внутриклеточный кальций). Образует комплекс с кальмодулином, что активирует киназу легких цепей миозина и приводит к их фосфорилированию с последующим образованием мостиков между актином и миозином, результатом чего является сокращение гладкомышечных клеток. Блокаторы потенциалзависимых кальциевых каналов за счет инактивации последних уменьшают поступление внеклеточного кальция в миоциты, что вызывает расслабление гладкомышечных клеток сосудистой стенки и расширение сосудов. Результат − снижение общего периферического сопротивления и падение артериального давления.
Задача 22. При обследовании пациента врач выслушивает тоны сердца. Его заключение: тоны ритмичные, шумов нет. Какие тоны прослушиваются при аускультации? Объясните механизм их образования.

Ответ: Тоны сердца – звуки, возникающие при его работе.В норме различают четыре тона. При аускультации выслушиваются два тона: систолический (Ι тон) и диастолический (ΙΙ тон).

В образовании I тона участвуют 3 компонента: 1) клапанный – образуется при захлопывании створок предсердно-желудочковых клапанов в начале фазы изоволюметрического сокращения; 2) мышечный − обусловлен сокращением миокарда желудочков в эту же фазу; 3) сосудистый – связан с колебаниями стенок восходящей части аорты и легочного ствола в начале периода изгнания.

В образовании II тона участвуют 2 механизма: 1) клапанный – образуется за счет колебаний закрывающихся клапанов аорты и легочного ствола, возникающих в самом начале диастолы; 2) сосудистый − связан с непродолжительными колебаниями стенок этих сосудов.

I тон более глухой, протяжный и низкий. ΙΙ тон − высокий и короткий.

III тон обусловлен колебаниями стенок желудочков, возникающими в начале фазы их быстрого наполнения кровью во время диастолы.

IV тон имеет два компонента. Первый возникает при сокращении миокарда предсердий, второй − в начале расслабления предсердий и падении давления в них.

III и IV тоны более тихие, чем I и ΙΙ, поэтому не слышны при аускультации. Регистрируются при фонокардиографии – графической записи звуков, возникающих в сердце. Микрофон воспринимает звуковые колебания, которые распространяются через ткани грудной стенки.

ФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ
Задача 23. Участковый терапевт получил результат общего анализа крови мужчины, не страдающего инфекционной патологией: количество эритроцитов 5,0×10¹²/л, лейкоцитов 10×10⁹/л, уровень гемоглобина 137 г/л, СОЭ 4 мм/час. Лейкоцитарная формула: палочкоядерные лейкоциты – 3%, сегментоядерные лейкоциты – 55%, юные − 0%, эозинофилы – 2%, базофилы – 1%, лимфоциты – 32%, моноциты – 7%. Выяснилось, что перед исследованием пациент позавтракал. Интерпретируйте полученный анализ крови.

Ответ: В данном анализе все показатели соответствуют нормальным значениям (в норме количество эритроцитов у мужчин 4,5-5,0×10¹²/л, у женщин 3,9-4,5×10¹²/л; уровень гемоглобина у мужчин 130-160 г/л, у женщин 120-140 г/л; СОЭ у мужчин 1-10 мм/час, у женщин 2-15 мм/час; лейкоцитарная формула: палочкоядерные лейкоциты – 1-4%, сегментоядерные лейкоциты – 45-65%, юные − 0-0,5%, эозинофилы – 2-5%, базофилы – 0,5-1%, лимфоциты – 20-35%, моноциты – 6-8%). Незначительно повышено количество лейкоцитов (в норме 4-9×10⁹/л). Так как сдвига лейкоцитарной формулы нет, это так называемый физиологический лейкоцитоз, который связан с раздепонированием крови после приема пищи. Физиологические лейкоцитозы также наблюдаются после физической и эмоциональной нагрузки. Поэтому кровь на анализ необходимо забирать утром, натощак, в состоянии физического и психического покоя.
Задача 24. Известно, что если в течение 3 часов после закупорки сосуда тромбом ввести внутривенно стрептокиназу, то в 80% случаев возможно избежать тяжелых последствий и восстановить проходимость сосуда. Объясните, с физиологической точки зрения, с чем связан данный эффект.

Ответ: Фибринолиз – процесс растворения фибринового тромба до растворимых пептидов и аминокислот. Его физиологическое значение заключается в восстановлении просвета сосуда (реканализации). Процесс осуществляется плазмином – протеолитическим ферментом, расщепляющим фибрин. В плазме крови содержится неактивная форма фермента – плазминоген. Стрептокиназа действует на проактиватор плазминогена крови и переводит его в активатор, превращающий плазминоген в плазмин. Является одним из самых сильных тромболитических лекарственных средств.
Задача 25. В послеоперационном периоде пожилому пациенту был назначен гепарин. В чем заключается его физиологическая роль? С какой целью был назначен данный препарат?

Ответ: Гепарин является естественным антикоагулянтом. Реализует свою активность на всех стадиях процесса свертывания крови, главным образом, действуя через активацию антитромбина III. В результате последний приобретает способность инактивировать многие плазменные факторы гемокоагуляции (II, IX, X, XI, XII). Гепарин также препятствует агрегации тромбоцитов, что ограничивает высвобождение пластиночных факторов свертывания. Данному пациенту гепарин был назначен для профилактики образования тромбов, поскольку пациент пожилой и его физическая активность снижена.
Задача 26. В малых дозах аспирин (ацетилсалициловая кислота) назначается пациентам, страдающим заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сопровождающимися повышением свертываемости крови. В чем физиологическая целесообразность такого назначения?

Ответ: Необратимая агрегация тромбоцитов стимулируется тромбоксаном А_2, который высвобождается из разрушенных тромбоцитов. Аспирин оказывает противовоспалительное и болеутоляющее действие, так как является неспецифическим блокатором циклооксигеназ. Циклооксигеназа 1 типа уменьшает содержание тромбоксана А₂ в тромбоцитах. Поэтому аспирин является антиагрегантом − препятствует образованию тромбов. Назначается для профилактики тромбообразования.
Задача 27. В клинику поступил пациент 58 лет с жалобами на приступы удушья, развивающиеся внезапно, чаще ночью. Дыхание свистящее, при аускультации жесткое. Выдох затруднён. Грудная клетка имеет бочкообразную форму. Результат общего анализа крови: уровень гемоглобина 125 г/л, количество эритроцитов 4,5×10¹²/л, лейкоцитов 12×10⁹/л. Лейкоцитарная формула: палочкоядерные лейкоциты – 3%, сегментоядерные лейкоциты – 40%, юные − 1%, эозинофилы – 16%, базофилы – 10%, лимфоциты – 22%, моноциты – 8%. Оцените изменения со стороны крови. С чем они связаны у данного пациента?

Ответ: У пациента лейкоцитоз, эозинофилия, базофилия (в норме количество лейкоцитов в крови 4-9×10⁹ в литре, эозинофилов 2-5%, базофилов 0,5-1%). Лейкоцитоз свидетельствует о воспалительной реакции. Повышение процента эозинофилов и базофилов указывает на аллергическую природу заболевания. У данного пациента − патология органов дыхания (бронхиальная астма). Для более точной диагностики необходимы пикфлоурометрия (исследование максимальной объемной скорости форсированного выдоха) и рентгенологическое исследование грудной клетки.
Задача 28. В поликлинику обратился пациент С., 34 лет, с жалобами на слабость, насморк, сухой кашель, головную боль. Заболел 2 дня назад остро. Подчелюстные лимфоузлы несколько увеличены. Температура тела 37,8°С. Результат общего анализа крови: уровень гемоглобина 131 г/л, количество эритроцитов 4,3×10¹²/л, лейкоцитов 9×10⁹/л, СОЭ 18 мм/час. Лейкоцитарная формула: юные нейтрофилы − 0%, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 40%, эозинофилы – 1%, базофилы – 0%, лимфоциты – 45%, моноциты – 13%. Оцените изменения со стороны крови. С чем они связаны у данного пациента? Следует ли назначать ему антибиотики?

Ответ: У пациента несколько увеличена скорость оседания эритроцитов (в норме СОЭ у мужчин 1-10 мм/час, у женщин 2-15 мм/час). Это свидетельствует о наличии воспалительного процесса. В лейкоцитарной формуле повышен процент незернистых лейкоцитов − моноцитов и лимфоцитов (в норме моноцитов 6-8%, лимфоцитов 20-35%). Увеличение количества только незернистых форм лейкоцитов свидетельствует о вирусной природе патологии. Поэтому антибиотики в данном случае не показаны.
Задача 29. У пациента жалобы на слабость, влажный кашель с гнойной мокротой, повышение температуры тела до 39,0°С. В общем анализе крови обнаружено: уровень гемоглобина 131 г/л, количество эритроцитов 4,3×10¹²/л, количество лейкоцитов 18×10⁹/л, СОЭ 23 мм/час. Лейкоцитарная формула: юные нейтрофилы − 11%, палочкоядерные нейтрофилы – 14%, сегментоядерные нейтрофилы – 55%, эозинофилы – 1%, базофилы – 0%, лимфоциты – 15%, моноциты – 4%. Оцените изменения со стороны крови. С чем они связаны?

Ответ: У пациента выраженный лейкоцитоз (в норме количество лейкоцитов 9×10⁹/л), увеличение СОЭ (в норме СОЭ у мужчин 1-10 мм/час, у женщин 2-15 мм/час), процентного содержания юных и палочкоядерных нейтрофилов (в норме юных нейтрофилов 0-0,5%, палочкоядерных нейтрофилов 3-5%). Такие изменения могут быть оценены как сдвиг лейкоцитарной формулы влево – повышение количества незрелых форм нейтрофилов в периферической крови (палочкоядерных, юных и даже появление метамиелоцитов и миелоцитов). У данного пациента указанные изменения связаны с воспалительным процессом в органах дыхания.
Задача 30. В результате переливания крови реципиенту со ΙΙ (Аβ) группой крови по системе АВО крови донора ΙΙΙ (Вα) группы у него развилась острая почечная недостаточность. С чем это связано?

Ответ: Вторая и третья группы крови по системе АВО являются несовместимыми, поскольку взаимодействие агглютиногена А и агглютинина α приведет к агглютинации (склеиванию) эритроцитов и их гемолизу (процессу разрушения эритроцитов с выходом гемоглобина в плазму). В настоящее время принято переливать только одногруппную (по системам АВО и резус) кровь. В исключительных случаях (при жизненных показаниях, при невозможности определить группу крови пациента) или при отсутствии одногруппной донорской крови допускается использование крови универсального донора (0(αβ) группы по системе АВО) в количестве до 500 мл.

У данного пациента будет наблюдаться гемоглобинурия (наличие гемоглобина в моче) и гемоглобинемия (повышением содержания свободного гемоглобина в крови). Это связано с внутрисосудистым гемолизом. Нарушение фильтрационной способности почек приведет к острой почечной недостаточности.
Задача 31. Пациент обратился с жалобами на отеки нижних конечностей. Накануне съел большое количество соленой рыбы. С чем связано появление отеков?

Ответ: После употребления соленой пищи будет увеличиваться осмотическое давление крови (в норме 7,3 атм, создается всеми растворенными в плазме веществами, основной вклад вносят молекулы NaCl, число которых в единице объема наиболее велико из-за их малых размеров). Это воспринимается осморецепторами (как периферическими, так и центральными). Импульсы от них поступают в нервный центр, регулирующий водно-солевой баланс. От него импульсы передаются к исполнительным органам. В первую очередь, изменяется работа почек − уменьшается диурез. Человек начнет испытывать жажду, увеличится прием воды, что приведет к увеличению объема циркулирующей крови и артериального давления, появлению отеков. Поэтому людям, страдающим артериальной гипертензией и заболеваниями почек, нельзя злоупотреблять соленой пищей. Суточный прием соли не должен превышать 5 граммов.
Задача 32. Резус-положительная женщина вынашивает резус-отрицательный плод. Существует ли угроза выкидыша?

Ответ: Резус-фактор – это система резус антигенов, которые находятся на поверхности эритроцитов. Если резус-фактор присутствует, то кровь резус-положительная (Rh+), если его нет – резус-отрицательная (Rh⁻). Если во время беременности в организм женщины с резус-отрицательной кровью попадут резус-положительные эритроциты плода, то в ответ на чужеродные антигены начнут вырабатываться антитела. Во время первой беременности их вырабатывается мало, и ребёнок рождается здоровым. Последующие беременности приводят к усиленному образованию антител, которые способны проникать через гематоплацентарный барьер в кровоток ребёнка и связываться с его резус-положительными эритроцитами. Это приводит к разрушению последних. В результате гемолиза развивается анемия плода, приводящая к гипоксии и ацидозу. Уменьшение синтеза белков в печени, страдающей в этих условиях, приводит к гипопротеинемии. Вследствие снижения онкотического давления крови возникают отеки, плевральные выпоты и водянка плода. Гемолиз ведет также к компенсаторному ускорению образования эритроцитов и вне костного мозга (экстрамедуллярное кровообразование) – в печени и селезенке.

В приведенном случае угроза плоду отсутствует, так как в эритроцитах его крови нет резус-антигенов.
Задача 33. Известно, что в инфекционном отделении пациентам с признаками интоксикации проводят массивную инфузионную терапию кристаллоидными заменителями крови. Объясните, с физиологической точки зрения, цель данного назначения.

Ответ: Кровезамещающие жидкости (кровезаменители, плазмозамещающие растворы) – растворы для парэнтерального введения, применяемые с целью восполнения объема циркулирующей крови и удаления из организма токсических веществ, а также с целью парентерального питания (например, при невозможности приема пищи после ожога пищевода, операций и пр.). Введение кровезамещающих жидкостей возможно без учета групповой принадлежности крови больного. Их делят на кристаллоидные растворы и коллоидные растворы.

Компоненты кристаллоидных растворов: солевых (физраствор – моносолевой, растворы Рингера, Рингера-Локка – полисолевые) и комплексных (содержат комплексы солей и углеводов) обладают более низкой молекулярной массой по сравнению с компонентами коллоидных, поэтому быстро выводятся из кровяного русла. Их показано вводить при необходимости срочного восполнения объема жидкости в организме –обезвоживании, острой кровопотере, а также при интоксикации.

Коллоидные растворы содержат гидроксиэтилкрахмал или декстраны. Обладают высоким молекулярным весом и медленно выводятся из кровяного русла, поэтому длительное время поддерживают артериальное давление. Их показано применять при шоке, кровопотере, ожогах, а также при лечении патологических процессов, сопровождающихся обезвоживанием организма.