Хирургические болезни. ГОСЫ 2020 хирургические болезни. Общая хирургия
 Скачать 1.68 Mb.
|
Лечение катарактыВ начальных стадиях старческой катаракты применяется консервативная терапия, включающая инстилляции глазных капель (азапентацен, пиреноксин, комбинированные препараты с цитохромом C, таурин и др.). Подобные меры не приводят к рассасыванию помутнений хрусталика, а только замедляют прогрессирование катаракты. Смысл так называемой, заместительной терапии заключается во введении веществ, недостаток которых приводит к развитию катаракты. Поэтому в состав глазных капель входят аминокислоты, витамины (рибофлавин, никотиновая кислота, аскорбиновая кислота), антиоксиданты, йодистый калий, АТФ и др. вещества. Препарат азапентацен имеет иной механизм действия – за счет активации протеолитических ферментов, он в некоторой мере способствует рассасыванию непрозрачных белковых структур хрусталика. Консервативное лечение катаракты малоэффективно, поэтому единственным методом устранения патология и восстановления зрения служит микрохирургическая операция – удаление измененного хрусталика и его замена интраокулярной линзой. Возможности современной микрохирургии глаза избавляют от необходимости ждать полного созревания катаракты для ее удаления. Медицинские показания к оперативному лечению включают: набухающую катаракту, перезрелую катаракту, подвывих или вывих хрусталика, выявление вторичной глаукомы, сопутствующую патологию глазного дна, требующую лечения (диабетическая ретинопатия, отслойка сетчатки и др.). В современной хирургии катаракты используется несколько способов удаления помутневшего хрусталика: экстракапсулярная и интракапсулярная экстракция катаракты, ультразвуковая и лазерная факоэмульсификация. Читать дальше Если есть время Метод экстракапсулярной экстракции катаракты заключается в удалении ядра хрусталика и хрусталиковых масс; при этом задняя капсула хрусталика остается в глазу, разделяя передний и задний отрезки глаза. В процессе интракапсулярной экстракции катаракты хрусталик удаляется вместе с капсулой. Обе операции довольно травматичны, т. к. требуют выполнения большого разреза роговой оболочки и наложения швов. Современным стандартом хирургии катаракты является ультразвуковая факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ. При этом через разрез около 3 мм в переднюю камеру глаза вводится ультразвуковой наконечник прибора-факоэмульсификатора, под действием которого вещество хрусталика превращается в эмульсию и аспирируется из глаза. Аналогичный алгоритм используется при лазерной факоэмульсификации катаракты, в ходе которой для дробления хрусталика используется лазерный излучатель. Многочисленных варианты факоэмульсификации катаракты позволяют одновременно решать сопутствующие задачи: корректировать роговичный астигматизм (факоэмульсификация с мягкой торической ИОЛ), пресбиопию (факоэмульсификация с мультифокальной ИОЛ), одномоментно проводить хирургическое лечение глаукомы (факоэмульсификация катаракты с ИОЛ + антиглаукоматозная операция) и др. 2. Глаукома. Клиника, диагностика, лечение. Глаукома – хроническая патология глаз, характеризующаяся повышением внутриглазного давления, развитием оптической нейропатии и нарушениями зрительной функции. Клинически глаукома проявляется сужением полей зрения, болью, резью и ощущением тяжести в глазах, затуманиванием зрения, ухудшением сумеречного зрения, в тяжелых случаях слепотой. Диагностика глаукомы включает в себя периметрию, тонометрию и тонографию, гониоскопию, оптическую когерентную томографию, лазерную ретинотомографию. Лечение глаукомы требует использования антиглаукомных капель, применения методов лазерной хирургии (иридотомии (иридэктомии) и трабекулопластики) или проведения антиглаукоматозных операций (трабекулэктомии, склерэктомии, иридэктомии, иридоциклоретракции и др.). По происхождению различают первичную глаукому, как самостоятельную патологию передней камеры глаза, дренажной системы и ДЗН, и вторичную глаукому, являющуюся осложнением экстра- и интраокулярных нарушений. Клиническая картина Клиническое течение открытоугольной глаукомы, как правило, бессимптомное. Сужение поля зрения развивается постепенно, иногда прогрессирует в течение нескольких лет, поэтому нередко пациенты случайно обнаруживают, что видят только одним глазом. Иногда предъявляются жалобы на затуманивание взгляда, наличие радужных кругов перед глазами, головную боль и ломоту в надбровной области, снижение зрения в темноте. При открытой глаукоме обычно поражаются оба глаза. В течении закрытоугольной формы заболевания выделяют фазу преглаукомы, острого приступа глаукомы и хронической глаукомы. Преглаукома характеризуется отсутствием симптоматики и определяется при офтальмологическом обследовании, когда выявляется узкий или закрытый угол передней камеры глаза. При преглаукоме больные могут видеть радужные круги на свету, ощущать зрительный дискомфорт, кратковременную потерю зрения. Острый приступ закрытоугольной глаукомы обусловлен полным закрытием угла передней камеры глаза. ВГД может достигать при этом 80 мм. рт. ст. и выше. Приступ может провоцироваться нервным напряжением, переутомлением, медикаментозным расширением зрачка, длительным пребыванием в темноте, долгой работой со склоненной головой. При приступе глаукомы появляется резкая боль в глазу, внезапное падение зрения вплоть до светоощущения, гиперемия глаз, потускнение роговицы, расширение зрачка, который приобретает зеленоватый оттенок. Приступ глаукомы может протекать с тошнотой и рвотой, головокружением, болями в сердце, под лопаткой, в животе. На ощупь глаз приобретает каменистую плотность. Острый приступ закрытоугольной глаукомы является неотложным состоянием и требует скорейшего, в течение нескольких ближайших часов, снижения ВГД медикаментозным или хирургическим путем. В противном случае больному может грозить полная необратимая потеря зрения. Исходом хронической глаукомы служит глаукомная атрофия зрительного нерва и потеря зрительной функции. Ведущее значение в диагностике глаукомы играет определение ВГД, детальное изучение глазного дна и ДЗН, исследование поля зрения, обследование угла передней камеры глаза.Основными методами измерения внутриглазного давления служит тонометрия, эластотонометрия, суточная тонометрия, отражающая колебания ВГД в течение суток. Показатели внутриглазной гидродинамики определяются с помощью электронной тонографии глаза. Неотъемлемой частью обследования при глаукоме является периметрия – определение границ поля зрения с помощью различных методик – изоптопериметрии, кампиметрии, компьютерной периметрии и др. Периметрия позволяет выявить даже начальные изменения полей зрения, которые не замечаются самим пациентом. С помощью гониоскопии при глаукоме офтальмолог имеет возможность оценить строение угла передней камеры глаза и состояние трабекулы, через которую происходит отток ВГЖ. Информативные данные помогает получить УЗИ глаза. Состояние ДЗН является важнейшим критерием оценки стадии глаукомы. Поэтому в комплекс офтальмологического обследования включается проведение офтальмоскопии - процедуры осмотра глазного дна. Для глаукомы характерно углубление и расширение сосудистой воронки (экскавации) ДЗН. В стадии далеко зашедшей глаукомы отмечается краевая экскавация и изменение цвета диска зрительного нерва. Более точный качественный и количественный анализ структурных изменений ДЗН и сетчатки проводится с помощью лазерной сканирующей офтальмоскопии, лазерной поляриметрии, оптической когерентной томографии или гейдельбергской лазерной ретинотомографии. Лечение глаукомы Существует три основных подхода к лечению глаукомы: консервативный (медикаментозный), хирургический и лазерный. Выбор лечебной тактики определяется типом глаукомы. Задачами медикаментозного лечения глаукомы служат снижение ВГД, улучшение кровоснабжения внутриглазного отдела зрительного нерва, нормализация метаболизма в тканях глаза. Антиглаукомные капли по своему действию делятся на три большие группы: Препараты, улучшающие отток ВГЖ: миотики (пилокарпин, карбахол); симпатомиметики (дипивефрин); простагландины F2 альфа – латанопрост, травопрост). Средства, ингибирующие продукцию ВГЖ: селективные и неселективные ß-адреноблокаторы (бетаксолол, бетаксолол, тимолол и др.); a- и β-адреноблокаторы (проксодолол). Препараты комбинированного действия. При развитии острого приступа закрытоугольной глаукомы требуется незамедлительное снижение ВГД. Купирование острого приступа глаукомы начинают с инстилляции миотика - 1% р-ра пилокарпина по схеме и р-ра тимолола, назначения диуретиков (диакарба, фуросемида). Одновременно с лекарственной терапией проводят отвлекающие мероприятия – постановку банок, горчичников, пиявок на височную область (гирудотерапию), горячие ножные ванны. Для снятия развившегося блока и восстановления оттока ВГЖ необходимо проведение лазерной иридэктомии (иридотомии) или базальной иридэктомии хирургическим методом. Методы лазерной хирургии глаукомы довольно многочисленны. Они различаются типом используемого лазера (аргонового, неодимового, диодного и др.), способом воздействия (коагуляция, деструкция), объектом воздействия (радужка, трабекула), показаниями к проведению и т. д. В лазерной хирургии глаукомы широкое распространение получили лазерная иридотомия и иридэктомия, лазерная иридопластика, лазерная трабекулопластика, лазерная гониопунктура. При тяжелых степенях глаукомы может выполняться лазерная циклокоагуляция. Не потеряли своей актуальности в офтальмологии и антиглаукоматозные операции. Среди фистулизирующих (проникающих) операций при глаукоме, наиболее распространены трабекулэктомия и трабекулотомия. К нефистулизирующим вмешательствам относят непроникающую глубокую склерэктомию. На нормализацию циркуляции ВГЖ направлены такие операции, как иридоциклоретракция, иридэктомия и др. С целью снижения продукции ВГЖ при глаукоме проводится циклокриокоагуляция. Классификация В зависимости от уровня ВГД глаукома может протекать в нормотензивном варианте (с тонометрическим давлением до 25 мм рт. ст.) или гипертензивном варианте с умеренным повышением тонометрического давления (26-32 мм рт. ст.) либо высоким тонометрическим давлением (33 мм рт. ст. и выше). По выраженности глаукомного процесса различают 4 стадии: I (начальная стадия глаукомы) – определяются парацентральные скотомы, имеется расширение оптического диска, экскавация ДЗН не доходит до его края. II (стадия развитой глаукомы) – поле зрения изменено в парцентральном отделе, сужено в нижне- и/или верхневисочном сегменте на 10° и более; экскавация ДЗН носит краевой характер. III (стадия далеко зашедшей глаукомы) – отмечается концентрическое сужение границ поля зрения, выявляется наличие краевой субтотальной экскавации ДЗН. IV (терминальная стадия глаукомы) – имеет место полная утрата центрального зрения либо сохранность светоощущения. Состояние ДЗН характеризуется тотальной экскавацией, деструкцией нейроретинального пояска и сдвигом сосудистого пучка. 3. Травма глаза. Осложнения. Клиника, диагностика, лечение. Существует множество видов травм глаза. Они могут быть бытовыми, производственными, криминальными, сельскохозяйственными, детскими, военными. Так же могут быть вследствие получения химических или термических ожогов. Травмы могут быть различными по степени тяжести, наружными и проникающими. Но фактически при любой травме глаз наблюдается ухудшение зрительной функции. В зависимости от степени утраты зрительной функции выделяют три степени тяжести глазных травм: При легкой степени острота зрения обычно не страдает; При травмах средней тяжести наблюдается временное ухудшение зрения; Тяжелые травмы обычно сопровождаются значительным и стойким снижением остроты зрения. В особо тяжелых случаях не исключено развитие полной слепоты. Осложнения проникающих ранений глаз При ранении в области лимба обычно возникает гнойный или серозный иридоциклит, с образованием гноя во внутренних оболочках глаза и стекловидном теле. Возникают болезненные ощущения, снижается зрение, зрачок становится узким и хорошо видно скопление в передней камере гнойного содержимого. Одним из осложнений глазных травм является травматическая катаракта. Она формируется при ранении лимба или области роговицы, хрусталик может помутнеть не сразу, а через некоторое время после травмы. Проникающие ранения глаз Проникающие ранения глаз наблюдается нарушение целостности его оболочек. Они могут быть рваными, резаными или колотыми. При этом развивается птоз, экзофтальм, офтальмоплегия. Такие осложнения свидетельствуют о глубоких ранениях с повреждениями глубинных структур глаза и сосудов, не исключено повреждение зрительного нерва. Из-за попадания инородных тел внутрь глаза могут развиться гнойные осложнения. Наибольшую опасность представляют в этом плане органические вещества или содержащие какие- либо токсичные компоненты. Если проникающее ранение приходится на лимбальную область, то в зависимости от глубины и размеров раны, может развиться такое серьезное осложнение, как выпадение стекловидного тела. При ранении хрусталика или радужки глаза, а так же и при разрыве хрусталиковой сумки, наступает быстрое помутнение хрусталика и набухают все его волокна. В таких случаях в течение недели происходит формирование посттравматической катаракты. Металлические осколки, попавшие в глаз, окрашивают его ткани в своеобразные цвета. Вокруг инородного тела (если оно состоит из железа), ободок склеры вокруг роговицы окрашивается в ржаво – бурый цвет, при наличии меди - в желтый или зеленый. Первая помощь при проникающих ранениях глаз Лечение должен проводить врач офтальмолог. В первую помощь входит удаление поверхностно расположенных инородных тел. Для этого пострадавшему следует промыть глаза чистой кипяченой водой. После этого глаз закрывают повязкой и доставляют больного в стационар. При поступлении в стационар, проводится обследование больного, направленное на выявление инородных тел и определение места их точной локализации. После хирургической обработки и удаления инородного тела необходимо проведение противовоспалительной и антибактериальной терапии. Обязательно введение противостолбнячной сыворотки. При ранении в области лимба обычно возникает гнойный или серозный иридоциклит, с образованием гноя во внутренних оболочках глаза и стекловидном теле. Возникают болезненные ощущения, снижается зрение, зрачок становится узким и хорошо видно скопление в передней камере гнойного содержимого. Одним из осложнений глазных травм является травматическая катаракта. Она формируется при ранении лимба или области роговицы, хрусталик может помутнеть не сразу, а через некоторое время после травмы. Самым тяжелым осложнением является симпатическое воспаление, оно грозит потерей и здорового глаза. Симпатическое воспаление проявляется светобоязнью. Затем из-за выпота фибрина происходит склеивание радужной оболочки с хрусталиком, что приводит к полному заращиванию зрачка. На фоне этого развивается вторичная глаукома от которой глаз полностью погибает. Для предотвращения развития глаукомы здорового глаза врачи вынуждены прибегнуть к удалению травмированного. Не проникающие ранения глаза Эти ранения не связаны с нарушением целостности оболочки роговицы или склеры. Обычно они возникают в результате попадания в глаза крупных частиц песка, мелких насекомых и т.п. В этом случае инородное тело под анестезией врач может легко удалить. После чего, глаз промывается антисептическими растворами. В течение нескольких дней пострадавший должен закапывать по несколько раз в день в поврежденный глаз глазные капли с антибиотиками, а на ночь закладывать за веко антибактериальные мази, например тетрациклиновую. Из всех ожогов 75% приходится на ожоги кислотами. Они вызывают коагуляционный некроз. Тяжесть и последствия такого ожога определяют спустя пару дней, так как кислота не сразу проникает в толщу ткани глаза. 25% ожогов вызываются воздействием щелочей. При этом происходит растворение тканевого белка. При таких ранениях поражение глаза может происходить от 5 минут до нескольких суток. Точную тяжесть ожога можно определить только спустя 3 суток. Наивысшую опасность представляет сочетание кислотных, щелочных и термических ожогов. Первая помощь при ожогах При ожоге первая помощь состоит из обильного промывания глаз водой. Если установлено, каким веществом был получен ожог, то необходимо применить вещество, нейтрализующее его патогенное воздействие. В пораженный глаз закапывают обычно сульфат натрия ( 20% раствор), закладывают антибактериальную мазь или закапывают инертное вазелиновое или оливковое масло. После оказания необходимой первой помощи, пострадавшего необходимо доставить в стационар для дальнейшего обследования и лечения. АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ 1. Ингаляционная общая анестезия. Виды, показания, стадии. Общая анестезия (наркоз) Наркоз - состояние, вызванное воздействием наркотических веществ на ЦНС, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности и той или иной степенью миорелаксации. Виды общей анестезии: 1) Ингаляционная; 2) Неингаляционная; 3) Многокомпонентная сбалансированная (сочетание первых двух методик). Компоненты общей анестезии: - Гипноз; - Амнезия; - Обезболивание; - Миорелаксация; - Нейровегетативная коррекция; - Поддержание органных функций и гомеостаза. новидности, преимущества и недостатки. Ингаляционная анестезия - вид анестезии, при которой анестетик поступает в организм через дыхательные пути. Проводить ингаляционную анестезию можно эндотрахеальным и масочным способом. Эндотрахеальный способ показан при риске аспирации, при хирургических вмешательствах на органах брюшной и грудной полостей, на голове и шее. Для кратковременных неполостных вмешательствах приемлема масочная ингаляционная анестезия. Методика масочной ингаляционной анестезии Лицевая маска обеспечивает поступление дыхательной смеси из дыхательного контура к больному путем создания герметичного контакта с лицом больного. Край маски снабжен мягким ободом и приспосабливается к лицу любой формы. Отверстие маски присоединяется к дыхательному контуру через коннектор. Существует много видов лицевых масок. Прозрачный корпус позволяет следить за выдыхаемой увлажненной смесью и немедленно заметить возникновение рвоты. Маски из черной резины обычно достаточно пластичны, что позволяет хорошо приспосабливать их при атипичных костных структурах лица. Методика эндотрахеальной ингаляционной анестезии. При эндотрахеальной ингаляционной анестезии поступление дыхательной смеси из дыхательного контура к больному осуществляется через эндотрахеальную трубку. Существуют два способа интубации трахеи: 1) оротрахеальная интубация под контролем прямой ларингоскопии; 2) назотрахеальная интубация под контролем прямой ларингоскопии. Наиболее распространенной методикой является первый вариант интубации трахеи. оротрахеальная интубация: Ларингоскопию обычно выполняют недоминирующей рукой (для большинства людей это левая рука). Рот больного открывают, язык смещают влево и поднимают клинком вверх, к своду глотки. Кончик изогнутого клинка вводят в валлекулу (ямку, располагающуюся на передней поверхности надгортанника), тогда как кончиком прямого следует приподнимать непосредственно надгортанник. После этих манипуляций открываются голосовая щель и вход в трахею. Правой рукой под контролем зрения вводят эндотрахеальную трубку в голосовую щель и продвигают ее до исчезновения за голосовыми связками надувной манжетки. Сразу же после интубации необходимо провести аускультацию над легкими и в эпигастрии, а также оценить капнографическую кривую, чтобы подтвердить положение трубки в трахее. Если трубка находится в трахее, ее закрепляют в нужном положении тесемками или лейкопластырем. Назотрахеальная интубация: аналогична оротрахеальной, за исключением того, что перед ларингоскопией эндотрахеальную трубку вводят в ротоглотку через нос. Для интубации используется более проходимый носовой ход (через которую лучше поступает воздух). Эндотрахеальную трубку увлажняют и вводят в нижний носовой ход. Затем трубку осторожно продвигают, пока ее конец не окажется в поле зрения в ротоглотке. Под контролем ларингоскопа трубка проводится через открытую голосовую щель. Иногда для проведения трубки через голосовые связки требуется манипулировать щипцами Мэйджилла. Преимущества общей эндотрахеальной анестезии (ОЭА): 1. Обеспечение проходимости дыхательных путей, независимо от операционного положения больного, возможность санации дыхательных путей; 2. Надежная изоляция желудочно-кишечного тракта больного от дыхательных путей, что предупреждает аспирацию и развитие тяжелых повреждений дыхательных путей желудочным содержимым (синдром Мендельсона); 3. Оптимальные условия для проведения ИВЛ, что обеспечивает адекватный газообмен, транспорт кислорода и его утилизацию органами и тканями больного; 4. Применение мышечных релаксантов, позволяющее выполнять полостные операции. Недостатки ОЭА: Относительная сложность. Однако, учитывая, что эндотрахеальную анестезию проводят, как правило, опытные специалисты, вряд ли целесообразно считать это недостатком. Противопоказания к ОЭА: - Абсолютных противопоказаний нет; - Относительные противопоказания могут быть связаны с особенностями строения лицевого скелета и шеи (ограниченная подвижность нижней челюсти, короткая малоподвижная шея, смещенная назад нижняя челюсть, выдвинутые вперед крупные верхние резцы в сочетании с крупной верхней челюстью и т.д.). 2. Неингаляционная общая анестезия. Виды, показания. Комбинированная общая анестезия. Неингаляционная общая анестезия – вариант обезболивания, при котором анестетики попадают в организм неингаляционным путем. Классификация неингаляционной общей анестезии: - внутривенная, - внутримышечная, - пероральная; - прямокишечная - внутрикостная, Наибольшее значение из вышеперечисленных вариантов имеет внутривенная общая анестезия. «Идеальный» внутривенный анестетик должен отвечать следующим требованиям: - иметь небольшой объем (до10 мл) необходимый для индукции в наркоз; - вызывать быстрое развитие клинического эффекта (за один кругооборот крови) и иметь короткую продолжительность действия; - быстро метаболизироваться без образования токсических метаболитов; - быть растворимым в воде, стабильным в водном растворе, химически стабильным; - не взаимодействовать с миорелаксантами; - быстрое восстановление исходного уровня сознания; - не вызывать высвобождения гистамина и анафилактических реакций; - не вызывать угнетения функции систем и органов (кроме угнетения ЦНС): сердечно-сосудистой, дыхательной, функции печени и почек, ЖКТ; - не иметь нежелательных побочных эффектов (тошнота, рвота, головная боль, видения); - не вызывать боль в месте инъекции и безопасность при случайном введении в артерию. Все внутривенные анестетики по продолжительности действия можно разделить на: I. Кратковременного действия (до 15 минут): пропофол, мидазолам II. Средней продолжительности (до 20 минут): барбитураты, кетамин. III. Длительного действия (до 60 минут): натрия оксибутират. ПРОПОФОЛ Пропофол — внутривенный анестетик последнего поколения. Пропофол — мощный гипнотический агент, обеспечивающий анестетическое и седативное действие, обладающий превосходной управляемостью эффекта. Применяется в виде 1% (10 мг/мл) изотонической жировой эмульсии (ампулы 20 мл, шприцы для длительной инфузии 50 мл) в 10% соевом масле, 2,25% глицерине и 1,2% очищенных яичных фосфолипидах, что требует строгого соблюдения правил асептики при заборе из ампулы из-за риска быстрой контаминации. Начало действия препарата соответствует одному кругу циркуляции «предплечье-мозг». После введения индукционной дозы пиковый эффект наступает через 90 с, анестезия д мин. Быстрое распределение в тканях и интенсивный метаболизм пропофола обусловливают раннее окончание снотворного эффекта КЕТАМИН (КАЛИПСОЛ) Кетамин вызываемая им общая анестезия сопровождалась выраженными центральными побочными эффектами, что затрудняло работу с препаратом. Кетамин выпускается в виде 5% раствора для введения внутривенно или внутримышечно; в РБ представлен в виде рацемической смеси S(+) и R(-) энантиомеров. По сравнению с другими неингаляционными анестетиками кетамин действует медленнее — приблизительно через 90 с после внутри-венного введения. После внутримышечной инъекции для развития эффекта иногда требуется до 8 мин. Бывает трудно с точностью определить начало действия: пациент в течение нескольких минут может смотреть перед собой в пространство, не закрывая глаз. В отличие от большинства других анестетиков, кетамин дозозависимо увеличивает ЧСС, сердечный выброс и концентрацию норадреналина в плазме крови. На 20-40% повышаются диастолическое и систолическое АД, а так-же легочное сосудистое сопротивление. Благоприятный фон для кетаминовой анестезии — состояние бензодиазепиновой транквилизации (диазепам 0,2-0,3 мг/кг), позволяющее избежать развития нежелательных побочных эффектов. При этом введенный в общеанестетической дозе 2 мг/кг в течение 1 мин кетамин обеспечивает спокойное наступление анестезии с выключением сознания, отсутствием реакции на внешние раздражители, без судорожных, психотических и вегетативных проявлений. Основная область применения кетамина — диагностические и лечебные вмешательства, требующие аналгезии и выключения сознания с минимальным воздействием на жизненно важные функции. Тиопентал натрия внутривенно болюсно вводят в 1-5% растворе, медленно — сначала 1-2 мл раствора, а затем через 30-40 с — остальное количество, необходимое для достижения наркоза. Для длительной ане-стезии капельно вводят 0,2-0,5% раствор. После однократного введения действие тиопентала натрия начинается через 10-15 с и продолжается 15-20 мин. Начальная стадия анестезии барбитуратами кратковременна и ха-рактеризуется появлением у пациента небольшого головокружения, ощущения легкого опьянения, эйфории, исчезновения чувства тревоги, увеличения ЧСС, активацией биоэлектрической активности головного мозга на ЭЭГ. Затем контакт с пациентам утрачивается, у него снижает-ся реакция на болевые раздражения, наблюдаются быстрые движения глазных яблок, зрачки несколько расширяются, на свет реагируют, ро-говичный рефлекс сохранен. Сон наступает очень быстро, незаметно для пациента, в течение 1-2 мин. Нистагм исчезает, зрачки суживаются, глазные яблоки смещаются кверху (симптом Пирогова). На начальных (I—II) стадиях общей анестезии глоточные и гортанные рефлексы со-хранены, и введение воздуховода может вызывать кашель и даже ла-рингоспазм. В III стадии наркотического сна, не сопровождающейся хи-рургической анестезией, зрачки сужены, глазные рефлексы снижены, скелетная мускулатура, в той числе мускулатура глотки и нижней челю-сти, расслаблена, что требует использования анестезиологом приемов, препятствующих западению языка (для обеспечения проходимости ды-хательных путей) Оксибутират натрия Обладает гипнотическим и крайне незначительным анальгетическим эффектом, элементами ноотропной активности, повышает устойчивость к гипоксии; хорошо потенцирует действие седативных и наркотическим препаратов. Считается нейротрансмиттером, хотя не вполне удовлетворяет всем требованиям, предъявляемым этому классу веществ. Является предшественником гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), но непосредственно на ее рецепторы не воздействует. Фармакокинетика. Эффективен при внутривенном, внутримышечном, ректальном и пероральном применении, легко проникает через гематоэнцефалический барьер, подобно ГАМК подавляет высвобождение возбуждающих медиаторов из пресинаптических окончаний и вызывает постсинаптическое торможение. Легко метаболизируется до углекислого газа и воды, не оставляя после себя токсичных метаболитов. Метаболизм настолько эффективен, что через 4-5 часов после инъекции препарат уже не обнаруживается в крови. Незначительное количество выделяется с мочой. Длительность действия - 1 - 3 часа 3. Местная анестезия. Виды, показания, техника. Местная анестезия - обратимое устранение болевой чувствительности в определённой части тела, вызванное действием специальных лекарственных средств. В настоящее время около 50% операций в хирургии выполняется под местной анестезией. Показания к местной анестезии определяются её преимуществами: не требуется специальной длительной предоперационной подготовки; её можно применять в случаях, когда имеются противопоказания к наркозу; больной не нуждается в постоянном послеоперационном наблюдении, как после наркоза. Под местной анестезией выполняют операции в амбулаторных условиях. Местная анестезия показана в случаях, когда проведение операции под интубационным наркозом связано с большим риском для жизни больного. К этой группе больных относятся лица пожилого и старческого возраста, истощённые, страдающие дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью. В этих случаях наркоз может быть опаснее самой операции. Противопоказаниями для местной анестезии: 1) непереносимость больным анестезирующих средств вследствие повышенной индивидуальной чувствительности; 2) возраст моложе 10 лет; 3) наличие у больных нарушений психики, повышенной нервной возбудимости; 4) наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях, препятствующих выполнению инфильтрационной анестезии; 5) продолжающееся внутреннее кровотечение, для остановки которого необходима срочная операция. Основные препараты для местной анестезии и их свойства приведены в табл. 1. .  При общей подготовке к операции больного знакомят с особенностями местной анестезии: сохраняются сознание, тактильная и глубокая чувствительность, но отсутствует ощущение боли. Это психологическая подготовка. Перед операцией проводят премедикацию (инъекции растворов тримепередина, атропина, дроперидола), больным с лабильной нервной системой за несколько дней до операции назначают транквилизаторы. |