КУРСОВАЯ РАБОТА по дисциплине «Пропедевтика» на тему: Общие и местные осложнения при местном обезболивании и операции удаления з. курсовая работа. Общие и местные осложнения при местном обезболивании и операции удаления зуба
 Скачать 360.54 Kb.
|
|
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ" (РУДН) Медицинский институт КУРСОВАЯ РАБОТА по дисциплине «Пропедевтика» на тему: Общие и местные осложнения при местном обезболивании и операции удаления зуба. Исполнитель: Студент(ка) Бахтеева Эльвира Хайдяровна Страна Россия Учебная группа МС-206 Преподаватель Аджиева Эльвира Вахитовна Дата представления работы: 03.05.2022 Москва 2022 г. Содержание Введение………………………………………………………………….………….3 1. Общие осложнения, при проведении местной анестезии…………….……….5 1.1. Общие осложнения местной анестезии, понятие боль………….………..5 1.2. Психогенная реакция………………………………………………….……8 1.3. Обморок…………………………………………………………….………..8 1.4. Коллапс………………………………………………………………………9 1.5. Аллергические реакции……………………………………………………11 1.6. Ишемия миокарда……………………………………………………….….12 2. Местные осложнения, при проведении местной анестезии.………………….14 2.1. Перелом иглы………………………………………………………...……..14 2.2. Боль при проведении анестезии……………………………………...……15 2.3. Отек мягких тканей………………………………………………………...15 2.4. Контрактура………………………………………………………..……….15 2.5. Травмирование сосудов инъекционной иглой……………………………15 2.6. Повреждение мягких тканей………………………………………………16 2.7. Повреждение ветвей тройничного нерва…………………………..……..17 3. Местные осложнения, возникающие во время операции удаления зуба……18 3.1. Перелом зуба……………………………………………………………….18 3.2. Вывих и перелом соседнего зуба………………………………………….19 3.3. Проталкивание корня зуба в мягкие ткани………………………….……20 3.4. Проталкивание корня в нижнечелюстной канал…………………………20 3.5. Отлом альвеолярного отростка челюсти………………………………….21 3.6. Вывих нижней челюсти……………………………………………………22 3.7. Повреждение десны и мягких тканей полости рта………………………22 3.8. Проталкивание корня в верхнечелюстную пазуху……………………….23 Заключение…………………………………………………………………….…...24 Литература………………………………………………………………….………25 2 Введение Поиск средств и методов купирования болевых ощущений, возникающих при травмах, операциях и различных заболеваниях, продолжался очень много лет. Однако к реальным предпосылкам разработки эффективных методов обезболивания подошли только на рубеже XVIII – XIX веков, когда при интенсивном развитии естественных наук стало возможным получение в чистом виде кислорода, закиси азота, диэтилового эфира и хлороформа. В 1846 году американский дантист У. Мортон впервые публично в хирургической клинике Бостона успешно продемонстрировал эфирный наркоз при удалении опухоли шеи. Эта дата стала исходной в истории обезболивания. В России первую операцию под эфирным наркозом в 1847 году выполнил в Москве Ф.И. Иноземцев, а через 1 неделю в Петербурге провёл операцию под эфирным наркозом выдающийся русский хирург Н.И. Пирогов. Работы, опубликованные Н.И. Пироговым, дают все основания считать его основоположником теории наркоза и методов его применения. Широкое распространение ингаляционных методов общей анестезии с применением эфира, хлороформа, закиси азота и других анестетиков определило значительный прогресс хирургии. Выявленные недостатки наркоза, основными из которых являлись токсичность анестетиков и их негативное влияние на паренхиматозные органы, побудили хирургов к поиску новых методов анестезии. В 1902 году Н.П. Кравков и С.П. Фёдоров предложили проведение наркотизации внутривенным введением гедонала. Так начинала развиваться неингаляционная общая анестезия, наиболее значительные успехи которой связаны с применением производных барбитуровой кислоты: гексенала и тиопентала натрия. Параллельно с развитием общего обезболивания в анестезиологии стали применяться методы местной анестезии. Местное обезболивание проделало длительный эволюционный процесс от анестезии путём перетяжки конечности жгутом (Амбруаз Парэ в XVI веке) и охлаждения (главный хирург армии Наполеона – Ларей) до сложных методик с применением современных медикаментозных средств. С этого момента развитие местного обезболивания протекало в двух направлениях: создание различных фармакологических препаратов и разработка методик выполнения местной анестезии. Важнейшими историческими вехами являются открытие в 1879 году русским учёным В.К. Анрепом анестезирующего действия алкалоида кокаина, а также синтез и внедрение в хирургическую практику А. Эйхорном в 1905 году современного важнейшего анестетика – новокаина. 3 Второе направление представлено разработкой и внедрением в практику всех основных видов анестезии: инфильтрационных методик (В.А. Орлов, 1887; Реклю, 1889; А.В. Вишневский, 1942), проводниковой анестезии (J.I. Corning, 1885; G. Brown, 1900; В.Ф. Войно-Ясенецкий, 1934), спинальной (A. Bier, 1899; С.С. Юдин, 1925), внутривенной (A. Bier, 1908), эпидуральной (F. Pages, 1920; Dogliotti, 1925). В первой половине XX века по обеспечению анестезиологического пособия проявилось различие в развитии отечественной и зарубежной хирургии. В нашей стране в большей степени разрабатывалась местная инфильтрационная анестезия, в то же время в Западной Европе и США при операциях среднего и большого объёма отдавали предпочтение общему обезболиванию. Собственно к осложнениям… Операция удаления зуба является наиболее распространенной в амбулаторной практике хирурга-стоматолога как и любое оперативное вмешательство, операция удаления зуба может сопровождаться различными осложнениями, несмотря на проведение ее с выполнением всех правил хирургии. Все местные осложнения могут возникать по вине врача, по вине самого пациента и по причинам, не зависящим от врача и пациента. Знание возможных осложнений после операции удаления зуба помогут стоматологу- хирургу предупредить их развитие. 4 Общие осложнения местной анестезии, понятие боль. Боль – сложный психофизиологический феномен, представляющий собой реакцию организма на сильные или сверхсильные раздражители химической, физической или механической природы. Международная ассоциация по изучению боли подчеркивает, что боль представляет собой не только неприятное ощущение, но и эмоциональное переживание. Боль, сигнализируя об экзогенных и эндогенных разрушающих воздействиях, осуществляет защитную роль, она необходима для самосохранения организма. Однако сильная и длительная боль может истощать адаптационные ресурсы организма, вызывать значительные и нарушение жизненно важных функций. Воспринимают боль ноцицепторы — окончания афферентных нервных волокон, расположенные во всех тканях и внутренних органах. Обезболивание — это комплекс мероприятий, направленных на устранение у больного болевых ощущений при выполнении медицинских манипуляций и операций. Различают местное и общее обезболивание. Местное обезболивание (местная анестезия) — это обратимая и намеренно вызванная потеря болевой чувствительности в определенной части тела при полном сохранении сознания. При этом другие виды чувствительности (тактильная, проприорецептивная, холодовая) снижены, но сохранены. Местное обезболивание используется для проведения хирургических манипуляций и небольших операций, а также для лечения болевых синдромов. Преимуществами местной анестезии являются сохранение сознания, т.е. возможность контакта с пациентом; отсутствие специальной предоперационной подготовки; простота и доступность выполнения; отсутствие дорогостоящей аппаратуры для выполнения. К недостаткам местной анестезии относятся возможные аллергические реакции; психоэмоциональное напряжение пациента при длительных операциях; невозможность использования при обширных и травматичных операциях, когда требуется полная мышечная релаксация (расслабление). Специальной подготовки к местной анестезии не требуется. Однако у эмоционально лабильных людей для предупреждения психологического стресса назначают премедикацию за 30 — 40 мин до операции. Для этого вводят препараты седативного (успокаивающего) действия — седуксен, реланиум, нейролептики (гипнотики) — дроперидол, наркотический анальгетик — например, промедолом. Для профилактики аллергических осложнений вводят антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил). 5 Помимо местных осложнений, свойственных каждому виду местной анестезии, возможно развитие осложнений общих для всех видов. Среди этих осложнений наиболее важные: 1. Аллергические реакции различной тяжести, обусловленные непереносимостью препаратов. Наличие в анамнезе указаний на непереносимость препаратов является абсолютным противопоказанием к их применению. 2. Интоксикация, связанная с передозировкой препаратов или с их быстрой резорбцией из места введения. Этот вид осложнений редко наблюдается при пользовании новокаином и значительно чаще при введении других, более токсичных препаратов. Интоксикация анестетиками имеет 3 степени тяжести: I степень проявляется преимущественно вазомоторными нарушениями (головокружение, бледность, тошнота, холодный пот, изменение частоты пульса и др.). II степень характеризуется нарушением функций центральной нервной системы: появляется двигательное возбуждение, синдром, бред, галлюцинации, дрожь, тахикардия, нарушение дыхания, рвота. III степень проявляется в нарушении функций жизненноважных органов: потеря сознания, коллапс, расширение зрачков и бульбарные расстройства, вплоть до паралича дыхательного центра со смертельным исходом. Лечение осложнений заключается в применении возможных мер по уменьшению всасывания препарата из места введения и ускорению его выведения, симптоматической и синдромной терапии: снятие судорожного синдрома и возбуждения барбитуратами и седативными средствами, инфузия дезинтоксикационных кровезаменителей, применение кардиотонических средств, а в тяжелых случаях комплекс реанимационных мероприятий. Противопоказания к местному обезболиванию - непереносимость препарата, ранний детский возраст, психические заболевания, резкое нервное возбуждение, категорический отказ больного от местного обезболивания, выполнение больших длительных операций и операций, требующих искусственной вентиляции легких. 6 Общее обезболивание Основными задачами общей анестезии являются обеспечение оптимальных условий для выполнения оперативного вмешательства и защита пациента от операционной травмы. Наркоз — это обратимое состояние организма, при котором выключены сознание и все виды чувствительности, утрачены рефлексы и снижен тонус скелетной мускулатуры, но сохранены функции жизненно важных центров, органов и систем. Осложнения наркоза. Наиболее опасны осложнения, связанные с угнетением дыхательного и сосудодвигательного центра. В редких случаях возможны повреждения периферической нервной системы и осложнения, связанные с техническими погрешностями при проведении наркоза. Следует выделить осложнения, связанные с нарушением насыщения крови кислородом. По частоте первое место занимают гипоксии вследствие механических нарушений проходимости дыхательных путей, вызванные спазмом гортани, западением языка, надгортанника, аспирацией инородных Спазм гортани. При спазме гортани происходит смыкание голосовых связок. В профилактических целях больным перед наркозом вводят атропин. Спазм предупреждают местная анестезия гортани и глотки, введение релаксантов. При спазме на первой стадии наркоза необходимо прекратить подачу эфира на 10—15 с и увеличить поток кислорода. Если спазм гортани не удается купировать медикаментозными средствами, приходится прибегать к экстренной трахеотомии. Отек гортани. При отеке во время наркоза проводят интубацию, а после операции согревающие компрессы, ингаляции. При быстром нарастании отека и асфиксии необходима трахеотомия. Западение языка и надгортанника. Обнаружив западение языка, анестезиолог должен отклонить голову больного назад. Если это не помогает, то оперируемому выдвигают вперед нижнюю челюсть. Эффективно введение воздуховода через рот или нос. Паралич дыхательного центра. В случае паралича дыхательного центра необходимо отключить подачу анестетика, интубировать трахею и начать искусственное дыхание. 7 Нарушение сердечно-сосудистой деятельности. Уменьшение глубины наркоза, введение кровезаменителей типа реополиглюкина, сердечных и сосудистых средств (эфедрин, кордиамин, небольшие дозы атропина) позволяют нормализовать сердечную деятельность, предотвратить асистолию. Противопоказания: Относительные - кровотечение, анемия, выраженная сердечная недостаточность, значительная дыхательная недостаточность, преклонный возраст больных. Психогенная реакция. Стоматологическое вмешательство – эмоционально травматическое мероприятие для большинства пациентов. Причины подобных реакций разнообразны: - ранее проведённые болезненные манипуляции, - страх перед медицинским вмешательством, - особенности темперамента пациентов, - пациенты с лабильной психикой и психосоматическим статусом, - страх перед возможностью болезненностью стоматологических манипуляций. Нормальное эмоциональное состояние пациента – это залог успешного стоматологического лечения и избегания большинства общих осложнений, связанных с сердечно-сосудистой системой, таких как обморок, коллапс, гипертонический криз и другие. Поэтому первоочередной задачей врача, является подготовить пациента к стоматологической манипуляции создавая чувство спокойствия и доверия. Обморок Обморок (syncope) - внезапное возникающая кратковременная потеря сознания с ослаблением деятельности сердечной и дыхательной системы. Обморок (синкопе) является лёгкой формой острой сосудистой мозговой недостаточностью и обусловлен гипоксией головного мозга. Обморок, является наиболее частым общим осложнением при использовании 8 анестезии, возникающего на этапе введения анестетика или в ближайшие 3-5 минут после инъекции. Обычно этого состояния можно избежать если при появлении первых признаков головокружения, придать больному горизонтальное положение. Этиология: В зависимости от нарушения мозгового кровообращения выделяют следующие виды обморока: мозговой, сердечный, рефлекторный и истерический. У лиц, подверженных обморочному состоянию отмечается астеническая конституция, в частности при наличии вегето-сосудистой дистонии, лабильность пульса, пониженное АД, неустойчивая психика (истероидность). Может развиваться на любом этапе местного обезболивания! Обморок (синкопе) может наступить от страха, испуга, сильных негативных эмоций, боли, длительного ожидания перед вмешательством. Существует множество классификаций синкопальных состояний в зависимости от причин их возникновения, но ни одна не может считаться всесторонней. Условно в клинической картине обморока выделяют три стадии: 1. Стадия: Предобморочное состояние – дискомфорт, ощущение дурноты, головокружение, шум в ушах, нехватка воздуха, тошнота, зевота, усиление перистальтики кишечника. Продолжительность от 5 сек. до 2 мин. 2. Стадия: Собственно обморок - потеря сознания, сопровождается бледностью кожных покровов, снижением мышечного тонуса. Дыхание поверхностное, брадипноэ. Пульс лабильный, чаще брадикардия до 40 – 50/мин. Артериальное давление (АД) нормальное или несколько снижено. Возможно присоединение к картине обморока судорожного синдрома. Продолжительность от 30 сек до 2 мин. 3. Стадия: Послеобморочный период - восстанавливается сознание, сохраняется бледность кожного покрова, общая слабость, тошнота, неприятное ощущение в животе, дыхание учащенное, пульс частый, АД нормальное или несколько снижено с тенденцией к стабилизации. 1.4. Коллапс Коллапс - это остро развивающаяся сосудистая недостаточность, характеризуемая резким снижением сосудистого тонуса и относительным уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК). 9 Причинами является неблагоприятный фон у стоматологических больных: Аллергическая реакция ( на анестетик или другое лекарство); Передозировка антигипертензивных препаратов; Острая недостаточность надпочечников; Тяжелое течение инфекционных заболеваний (грипп; пневмония); Обширный воспалительные процессы (флегмона челюстно-лицевого участка; Существенное ослабление организма после перенесённых заболеваний; Особенно при значительной болезненности вмешательств, большой потере крови, выраженной вегето-сосудистой дистонии или других патологиях; Клиническая картина: 1. Кожные покровы бледные, цианотичные, покрыты холодным липким потом. 2. Кожные покровы холодные, если у больного была повышенная температура тела, то наблюдается её резкое снижение, что может быть первым признаком развития коллапса. 3. Значительное понижение кровяного давления (систолическое давление до 80 мм рт. ст. 4. Сознание сохранено, однако доминирует слабость, прострация, склонность к рвоте. Неотложная помощь: 1. Прекратить манипуляции и введение всех лекарственных препаратов (например: проведение местной анестезии). 2. Убрать из полости рта все инструменты и материалы, которые пациент может аспирировать. 3. Придать пациенту горизонтальное положение, с возвышенным ножным концом и обеспечить приток свежего воздуха, ослабить тугой воротничок, пояс Беременным придать положение на левом боку или подложенным под правую ягодицу валиком 4. Обеспечить приток свежего воздуха: снять галстук, расстегнуть ворот одежды, открыть окно. 5. Стимулировать дыхательный и сосудистый центры вдыханием паров нашатырного спирта; 6. Внутривенная инфузия: Mезатон 1 мл. 1% раствора разведённый в 400 мл. 5% глюкозы или физиологического раствора в/в со скоростью 20 – 40 мл.; 7. Мониторинг АД, пульс и дыхание; 10 8. Оксигенотерапия; 9. Вызов скорой помощи, при отсутствии эффекта от терапии, при появлении неврологической симптоматики; 10. В случае ухудшения состояния до прибытия специалистов возможно введение: преднизолон - 1-2 мг/кг массы тела больного в/в либо дексаметазон 4 – 10 мл.; 11. Госпитализация; 1.5. Аллергические реакции Аллергия или аллергическая реакция - это состояние изменённой реакции организма в виде повышенной реакции к повторным воздействиям каких-либо веществ - аллергенов. Аллерген - это вещество вызывающее аллергическую реакцию. Сенсибилизация - повышенная чувствительность всего организма или отдельных его частей к воздействию какого-либо фактора внешней или 15 внутренней среды. При аллергии образуются гуморальные вещества и клеточные антитела. Крапивница Это аллергическая кожная реакция немедленного типа (I типа - анафилактического, по классификации Джеллу и Кумбсу), вызываемая разнообразными эндогенными (внутренними) и экзогенными (внешними) факторами. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: Характеризуется следующим комплексом проявлений: покраснение кожи; отёк, сильный зуд; возникновение сыпи в виде волдырей; общая слабость; головная боль; повышение температуры тела. Иногда отмечается также снижение артериального давления (гипотензия). 11 Отёк Квинке Отёк Квинке (острый ангионевротический отёк, гигантская крапивница, трофоневротический отёк, ангиоотёк) - это внезапно развивающийся органический или диффузный отёк подкожной жировой клетчатки и слизистых оболочек. Через несколько часов или 1 - 2 дня отек спадает. Возможно сочетание отека Квинке с обычной крапивницей. При отеке, развивающемся в области гортани, возможны стеноз и асфиксия – это грозит удушьем и летальным исходом, если не оказать своевременной помощи! Локализуется преимущественно в области: Глаз, носа, губ, щек, полости рта, гортани, бронхов. Клиническая картина: значительный отек губ; бледность кожных покровов; затруднение дыхания, которое постепенно нарастает; «лающий» кашель; одышка. Если затронут желудочно-кишечный тракт, появляется: тошнота; рвота; боль в животе; диарея. Анафилактический шок Наиболее тяжелым осложнением на проведение инъекционной анестезии является - анафилактический шок (АШ) - это тяжелая аллергическая реакция (немедленного I типа), протекающая по типу острой сердечнососудистой и надпочечниковой недостаточности. В основе лежит соединение аллергического анитела с антигеном, в результате чего высвобождаются биологические активные вещества (гистамин, серотонин, брадикордин, ацетилхолин, гепарин и др.), которые вызывают нарушения микроциркуляции, повышение проницаемости сосудов, спазм гладкой мускулатуры и обуславливает перемещение на периферию. Обычно АШ развивается у больных, в анамнезе которых отмечались какое-либо аллергические реакции, в частности на пищевые продукты или лекарственные препараты. Клиническая картина: наблюдается тошнота, рвота, кашель, холодный пот; появляется резкая слабость, ощущение покалывания и зуда кожи лица, рук, головы: ощущение прилива крови к лицу, шум в ушах; чувство тяжести за грудиной или сдавливание грудной клетки; появляется боль в области сердца, затруднение дыхания 20 или невозможность сделать вдох, 12 нарастание чувства страха; пациент жалуется на головокружение или головную боль резкой интенсивности; расстройство сознания, нарушает речевой контакт с больным; жалобы возникают непосредственно после применения лекарства; бледность кожи и слизистых оболочек, нарастающий отёк Квинке; Время развития шока колеблется от нескольких секунд до 30 минут, причём чем быстрее он развивается, тем неблагоприятнее прогноз! 1.6. Ишемия миокарда Ишемия миокарда - это патологическое состояние, заключающееся в нехватке кислорода сердцу, что проявляется стенокардией, инфарктом, разнообразными изменениями ритма сокращений. В основе ишемии лежит атеросклероз, тромбообразование или спазм сердечных артерий. Ишемия миокарда составляет основу ишемической болезни сердца (ИБС) - наиболее распространенной патологии сердечно-сосудистой системы у людей. Разновидности ишемии миокарда согласно Международной классификации болезней таковы: 1. Стенокардия - наиболее частая форма ишемии серда, диагностируется у большенства пожилых людей. Но стоматологическом приёме может случиться приступ стенокардии – это несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его кравоснабженим по коронарным артериям сердца. 2. Инфаркт - это некроз миокарда, когда острая нехватка кислорода приводит к гибели кардиомиоцитов, нарушению сердечной деятельности с высоким риском смертельного исхода. Инфаркт – одно из наиболее тяжелых и необратимых проявлений ишемии. После заживления очага некроза в месте повреждения остается плотный рубец (постинфарктный кардиосклероз). 3. Нарушение ритма сердца. 4. Внезапная коронарная смерть. 5. Кардиосклероз. 6. Сердечная недостаточность. 13 2. Местные осложнения, при проведении местной анестезии. Причины, профилактика, тактика врача стоматолога. 2.1. Перелом иглы; Отлом современных одноразовых инъекционных игл из нержавеющей стали имеет место в практике. Чаще это происходит при неадекватной двигательной реакции пациента во время проникновения иглы в мышцу либо при соприкосновении иглы с надкостницей. Иглы меньшего диаметра и изогнутые отламываются чаще. Перед проведением любого местного инъекционного обезболивания, за исключением внутрипульпарной или интралигаментарной анестезии, изгибать иглы не рекомендуется. Как показывает практика, чаще отлом иглы происходит в месте перехода иглы в канюлю. Если отлом иглы произошел в области канюли, то иглу легко извлечь за выступающий из тканей конец. Иногда это оказывается невозможным. Если оставшийся в тканях отломок иглы стерильный, он инкапсулируется, обрастая фиброзной тканью, прочно фиксируется ею и не беспокоит пациента. В случае же инфицирования мягких тканей иглой может развиться гнойно-воспалительный процесс, который будет сопровождаться болью, гиперемией слизистой оболочки, припухлостью, явлениями неврита, пареза или паралича мимической мускулатуры. Показания к удалению отломавшейся иглы следующие: 1) наличие упорных болевых ощущений и объективных признаков воспаления, неврологических симптомов (неврита, пареза, паралича мимической мускулатуры и др.); 2) перемещение сломанной иглы, подтвержденное повторными рентгенограммами; 3) настойчивое желание пациента удалить оставшееся инородное тело. Операцию удаления отломка иглы следует производить исключительно в условиях хирургического стационара. При определении точной локализации отломка иглы ведущая роль принадлежит рентгенотомографическому обследованию пациента. Хирургическое вмешательство производится на фоне пред- и послеоперационной антибактериальной терапии, т. к. возможно развитие воспаления в области операции. 14 2.2. Боль при проведении анестезии Боль и жжение в месте инъекции возникают как ответ на механическое, физическое, химическое раздражение тканей (повреждение тканей тупой иглой, быстрое введение анестетика), а также в случае несоблюдения технологии изготовления раствора анестетика производителями. Данные осложнения являются кратковременными и могут быть предотвращены. К мерам профилактики следует относить соблюдение техники анестезии, медленное введение анестетика, что повышает безопасность и обусловливает безболезненность инъекции. С этой целью вводить содержимое полной карпулы (1,8 или 2,2 мл) необходимо в течение 1 минуты. Растворы местных анестетиков с вазоконстрикторами имеют рН = 3,5, растворы анестетиков без дюрантов и пролонгаторов — рН = 6,0. В связи с этим растворы анестетиков, содержащих вазоконстриктор, при быстром введении чаще вызывают у пациента чувство жжения и дискомфорта. 2.3. Отек мягких тканей Отек тканей, развивающийся после хирургических вмешательств, редко вызван проведением местной анестезии. У пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом возможно развитие ангионевротического отека, чаще при введении анестетиков группы сложных эфиров (прокаин). 2.4. Контрактура Контрактура — продолжительный рефлекторный спазм жевательной мускулатуры, который приводит к умеренному ограничению или невозможности открывания рта пациентом. Чаще это происходит при травме сосудов либо мышцы в области подвисочной ямки. Возможными причинами контрактуры могут явиться: попадание в раствор местного анестетика спирта, гематома, инфицирование места вкола иглы. Следует отметить, что все растворы местных анестетиков обладают незначительным миотоксическим действием. Контрактура легкой степени тяжести купируется в течение последующих 2–3 суток. 2.5. Травмирование сосудов инъекционной иглой Травмирование сосудов инъекционной иглой клинически проявляется образованием гематомы. Гематома — это выход крови во внесосудистое клетчаточное пространство. 15 Развивается она при повреждении иглой целостности кровеносного сосуда. Чаще гематомы бывают венозного происхождения, поскольку стенки артерии более эластичны. Гематома может развиться при проведении проводниковой туберальной анестезии, реже — при мандибулярной и инфраорбитальной анестезиях. Предрасполагают к образованию гематом системные болезни крови, артериальная гипертензия. Для профилактики образования гематом следует тщательно соблюдать методику проведения анестезии, знать топографическую анатомию места проведения анестезии, максимально уменьшать глубину проникновения иглы в ткани, а также учитывать следующие моменты: 1) при продвижении иглы всегда необходимо предпосылать анестезирующий раствор с целью гидравлической препаровки тканей; 2) конец инъекционной иглы должен располагаться вне крупных сосудов, для этого при проведении анестезии врач обязан пользоваться костными ориентирами; 3) продвигая иглу в ткани, требуется следить за окраской раствора анестетика в цилиндре шприца: появление в нем крови свидетельствует о попадании иглы в сосуд. Лечение должно начинаться еще до появления гематомы и быстрого ее увеличения. Для этого врач должен компрессировать на 10–15 минут место вкола большим пальцем правой руки или сжатой в кулак кистью, а со стороны полости рта создать компрессирующий эффект двумя или тремя пальцами левой руки. Этим достигается прекращение дальнейшего кровоизлияния в ткани. Если же увеличивающаяся гематома угрожает сдавлением глазного яблока, нужно срочно сделать разрезы для ослабления внутритканевого давления в окологлазничной клетчатке. Убедившись в том, что гематома не увеличивается, можно отпустить пациента домой (в условиях амбулатории), отложить операцию на 10–12 дней. При неотложных показаниях к хирургическому вмешательству (нарастающее острое воспаление периоста или челюсти и др.) операцию следует проводить через 1–2 часа, выполнив анестезию повторно другим методом, Этим достигается профилактика нарушения внутритканевого гомеостаза. 2.6. Повреждение мягких тканей Повреждения мягких тканей — это прикусывание пациентом своих губ, щек, языка. Чаще это развивается после выполнения проводниковой анестезии, применения длительно действующих анестетиков. 16 Самоповреждение мягких тканей чаще имеет место у детей, а также оно происходит при психических и физических нарушениях у взрослых. Для профилактики данного осложнения следует родителей детей или сопровождающих их лиц информировать о возможности развития таких повреждений до окончания действия анестезии. Повреждающими агентами могут быть крючки Фарабефа, скальпель, фреза, бор, диск, горячие инструменты. Профилактика заключается во внимательном и бережном отношении врача к пациенту, своевременном предупреждении пациента о возможном самоповреждении с указанием рекомендации воздержаться от приема пищи до окончания действия анестезии. Лечение включает медикаментозную обработку, при наличии показаний — наложение швов, антибактериальную противовоспалительную терапию. 2.7. Повреждение ветвей тройничного нерва Травматическое повреждение периферических ветвей тройничного нерва в настоящее время встречается редко, в основном при проведении проводниковых анестезий на нижней челюсти, когда происходит повреждение нижнелуночкового или язычного нервов при продвижении иглы, чаще крючкообразно деформированной. Клинически во время проведения анестезии травматическое повреждение периферических ветвей тройничного нерва проявляется внезапной, острой болью по типу удара в области губы, языка, подбородка, после окончания анестезии — снижением либо полным отсутствием чувствительности в зоне иннервации (гипо- либо анестезия), парестезией, неврологическими жалобами в течение нескольких недель или месяцев. Следует заметить, что для невритов верхних луночковых нервов клинически характерно упорное длительное течение. Для невритов небного нерва кроме ан- либо гипестезии в зоне иннервации характерно чувство жжения и сухость в области половины неба на пораженной стороне. Профилактика повреждений тройничного и лицевого нервов, прежде всего, включает: хорошее знание топографической анатомии челюстнолицевой области, нервных стволов и их разветвлений; теоретическое и практическое освоение методик проводниковых анестезий, знание нюансов проводниковых анестезий, таких как необходимость вплотную придерживаться (концом иглы) костной ткани, не прибегать к грубой компрессии иглой на поверхность челюсти. 17 3. Местные осложнения, возникающие во время операции удаления зуба. Причины, профилактика, тактика врача стоматолога. 3.1. Перелом зуба Перелом коронки или корня удаляемого зуба - самое частое из всех местных осложнений. Причинами, вызывающими перелом корня, в большинстве случаев являются местные анатомические особенности: большой наклон корней в дистальном направлении, в результате чего они могут иметь форму ножен сабли, колена или байонета; увеличенная дивергенция; схождение корней, при котором характерна толстая межкорневая перегородка; слишком длинные или слишком тонкие корни, число последних больше обычного; слишком толстые стенки альвеолярного отростка; слишком широкая межкорневая перегородка. К перелому корня могут привести также патологические изменения, как кариес, декальцинация, гиперцементоз верхушки корня, остеосклероз (в возрасте свыше 40 лет), в результате чего альвеолярные стенки становятся плотными. Подобный патологический процесс наблюдается в области верхушек малых и больших коренных зубов и может быть определен по их стиранию. Перелом корня может быть вызван и беспокойным поведением больного. Больной может проявлять нервозность во время удаления зуба, которая может быть вызвана, например, недостаточно эффективной анестезией. Поэтому прочно фиксированные зубы нельзя удалять при недостаточном обезболивании. Наконец, возникновение перелома корня может быть вызвано недостаточной квалификацией врача: плохим знанием хирургических правил, пренебрежением ими, грубой и слишком быстрой техникой удаления. По клинической картине и по локализации перелома принято подразделять переломы на: · Произошедшие в шеечном отделе корня зуба - fractura cervicalis · Среднем отделе - fractura media · Верхушечном отделе - fractura apicalis 18 Поверхность излома корня может быть гладкой или неровной, горизонтальной или наклонной (в медиальную, щечную или язычную сторону). Предупреждение перелома корней При наличии кариозных полостей III, IV и V класса по Блэку во фронтальной группе зубов, распространяющихся на корни зубов, применение традиционной техники удаления зубов зачастую приводит к перелому корня. Развитие этого осложнения можно предупредить, используя метод удаления зубов путем рассечения и отсепаровки десны с последующим удалением «воротничка альвеолярной стенки» до трети лунки. Эта методика предполагает использование щипцов для удаления корней зубов. Перед удалением зубов важно выявить локализацию кариозных полостей зуба для предотвращения перелома корня. 3.2. Вывих и перелом соседнего зуба Причина - использование в качестве опоры недостаточно устойчивого зуба при работе элеватором или чрезмерная опора на устойчивый зуб С целью профилактики подобных осложнений нельзя использовать в качестве опоры для элеватора одиночные зубы. Во время вывихивания зуба элеватором большой или указательный палец левой руки следует наложить на жевательную поверхность удаляемого и соседнего с ним опорного зубй. Это позволяет врачу лучше соразмерить величину прилагаемого усилия, контролировать процесс вывихивания. Если вывих все же произошел, зуб можно реплантировать, предварительно запломбировав ретроградным путем канал корня. При отломе коронки в пределах дентина или эмали провести пломбирование. При вскрытой пульпе зуб депульпировать и запломбировать или восстановить в дальнейшем искусственной коронкой. При неполном вывихе - шинировать. При полном вывихе - провести реплантацию или удаление, в зависимости от состояния зуба 19 3.3. Проталкивание корня зуба в мягкие ткани Чаще встречается при удалении нижних и верхних третьих моляров. О возможности такого осложнения следует помнить в тех случаях, когда не удается найти удаленный зуб. Рентгенограммы лицевого скелета в двух взаимно перпендикулярных проекциях позволяют обнаружить зуб, внедрившийся в околочелюстные мягкие ткани, и уточнить место его расположения. Последнее необходимо для решения вопроса о выборе оптимального доступа с целыо удаления такого зуба. Причины: 1) Грубое удаление нижнего третьего моляра. 2) Отлом стенки альвеолы. 3) Рассасывание края альвеолы в результате гнойного воспаления. 4) Грубая работа элеватором. 5) Недостаточная фиксация левой рукой альвеолярного отростка в области удаляемого зуба Тактика: Осмотреть лунку и оценить степень погружения зуба. При поверхностном расположении осторожно пинцетом или штыковидными щипцами захватить удаляемый зуб и извлечь его, помогая левой рукой продвигать его под слизистой. Если зуб пальпируется под слизистой в области лунки, но извлечь его щипцами не удается, то делают небольшой разрез слизистой с последующим наложением швов. Если визуально и при помощи пальпации зуб не определяется, так как зуб ушел глубоко в ткани, пациенту делают рентгенограмму и под ее контролем удаляют зуб в стационаре. 3.4. Проталкивание корня в нижнечелюстной канал Невропатия нижнего луночкового нерва возникает вследствие повреждения его в нижнечелюстном канале при удалении больших коренных зубов. 20 Верхушечный отдел корней этих зубов находится в непосредственной близости от нижнечелюстного канала. В некоторых случаях в результате хронического периодонтита кость между верхушечной частью корня и стенкой нижнечелюстного канала рассасывается. Во время вывихивания корня элеватором из глубоких отделов лунки можно травмировать нерв, в результате чего частично или полностью нарушается его функция: появляется боль в челюсти, онемение нижней губы и подбородка, снижение или выпадение чувствительности десны, снижение электровозбудимости пульпы зубов на пораженной стороне. Обычно все эти явления через несколько недель постепенно проходят. Причины: 1) Грубая работа элеватором при удалении корней. 2) Анатомическая близость корня и нижнечелюстного канала Тактика: Удаление проводить в стационаре При выраженном болевом симптоме назначают анальгетики, физиотерапию импульсными токами, ультрафиолетовое облучение. Для ускорения восстановления функции нерва назначают курс инъекций витамина B1 (по 1 мл 6% раствора через день, 10 инъекций). Проводят электрофорез 2% раствора новокаина (5-6 процедур по 20 мин) или 2% раствора новокаина с 6% раствором витамина B1 (5-10 процедур по 20 мин). Хорошие результаты дает введение внутрь в течение 2-3 недель витамина В2 (по 0,005 г. 2 разав день) и витамина С (по 0,1 г 3 раза в день), а также до 10 инъекций дибазола (по 2 мл 0,5% раствора через день), галантамина (по 1 мл 1% раствора в день), экстракта алоэ (по 1 мл ежедневно), витамина В12 (по 1 мл 0,02% раствора через день). 3.5. Отлом альвеолярного отростка челюсти Может наблюдаться при удалении верхних больших коренных зубов. Возникновение такого осложнения бывает обусловлено особенностями анатомического строения этого отдела верхней челюсти (тонкие стенки, тесная связь зубов с гайморовой полостью), развитием предшествующего патологического процесса и техническими погрешностями - резким применением чрезмерного усилия при вывихивании зубца щипцами. Во избежание подобного осложнения вывихивание зубов необходимо производить 21 плавными движениями с постепенно возрастающим усилием. Если все же возник перелом альвеолярного края челюсти, но отломок удерживается на мягких тканях, его следует репонировать и закрепить единочелюстной проволочной назубной шиной либо двуче-люстными назубными шинами с межчелюстной фиксацией. При нарушении связи отломка альвеолярного края с окружающими мягкими тканями его удаляют, а затем тщательно сближают края десны швами. 3.6. Вывих нижней челюсти При широком открывании рта, дополнительных вертикальных и боковых нагрузках на нижнюю челюсть во время вывихивания зуба, работы долотом и молотком в момент альвеолотомии может возникнуть вывих нижней челюсти. С целью предупреждения этого осложнения во время вывихивания зуба щипцами либо элеватором необходимо придерживать нижнюю челюсть левой рукой. При работе долотом больному предлагают стиснуть челюсти, предварительно положив на жевательную поверхность зубов марлевый шарик. Если вывих все же произошел, необходимо устранить его. Причины 1) Чрезмерное открывание рта пациента при привычном вывихе. 2) Чрезмерные усилие со стороны врача при удалении зубов нижней челюсти. 3) Особенность анатомического строения сустава (плоский суставной бугорок, слабость связочного аппарата и др.) Тактика Провести вправление нижней челюсти 3.7. Повреждение десны и мягких тканей полости рта Повреждения мягких тканей в виде ушибленно-рваных, колотых и резаных ран могут возникать при отслойке десны, удалении зуба щипцами, щечки которых захватывают край десны, а также при соскальзывании элеватора, долота. Указанные осложнения чаще возникают тогда, когда врач производит удаление зубов в спешке, при плохом освещении и недостаточном обезболивании. Профилактика указанных осложнений сводится к правильному оборудованию рабочего места врача, тщательному проведению анестезии, осторожной отслойке десны, последовательному выполнению технических 22 приемов удаления зуба, принятию необходимых мер предосторожности при работе элеватором (большой либо указательный палец левой руки врач помещает на жевательную поверхность удаляемого зуба таким образом, чтобы он, касаясь промежуточной части элеватора, направлял инструмент и предупреждал его соскальзывание). Причины: 1) Недостаточное отслоение слизистой в области шейки зуба перед операцией. 2) Захват щипцами слизистой. 3) Соскальзывание элеватора при отсутствии фиксации края альвеолы пальцами Тактика: Осмотреть область повреждения. При разрыве слизистой обрывки уложить на место и фиксировать швами. Сильно размозженные участки иссекают, на рану накладывают асептическую повязку с йодоформом. При глубоком повреждении и сильном кровотечении наложить давящую повязку и срочно госпитализировать 3.8. Проталкивание корня в верхнечелюстную пазуху Проталкивание корня зуба в верхнечелюстную пазуху происходит при неправильном продвигании щипцов или прямого элеватора, когда корень удаляемого зуба отделен от дна пазухи тонкой костной пластинкой или она в результате патологического процесса полностью рассосалась. Надавливая на корень зуба щечкой инструмента (вместо введения щечки между корнем и стенкой лунки), его смещают в верхнечелюстную пазуху. Иногда при этом отламывается небольшой участок кости и он тоже попадает в пазуху. В некоторых случаях во время сведения ручек щипцов при недостаточно глубоком наложении щечек корень выскальзывает из охватывающих его щечек и попадает в пазуху. 23 Заключение Правильно выбранное анестезиологическое пособие снижает риск возникновения угрожающих жизни патологических состояний на амбулаторном стоматологическом приеме, нередко обусловленных реакцией организма на стресс и боль. При выборе анестезиологического пособия врач должен учитывать не только механизм действия, фармакодинамику и побочные эффекты используемых препаратов, но также особенности их физико-химических свойств, фармакокинетики и взаимодействия с применяемыми пациентом лекарствами 24 Литература 1. Бернадский, Ю. И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии / Ю. И. Бернадский. 3-е изд., перераб. и доп. Витебск : Белмедкнига, 1998. 416 с. 2. Бизяев, А. Ф. Местная анестезия / А. Ф. Бизяев // Справочник по стоматологии / под ред. В. М. Безрукова. 4-е изд., перераб. и доп. М. : Медицина, 1998. С. 24–43. 3. Бизяев, А. Ф. Обезболивание в условиях стоматологической поликлиники / А. Ф. Бизяев [и др.]. М. : ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. 144 с. 4. Рабинович, С. А. Современные технологии местного обезболивания в стоматологии / С. А. Рабинович. М. : ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. 144 с. 5. Орданишвили А.К., Толмачев И.А., Толмачев С.И. Способ выявления дефектов медицинской помощи после операции удаления зуба // Сборник изобретений и рац. предложений. Вып.37. / А.К. Орданишвили, И.А. Толмачев, С.И. Толмачев - СП б.: Нева, 2006. - С. 37-38. 6. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология / Т.Г. Робустова - М.: Прогресс, 2003. - 504 7. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологи / А.А. Тимофеев - М.: Юнити, 2004. - 1000 с. 25 |