бжд. Общие принципы диагностики и лечения острых отравлений
 Скачать 33.5 Kb.
|
|
Доклад на тему: «Общие принципы диагностики и лечения острых отравлений» Выполнила: студентка 336 группы  Содержание 1.Введение…………………………………………………………….…...3 2. Причины отравлений………………………….5 3. Классификация токсических веществ……………………………..5 4. Факторы, определяющие развитие отравлений ………….…….…...…..6 5.Диагностика острых отравлений …………………………….........8 6. Лечение острых отравлений …………………………...9 7. Изменения костных структур………………………………………….9 8. Одонтогенные воспалительные заболевания ………………………..10 8. Состояние иммунитета полости рта.……………………………….....11 9.Заключение……………………………………………………………...13 10.Список использованной литературы…………………………………15 11.Приложение……………………………………………………………16 Введение Отравлением , или интоксикацией, называется патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия живого организма и яда. В роли яда может оказаться практически любое химическое соединение, способное вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни. Отравлением обычно называют только те интоксикации, которые вызваны ядами, поступившими в организм извне. Острые отравления в патогенетическом аспекте целесообразно рассматривать как химическую травму, развивающуюся вследствие внедрения в организм токсической дозы чужеродного химического вещества. Актуальность проблемы отравлений связана с тем, что яды и токсические соединения окружают нас очень плотно, можно сказать, что ядовита вся среда обитания человека. И это не только вредная экология, выбросы промышленных предприятий и т.п., что можно назвать неизбежным злом. Но даже медикаменты, которые должны укреплять наше здоровье, являются ядовитыми (иногда очень опасными) веществами, стоит превысить терапевтическую дозу – и мы можем получить обратный результат, вплоть до Exitus letalis. А так как промышленное производство, особенно химическая промышленность, постоянно развивается, в том числе и производство медикаментов, постоянно возрастает и угроза острых и хронических отравлений. Причем надо иметь в виду еще один фактор, это то, что такие отравления часто бывают групповыми и даже массовыми, если иметь ввиду такие техногенные катастрофы, как крупные пожары (особенно лесные), аварии на химических предприятиях, подобно аварии на химзаводе в Китае в 2005 году, на границе с Россией, когда в Амур попало бензольное пятно, или авария на Чернобыльской атомной станции в 1986 году (это тоже по сути своей, массовое отравление радиоактивными продуктами). Все это говорит о высокой актуальности проблем распознавания, оказания неотложной помощи, фармакотерапии и профилактики острых отравлений. Врач, фельдшер, медсестра – это первые лица, которые на догоспитальном этапе (да и потом тоже) должны принять правильное решение и оказать грамотную медицинскую помощь. От вашей эрудиции, уровня знаний и умения их применять на практике, особенно в условиях экстремальной ситуации, в буквальном смысле зависит жизнь людей. Причины отправлений Причины острых отравлений могут быть субъективными (случайные либо умышленные - суицидальные, криминальные) и объективными (неконтролируемая продажа лекарственных средств и увеличение их количества, самолечение и др.). Наиболее удобная классификация, на мой взгляд, это по поражающему агенту: Острые отравления химическими веществами (промышленными, сельскохозяйственными ядохимикатами, удобрениями и т.п.) Лекарственными препаратами Пищевые отравления (инфекционные, токсические, алкогольные суррогаты, грибы и т.п.) Бытовыми химикатами (вся бытовая химия от стиральных порошков, красителей и т.п.) БОВы (иприты, люизиты, ФОВы и т.п.) Классификация токсических веществ Наиболее широко используется следующая классификация токсических веществ, отражающая их практическое применение. 1. Промышленные яды, используемые в производстве : органические растворители (дихлорэтан), топливо (метан, пропан, бутан), красители (анилин), хладагенты (фреон), химреагенты (метиловый спирт), пластификаторы и др. 2. Ядохимикаты, используемые для борьбы с вредителями сельскохозяйственных культур : хлорорганические пестициды (гексахлоран, полихлорпинен), фосфорорганические инсектициды (карбофос, хлорофос, фосфамид, трихлорметафос, метилмеркаптофос), ртутьорганические вещества (гранозан), производные карбаминовой кислоты (севин), а также акарициды - уничтожающие клещей; зооциды - уничтожающие грызунов; фунгициды - уничтожающие грибы; бактерициды - уничтожающие бактерии; гербициды - губительно действующие на растения, в т.ч. дефолианты (для удаления листьев растений) и дессиканты (для высушиваний растений); репелленты - отпугивающие насекомых. 3. Лекарственные средства. 4. Бытовые химикаты , используемые в виде пищевых добавок (уксусная кислота); средств санитарии, личной гигиены и косметики; средств ухода за одеждой, мебелью, автомобилем. 5. Биологические растительные и животные яды , которые содержатся в растениях и грибах (аконит, цикута), животных и насекомых (змеи, пчелы, скорпионы). 6. Боевые отравляющие вещества (БОВ) (зарин, иприт, фосген, синтетические яды военной химии). Все последствия, связанные только со специфическим воздействием на организм токсиканта, относятся к токсикогенному эффекту химической травмы. Наиболее ярко он проявляется в самой ранней клинической стадии острых отравлений — токсикогенной, когда токсический агент находится в организме в дозе, способной оказывать специфическое действие. Адаптационные реакции, направленные на ликвидацию вызываемых ядом нарушений гомеостаза, относятся к соматогенному эффекту химической травмы. Эти реакции наиболее выражены во второй клинической стадии острых отравлений — соматогенной , наступающей после удаления или разрушения токсического агента, в виде «следового» поражения структуры и функции различных органов и систем организма до их полного восстановления или гибели. Таким образом, общий токсический эффект является результатом специфического токсического действия яда и компенсаторно-защитных неспецифических реакций. Вместе с тем неспецифические, саногенетические реакции на отравление, такие как «централизация кровообращения» или «гипокоагуляция и фибринолиз», при их гиперпродукции сами становятся причиной нарушений гомеостаза и требуют коррекции. Факторы, определяющие развитие отравлений Рассматривают следующие факторы, которые определяют развитие отравлений: основные , относящиеся к ядам (физико-химические свойства, токсическая доза и концентрация в биосредах, характер связи с рецепторами токсичности, особенности распределения в биосредах, степень химической чистоты и примеси, устойчивость и характер изменений при хранении); дополнительные , относящиеся к конкретной «токсической ситуации» (способ, вид и скорость поступления в организм, возможность кумуляции и привыкания к ядам, совместное действие с другими токсическими веществами и лекарствами); основные, характеризующие пострадавшего (масса тела, питание и физическая активность, пол, возраст, индивидуальная чувствительность и наследственность, биоритмы, время суток, предрасположенность к аллергии, токсикомании, общее состояние здоровья перед отравлением; дополнительные, влияющие на пострадавших (температура и влажность окружающего воздуха, барометрическое давление, шум и вибрация, лучистая энергия, ультрафиолетовая радиация, ионизирующее излучение). Клиническая диагностика острых отравлений направлена на выявление симптомов воздействия вещества или группы веществ, близких по физико-химическим свойствам по принципу их избирательной токсичности. При опросе пострадавшего или его окружающих необходимо, если возможно, выяснить, чем вызвано и когда произошло отравление; каким путем и в каком количестве поступил яд в организм. Помимо анамнеза для диагноза отравления существенное значение имеют анализ симптомов и химическое исследование рвотных масс, промывных вод желудка, крови, мочи, выдыхаемого воздуха, остатков яда во внешней среде (вода, пища). Следует обращать внимание на наличие запаха яда. Диагностика острых отравлений Клиническая диагностика Относится к наиболее доступным методам диагностики отравлений. Она заключается в выявлении симптомов, характерных для воздействия на организм токсичного вещества («избирательной токсичности веществ»). Воздействуя на рецептор токсичности, вещество или группа веществ с одинаковым или сходным механизмом действия вызывают ответную реакцию организма в виде определенных симптомов, свидетельствующих о поражении тех или иных рецепторов. Большинство химических веществ, встречающихся в быту в качестве токсикантов, при попадании в организм вызывают быстрое развитие основных симптомов отравления. Так, быстро развивается коматозное состояние при отравлении снотворными и нейролептическими средствами, этиловым спиртом; мускарино- и никотиноподобные симптомы — при отравлении антихолинэстеразными ядами; нарушения ритма и проводимости сердца — при отравлении веществами кардиотропного действия; поражения крови (гемолиз, метгемоглобинемия) — при попадании в организм «кровяных» ядов. Выявить специфическое действие токсичного агента бывает сложно при отравлении веществами гепато- и нефротоксического действия. Определить гепато- и нефропатию при обычном осмотре, не имея лабораторных данных, а также без признаков у больного желтухи, уремии, отеков и других симптомов не представляется возможным, так как они проявляются не ранее чем на 3-4-е сутки после приема яда. Аналогичная ситуация возникает при отравлении метанолом, при котором токсическое поражение глаз выявляется не ранее чем через 2—3 суток после отравления, когда патологический процесс приобретает необратимый характер. Позднее — через несколько (7—10) дней развивается картина токсического поражения периферической нервной системы (полинейропатия, полиневриты) при отравлении соединениями металлов и ФОС. В подобных случаях клиническую диагностику осуществляют по совокупности специфических и других признаков. Одним из наиболее часто отмечаемых при отравлении признаков считается поражение желудочнокишечного тракта (гастроэнтерит, химический ожог пищеварительного тракта). Характерными симптомами отравлений солями тяжелых металлов, дихлорэтаном, некоторыми суррогатами алкоголя, ФОС, ядами растительного происхождения являются рвота и понос. При отравлении метанолом, этиленгликолем, хлорированными углеводородами диагностическое значение имеет комплекс симптомов, в который входят соматовегетативные проявления (гиперемия лица, инъекция склер, артериальная гипертензия, тахикардия) и нарушения сознания (неадекватность поведения, дезориентированность, возбуждение, иногда судорожные припадки). Этот комплекс признаков отравления описывается в литературе как токсическая энцефалопатия. В тех случаях, когда невозможно определить вещество, вызвавшее острое отравление, диагноз ставят по ведущим патологическим синдромам, развившимся у больного (например, «отравление ядом антихолинэстеразного действия или фосфорорганическим веществом», «ядом прижигающего действия» и т.д.). Лабораторная токсикологическая диагностика отравлений имеет три основных направления: 1) специфические токсикологические исследования (качественные и количественные) для экстренного обнаружения токсичных веществ в биологических средах организма; 2) специфические биохимические исследования с целью определения характерных для данной патологии изменений биохимического состава крови; 3) неспецифические биохимические исследования для диагностики степени тяжести токсического поражения функции печени, почек и других органов и систем. Лабораторная диагностика является дополнением в постановке диагноза и позволяет выявить изменения, характерные для некоторых отравлений. Например, при отравлении суррогатами алкоголя, такими как метанол, этиленгликоль, высшие спирты. Характерной особенностью химико-токсикологического анализа является необходимость использования инструментальных экспресс-методов определения токсичных веществ в биологических средах организма (кровь, моча, цереброспинальная жидкость и т.д.) в максимально короткие сроки за 1—2 часа, обладающих достаточной точностью и специфичностью. Этим требованиям отвечают физико-химические методы инструментального экспресс-анализа: тонкослойная хроматография (ТСХ), газожидкостная хроматография (ГЖХ), спектрофотометрия (СФМ) и др. Выбор метода диктуется в основном физико-химическими свойствами токсичных веществ, вызывающих отравление, а также способами их извлечения из той или иной биологической среды. В лабораторной токсикологической диагностике широко используется метод ГЖХ, оптимальными особенностями которого являются высокая специфичность и чувствительность, быстрота проведения анализа (10—15 мин), малые количества исследуемого биосубстрата, сравнительная простота выполнения и достаточная объективность полученных результатов, наличие современного отечественного оборудования. Применение современных методов химико-токсикологического анализа в клинической практике, кроме обоснования клинического диагноза, позволяет осуществлять систематический контроль за динамикой выведения токсичных веществ из организма при использовании различных способов искусственной детоксикации, проводить необходимые сопоставления с концентрацией в биологических средах токсичных веществ и их метаболитов. Инструментальная диагностика Большую помощь в установлении клинического диагноза отравления оказывает инструментальная (функциональная) диагностика. Метод электроэнцефалографии (ЭЭГ) позволяет установить характер изменений биоэлектрической активности мозга. Это в свою очередь дает возможность провести дифференциальную диагностику отравлений психо- и нейротропными токсичными веществами, особенно при коматозном состоянии, а также определить тяжесть и прогноз интоксикации. Метод электрокардиографии (ЭКГ) используется для оценки характера и степени токсического поражения сердца: нарушений ритма и проводимости, дистрофии миокарда. Регистрация ЭЭГ и ЭКГ проводится по стандартным методикам. Измерение основных параметров системной гемодинамики — ударного и минутного объема крови, общего и удельного сопротивления сосудов и т.д. — обязательное условие успешной реанимации при серьезных нарушениях функции сердечно-сосудистой системы токсической этиологии. Инструментальная диагностика токсического поражения органов брюшной полости (экстренная фиброскопия и рентгенография) проводится прежде всего для оценки степени и вида химического ожога пищевода и желудка. Наибольшую информацию при этих исследованиях получают в первые дни с момента отравления и затем на 3—4-й неделе, когда проявляются первые признаки возможного рубцового процесса и деформации этих органов с нарушением прохождения пищи. Большое значение в последнее время приобретает экстренная диагностика токсического поражения печени и почек с помощью радиоизотопных методик, сущность которых заключается во внутривенном введении радиоиндикатора (бенгальский розовый, гиппуран, меченный 131I) с последующим определением их пассажа в печени и почках с помощью гамма-камеры. Радиоизотопная диагностика позволяет проводить исследование локальной гемодинамики, поглотительной и выделительной функций почек и печени как наиболее чувствительных органов к воздействию токсичных веществ. Оптимальными сроками проведения указанных исследований являются первые часы после отравления (токсикогенная фаза) и различные периоды соматогенной фазы (2-3-й, 7-15-е, 30-40-е сутки). Нормализация показателей функционального состояния печени и почек наступает значительно позднее, чем клинически определяемое выздоровление больных. Значительную помощь в диагностике различных осложнений у токсикологических больных в соматогенной фазе отравлений оказывает ультразвуковое исследование (УЗИ) при подозрении на развитие абсцессов в легких, наличие жидкости в брюшной полости, панкреатита, перитонита и пр. Патоморфологическая диагностика В зависимости от действия яды вызывают определенные изменения в организме и тканях. Энтеротропные яды вызывают поражение и изменения главным образом в толстом отделе кишечника, печени и других органах пищеварительного тракта. В токсических дозах действуют энтеротропно многие минеральные яды, например, соли тяжелых металлов: железа, ртути, серебра, цинка, свинца, меди, бария, висмута; различные соединения металлоидов: мышьяка, фосфора; некоторые растительные яды: рицин, сапонины, ядовитые грибы, особенно стахиботрис, и др. Нефротропные яды поражают главным образом почки, вызывают паренхиматозное перерождение почечных канальцев и геморрагическое воспаление почечных клубочков. Такие изменения в почках наблюдаются при отравлении фосфором, препаратами мышьяка, солями тяжелых металлов, эфирными маслами, терпенами и другими ядами. Гемотропные яды вызывают: а) образование метгемоглобина, придающего крови и тканям шоколадную окраску, что наблюдается при отравлении калия хлоратом (бертолетовой солью), калия хлоридом, амилнитритом, испорченной вареной свеклой; б) образование карбоксигемоглобина при отравлении окисью углерода, вследствие чего не только артериальная кровь, но и венозная становится алой; в) гемолиз эритроцитов, например при отравлении соланинами, протоанемонинами; г) повышение вязкости крови при отравлении эфиром, хлороформом, токсальбуминами и др. Аигиотропиые яды оказывают действие в основном на стенки кровеносных сосудов (бария хлорид, мышьяк). Остеотропные яды приводят или к остеопорозу при отравлении ртутью, или, наоборот, к интенсивному образованию костной ткани при отравлении фосфором, фтором. Дерматогенные яды вызывают главным образом токсические сыпи, дерматиты, некрозы (йод, фосфор, гречиха, клевер, спорынья и др.). Энзиматические яды — все ФОС угнетают фермент холинэстеразу. Обязательным является патологоанатомическое вскрытие и исследование внутренних органов павших животных. Наличие спастического состояния кишечника, явлений катарального и катарально-геморрагического воспаления, а также множества кровоизлияний в слизистой оболочке тонкого кишечника, в сердечной мышце и головном мозге свидетельствует о нейротропном и мембранотоксическом действии ядовитого вещества, обусловившего отравление животных. Патоморфологическая диагностика отравлений имеет определенную важность в судебно-медицинской практике. При патогистологических исследованиях проводится судебно-химический анализ трупного материала для посмертной идентификации химического вещества, вызвавшего отравление. Дифференциальная диагностика Некоторые отравления по характеру течения и клиническим признакам сходны с инфекционными болезнями. Умение различать токсикозы и инфекционные заболевания крайне важно в практике ветеринарии. Например, отравления свиней препаратами ртути (гранозан и др.) и поваренной солью по клиническим признакам напоминают болезнь Ауески (повышенная возбудимость, бесцельность движений, шаткость походки, судороги). Различие заключается в том, что при отравлении отмечается быстрота и массовость заболевания, температура тела остается обычно в пределах нормы, поросята-сосуны не заболевают, тогда как при болезни Ауески они поражаются в первую очередь. Отравление гранозаном сходно также с сальмонеллезом и авитаминозом В, однако при этих двух болезнях не наблюдается внезапного массового поражения; при хронических отравлениях ртутью ярко выражены признаки нервного расстройства. Отравления пасленом и картофельной ботвой крупного рогатого скота имеют много общего с заболеванием ящуром (слюнотечение, язвенный стоматит, экзантемы и эрозии на коже в межкопытных щелях). Отравление пасленом сходно также и с чумой свиней. Во всех случаях нужно учитывать контагиозность заболеваний, исключать кормовой фактор и принимать во внимание показатели температуры тела. Последняя при отравлении в пределах нормы. Борец, поручейник широколистый, горчак вызывают в острых случаях отравления, сходные по клиническим признакам с бешенством. Микотоксикозы сильно напоминают ботулизм (паралич языка, плевательные движения, 90-100%-ная смертность); дифференциальный признак: при микотоксикозе менее выраженные паралитические явления. Лечение острых отравлений Лечение психоневрологических расстройств при острых отравлениях в состоянии токсической комы требует проведения строп) дифференцированных мероприятий, а купирование интоксикационного психоза достигается путем применения современных транквилизаторов (андаксин, седуксен, тазспам, триоксазин) и нейролептических препаратов (аминазин, галоперидол и др.). При развитии судорожного синдрома, прежде всего, следует восстановить проходимость дыхательных путей и ввести внутривенно по 2-4 мл 0,5% раствора диаэепама (седуксена). При развитии синдрома гипертермии центрального происхождения (дифференцировать от лихорадочных состояний при пневмонии!) внутримышечно вводят литическую смесь в составе 1 мл 2,5% аминазина, 2 мл 2,5% дипразина (пипольфена) и10мл4% амидопирина. Лечение нарушения дыхания при острых отравлениях проводят по принципам купирования острой дыхательной недостаточности. При аспирационно-обтурационной форме с резко выраженной саливацией и бронхореей вводят подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина, при необходимости - повторно. Если асфиксия обусловлена ожогом верхних дыхательных путей и отеком гортани в результате отравления прижигающими ядами, необходима срочная операция - нижняя трахеостомия. При центральной (неврогеиной) форме нарушения дыхания необходимо искусственное дыхание, по возможности аппаратное, которое лучше проводить после предварктедной интубации. При легочной форме нарушения дыхания (аспирационный синдром), связанной с развитием патологических процессов в трахеобронхиалыюм дереве (трахеобронхит) и легких (острые пневмонии) проводят лечебно-диагностическую трахеобронхоскопию. Во всех случаях тяжелых отравлений с нарушением внешнего дыхания необходима ранняя антибиотикотерапия (для начала вводят ежедневно внутримышечно не менее 10000000 ЕД пенициллина). При показаниях следует увеличить дозировку вводимых антибиотиков, расширить спектр применяемых препаратов, применить гормонотерапию. Особую форму нарушения дыхания при острых отравлениях составляет гемическая гипоксия вследствие гемолиза, метгемоглобинемии, карбоксигемоглобинемии, а также тканевая гипоксия вследствие блокады дыхательных ферментов тканей. Большое значение в лечении этой патологии имеют гипербарическая оксигенация и специфическая ангидотная терапия. Лечение нарушений функции сердечно-сосудистой системы в токсикогенной фазе отравления состоит в борьбе с экзотоксическим шоком. В этих случаях для восстановления уменьшенного объема циркулирующей крови и нормализации АД и центрального венозного давления необходима инфузионная терапия: внутривенное капельное введение плазмозамещающих жидкостей (полиглюкин, гемодез по 400 мл), гормональная терапия (преднизолон в вену до 1000 мг/сут), а также введение сердечнососудистых средств (норадреналин, допамин, эфедрин). Для борьбы с метаболическим ацидозом внутривенно капельно вводят 300-400 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия. При отравлении кардио-токсическими ядами, когда наблюдаются нарушения сердечного ритма в виде брадикардии и замедления внутрисердечной проводимости, внутривенно вводят 1-2 мл 0,1% раствора атропина, 25-50 мл 4% раствора хлорида калия (капельно). В комплексной терапии острой токсической дистрофии миокарда используются лекарственные препараты, улучшающие обменные процессы (витамины группы В, кокарбоксилаза и др.) При токсическом отеке легких следует вводить 60-80 мг преднизолона внутривенно с 20 мл 40% глюкозы, при необходимости повторно, 100-150 мл 30% раствора мочевины или 80-100 мглазикса внутривенно, проводить оксигенотерапию. При отравлении прижигающими ядами (кислотами и щелочами) необходимо купировать боль с помощью внутривенного введения глюкозно-новокаиновой смеси (500 мл 5% рствора глюкозы и 50 мл 2% раствора новокаина), наркотических анальгетиков (1 мл 1% раствора морфина с 1 мл 0,1% раствора атропина) или нейролептаналгезии (1-2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 - 2 мл 0,25% раствора дроперидола). При токсической нефропатии следует проводить профилактику острой почечной недостаточности. Применение операции гемодиализа в раннем периоде острых отравлений нефротоксическими ядами позволяет выводить эти вещества из организма и предупреждать развитие поражения почек. При отравлениях гемолитическими ядами и миоглобинурии эффективно ощелачивание плазмы и мочи с одновременным проведением форсированного диуреза. В комплексе лечебных мероприятий проводится внутривенное капельное введение глюкозо-новокаиновой смеси (300 мл 5% раствора глюкозы и 30 мл 2% раствора новокаина), а также ощелачивание крови путем внутривенного введения 300 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия. Показанием к гемодиализу являются: клинически выраженные гиперкалиемия, высокие уровни мочевины в крови (свыше 200 мг %), значительная задержка жидкости в организме (в этом случае проводят ультрафильтрацию). При токсической гепатопатии в качестве неотложной помощи применяют витаминотерапию: внутримышечно 2 мл 5% раствора витамина В6, 1 г никотинамида, цианокаобаламин, или витамин В12,1000 мкг. Внутривенно вводят 20-40 мл 1% раствора глутаминовой кислоты (или 10 мл 10% раствора кальция глутамината), 20-30 мл 0,5% раствора липоевой кислоты и до 40 мл в сутки 5% раствора унитиола, 200 мг кокарбоксилазы, внутривенно капельно дважды в сутки вводят по 750 мл 10% раствора глюкозы и внутримышечно - инсулин по 16-20 ЕД в сутки. Эффективным методом лечения являются бужирование и катетеризация пупочной вены с непосредственным введением в печень перечисленных выше препаратов, дренирование грудного лимфатического протока, гемосорбция. В тяжелых случаях печеночно-почечной недостаточности производят операцию гемодиализа. Прогноз при отравлениях во многом зависит от степени тяжести токсических повреждений внутренних органов. При легких и среднетяжелых отравлениях прогноз обычно благоприятен с полным восстановлением нарушенных функций в течение 10-25 сут. При тяжелых отравлениях с дегенеративно-некротическими изменениями печени и почек (токсическая гепатопатия и нефропатия) процесс восстановления нарушенных функций занимает от 6 до 2 лет. Профилактика отправлений состоит в строгом соблюдении санитарно-гигиенических правил применения и хранения химических средств на производстве и, особенно в быту, в отказе от самолечения лекарствами и приема алкогольных суррогатов. Консультативную помощь врачам по вопросам диагностики и лечения острых отравлений химической этиологии оказывают областные и республиканские центры по лечению отравлений, где имеется круглосуточная информационная служба. |