Хирургические болезни. ГОСЫ 2020 хирургические болезни. Общая хирургия
 Скачать 1.68 Mb.
|
Хирургическое лечениеПротезирование измененного участка сосуда синтетическим материалом. Шунтирование – создание искусственного канала, который позволит через окружной путь крови циркулировать так, как это необходимо. Тромбэндартерэктомия – отсечение атеросклеротических бляшек в сосудах. 9.Аневризмы аорты и периферических артерий. Патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение. Под аневризмой сосуда принято понимать локальное или диффузное расширение просвета, превышающее нормальный диаметр в 2 раза и более. Внутри полости аневризмы пристеночно располагаются уплот ненные массы фибрина. Они составляют "тромботическую чашку". Отмеча ется поражение мышечной оболочки с дистрофией и некрозом эластиче ских и коллагеновых мембран, резкое истончение медии и адвентиции и утолщение интимы за счет атероматозных масс и бляшек — эластический каркас стенки оказывается практически разрушенным. Постепенно накап ливаясь и спрессовываясь под давлением крови, тромботические массы мо гут почти полностью заполнить аневризматический мешок, оставив только узкий просвет для тока крови. Аневризмы грудной аорты Этиология и патогенез. К развитию аневризм приводят как врожденные заболевания (коарктация аорты, синдром Марфана, врожденная извитость дуги аорты), так и приобретенные (атеросклероз, сифилис, синдром Такая-су, ревматизм), а также травмы грудной клетки. Аневризмы могут возникать и в области сосудистого шва после операций на аорте. При аневризме нарушается нормальный кровоток в дистальном отделе аорты, возрастает нагрузка на левый желудочек и ухудшается коронарное кровообращение. У некоторых больных возникает недостаточность аорталь ного клапана, усугубляющая тяжесть гемодинамических нарушений. Для аневризм среднего и большого размера характерны боли, обуслов ленные давлением на окружающие ткани и растяжением нервных сплете ний аорты. При аневризмах дуги аорты боль чаще локализуется в груди и иррадиирует в шею, плечо и спину; при аневризмах восходящей аорты боль ные отмечают боль за грудиной, а при аневризмах нисходящей аорты — в межлопаточной области. Если аневризма сдавливает верхнюю полую вену, то возникает головная боль, отек лица, удушье. При больших аневризмах дуги и нисходящей аорты возникает осиплость голоса (сдавление возврат ного нерва); иногда появляется дисфагия (сдавление пищевода). Нередко больные жалуются на одышку и кашель, связанные с давлением аневризматического мешка на трахею и бронхи. Иногда возникает затруднение дыха ния, усиливающееся в горизонтальном положении. Осмотр больных выявляет одутловатость, синюшность лица и шеи, набу хание шейных вен вследствие затруднения венозного оттока. Пульсирующее выпячивание на передней поверхности грудной клетки бывает обусловлено большой аневризмой, разрушающей грудину и ребра. Рентгенологическим признаком аневризмы грудной аорты является наличие гомогенного образования с ров ными четкими контурами, неотделимо го от тени аорты и пульсирующего син хронно с ней. Аневризмы восходящего и нисходящего отделов аорты особенно хорошо прослеживаются во II косой проекции. Применяется кт (ред.) позволя ет определить локализацию и размеры аневризм, наличие в полости аневриз-матического мешка тромботических масс Лечение. Как правило, выполняют резекцию аневризмы с протезированием аорты. В последние годы стали применять закрытое эндолюминальное эндо-протезирование аневризм специальным эндопротезом, который вводится в просвет аневризмы с помощью специального проводника и фиксируется вы ше и ниже аневризматического мешка крючками, расположенными на кон цах протеза. Наибольшие технические трудности представляют оперативные вмешательства при аневризмах дуги аорты, когда одновременно выполняют и реконструкцию брахиоцефальных артерий. Клиническая картина и диагностика.Больные отмечают пульсирующее образование на том или ином сегменте конечности. При осмотре на месте арте риальной аневризмы определя ют припухлость, нередко пуль сирующую. Она, как правило, имеет плотноэластическую консистенцию, округлую или овальную форму, четко отгра ничена, пульсирует синхронно с сокращениями сердца. При аускультации над областью аневризмы выслушивают сис толический шум, который ис чезает при сдавлении приводя щего участка артерии. Пульса ция к периферии от аневризмы зачастую снижена. Лечение. Наиболее оптимальным является хирургическое лечение — резек ция пораженного сегмента артерии с анастомозом конец в конец или заме щением удаленного участка протезом. Лишь при небольших дефектах сосу дистой стенки операция может быть закончена наложениями бокового со судистого шва. У пациентов с высоким риском вмешательства может быть проведено внутрисосудистое протезирование специальным плотным эндопротезом. 10. Хирургическое лечение ишемической болезни и нарушений ритма сердца. Показания и виды операций. Основные способы лечения: ЧТКА ( Чрезкожная Транслюминарная Коронарная Ангиопластика) с выпонением стентирования или без Аортокоронарное шунтирование (АОШ) Непрямая реваскуляризация миокарда,которая может выполняться за счет трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации Хирургическое лечениеоперацией аортокоронарного шунтирования больным ИБС преимущественно показано в следующих случаях: множественное поражение коронарных артерий; наличие стволового стеноза левой коронарной артерии; наличие устьевых стенозов левой или правой коронарной артерии; стеноз передней межжелудочковой артерии при невозможности выполнить ее ангиопластику. Основными противопоказаниями к оперативному лечению являются: диффузные множественные поражения периферических коронарных артерий; сниженная сократительная функция миокарда (фракция выброса менее 0,3) наличие тяжелой сердечной недостаточности (II Б-III стадии) ранние сроки после инфаркта миокарда (до 4 мес). Внутриаортальную баллонную контрапульсацию обычно осуществляют через бедренную артерию. При этом баллон вводится в грудную аорту. Он раздувается в диастолу и сдувается в систолу, способствуя тем самым заполнению коронарных артерий кровью (происходящую в диастолу) и уменьшая постнагрузку в систолу. Данную методику необходимо применять для стабилизации состояния пациента перед выполнением реваскуляризации. Показаниями для внутриаортальной баллонной контрапульсации являются:. Непрямая реваскуляризация миокарда,которая может выполняться за счет трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации. Показания: Постинфарктная стенокардия развивается в течение 2 нед. после ОИМ. Коронарная ангиопластика (ЧТКА) Эта процедура похожа на коронарную ангиографию (катетеризация сердца или жидкостное исследование, по результатам которого можно осмотреть коронарные артерии изнутри), но она является одновременно и терапевтической, и диагностической. Похожая, но более прочная трубка (направляющий катетер) вставляется в артерию в паху или руке, после чего проволока толщиной с волос вводится через него в вашу коронарную артерию. Еще более тонкий катетер вводится через направляющую проволоку в блокированную артерию. У тонкого катетера на конце есть крошечный шар. Как только шар достигает закупорки, он надувается, чтобы расширить артерию и улучшить ток крови. Тромбоцит никуда не исчезает, он просто сплющивается и остается на стенке артерии. После этого шар вместе с катетером извлекается. Эту процедуру иногда называют ЧТКА, то есть используется сокращение от ее полного названия: чрезкожная транслюминальная (через осевое отверстие кровеносного сосуда) коронарная ангиопластика. Атерэктомия. Иногда тромбоциты становятся слишком твердыми, большими, превращаются в известь, из-за этого невозможно провести лечение ангиопластикой или стентом. В подобных случаях приходится удалять тромбоциты с помощью прибора, похожего на сверло. Брахитерапия. На закупорку воздействуют радиацией, чтобы от нее избавиться.. Процедура применяется в случаях, когда пациент уже прошел через ангиопластику или лечение стентом, но закупорки появились снова (происходит процедура рестеноза). Аорто-коронарное шунтирование (АКШ). . Малоинвазивное коронарное шунтирование. Если шунтирование нужно провести только для передней или правой коронарной артерии, хирург может заменить закупоренную артерию артерией из грудной клетки, сделав небольшой надрез, а не вскрывая полностью грудную полость, и таким образом обойти закупорку. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМР). ТМР – это альтернатива для людей, которым нежелательно прибегать к ангиопластике или шунтированию. Хирург с помощью лазерного катетера делает несколько проколов в сердечной мышце. Эти небольшие отверстия позволяют образоваться новым кровеносным сосудам. Эта процедура может проводиться как отдельно, так и вместе с коронарным шунтированием. Операция по установке искусственного водителя ритма будет показана при стойких, угрожающих жизни пациента, нарушениях сердечного ритма. При брадиаритмиях: Имплантация всех существующих типов (одно- и двухкамерных) электрокардиостимуляторов (используется кардиостимулятор последнего поколения); При тахиаритмиях: Купирование пароксизмов наджелудочковой тахикардии с помощью урежающей парной электрокардиостимуляции Имплантация антитахикардитических электрокардиостимуляторов (самый надежный кардиостимулятор из ныне существующих) Радиочастотная катетерная аблация аномальных проводящих путей сердца и эктопических очагов возбуждения ; При сердечной недостаточности: Имплантация трехкамерных кардиостимуляторов 11. Врожденные и приобретенные пороки сердца. Клиника, диагностика, лечение. Врожденные пороки сердцавозникают в результате нарушения формирования сердца и отходящих от него сосудов. Большинство пороков нарушают ток крови внутри сердца или по большому (БКК) и малому (МКК) кругам кровообращения. Классификация: ВПС условно делят на 2 группы: 1. Белые (бледные, с лево-правым сбросом крови, без смешивания артериальной и венозной крови). Включают 4 группы: • С обогащением малого круга кровообращения (открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, АВ-коммуникация и т. д.). • С обеднением малого круга кровообращения (изолированный пульмональный стеноз и т. д.). • С обеднением большого круга кровообращения (изолированный аортальный стеноз, коарктация аорты и т. д.) • Без существенного нарушения системной гемодинамики (диспозиции сердца — декстро-, синистро-, мезокардии; дистопии сердца — шейная, грудная, брюшная). 2. Синие(с право-левым сбросом крови, со смешиванием артериальной и венозной крови). Включают 2 группы: • С обогащением малого круга кровообращения (полная транспозиция магистральных сосудов, комплекс Эйзенменгера и т. д.) . • С обеднением малого круга кровообращения (тетрада Фалло, аномалия Эбштейна и т. д.). Клинические проявления ВПС можно объединить в 4 синдрома: Кардиальный синдром(жалобы на боли в области сердца, одышку, сердцебиение, перебои в работе сердца; при осмотре — бледность или цианоз, набухание и пульсация сосудов шеи, деформация грудной клетки по типу сердечного горба; пальпаторно — изменения АД и характеристик периферического пульса, изменение характеристик верхушечного толчка при гипертрофии/дилатации левого желудочка, появление сердечного толчка при гипертрофии/дилятации правого желудочка, систолическое/диастолическое кошачье мурлыканье при стенозах; перкуторно — расширение границ сердца соответственно расширенным отделам; аускультативно — изменения ритмичности, силы, тембра, монолитности тонов, появление характерных для каждого порока шумов и т. д.). Синдром сердечной недостаточности(острая либо хроническая, право- либо левожелудочковая, одышечно-цианотические приступы и т. д.). Синдром хронической системной гипоксии(отставание в росте и развитии, симптомы барабанных палочек и часовых стёкол и т. д.) Синдром дыхательных расстройств(в основном при ВПС с обогащением малого круга кровообращения). Выявление врожденных пороков сердца осуществляется путем комплексного обследования. При осмотре ребенка отмечают окраску кожных покровов: наличие или отсутствие цианоза, его характер (периферический, генерализованный). При аускультации сердца нередко выявляется изменение (ослабление, усиление или расщепление) сердечных тонов, наличие шумов и пр. Физикальное обследование при подозрении на врожденный порок сердца дополняется инструментальной диагностикой - электрокардиографией (ЭКГ), фонокардиографией (ФКГ), рентгенографией органов грудной клетки, эхокардиографией (ЭхоКГ). Специфическое лечение в каждом конкретном случае зависит от разновидности и степени тяжести врожденного порока сердца. Операции при врожденных дефектах перегородок сердца (ДМЖП, ДМПП) могут включать пластику или ушивание перегородки, рентгенэндоваскулярную окклюзию дефекта. При наличии выраженной гипоксемии детям с врожденными пороками сердца первым этапом выполняется паллиативное вмешательство, предполагающее наложение различного рода межсистемных анастомозов Приобретенные пороки сердца – группа заболеваний (стеноз, недостаточность клапана, комбинированные и сочетанные пороки), сопровождающихся нарушением строения и функций клапанного аппарата сердца, и ведущих к изменениям внутрисердечного кровообращения. Компенсированные пороки сердца могут протекать скрытно, декомпенсированные проявляются одышкой, сердцебиением, утомляемостью, болями в сердце, склонностью к обморокам. При неэффективности консервативного лечения проводится операция. Опасны развитием сердечной недостаточности, инвалидности и летального исхода. Запись ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ проводят для диагностики ритма сердца, вида аритмии, блокады, признаков ишемии. Пробы с нагрузкой выполняются при подозрении на аортальную недостаточность в присутствии кардиолога-реаниматолога, т. к. они небезопасны для пациентов с пороком сердца. С помощью результатов фонокардиографии, регистрирующей шумы и тоны сердца, распознаются нарушения сердечной деятельности, в т. ч. пороки клапанов сердца. Проводимое при пороках сердца консервативное лечение касается профилактики осложнений и рецидивов первичного заболевания (ревматизма, инфекционного эндокардит и др.), коррекции нарушений ритма и сердечной недостаточности. Всем пациентам с выявленными пороками сердца необходима консультация кардиохирурга для определения сроков своевременного хирургического лечения. При митральном стенозе производят митральную комиссуротомию с разъединением сросшихся створок клапана и расширением предсердно-желудочкового отверстия, в результате чего частично или полностью ликвидируется стеноз и устраняются тяжелые расстройства гемодинамики. При недостаточности проводят протезирование митрального клапана. При аортальном стенозе проводится операция аортальной комиссуротомии, при недостаточности – протезирование аортального клапана. При сочетанных пороках (стенозе отверстия и недостаточности клапана) обычно производят замену разрушенного клапана на искусственный, иногда протезирование сочетают с комиссуротомией. При комбинированных пороках в настоящее время проводят операции по их одномоментному протезированию. 12. Ранения сосудов. Клиника, диагностика, тактика. Различают закрытые и открытые повреждения кровеносных сосудов. • Закрытые повреждения возникают в результате тупой травмы и не сопровождаются нарушением кожных покровов. Могут протекать в форме: 1) ушиба с травматическим артериальным спазмом, 2) наружного сдавления или смещения артерии и вены гематомой или отломками костей, 3) тромбоза кровеносных сосудов, 4) травматической диссекции или полного разрыва сосуда. Клинически проявляются напряженными гематомами, внутренними кровотечениями и синдромом острой ишемии. Открытые повреждения магистральных сосудов могут быть вызваны режущими, колющими предметами, а также огнестрельным оружием, и проявляются наружными или внутренними кровотечениями. • Клинические признаки повреждения сосуда • ранение или тупая травма в проекции магистрального сосуда с продолжающимся наружным кровотечением или без кровотечения • ослабление или отсутствие пульса на поврежденной конечности • наличие пульсирующей гематомы и сосудистый шум • гиповолемический синдром • ишемический синдром Наиболее важным и жизнеугрожающим симптомом повреждения сосуда является кровотечение. Наружные кровотечения легче для диагностики и остановки (иногда достаточно прижатия или поднятия области ранения, в крайних случаях, и с большой осторожностью, можно воспользоваться жгутом, а лучше - пневматической манжетой). NB! Для оценки объема наружной кровопотери полезно знать: • на полу или на одежде 100 мл крови покрывает около тысячи квадратных сантиметров (квадрат 30х30 см), • 1 литр крови покрывает около одного квадратного метра поверхности. Внутренние кровотечения сложнее для оценки и контроля. Часто сопровождаются гиповолемическим шоком. NB! Для оценки объема внутренней кровопотери полезно знать: • объем вашего кулака примерно соответствует 500 мл крови (одной дозе крови или жидкости) • переломы костей всегда сопровождаются кровопотерей: верхних конечностей - 500 мл (рис.1), малоберцовой и большеберцовой – 1 л, бедра –1,5 л, костей таза около 2 л, каждый рентгенологически подтвержденный перелом ребер - около 100 мл, если переломы костей открытые необходимо добавить еще 250 – 500 мл. • брюшная или грудная полости могут содержать до 3 л крови. Ранение сосуда является показанием к срочной операции. Как указывают классики сердечно-сосудистой хирургии, – у больных с массивным кровотечением наиболее эффективным диагностическим и терапевтическим методом является немедленная хирургическая эксплорация (ревизия), реанимационные и трансфузионные мероприятия (коррекция гиповолемического синдрома) должны проводится параллельно с оперативным лечением. Своевременная диагностика ранения сосуда и квалифицированно выполненная операция позволяют спасти жизнь больного и сохранить жизнеспособность конечности или органа. ОСТАНОВКА НАРУЖНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ при поступлении раненого в лечебное учреждение ТУГАЯ ТАМПОНАДА РАНЫ КРОВООСТАНВЛИВАЮЩИЙ ЖГУТ – ЛИШЬ В КРАЙНИХ СЛУЧАЯХ ( В ОПЕРАЦИОННОЙ – КОНТРОЛЬ КРОВОТЕЧНИЯ ПНЕВМАТИЧЕСКОЙ МАНЖЕТОЙ ) ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ Острый аппендицит у детей. Особенности клиники, диагностики, лечения. Аппендицит у детей – острое (реже подострое, хроническое) воспаление в червеобразном отростке (аппендиксе). Аппендицит у детей протекает с болями в животе, одно- или двукратной рвотой, учащенным стулом, температурной реакцией, снижением активности, беспокойством. Диагностика включает пальпацию живота, ректальное пальцевое обследование; исследование общего анализа крови и мочи; УЗИ, рентгенографию или КТ брюшной полости; диагностическую лапароскопию. Выявление аппендицита требует проведения аппендэктомии, предпочтительно лапароскопическим путем. Врожденная кишечная непроходимость. Причины, клиника, диагностика, лечение. Пороки развития аноректальной области. Врожденная кишечная непроходимость — одно из наиболее частых страданий, требующих неотложного оперативного лечения. Встречается у детей любого возраста, однако чаще всего — в периоде новорожденности. Причинами ее являются различные пороки развития, которые условно могут быть объединены в следующие группы: • пороки развития кишечной трубки (атрезии, стенозы); • пороки развития, вызывающие сдавление кишечной трубки извне (кольцевидная поджелудочная железа, аберрантный сосуд, энтерокистомы); • пороки развития кишечной стенки (аганглиоз, нейрональная дисплазия, гипоганглиоз — болезнь Гиршпрунга); • пороки, приводящие к обтурации просвета кишки вязким меконием (мекониевый илеус — муковисцидоз); • пороки поворота и фиксации брыжейки (синдром Ледда, изолированный заворот средней кишки, заворот изолированной кишечной петли). Время возникновения этих пороков относится к периоду органогенеза (первые 3 — 4 недели внутриутробного развития), когда нарушается один из процессов формирования кишечной стенки, просвета кишки, рост или процесс его «вращения». Принято различать высокую и низкую врожденную кишечную непроходимость. Уровнем деления служит двенадцатиперстная кишка. Основными симптомами врожденной кишечной непроходимости являются отсутствие мекониального стула и рвота с патологическими примесями. Д Существенную помощь в диагностике оказывает зондирование желудка с оценкой количества и качества желудочного содержимого большое количество желчи и зелени характерно для высокой непроходимости, кишечное содержимое — для низкой; при непроходимости выше большого сосочка двенадцатиперстной кишки и зоны привратника застойное содержимое не содержит желчи. Обязательно выполняют обзорные рентгеновские снимки брюшной полости в двух проекциях в вертикальном положении ребенка. Два уровня жидкости в верхнем этаже брюшной полости при затемнении нижних отделов свидетельствуют о высокой полной кишечной непроходимости Высокая кишечная непроходимость у новорожденного. Видны два уровня жидкости два газовых пузыря, соответствующие желудку и двенадцатиперстной кишке нижние отделы брюшной полости затемнены. Низкая кишечная непроходимость у новорожденного. Определяются множественные уровни жидкости. Высокую кишечную непроходимость дифференцируют от дискинезии желудочно-кишечного тракта, начальных проявлений эзофагогастроэнтероколита, низкую кишечную непроходимость — от динамической непроходимости. При врожденной кишечной непроходимости показано оперативное вмешательство. Характер оперативного вмешательства определяется анатомическим вариантом порока развития (расправление заворота, разделение спаек, резекция кишки, дуоденоеюностомия и другие операции). Врожденные аноректальные пороки развития (АПР) – дефекты открытия дистального отдела толстой кишки вследствие нарушения дифференцировки примитивной клоаки, которые клинически проявляются отсутствием ануса или дислокацией его в виде свища в нетипичном мест Клинически в большинстве случаев АПР представлены отсутствием ануса на долженствующем месте. Традиционно считалось, что практическое значение имеет выделение двух видов аноректальных пороков – без свищей и со свищами. 8 Во второй группе (со свищами), в свою очередь, выделяли аномалии с наружными и внутренними свищами данная классификация делила все аноректальные пороки на 3 группы в зависимости от отношения к леваторам: высокие (супралеваторные), средние (интермедиальные), и низкие (транслеваторные).  Пренатальная диагностика основывается на принципах выявления факторов риска рождения детей с врожденными пороками развития с использованием неинвазивных методов исследования (УЗИ, скрининговых тестов крови на альфа-фетопротеин, хорионический гонадотропин при многоводии). Самым доступным и эффективным методом, позволяющим в период беременности установить аноректальные пороки развития, является УЗИ плода [ Конкретный вариант аномалии может быть определен лишь в ходе тщательного клинического обследования. Наиболее важным вопросом является выяснение уровня аномалии (свища), поскольку это определяет последующее лечение в неонатальном периоде. При бессвищевой форме атрезии показано выполнение УЗИ промежности для определения расстояния между кожей промежности и дистальной частью прямой кишки. В неонатальном периоде выполняются дополнительные исследования для выявления ассоциированных аномалий. Должно быть проведено рентгенологическое исследование позвоночника для исключения значительных аномалий крестца и копчика. 3. Приобретенная кишечная непроходимость в детском возрасте. Причины, клиника, диагностика, лечение. кишечная непроходимость (от ileus-лат., eileos -древнегреч. - вращать) - прекращение пассажа содержимого по желудочно-кишечному тракту. |