Кабанова 4 курс. Общие сведения о травме челюстнолицевой области, статистические данные, классификация
 Скачать 2.43 Mb.
|
|
1.8. СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА Сочетанная травма - одновременные повреждения мягких тканей и костей лица и других анатомических областей тела. Наиболее часто встречается при автодорожных происшествиях, техногенных катастрофах. Множественная травма – несколько одновременных механических повреждений в пределах одной анатомической области. Сочетанные ранения лица в зависимости от локализации внелицевых повреждений представляются шестью группами: ранение лица и шеи; ранение лица и груди; ранение лица и живота; ранение лица и таза; ранение лица и позвоночника; ранение лица и конечностей. Множественные ранения головы с челюстно-лицевым компонентом по локализации могут быть представлены тремя группами: 1-я группа – ранение лица и черепа с головным мозгом; 2-я группа – ранение лица и глаз; 3-я группа – ранение лица и ЛОР-органов. Чаще всего имеется сочетание повреждения челюстно-лицевой области с черепно-мозговой травмой. Повреждения челюстно-лицевой локализации при сочетанной травме у большинства пострадавших не являются доминирующими, но играют значительную роль в течении и исходах травмы. Именно при ранах мягких тканей и переломах костей лицевого скелета чаще, чем при повреждениях других локализаций, возникают условия для нарушения внешнего дыхания и последующего развития легочных осложнений. Это связано с аспирацией крови, спинномозговой жидкости, отломков костей, зубов и других инородных тел. Опасность развития осложнений такого рода увеличивается при сочетании повреждений лица с травмами груди и головного мозга, сопровождающимися нарушением сознания, снижением рефлексов. Во время транспортировки пострадавших необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и отток отделяемого изо рта и носа (слизь, кровь, рвотные массы). Пострадавших по возможности укладывают на живот или бок, поворачивают голову в сторону повреждений лица. В остром периоде травматической болезни грозным осложнением является аспирационная пневмония. На госпитальном этапе, не дожидаясь ее клинических проявлений, необходимо проводить лечебные мероприятия, направленные на санацию трахеобронхиального дерева (систематическое отсасывание отделяемого из полости рта, верхних дыхательных путей, промывание бронхов антисептическими растворами, ингаляции фитонцидов), антибактериальную терапию, при отсутствии противопоказаний – противовоспалительное физиотерапевтическое лечение. Важную роль играет систематическая очистка естественных отверстий (полости рта и носа, глаз), закапывание несколько раз в сутки 20% раствора сульфацила натрия. Больные с данным видом травмы должны быть доставлены в многопрофильную больницу. Сразу после поступления в приемное отделение начинают обследование пострадавшего, при необходимости одновременно проводят реанимационные мероприятия или интенсивное лечение. В обследовании, определении тактики лечения и ее осуществлении наряду со специалистами других хирургических профилей (Лор - врачи, окулисты, нейрохирурги, реаниматологи, рентгенологи) должны принимать участие челюстно-лицевые травматологи, имеющие опыт лечения пострадавших с сочетанной травмой. Для лечения больных с сочетанной и множественной травмой челюстно-лицевой области наиболее правильным является организация в многопрофильных стационарах отделений черепно-лицевой травмы. В отделениях такого профиля совместно работают врачи-нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, нейроофтальмологи, офтальмохирурги, нейроотиатры. При лечении сочетанных ранений лица выделяются три вида оперативных вмешательств, объединяемых едиными показаниями. Неотложные операции выполняются по жизненным показаниям немедленно после поступления раненых (остановка кровотечения, борьба с асфиксией). Невыполнение их ведет к смерти раненых. Противошоковые мероприятия (переливание крови и другие мероприятия интенсивной терапии) осуществляются по ходу оперативного вмешательства. Срочные операции выполняются по жизненным показаниям, невыполнение их ведет к развитию тяжелых, часто смертельных осложнений. Выполняются после кратковременной предоперационной подготовки в объеме консервативных мероприятий интенсивной терапии (инфузионно-трансфузионная терапия, анальгезия), обычно через 2-6 часов после поступления раненых в госпиталь. Отсроченные операции выполняются с целью предупреждения развития гнойно-инфекционных осложнений в течение первых суток после выведения раненых из шока и стабилизации жизненно важных функций. Особенности обследования: оценка стабильности функционирования жизнеобеспе-чивающих систем; обследование пострадавших смежными специалистами и специальными методами исследования; решение вопроса о месте госпитализации и очередности проведения специализированного челюстно-лицевого этапа терапии. Виды специализированного лечения повреждений лица: экстренное, срочное и отсроченное. Экстренное специализированное лечение включает мероприятия, направленные на остановку кровотечения и улучшение условий внешнего дыхания. Их выполняют немедленно после определения соответствующих показаний. Срочное специализированное лечение, осуществляемое в течение первых 2 суток, заключается в первичной хирургической обработке ран, вправлении и временном или окончательном закреплении отломков костей лицевого скелета. Его проводят параллельно или последовательно с хирургическим лечением повреждений других локализаций: первичной хирургической обработкой ран, диагностической и декомпрессивной трепанацией черепа, пункциями и дренированием плевральной полости, лапароцентезом, лапаротомией, усечением или ампутацией разможенных сегментов конечностей, вправлением и закреплением отломков длинных трубчатых костей. Отсроченное специализированноелечение проводится через 48 часов от момента поступления пострадавшего и позже. Подобное лечение проводят пострадавшим, у которых из-за тяжести состояния и неблагоприятного прогноза не могло быть проведено раннее специализированное лечение, а также при несвоевременном выявлении повреждений челюстно-лицевой области. В задачи отсроченного специализированного лечения входит лечение возникших осложнений воспалительного характера и их профилактика, а также окончательное вправление и фиксация отломков при переломах костей лицевого черепа. Специализированное лечение повреждений лица у пострадавшего с сочетанной травмой желательно начинать в ранние сроки. Время его проведения, объем и характер зависят от тяжести повреждения и индивидуальной реакции пострадавшего на травму. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой все хирургические вмешательства предпочтительно проводить под эндотрахеальным наркозом. Мероприятия, направленные на нормализацию жизненно-важных функций организма, комплексное лечение острой черепно-мозговой и лицевой травмы: трахеостома - при нарушениях дыхания, обусловленных местными причинами и невозможностью их устранения; искусственная вентиляция легких - при нарушениях дыхания центрального генеза; окончательная остановка кровотечения; восполнение кровопотери; противошоковая терапия; коррекция кислотно-щелочного состояния, свертывающей и противосвертывающей системы крови; дегидратационная терапия; нормализация функции сердечно-сосудистой системы; противовоспалительное лечение; выполнение неотложных нейрохирургических операций: удаление гематом, декомпрессионная трепанация черепа. Осложнения. У пострадавших с сочетанной и множественной травмой наиболее частыми осложнениями являются травматический остеомиелит, носовые кровотечения, аспирационная пневмония. Травматический остеомиелит развивается при несвоевременном, недостаточном или неправильном закреплении отломков костей, которое не обеспечивает их неподвижности. Лечение местных и общих воспалительных осложнений следует проводить по общепринятым методикам. Носовые кровотечения возникают у пострадавших также при недостаточном обездвиживании отломков верхних челюстей при переломах по верхнему и среднему уровням. Кровотечение прекращается после надежного закрепления отломков костей. Целям профилактики осложнений служит организация полноценного питания пострадавших. При переломах челюстей в течение первых 2 недель необходимо питание жидкой пищей, затем режим питания расширяют в зависимости от вида закрепления отломков костей и течения процесса заживления. 1.9. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Статистические данные. В годы Великой Отечественной войны на долю повреждений челюстно-лицевой области в структуре санитарных потерь приходилось 3,5-5%. 85% раненых в челюстно-лицевую область были возвращены в строй после лечения. Во время боевых действий советских войск в Афганистане и федеральных сил в Чеченской республике количество огнестрельных поражений челюстно-лицевой области увеличилось до 8,5 - 9%. Особенности огнестрельных поражений челюстно-лицевой области Особенности огнестрельных ранений лица определяются: ролью, которую играет лицо в характеристике человека как личности; анатомо-физиологическими данными этой области. Обезображивание. Лицо человека является главной характеристикой его внешности и выражает индивидуальные черты физического облика. Огнестрельные ранения этой области в большинстве своем носят тяжелый характер и сопровождаются возникновением обширных дефектов мягких и костной тканей. Поэтому такие повреждения не могут не сказаться на эмоционально-психическом состоянии раненых. Сопутствующие функциональные нарушения жевания, глотания, дыхания и речи еще больше усугубляют переживания пострадавших. Создание современных видов оружия привело к тому, что даже при малых размерах входного отверстия разрушения достаточно серьезны, а выходное отверстие в несколько раз превышает входное. При травме кости образуются крупно- и мелкооскольчатые переломы, от которых расходятся трещины. Эффект внутритканевого взрыва приводит к формированию зоны нежизнеспособных тканей вдоль раневого канала, что требует более радикальной хирургической обработки. Наличие зубов в зоне повреждения. Ранящий снаряд передает им кинетическую энергию, превращая их осколки во «вторичные снаряды», которые разлетаются в разные стороны, образуя множественные слепые карманы в окружающих тканях. Наличие патогенной микрофлоры на поверхности зубов, в кариозных полостях и в составе зубодесневых отложений обусловливает инфицирование мягких тканей и осложняет течение раневого процесса. Сочетанное повреждение жизненно важных органов головы и шеи (головной мозг, органы зрения и слуха, глотка, гортань, трахея, крупные сосуды и нервные стволы шеи) часто сказывается на тяжести ранений и приводит к тяжелым осложнениям. Ранение крупных сосудов может вызвать обильное кровотечение, требующее немедленных мер по его остановке, вплоть до перевязки наружной сонной артерии. Почти у 20% раненых в челюстно-лицевую область отмечается потеря сознания вследствие травмы головного мозга (сотрясения и ушибы, переломы основания черепа, субдуральные гематомы). Несоответствие между видом и тяжестью ранения. Высокая сократительная способность мимической мускулатуры, богатое кровоснабжение лица обусловливают специфический вид раненых: зияющие раны, особенно проникающие в полости рта, носа и придаточные пазухи, обильное кровотечение создают ложное впечатление о тяжести пострадавшего и его безнадежности, а при потере сознания – о его смерти. Между тем, как свидетельствует опыт Великой Отечественной войны, летальность среди раненых в челюстно-лицевую область невысока. Высокая регенеративная способность тканей лица, их повышенная резистентность к микробному загрязнению обусловлены богатым кровоснабжением и иннервацией, значительным количеством низкодифференцированной соединительной ткани, что способствует быстрому заживлению ран. Нарушение питания раненых, связанное с повреждением мягких тканей лица, челюстей, глотки, приводит к тому, что страдают такие компоненты акта приема пищи, как откусывание, отхлебывание, разжевывание, перемещение пищевого комка в полости рта, проглатывание. Даже глотание воды для таких раненых нередко представляет весьма трудную задачу. При повреждении губ, щек, сквозных дефектах мягких тканей дна полости рта больные теряют большое количество жидкости (до 2-3 литров в сутки), которую необходимо восполнять, чтобы избежать обезвоживания организма. В дальнейшем раненые приспосабливаются к новым условиям приема воды и пищи, однако при недостаточно полноценном питании могут развиваться гипопротеинемия, гиповитаминоз и другие виды нарушения обмена. Невозможность пользоваться средствами индивидуальной защиты (противогаз и др.) создает определенные трудности в оказании медицинской помощи в очагах массового поражения. Классификация огнестрельных поражений. Выделяют сквозные, слепые и касательные ранения. Сквозные ранения имеют входное и выходное отверстия. Тяжесть повреждения определяется локализацией, направлением и глубиной продвижения ранящего снаряда в тканях, а также анатомическими особенностями пораженных областей. Слепые ранения имеют только входное отверстие и сопровождаются внедрением в ткани инородных тел. Касательные ранения возникают после воздействия ранящего снаряда на поверхность тканей по касательной. Их относят к числу легких повреждений, кроме тех случаев, когда происходит отрыв отдельных участков лица (носа, подбородка, уха и т.д.). В соответствии со степенью тяжести выделяют легкие, средней тяжести и тяжелые ранения. К легким ранениям и повреждениям относятся ранения мягких тканей лица без истинного дефекта, без повреждения крупных сосудов, нервных стволов, выводных протоков слюнных желез, переломы зубов и альвеолярных отростков, костей лицевого скелета без смещения костных фрагментов. Ранения средней тяжести характеризуются более обширными повреждениями без дефектов мягких тканей, сопровождающихся нарушением анатомических образований (язык, дно полости рта, слюнные железы, нос, ушные раковины), разрывами артериальных сосудов, нервных стволов, переломами костей лицевого скелета (без дефекта) со значительным смещением костных фрагментов. К тяжелым ранениям относят: ранения мягких тканей, сопровождающиеся отрывами тканей и образованием истинных дефектов; ранения, проникающие в полость рта, полость носа и его придаточные пазухи, с образованием дефектов челюстей, твердого неба и других костей лицевого скелета; повреждение крупных артериальных и венозных сосудов, жизненно важных нервных стволов (тройничный, лицевой, подъязычный, язычный, блуждающий нервы, шейное сплетение и т.д.). К тяжелым следует относить также слепые ранения, при которых ранящий снаряд располагается в непосредственной близости со стенками крупных кровеносных сосудов. Одиночное изолированное повреждение - повреждение одной анатомической области (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) одним повреждающим фактором. Чаще всего поражающим фактором при таких ранениях является пуля. Одиночное сочетанное повреждение - одним фактором поражено несколько анатомических областей. Множественное изолированное ранение - повреждение одной анатомической области несколькими ранящими снарядами (осколки). Множественное сочетанное ранение - поражение нескольких анатомических областей несколькими ранящими снарядами . Ранения челюстно-лицевой области могут быть сочетанными также по отношению к ЛОР-органам, органу зрения, головному мозгу, т.е. относящимися к другим медицинским специальностям. Отличие огнестрельных ран от ран другого происхождения: наличие зоны некротических тканей вокруг раневого канала; образование новых (дополнительных) очагов некроза в ближайшие часы и дни после ранения; неравномерная протяженность поврежденных и омертвевших тканей за пределами раневого канала вследствие сложности его архитектоники; возможное присутствие в тканях, окружающих раневой канал, инородных тел (деформированых пуль, осколков, обрывков тканей одежды и др.). Зоны огнестрельного повреждения: Зона раневого канала. В этой зоне находятся кровь, инородные тела, вовлеченные движением снаряда (обрывки одежды, щепки и т.д.). Зона первичного травматического некроза формируется в результате механического и термического повреждения тканей ранящим снарядом и обычно инфицирована. Зона молекулярного сотрясения отдалена от раневого канала и не инфицирована. Жизнеспособность тканей снижена из-за функциональных нарушений (региональной ишемии и протеолиза), что может привести к формированию очагов вторичного некроза. В настоящее время выделяют четвертую – реактивную зону, которая характеризуется расстройством трофики, иннервации и параличом сосудов. Особенности ран, наносимых современным огнестрельным оружием. Рана, наносимая пулей малого калибра со смещенным центром тяжести, имеет малое входное отверстие и выходное, превышающее его в десятки раз. Последствия таких повреждений очень тяжелы. По ходу ранящего снаряда под влиянием образования «пульсирующей полости» разрушаются мягкие и костные ткани на значительном расстоянии от оси его движения. Смещение поврежденных структур может привести к возникновению асфиксии. Ранения сопровождаются утратой значительных участков окружающих тканей, в результате «внутритканевого взрыва» остается много нежизнеспособных тканей, которые подлежат удалению при первичной хирургической обработке. Возникают стойкие обезображивающие деформации лица, нарушаются речь, прием пищи, глотание. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНАХ ЛИЦА Система этапного лечения с эвакуацией по назначению, получившая наибольшее развитие в период ВОВ, состоит в своевременном проведении последовательных и преемственных лечебных мероприятий раненым в сочетании с эвакуацией их по медицинским показаниям в соответствии с боевой и медицинской обстановкой. Применение новых средств поражения (минно-взрывные устройства, боеприпасы объемного взрыва, стрелковое оружие с высокоскоростными поражающими элементами и др.) в локальных военных конфликтах последних десятилетий, а также достижения современной медицины потребовали осуществления ряда изменений в принципах военно-полевой хирургии. Опыт работы медицинской службы Вооруженных Сил во время военных действий в Афганистане и Чеченской республике показал, что для улучшения результатов лечения следует: сократить количество этапов оказания медицинской помощи; осуществлять эвакуацию большинства раненых авиатранспортом; уменьшить сроки поступления раненых в лечебные учреждения; оказывать раннюю специализированную помощь большинству раненых. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН ЛИЦА Первый принцип – одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны с фиксацией отломков костей, устранением дефектов мягких тканей, приточно-аспирационным дренированием раны и смежных клетчаточных пространств. Второй принцип – интенсивная терапия раненых в послеоперационном периоде, включающая не только восполнение утраченной крови, но и коррекцию водноэлектролитных нарушений, проведение симпатической блокады, управляемой гемодилюции и адекватной анальгезии. Третий принцип - интенсивная терапия послеоперационной раны, направленная на создание благоприятных условий для ее заживления и включающая целенаправленное селективное воздействие на улучшение микроциркуляции в ране и на местные протеолитические процессы. |