Кабанова 4 курс. Общие сведения о травме челюстнолицевой области, статистические данные, классификация
 Скачать 2.43 Mb.
|
|
Техника проведения операции остеосинтеза. Обезболивание: интубационный наркоз. Рассечение кожи и подлежащих тканей до обнажения участка повреждения. Отслоение распатором надкостницы на концах обоих отломков на расстоянии 1,5-2 см. от линии перелома. Ревизия области перелома (удаление мелких костных осколков, устранение интерпозиции мягких тканей и т.п.) и сопоставление отломков в правильное положение. На каждом отломке бором просверливают по одному отверстию на расстоянии 1-1,5 см от линии перелома. Подбор подходящей по форме и размеру титановой пластины, наложение ее на кость и фиксация шурупами. Орошение и инфильтрация раны раствором антибиотиков. Послойное ушивание раны, наложение швов на кожу. Рекомендуется на 24-48 ч. оставить в ране резиновый выпускник. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Тактика лечения определяется совместно хирургом-стоматологом, нейрохирургом, анестезиологом-реаниматологом, отоларингологом, окулистом. Репозиция и окончательная фиксация костных отломков верхней челюсти производится только после устранения симптомов черепно-мозговой травмы, угрозы возникновения кровотечения или рвоты. Временная иммобилизация: жесткая подбородочная праща и головная шапочка; теменно-подбородочная повязка; мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской. Окончательная иммобилизация. 1. Двучелюстные шины с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой. Необходима дополнительная фиксация пращевидной повязкой. 2. Аппарат Збаржа. Состоит из: стальной внутриротовой проволочной шины в виде двойной незамкнутой дуги; стандартной шапочки; внеротовых стержней, которые идут от дуги к стандартной шапочке. Оперативные методы лечения. 1.Подвешивание верхней челюсти к орбитальному краю лобной кости по Фальтину-Адамсу. При переломе: по нижнему типу верхняя челюсть фиксируется к нижнему краю глазницы или к краю грушевидного отверстия; по среднему типу - к скуловой дуге; по верхнему типу – к скуловому отростку лобной кости; Этапы операции: На верхнюю челюсть накладывают проволочную шину с двумя зацепными петлями, обращенными вниз. Обнажают неповрежденный участок верхненаружного края орбиты, в котором проделывают отверстие. Через него проводят тонкую проволоку или полиамидную нить. Оба конца лигатуры при помощи длинной иглы проводят через толщу мягких тканей, так чтобы они вышли в преддверие полости рта на уровне первого моляра. После репозиции отломка в правильное положение лигатуру фиксируют за крючок назубной шины. Такую операцию проводят с обеих сторон. При необходимости коррекции прикуса накладывают шину с зацепными петлями на нижнюю челюсть и межчелюстную резиновую тягу или теменно-подбородочную пращу. 2. Лобно-челюстной остеосинтез по Чернятиной-Свистунову показан при переломах верхней челюсти по среднему и верхнему типу. Отломки фиксируются не к шине, а к скулоальвеолярному гребню. 3. Закрепление отломковверхней челюсти спицами Киршнера по Макиенко. 4. Остеосинтез переломов верхней челюсти титановыми мини-пластинами. При переломе по нижнему типу проводят остеосинтез в области скуло-альвеолярного гребня и по краю грушевидного отверстия через внутриротовые разрезы. При переломе по среднему типу накладывают мини-пластины по скуло-альвеолярному гребню, а также по нижнему краю орбиты и в области переносицы. При переломе по верхнему типу показан остеосинтез в области переносицы, верхненаружного угла глазницы и скуловой дуги. Для профилактики травматического верхнечелюстного синусита проводится ревизия верхнечелюстной пазухи, накладывается соустье с нижним носовым ходом, проводится закрытие дефекта местными тканями для разобщения полости рта с пазухой. ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ И СКУЛОВОЙ ДУГИ Классификация неогнестрельных переломов скуловой кости и дуги: Переломы скуловой кости (со смещением и без смещения отломков). Переломы скуловой дуги (со смещением и без смещения отломков). Переломы скуловой кости со смещением, как правило, являются открытыми. Переломы скуловой дуги чаще всего являются закрытыми. Клиника переломов скуловой кости (скуловерхнечелюстного комплекса). Определяются следующие симптомы: Повреждения мягких тканей скуловой области (отеки, раны, кровоизлияния), которые маскирует западение в скуловой области. Выраженный отек век и кровоизлияние в клетчатку вокруг одного глаза, что ведет к сужению или закрытию глазной щели. Кровотечение из носа (из одной ноздри). Ограниченное открывание рта вследствие блокировки венечного отростка нижней челюсти, смещенной скуловой. Анестезия или парестезия мягких тканей в зоне иннервации подглазничного нерва на стороне повреждения (верхняя губа, крыло носа, подглазничная область и др.). Нарушения бинокулярного зрения (диплопия или двоение в глазах) за счет смещения глазного яблока. Западение, определяемое при пальпации в скуловой области. Боль и симптом «ступеньки» при пальпации по нижнеглазничному краю, верхне-наружному краю орбиты, по ходу скуловой дуги и по скуло-альвеолярному гребню. Клиника переломов скуловой дуги: Повреждения мягких тканей скуловой области (отеки, раны, кровоизлияния), которые маскирует западение в скуловой области. Ограниченное открывание рта вследствие блокировки венечного отростка нижней челюсти смещенной скуловой дугой. Отсутствие односторонних боковых движений нижней челюсти. Западение, боль и симптом «ступеньки» при пальпации в области скуловой дуги. Рентгенологическое исследование. Производится изучение рентгенограмм придаточных пазух носа и скуловых костей в носо-подбородочной (полуаксиальной) и аксиальной проекциях. Определяется: нарушение целостности костной ткани в местах соединения скуловой кости с другими костями лицевого и мозгового черепа; затемнение верхнечелюстной пазухи с одной стороны в результате гемосинуса при переломах скуловой кости. Лечение. Лечение больных проводится в стационаре. При переломах скуловой кости и дуги без существенного смещения отломков и нарушения функций проводится консервативное лечение, ограничение приема твердой пищи. Показания к репозиции отломков скуловой дуги и кости: деформация лица за счет западения тканей в скуловой области, нарушение чувствительности в зоне иннервации подглазничного и скулового нерва, диплопия, нарушение движений нижней челюсти. Методы хирургического лечения. Бескровный метод репозиции: Показан при свежих переломах скуловой кости (1-2 суток). Палец или штапель вводится в область верхнего свода преддверия полости рта за бугром верхней челюсти. Костные отломки репонируются. Метод Лимберга. Под скуловую кость (дугу) подводят однозубый острый крючок (Лимберга) и вытягивают костные отломки кнаружи и кверху. Критерии репозиции отломков: характерный «щелчок»; устранение симптома «ступеньки» по краю орбиты; устранение деформации лица. Ревизия верхнечелюстной пазухи внутриротовым доступом: Показана при мелкооскольчатых переломах скуловой кости со смещением отломков и «вдавлением» их в верхнечелюстную пазуху. Этапы операции: Разрез по переходной складке в области альвеолярного отростка верхней челюсти. Обнажение передней стенки пазухи, ее остеотомия. Ревизия пазухи и удаление свободно лежащих костных отломков, сгустков криви, инородных тел. Репозиция скуловой кости с максимальным сохранением слизистой оболочки. Фиксация костных отломков путем тампонады верхне-челюстной пазухи йодоформными марлевыми тампонами, введенными в пазуху через нижний носовой ход. Рана во рту зашивается наглухо. Тампон удаляют через нижний носовой ход через 7-14 дней. При оскольчатых или застарелых переломах, если скуловая кость после репозиции ее, смещается в прежнее положение, то требуется остеосинтез при помощи проволочного костного шва или накостных титановых минипластин. Консервативное лечение: антибиотикотерапия; физиолечение, лечение, назначенное смежными специалистами (невропатолог, окулист, ЛОР-врач); промывание верхнечелюстной пазухи через нос при наличии признаков воспаления. Переломы костей носа Возникают при падении или сильном ударе в область переносицы. Смещение костных отломков зависит от силы и направления травмирующего фактора. Классификация. Выделяют переломы костей носа со смещением и без смещения костных отломков, а также вколоченные переломы костей носа. Все переломы костей носа со смещением являются открытыми переломами, так как они сопровождаются разрывами слизистой оболочки носа и обильным носовым кровотечением. У 40% больных с переломами костей носа имеется черепно-мозговая травма. Клинические симптомы перелома костей носа: Деформация наружного носа в виде бокового искривления его или седловидного западения. Носовое кровотечение. Затруднение носового дыхания. Повреждение кожи спинки носа. Отек век и кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз (симптом очков). Боль, крепитация и подвижность костных отломков, определяемая при пальпации в области спинки носа. Смещение костной и хрящевой части перегородки носа, что выявляется при передней риноскопии. Для окончательной диагностики перелома показана рентгенография костей носа в прямой и боковой проекции. Лечение. Первая помощь - остановка кровотечения (передняя или задняя тампонада). Репозиция отломков под местным обезболиванием с помощью введенного в верхний носовой ход кровоостанавливающего зажима или специального элеватора, которым поднимают смещенные кости, формируя контуры спинки носа указательным и большими пальцами левой руки. Носовые ходы тампонируют. Наложение наружной фиксирующей повязки (шина) для фиксации костных отломков на 8-10 дней (марлевая коллодийная повязка или гипсовая). Принципы консервативного лечения больных с переломами челюстей М.Б.Швырков выделяет пять этапов репаративной регенерации кости: 1 этап (1-3 день). Развиваются острое воспаление в тканях и резорбция краев отломков. 2 этап (3-8 день). Развиваются дегенеративно-воспалительная и пролиферативная фазы воспаления. 3 этап (9-14 день). Превалирует синтез органического матрикса кости. 4 этап (15-21 день). Начинается ремоделирование новообра-зованной кости, замещение грубоволокнистой кости тонковолокнистой, приобретение костной мозолью органотипического строения. 5 этап (22-28 день). Завершается активное ремоде-лирование костной мозоли, которая приобретает архитектонику, близкую к нормальной кости, и построение остеонов. Антибиотикотерапия. В первые 3-4 дня травмы целесообразно местное введение антибиотиков в зону повреждения. При свежих переломах из щели перелома высеивается, как правило, стафилококк, поэтому показано определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Больным с открытыми переломами костей лицевого скелета назначают антибиотики, обладающие способностью накапливаться в костной ткани, или согласно результатам определения чувствительности микрофлоры к другим препаратам. К остеотропным антибиотикам относятся цефалоспорины 1-2 поколения – цефазолин, цефоруксим; линкосамиды – линкомицина гидрохлорид, клиндамицин (далацин С); макролиды – олеандомицин, спирамицин (ровамицин), рокситромицин (рулид); фторхинолоны – ципрофлоксацин, офлоксацин, тетрациклины – окситетрациклин (тетран), доксициклин (вибрамицин), морфоциклин. Общеукрепляющая терапия включает применение витаминов В1 и В6, аскорбиновой кислоты, проведение аутогемотерапии, дыхательной и гигиенической гимнастики, рациональное питание. Показано применение на очаг поражения УВЧ-терапии (до 10 сеансов), общего УФО (до 20 сеансов) сразу после иммобилизации отломков, микроволновой терапии. Для стимуляции первой (резорбтивной) фазы репаративной регенерации (длится 3-5 дней) показано применение паратропного гормона. Не показано применение ретаболила, метилурацила, дексаметазона, тестостерона, витамина Е. В период образования коллагенового костного матрикса (до 14 суток после перелома) рационально применять следующие лекарственные вещества и препараты: стимулирующие остеокластическую резорбцию и вызывающие деминерализацию концов костных отломков (паратропный гормон); активизирующие иммунные процессы (тимозин); стимулирующие синтез морфогенетического белка (остеоиндуктивного фактора) и ограничивающие воспаление (индометацин, витамин А); стимулирующие синтез коллагена (витамин С, препараты двух-валентного железа, глутаминовая кислота). В период минерализации коллагенового матрикса (спустя 15 суток после перелома) рационально введение кальцитрина, кальциферола, витамина D2, а также препаратов, участвующих в синтезе регуляторных коллагеновых белков (глутаминовая кислота, кальция пантотенат, витамин D3 - холекальциферол). Для улучшения микроциркуляции в области поврежденных тканей назначают трентал, реополиглюкин. Физические методы лечения играют большую роль в реабилитации больных. В первые 1-2 дня для уменьшения отека и инфильтрации тканей рекомендуется сочетать гипотермию и диадинамотерапию на область перелома. Далее можно использовать УВЧ-терапию или воздействие инфракрасными лучами, парафиновые аппликации (5-7 дней). Можно чередовать УВЧ-терапию с общим УФ-облучением тела, что повышает общий и местный иммунитет, вызывает образование в организме витамина D. Для уменьшения болей используют электрофорез анестетиков, импульсные токи, ультразвук. После стихания острых воспалительных явлений используют воздействие постоянным электрическим током или вакуумную терапию для усиления кровообращения в зоне повреждения. При нарушении чувствительности в зоне иннервации третьей ветви тройничного нерва назначают стимулирующие препараты: 5% раствор витамина В1, витамин В12 по 100-800 мкг (курс от 12 до 45 инъекций), дибазол по 0,005 в течение 10-20 дней. В случае повреждения сосудисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале показано применение 0,05% раствора прозерина по 1 мл – 10 инъекций на курс, 1% раствора галантамина по 1 мл – 10-20 инъекций, а также сосудорасширяющих препаратов для улучшения кровообращения: папаверина гидрохлорид 2% - 2 мл, никотиновая кислота 1% - 1 мл, компламин 15% - по 2 мл 25-30 инъекций на курс. Питание больных. Несмотря на затруднения при приеме пищи, больные должны получать полноценное сбалансированное питание. При челюстной диете продукты пропускают через мясорубку, протирают через сито, затем разбавляют бульоном, молоком или другой жидкостью до сливкообразной консистенции, чтобы пища свободно проходила через резиновую трубку, носик поильника или зонд. Пища может быть приготовлена из свежих (жидкие каши, бульоны, сметана, сливки, фруктовое пюре) и консервированных продуктов (энпитов, порошкообразных смесей, пищевых концентратов). Если пострадавшего не удается накормить с ложечки или из поильника, приходится прибегать к кормлению через назогастральный зонд. Это крайняя мера, и к ней следует прибегать в редких случаях. Пищу вводят через зонд небольшими порциями не реже 4 раз в сутки. Ее количество распределяют следующим образом: завтрак – 30% суточного объема, обед – 40%, ужин – 20-25% и второй ужин – 5-8%. Парентеральное питание назначают больным, находящимся длительное время без сознания, или дополнительно к энтеральному. Для внутривенного вливания используют смеси простейших полипептидов и аминокислот (аминопептид, гидролизин Л-103, гидролизат казеина, «Унепит» и др.) Немаловажное значение имеет уход за полостью рта, особенно после шинирования челюстей. Необходимо проводить полоскание или ирригации полости рта растворами антисептиков (фурацилина, хлоргекседина, калия перманганата) не реже 6-10 раз в сутки. Для чистки зубов можно использовать зубные щетки с маленькими головками и жесткой щетиной, специальные стоматологические «ершики». ВЫВИХИ ВИСОЧНО - НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА Вывих – это стойкое смещение суставных концов костей (суставных поверхностей) по отношению друг к другу, вызывающее нарушение функции сустава. Вывихи нижней челюсти составляют от 1,5 до 5,7% всех вывихов, встречающихся у человека. По механизму возникновения различают вывихи нижней челюсти травматические (острые) и привычные. Острый травматический вывих нижней челюсти возникает в результате удара в область подбородка или тела челюсти, чрезмерного открывания рта во время крика, откусывания пищи, зевоте, удалении или лечении зубов, интубации трахеи. Предрасполагающими факторами для возникновения травматического вывиха являются: анатомо-физиологические особенности строения сустава, непрочность связочного аппарата сустава и суставной капсулы, несоответствие величины суставных поверхностей. В зависимости от направления смещения головки мыщелкового отростка нижней челюсти вывихи нижней челюсти подразделяют на: передние, задние и боковые. Кроме того, они могут быть одно- и двусторонними. Наиболее часто встречаются передние двусторонние травматические вывихи нижней челюсти за счет смещения головки мыщелкового отростка кпереди от суставного бугорка с двух сторон. Реже встречаются односторонние передние травматические вывихи нижней челюсти. Следует особо отметить, что боковые вывихи головки мыщелкового отростка (обычно вовнутрь) наблюдаются, как правило, при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти. Обычно острые травматические передние вывихи нижней челюсти, в отличие от острых вывихов в других суставах, редко сопровождаются разрывом связочного аппарата и капсулы ВНЧС. Это обусловлено тем, что капсула ВНЧС спереди более тонкая и легко растягивается. Сзади же она значительно утолщена. Однако при передних вывихах нижней челюсти имеет место растяжение капсулы ВНЧС, что в некоторых случаях может сопровождаться кровоизлиянием в полость сустава и окружающие мягкие ткани. Задние и боковые вывихи головки мыщелкового отростка нижней челюсти во всех случаях сопровождаются разрывом капсулы сустава и кровоизлиянием в полость его и окружающие мягкие ткани. Клиническая картина острого травматического двустороннего переднего вывиха нижней челюсти. Рот больного открыт и самостоятельно закрыть его он не может. Нижняя челюсть смещена книзу и движения ее невозможны. Речь больного невнятная, имеется обильное слюнотечение. При пальпации впереди козелка ушной раковины с двух сторон определяется западение, а головки мыщелковых отростков нижней челюсти пальпируются под скуловыми дугами. Выражен болевой синдром. Рентгенологически головки мыщелковых отростков нижней челюсти с двух сторон расположены впереди от суставных бугорков височной кости. Переломы костной ткани, как правило, не выявляются. Острый травматический передний односторонний вывих нижней челюсти возникает обычно в результате удара по телу нижней челюсти сбоку. Клинически, при этом, лицо больного асимметрично за счет смещения подбородка книзу и в «здоровую» сторону. Рот больного полуоткрыт, речь невнятная. Клинико-рентгенологически определяется передний вывих суставной головки нижней челюсти с одной стороны. Задние травматические вывихи нижней челюсти встречаются исключительно редко и протекают очень тяжело, так как могут дополнительно сопровождаться переломами костей основания черепа и повреждением лицевого нерва. Положение больных при заднем вывихе иногда вынужденное (сидя), так как из-за смещения нижней челюсти кзади возникает угроза дислокационной асфиксии. Рот больного закрыт, и открыть его он сам не может. Прикус дистальный. Возможно кровотечение из наружного слухового прохода с одной или двух сторон. Выражен болевой синдром. Окончательный диагноз заднего вывиха нижней челюсти ставится на основании клинико-рентгенологического обследования больного. Привычный вывих (подвывих) нижней челюсти возникает обычно в результате перерастяжения связочного аппарата и суставной капсулы ВНЧС. Он чаще встречается у девочек подросткового возраста и у женщин. Это обусловлено анатомическими особенностями строения ВНЧС у лиц женского пола (меньшая глубина суставной ямки, малая высота суставного бугорка, слабость связочного аппарата сустава и суставной капсулы). Однако привычный вывих нижней челюсти может развиться и у лиц мужского пола в результате неправильного лечения острого травматического вывиха. Обычно это связано с отсутствием или недостаточно длительной иммобилизацией нижней челюсти после вправления вывиха. Привычный вывих нижней челюсти, как правило, передний, одно- или двусторонний. Легко возникает при широком открывании рта, откусывании или жевании пищи, лечении зубов и др. Он обычно сопровождается такими симптомами, как хруст и щелканье в суставе, девиацией нижней челюсти, нередко болью в области ВНЧС и др. Привычный вывих нижней челюсти легко вправляется самим больным без помощи врача. Во время его не происходит разрыва суставной капсулы и кровоизлияния в полость ВНЧС. Рентгенологически при привычном вывихе нижней челюсти часто не наблюдается полного смещения головки мыщелкового отростка кпереди от суставного бугорка. По этой причине его иногда называют подвывихом нижней челюсти. Лечение привычного вывиха нижней челюсти в детском и подростковом возрасте только консервативное, направленное на ограничение подвижности нижней челюсти и создания покоя в суставе. Обычно с этой целью используют ортодонтические и другие аппараты (шина Ядровой, аппарат Петросова и др.), ограничивающие открывание рта. При наличии клинико-рентгенологических признаков хронического артрита дополнительно проводят физиотерапевтическое и противовоспалительное лечение. Лечение привычного переднего вывиха нижней челюсти у взрослых, помимо вышеизложенного, может предусматривать проведение оперативного вмешательства, направленного на ограничение открывания рта и (или) увеличение высоты суставного бугорка ВНЧС. ВПРАВЛЕНИЕ ПЕРЕДНЕГО ВЫВИХА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА ПО МЕТОДУ ГИППОКРАТА Показано при переднем двустороннем вывихе. Методика: Больного усаживают на низкий стул или табуретку, так, чтобы затылочная область имела прочную опору. Врач становится лицом к больному. Обернутые салфетками или полотенцем большие пальцы обеих рук врач устанавливает на жевательные поверхности коренных зубов. Остальными пальцами он захватывает вывихнутую челюсть снизу. Производится движение челюсти вниз и назад. Возвращение головок суставных отростков в суставные ямки сопровождается закрыванием рта. Иммобилизация челюсти на 10-15 дней с помощью пращевидной повязки или шинирования. Исключение приема твердой пищи. Застарелый вывих может быть вправлен под общим обезболиванием. 1.5. ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ ЛИЦА Выделяют следующие виды осложнений травм челюстно-лицевой области: Непосредственные (асфиксия, кровотечение, травматический шок). Ближайшие осложнения (нагноение ран, абсцесс и флегмона мягких тканей, травматический остеомиелит, травматический верхнечелюстной синусит, вторичное кровотечение вследствие расплавления тромба, сепсис). Отдаленные осложнения (рубцовая деформация мягких тканей, дефекты мягких тканей, адентия и гибель зачатков постоянных зубов, деформация челюстей, неправильно сросшийся перелом челюсти, нарушение прикуса, дефекты костной ткани, ложный сустав, задержка роста челюстей, анкилоз и другие заболевания височно-нижнечелюстного сустава). ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК Травматический шок – общая реакция организма на тяжелое повреждение, в патогенезе которого центральное место занимает нарушение тканевого кровообращения, уменьшение сердечного выброса, гиповолемия и падение периферического сосудистого тонуса. Возникает ишемия жизненно важных органов и систем (сердце, мозг, почки). Травматический шок возникает в результате тяжелой политравмы, тяжелых повреждений костей, размозжения мягких тканей, обширных ожогов, сочетанной травмы лица и внутренних органов. При таких травмах возникает сильная боль, являющаяся первопричиной травматического шока и разлаживания взаимосвязанных функций органов кровообращения, дыхания и выделения. В течение шока различают эректильную и торпидную фазы. Эректильная фаза обычно кратковременная, проявляется общим беспокойством. Торпидная фаза по тяжести клинических проявлений делится на 3 степени: 1 степень – легкий шок; 2 степень – тяжелый шок; 3 степень – терминальное состояние. Для 1 степени торпидной фазы характерны: безразличие к окружающему, бледность кожных покровов, пульс 90-110 ударов в минуту, систолическое давление 100-80 мм. рт. ст., диастолическое – 65-55 мм. рт. ст. Объем циркулирующей крови снижен на 15-20%. При 2 степени шока состояние пострадавшего тяжелое, кожа бледная с сероватым оттенком, сознание хотя и сохранено, но безразличие к окружающему возрастает, зрачки слабо реагируют на свет, рефлексы понижены, пульс частый, тоны сердца глухие. Систолическое давление – 70 мм. рт. ст., диастолическое – 30-40 мм. рт. ст., не всегда улавливается. Объем циркулирующей крови снижен на 35% и более. Дыхание частое, поверхностное. Для терминального состояния характерны: потеря сознания, кожа бледно-серая, покрыта липким потом, холодная. Зрачки расширены, слабо или совсем не реагируют на свет. Пульс, артериальное давление не определяются. Дыхание едва заметное. Объем циркулирующей крови снижен на 35% и более. Лечение. Главные задачи лечения: местное и общее обезболивание; остановка кровотечения; возмещение кровопотери и нормализация гемодинамики; поддержание внешнего дыхания и борьба с асфиксией и гипоксией; временная или транспортная иммобилизация перелома челюсти, а также своевременное оперативное вмешательство; коррекция обменных процессов; утоление голода и жажды. При оказании первой помощи на месте происшествия уменьшение кровотечения может быть достигнуто пальцевым прижатием поврежденного кровеносного сосуда. Эффективное общее обезболивание достигается применением ненаркотических анальгетиков (анальгин, фентанил и др.) или нейролептанальгезии (дроперидол и др.). Местное обезболивание - проводниковое или инфильтрационное. При угрозе асфиксии подкожное введение морфия (омнопона) противопоказано. В случаях угнетения дыхания пострадавшие вдыхают углекислый газ, подкожно вводят эфедрин. БРОНХОПУЛЬМОНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Бронхопульмональные осложнения развиваются вследствие длительной аспирации инфицированной ротовой жидкости, кости, крови, рвотных масс. При огнестрельных ранениях мягких тканей и костей лица бронхопульмональные осложнения встречаются чаще, чем при ранениях других областей. Предрасполагающие факторы для развития бронхопульмональных осложнений: постоянное слюнотечение из полости рта, которое, особенно в зимнее время, может привести к значительному переохлаждению передней поверхности грудной клетки; кровопотеря; обезвоживание; нарушение питания; ослабление защитных сил организма. Наиболее частое осложнение - аспирационная пневмония. Развивается на 4-6 сутки после травмы. Профилактика: своевременное оказание специализированной помощи; антибиотикотерапия; предупреждение аспирации пищи во время кормления; механическая защита органов грудной клетки от смачивания слюной; дыхательная гимнастика. АСФИКСИЯ Клиника асфиксии. Дыхание пострадавших ускоренное и углубленное, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы, при вдохе западают межреберные промежутки и подложечная область. Вдох шумный, со свистом. Лицо пострадавшего синюшное или бледное, кожные покровы приобретают серую окраску, губы и ногти цианотичные. Пульс замедляется или учащается, сердечная деятельность падает. Кровь приобретает темную окраску. У пострадавших нередко возникает возбуждение, двигательное беспокойство сменяется потерей сознания. Виды асфиксии у раненных в лицо и челюсти и лечение по Г.М.Иващенко
Показания к трахеостомии: повреждения челюстно-лицевой области в сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой, обусловливающей утрату сознания и угнетения дыхания; необходимость длительной искусственной вентиляции легких и систематического дренирования трахеобронхиального дерева; ранения с отрывом верхней и нижней челюстей, когда имеет место значительная аспирация крови в дыхательные пути и дренирование их не удается обеспечить через интубационную трубку; после обширных и тяжелых операций (резекция нижней челюсти с одномоментной операцией Крайля, иссечение раковой опухоли корня языка и дна полости рта). В послеоперационном периоде из-за нарушения глотания и пониженного кашлевого рефлекса, а также из-за нарушения целостности мышц дна рта у таких больных часто наблюдается западение языка, постоянно происходит затекание в трахею крови, смешанной со слюной, а в самой трахее и бронхах скапливается большое количество слизи и мокроты. Различают следующие виды трахеостомии: верхняя (наложение стомы выше перешейка щитовидной железы); средняя (наложение стомы через перешеек щитовидной железы); нижняя (наложение стомы ниже перешейка щитовидной железы); Нижняя показана только у детей, средняя практически не производится. Техника трахеостомии (по V. O. Bjork, 1960 г.). Больной лежит на спине с валиком под лопатками и максимально запрокинутой головой. Проводится разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2,5-3 см по средней линии шеи на 1,5 см ниже перстневидного хряща. Тупым путем расслаивают мышцы и отодвигают перешеек щитовидной железы кверху или книзу в зависимости от анатомических особенностей. В первом случае для предупреждения давления на трахеостомическую трубку капсулу перешейка фиксируют к верхнему кожному лоскуту. В передней стенке трахеи из второго или из второго и третьего колец трахеи выкраивают лоскут, основанием обращенный книзу. Во избежание травматизации перстневидного хряща трахеостомической трубкой первое кольцо трахеи сохраняют. Верхушку лоскута одним кетгутовым швом фиксируют к дерме нижнего кожного лоскута. В стому вводят трахеостомическую канюлю соответ-ствующего диаметра со сменной внутренней трубкой. Диаметр наружной канюли должен соответствовать отверстию в трахее. Удаление трахеостомической трубки (деканюляцию) обычно производят на 3-7-й день, предварительно убедившись, что больной может нормально дышать через голосовую щель, стому после этого стягивают полоской липкого пластыря. Как правило, она закрывается самостоятельно через 7-10 дней. Крико-коникотомия показана при асфиксии, когда не остается времени для трахеостомии, и невозможна интубация. Техника операции: Быстрое рассечение (одновременно с кожей) перстневидного хряща и щитоперстневидной связки. Края раны разводят любым инструментом, пригодным для этой цели. В рану временно вводят неширокую канюлю и через нее дренируют трахею. КРОВОТЕЧЕНИЕ Кровотечением называется истечение крови из кровеносного сосуда при нарушении целостности его стенок. В зависимости от места, куда после травмы изливается кровь, различают: внутритканевое кровотечение – выходящая из сосудов кровь, пропитывая окружающие поврежденный сосуд ткани, вызывает образование петехий, экхимозов и гематом; наружное кровотечение – истечение крови на поверхность тела; внутреннее кровотечение – истечение крови в какую-либо полость органа. По источнику истечения крови из сосуда различают артериальные, венозные, капиллярные и смешанные кровотечения. По временному фактору истечения крови выделяют: первичные; вторичные ранние (в первые 3 суток после ранения). Причины: прорезывание лигатурой сосуда, соскальзывание лигатуры с сосуда, технические погрешности гемостаза, улучшение центральной и периферической гемодинамики как результат выхода больного из состояния циркуляторной недостаточности; вторичные поздние (на 10-15-е сутки после ранения). Причины: гнойное расплавление тромба и стенки сосуда, ДВС-синдром с последующей гипокоагуляцией крови. Критерии оценки степени тяжести кровопотери. Кровопотеря– состояние организма, наступающее в результате удаления из кровеносной системы значительного количества крови и проявляющееся рядом патологических и компенсаторно-приспособительных реакций. Критериями оценки степени тяжести кровопотери являются: цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, состояние пульса и его характеристики, артериальное давление, центральное венозное давление, число дыхательных движений в минуту, почасовой диурез, тоны сердца, состояние центральной нервной системы (сознание, зрение), лабораторные данные: гемоглобин (норма 120-180 г/л), гематокрит (норма 0,37-0,52 г/л), количество эритроцитов (норма 3,8-5,0 х 1012/л), тромбоцитов (норма 180-320 х 109), цветной показатель (норма 0,9-1,0), время свертывания (норма по Ли-Уайту в несиликонированной пробирке 5-10 минут), длительность кровотечения (норма по Дьюку 1-4 минуты, по Айви 1-7 минут), фибриноген В (в норме не выявляется). Существует несколько методов определения объема излившейся крови при кровотечениях. 1. Эмпирические методы позволяют лишь ориентировочно определить количество излившейся крови. Кровяной сгусток размером с кулак взрослого человека соответствует потере примерно 500 мл крови. 2. Методы, основанные на изучении гематокрита и падения уровня гемоглобина. Гематокритное число – это соотношение количества форменных элементов крови и объема жидкой ее части. В норме оно равно 46%, при кровотечениях – уменьшается вследствие восполнения объема крови за счет поступления в кровеносное русло межтканевой жидкости (компенсаторный механизм). В результате происходит аутогемодилюция и, как следствие, снижается относительная плотность крови. Для определения величины последней по методу Г.А.Барашкова в отдельных флаконах готовят серию растворов медного купороса с относительной плотностью от 1,060 до 1,040 и постепенно капают в них кровь раненного. Относительная плотность исследуемой крови будет такой, как у раствора, в котором капля провисает (не всплывает и не тонет). 3. Методы, основанные на общеклиническом исследовании (подсчет пульса, измерение артериального давления) и определении индекса Альговера (частота пульса делится на показатель артериального систолического давления; в норме 0,54). Чем выше индекс Альговера, тем больше кровопотеря. При индексе 0,78 потеря крови составляет 10-20%; 0,99-21-30%; 1,11-31-40%; 1,38-41-50%. МЕТОДЫ ВРЕМЕННОЙ И ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ. Методы остановки кровотечения могут быть временными и окончательными. Методы временной остановки кровотечения. Полусидячее положение больного и поднятие его головы. Наложение давящей повязки. Необходимо учитывать, что при переломах челюстей давящие повязки опасны из-за возможного смещения отломков костей и асфиксии. Пальцевое прижатие кровоточащих сосудов: височную артерию прижимают к скуловой дуге; лицевую артерию прижимают кпереди собственно жевательной мышцы, отступив 2 см от угла нижней челюсти; общую сонную артерию прижимают у середины внутреннего края кивательной мышцы к сонному бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка. Временная иммобилизация или шинирование при переломах челюстей. Местно – холод на лицо и шею при внутренних кровоизлияниях. Наложение кровоостанавливающих зажимов на кровоточащий сосуд (зажимы, наложенные на сосуды, удаляют на 8-12-й день, т.е. при их самопроизвольном отхождении вместе с частью сосуда, когда образуется прочный тромб). Тампонада кровоточащих костных каналов и отверстий полимерными материалами, костными опилками или воском. Методы окончательной остановки кровотечения. 1. Хирургические, или механические: наложение давящих повязок, перевязка сосуда в ране, зашивание раны, тампонада раны, вшивание тампона в рану, тампонада раны с последующим наложением шва на кожу, тампонада костных каналов, перевязка сосудов на протяжении, сосудистый шов. 2. Физические методы: холод, горячий раствор (до 700С) для свертывания крови, электрокоагуляция и др. 3. Химические методы: витамины К и С, 10% раствор хлорида кальция внутривенно или внутрь; повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия и др. 4. Биологические методы: лошадиная сыворотка – по 20-40 мл под кожу, переливание гемостатических доз крови или плазмы, тампоны, смоченные лошадиной сывороткой, пересадка живых тканей в рану (мышцы), фибринная пленка, тромбин, гемостатическая губка или вата. Способ остановки кровотечения при ранениях и повреждениях лица и шеи зависит от анатомических особенностей и степени разрушения тканей и органов данной области. Остановка кровотечения при повреждении кожных покровов: ссадины – обработка 5% раствором перманганата калия; мелкие ранения – давящая повязка; разрыв кожи – давящая повязка с последующим наложением глухих швов. Остановка кровотечения из поверхностных артерий лица: перевязка артерий в операционной ране (во избежание коллатеральных кровотечений перевязывают медиальный и дистальный концы артерий); при кровотечении из костных каналов (верхнеглазничного, нижнеглазничного, подбородочного) – тампонада канала воском, кетгутом, клиньями из пластмасс (органическое стекло, АКР-15, полиэтилен, норакрил, силиконовые пластмассы и др.) или сдавливание канала собственной костью с помощью тупого инструмента и молотка. Остановка носового кровотечения: кровотечение из мягких покровов носа – наложение косметических швов или легкой давящей повязки; переломы костей носа – вправление отломков, и проведение передней тампонады полости носа; кровотечение из внутренних стенок передней части полости носа – передняя тампонада; Остановка кровотечения при повреждениях скуловой кости: перевязка сосудов в ране и применение других способов, описанных ранее; если при повреждении скуловой дуги произошел разрыв наружного слухового прохода, то кровотечение останавливают узким марлевым тампоном или дренажной эластичной трубкой, введенной в наружный слуховой проход. Остановка кровотечения при повреждениях верхней челюсти: кровотечение из верхнечелюстной пазухи и носа – тампонада по Беллоку или дренажными трубками; кровотечение из открытой верхнечелюстной пазухи – тампонада пазухи через кожную рану на лице, либо со стороны полости рта (тампон можно смочить 3% раствором перекиси водорода, 10% раствором хлорида кальция или лошадиной сывороткой); кровотечение из ран альвеолярного отростка – ушивание слизистой оболочки или тампонада раны (тампон можно удержать швом или дать прикусить пострадавшему); кровотечение из ран твердого и мягкого неба – наложение швов на слизистую оболочку, а при дефектах тканей – тампонада раны; иммобилизация отломков челюсти способствует остановке кровотечения; при упорных кровотечениях в редких случаях перевязывают наружную сонную артерию, но при этом необходимо помнить о коллатеральном кровотечении. Остановка кровотечения при повреждении нижней челюсти: швы на слизистую оболочку альвеолярного отростка и дна полости рта; тампонада на месте дефекта кости; тампонада нижнечелюстного канала (воском, кетгутом, клиньями из пластических масс); надежная иммобилизация перелома челюсти; в исключительных случаях перевязка наружной сонной артерии. Остановка кровотечения из ран языка: ревизия раны для удаления инородных тел (осколков костей и зубов, пули); наложение шва на рану; при травматической ампутации языка – перевязка в культе глубокой артерии языка. Перевязать язычную артерию в треугольнике Пирогова не удается из-за наличия поврежденных тканей. Поэтому хирург вынужден перевязывать наружную сонную артерию. Остановка кровотечения из ран зева и глотки: Эти кровотечения опасны из-за возможности развития аспирационной асфиксии. Остановка кровотечения затруднена тем, что иногда не только нельзя определить виновный сосуд, но даже невозможно установить, с какой стороны он поврежден. В этих случаях пробуют сдавливать сосуды шеи справа и слева, наблюдая за соответственным прекращением кровотечения. Если можно определить, с какой стороны происходит кровотечение, то перевязывают наружную или общую сонную артерию. Если определить сторону поражения не удается, то прибегают к срочной трахеотомии – через нос в пищевод вводят зонд для питания пострадавшего и туго тампонируют глотку и зев. Больному обеспечивают тщательный индивидуальный уход и питание. Через 48 часов тампон можно заменить. |