общие вопросы и перинаталогия. Основные этапы развития акушерства
 Скачать 0.69 Mb.
|
19. Этапы реанимации новорожденных.1. Необходимо внимательно ознакомиться с анамнезем беременности матери. 2.Установитъ степень риска перинатальной патологии плода. При рождении ребенка с высоким риском патологии должны присутствовать 2 врача, имеющих опыт сердечно-легочной реанимации у новорожденных, причем один из них должен уметь интубировать трахею. 3.До родов педиатр должен обсудить с родителями план оказания первой помощи и дальнейшее выхаживание ребенка. Этапы реанимации: . 1.Новорожденного кладут на обогревательный столик. 2.Обтирают кожу, убирают мокрые пеленки. 3.Располагают ребенка так, чтобы головной конец был немного опущен, а шея слегка разогнута. 4.Откачивают слизь изо рта, затем из носа. Санирование желудка и глубоких отделов ротоглотки в течение первых 5 минут жизни проводят только пожизненным показаниям, т.к. это может спровоцировать брадикардию. 5 .Если околоплодные воды густо окрашены меконием необходимо отсанировать ротоглотку, интубировать трахею, все манипуляции - до первого вдоха. б.Если дыхание отсутствует или малоэффективно, необходима рефлекторная стимуляция (энергичное растирание спины иди похлопывание по подошвам). 7.Оценка дыхания: а) если дыхание эффектинное,определяют ЧСС. б) если дыхания нет или малоэффективно. начинают ИВЛ. Оценка ЧСС. 8.Оценка ЧСС. . а) если ЧСС больше 100 мин,то это норма. б) если ЧСС менее 100 мин. приступают к ИВЛ. . 9.Оценка цвета кожных покровов. а) при отсутствии центрального цианоза за ребенком не наблюдают. б) при центральном цианозе показана ингаляции кислородом со скоростью 5-8 л мин. Убедившись, что цвет кожи нормализовался, подачу кислорода постепенно прекращают. . 10.ИВЛ. а) используют 100% кислород, частота - 40 мин. б) через 15 - 30 секунд после начала ИВЛ измеряют ЧСС: -если ЧСС больше 100 мин и дыхание самостоятельное, проводят ингаляцию кислорода через трубку, положенную на расстоянии 1 см от ноздрей, или маску. -если ЧСС составляет 60 100 мин и постепенно увеличивается, ИВЛ продолжают и спустя еще 15 - 30 секунд определяют ЧСС. -если ЧСС составляет 60-- 100/мин и не увеличивается. ИВЛ продолжают. При ЧСС менее 80 мин показан непрямой массаж сердца. -если ЧСС менее 60 мин. ИВЛ продолжают и начинают непрямой массаж сердца. 11. Если ИВЛ через лицевую маску продолжается более 2 мин, вводят орогастральный зонд. Глубина введения соответствует сумме расстояния от переносицы до мочки уха и от мочки уха до мечевидного отростка грудины. Зонд закрепляют на щеке пластырем и не извлекают его в течение всего времени ИВЛ. Перед извлечением зонда содержимое желудка откачивают шприцем объемом 20 мл. 12.При непрямом массаже сердца двумя большими пальцами или указательным и средним пальцем надавливают на нижнюю треть грудины, кистями охватывают туловище. Глубина вдавления грудины 1.3 - 1.9 см, частота - 120 мин. 13.Показания к интубации трахеи: необходимость длительной ИВЛ, неэффективность вентиляции через маску, необходимость откачивания содержимого трахеи, подозрение на диафрагмальную грыжу. 14.Лекарственные средства, применяемые при сердечно-легочной реанимации: а) 0.1% раствор адреналина гидрохлорида - в \в или эндотрахеально; б) препараты для возмещения ОЦК (в/в) цельная кровь,5% альбумин; физ.раствор; раствор Рингера, в) 4.2% раствор бикарбоната натрия – в/ в: г) дофамин - в в; д) налоксон 0.1% или 0.04% раствор - в/в, эндотрахеально, в/м, п/к в случае если угнетение дыхания у новорожденного связано с введением матери в последние 4 часа наркотических анальгетиков. Показаниями для введения лекарственных средств является: ЧСС не превышает 80 мин. несмотря на ИВЛ 100% кислородом и непрямой массаж сердца в течение 30 секунд; асистолия. 15.Для оценки состояния ребенка и определения эффективности сердечно-легочной реанимации используют шкалу Апгар. Исследование проводят на 1-й и 5-й минутах жизни. После реанимации - новорожденные, перенесшие тяжелую асфиксию и реанимацию, нуждаются в госпитализации в специализированном отделении реанимации и интенсивной терапии. Для лечения постреанимационной болезни они должны находиться в кювете с постоянной подачей 30 – 40% кислорода с поддержанием температуры 27 - 28°С. Длительность интенсивной терапии зависит от тяжести асфиксии и развившихся осложнений. 22.Критические периоды развития длода. Критические периоды развития плода - периоды, когда эмбрион и плод наиболее восприимчивы к воздействию патогенных факторов. Выделяют следующие критические периоды развития плода: 1.Предимплантационный период-первая неделя беременности(оплодотворенное яйцо движется по маточным трубам). Повреждающие факторы в этот период могут оказать различное влияние на зародыш. Если в процессе такого воздействия будут повреждены многие бластомеры,то зародыш погибнет до или во время или после имплантации (эмбриотоксическое действие). При повреждении отдельных бластомеров оставшиеся обладают выраженными свойствами к полипотентному развитию, в связи с чем дальнейший эмбриональный цикл не нарушается. Характерная черта предимплантационного периода - отсутствие возникновения уродств эмбриона даже под воздействием факторов внешней среды, обладающих выраженным тератогенным действием. Лишь незадолго до имплантации в связи с начавшейся дифференцировкой у зародыша появляется ответная реакция на повреждающее воздействие в виде аномалий развития. 2.Имплантационный период - вторая неделя беременности. Во время имплантации значительно возрастает чувствительность оплодотворенной яйцеклетки к действию повреждающих факторов, что приводит к гибели эмбриона. 3.Период органогенеза - до 12 недели беременности. Для поражения зародыша в период органогенеза характерно возникновение уродств (тератогенный эффект), реже наблюдается эмбриотоксическое действие. В процессе возникновения уродств в первую очередь поражаются те органы и системы зародыша, которые в момент воздействия повреждающих агентов находились в процессе активной дифференцировки и развития тканей и органов. У различных органов критические периоды их закладки не совпадают по времени. Поэтому при кратковременном воздействии тератогенного фактора повреждаются одна или 2-3 системы органов, при этом плод рождается с отдельными аномалиями развития. При длительном воздействии тератогенного фактора нарушается формирование многих органов и систем эмбриона. В таких случаях плод рождается с множественными уродствами. 4.Период плацентации - до 16-й недели беременности. Многие повреждающие факторы внешней среды обладают способностью нарушать нормальное развитие аллантоиса и связанную с этим процессом васкуляризацию хориона, что имеет решающее значение для последующих этапов внутриутробного развития. Недостаточная васкуляризация хориона лежит в основе так называемой первичной плацентарной недостаточности, выражением которой является гипотрофия плода. При прогрессирующей первичной плацентарной недостаточности беременность может закончиться внутриутробной гибелью плода. 23.Влияние вредных факторов на плод Влияние физических факторов: 1) Ионизирующее излучение: гибель эмбриона: микроцефалия: умственная отсталость: задержка роста: микрофтальмия: кагаракта: облысение; поражение кожи и слизистых: угнетение красного кровяного ростка. 2) Гипертермия (у женщины): задержка роста: дефекты ЦНС , умственная отсталость, микроцефалия: аномалии лица - гипоплазия или расщепление верхней губы и неба, микрофтальмия. микрогнатия и недоразвитие ушных раковин. Воздействие химических факторов: 1) алкоголь. Ежедневный прием алкоголя в довольно больших дозах беременной женщиной приводит к развитию так называемого алкогольного синдрома плода (алкогольной эмбриопатии 1.5 дисфункции ЦПС - задержка психомоторного и интеллектуального развития, нарушение координации движения, тремор. повышенная возбудимость в грудном возрасте, микроцефалия: внутриутробная гипотрофия: черепно-лицевой дисморфизм - ретракция средней трети лица, длинный мягкий фильтр (складка на верхней губе под носом), равномерно узкая, слабо очерченная верхняя губа; соматические дисморфии - тугоподвижноегь суставов, клино- или камптодактилия пятого пальца, аномалии строения ребер, пороки развития почек и многое другое. 2) Никотин: самопроизвольный аборт, врожденная гипотрофия. 3) Наркотические препараты: самопроизвольные аборты: преждевременные роды: преждевременна отслойка; внутриутробная задержка развития плода; гипоксия плода: внутриутробная гибель плода; развитие зависимости. 4) Лекарственные препараты: абсолютными тератогенами. то есть абсолютно противопоказанными беременным, являются антиметаболиты, алкилирующие соединения, противоопухолевые антибиотики: к препаратам, употребление которых во время беременности может оказать эмбриотоксическое, фетотоксическое, слабое тератотенное действие, относятся антибиотики, сульфаниламиды. гормональные препараты, тиреотостатики. антикоагулянты,антидепрессанты, противосудорожные препараты и другие. Биологические факторы. 1) Вирус краснухи: пороки развития нервной системы - микроцефалия, двигательная и умственная отсталость, менингоэнцефалит: пороки ССС - незаращение артериального протока, стеноз легочной артерии, дефекты предсердной и желудочковой перегородки: дефекты зрения - катаракта, микрофтальмия. патология сетчатки, слепота: дефекты внутреннего уха вплоть до нейросенсорной глухоты; внутриутробная задержка развития плода. 2) Цитомегаловипус: микроцефа.ш-.т; гидроцефалш-г. хориоретинип г епатоспленомег алия: кальцинаты в т оловном мо:'>ге: умственная отсталость: блокады проводящей системы сердца. 3) Вирус простого герпеса: задержка роста; микроцефалия; хориоретинит: кальциниты в головном мозге: микрофтальмия. 4) Токсоштазма: самопроизвольный аборт: перинатальная смерть; врожденные аномалии плода: нарушение перинатального развития; возможна физическая или умственная неполноценность; в тяжелых случаях - хориоретинит. гидроцефалия или микроцефалия, кальцинаты в головном мозге. 5) Бледная трепонема: преждевременные роды или выкидыш; гибель плода; после рождения развитие раннего или позднего врожденного сифилиса. 6) Вирус ветряной оспы: у внутриутробно инфицированных детей повышен риск развития лейкоза; кожные покровы - многочисленные шрамики на коже, возможны везикулярные или геморрагические высыпания; костио-мышечная система - гипоплазия верхних конечностей, нижней челюсти, грудной клетки; рудиментарные пальцы, косолапость; нервная система - микроцефалия, атрофия коры головного мозга, кальцинаты в головном мозге, судороги, задержка психомоторного развития: расстройства зрения - микрофтальмия, атрофия зрительного нерва, катаракта, хориоретинит. 7) Вирус эпидемического паротита: фиброэластоз эндокарда: пороки развития ушей и глаз; пороки развития мочеполовой системы. ^) Энтеровирусы: пороки сердца; некроз коры надпочечников: гепатит, пневмония, панкреатит. 24. Первичный туалет новорожденного. Первый туалет новорожденного проводится акушеркой в специально отведенном месте родильного зала или в отдельной детской комнате, примыкающей к родильному залу. Пеленальный стол, на котором производится первый туалет новорожденного, должен иметь хорошо моющееся покрытие, что позволяет обрабатывать его поверхность после каждого ребенка и ежедневно мыть стол щеткой теплой водой с мылом. На бортике пеленального стола закрепляется сантиметровая лента длиной до 60 см для измерения длины тела ребенка. Рядом с пеленальным столом помещают лотковые медицинские весы. Для первого туалета новорожденного в родильном зале всегда должны быть комплекты стерильного белья и инструментов. В комплект белья также вкладывается стерильный индивидуальный набор, необходимый для обработки пуповины. Такая индивидуализация предметов ухода является мерой профилактики инфицирования новорожденных. Перед приемом новорожденного акушерка обрабатывает руки, как перед операцией, и надевает стерильные перчатки. В момент рождения головки проводят откачивание слизи из верхних дыхательных путей с помощью резинового баллона или специального отсоса. Акушерка принимает ребенка на лоток со стерильной пеленкой. Первый туалет новорожденного осуществляет акушерка. Ребенка отделяют от матери, когда пуповина перестает пульсировать, а при резус-конфликте - сразу же после рождения. Для этого на пуповину накладывают 2 зажима Кохера: один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, 2 - на 2 см кнаружи от него. Участок пуповины, находящийся между зажимами, смазывают 5% раствором йода и пересекают (первый этап обработки пуповины). Ребенка, отделенного от матери, акушерка переносит на пеленальный стол и перед обработкой ребенка вновь дезинфицирует руки. Затем она протирает остаток пуповины стерильной марлевой салфеткой и туго отжимает пуповину между указательным и большим пальцами. В специальные щипцы вкладывают металлическую скобку. Пуповину выводят между браншами скобки так,чтобы нижний край скобки был расположен на расстоянии 0.5 - 0.7 см от каждого края пупочного кольца, щипцы со скобкой смыкают над пуповиной до их защелкивания. При наличии у матери резус-отрицательной крови новорожденному вместо скобки на остаток пуповины длиной 5 см накладывают шелковую лигатуру для того, чтобы в случае необходимости можно было произвести заменное переливание крови. На расстоянии 2.5 см кнаружи от места наложения лигатуры или скобки пуповину рассекают стерильными ножницами. Поверхность среза пуповины обрабатывают 5% раствором перманганата калия (второй этап обработки пуповины). Остаток пуповины с наложенной на него скобкой оставляют открытым и уход за ним осуществляют без повязок. Если на остаток пуповины наложена шелковая лигатура, то культю обвязывают марлевой салфеткой в виде колпачка. Профилактика гонобленнореи проводится акушеркой после предварительного мытья рук. Веки ребенка протирают сухой стерильной ватой от наружного угла к внутреннему. Акушерка слегка оттягивает нижнее, а затем поднимает верхнее веко; на слизистую оболочку нижней переходной складки конъюнктивы каждого глаза наносят по 1 капле 30% раствора альбуцида. Повторную обработку глаз проводят в отделении новорожденных через 2 часа после рождения. Акушерка очищает кожу ребенка от сыровидной смазки, слизи и крови с помощью мягкой марлевой салфетки, смоченной в стерильном вазелиновом масле. Содержимое флакона используется для туалета только одного ребенка. В родильном отделении заготавливают клеенчатые манжетки, на которых записывают фамилию, имя отчество матери, номер истории родов, дату, час и минуты рождения, пол ребенка. Манжетки с помощью стерильных марлевых тесемок закрепляют на запястьях ребенка. Взвешивание новорожденного производят на лотковых весах. Перед взвешиванием весы протирают пеленкой, смоченной в 1% растворе хлорамина. Измерение длины ребенка, окружности головы и груди производят с помощью стерильной клеенчатой ленты, наложенной на бортик пеленального стола. Новорожденного завертывают в стерильные пеленки и одеяло. Поверх одеяла завязывают медальон, на котором записаны те же данные, что и на манжетах. После проведения процедуры первичной обработки рекомендуется поместить ребенка в кровать и к его ногам положить теплую грелку. Перед переводом ребенка из родильного зала в отделение новорожденных сличают надписи на медальонах с документами. 25. Регуляция менструального цикла. Тесты функциональной диагностики. Менструальный цикл - циклические процессы, происходящие в системах и органах женщины репродуктивного возраста под влиянием циклической секреции гонадотропинов. Наиболее выраженные циклические изменения происходят в эндометрии. Если оплодотворения яйцеклетки не происходят,то функциональный слой эндометрия отторгается. В среднем один цикл длится 26-28 дней. Репродуктивная система функционирует по иерархическому типу. В ней пять уровней,каждый из которых регулируется вышележащимим структурами по механизму обратной связи. Звенья регуляции менструального цикла: 1.Кора головного мозга –надгипоталамические церебральные структуры. Воспринимая импульсы из внешней среды и то интерорецепторов,они передают их через систему передатчиков нервных импульсов (нейротрансмиттеров) в нейросекреторные ядра гипоталамуса. 2.Гипоталамус –гипофизотропная зона гипоталамуса,вентромедиальные,дорсомедиальные и аркуатные ядра. В них образуются гипофизотропные гормоны- рилизинг-гормоны, стимулирующие (либерины) или тормозящие (статины) секрецию гонадотропинов в аденогипофизе. Рилизинг-гормон стимулирет выработку и ЛГ и ФСГ. Рилизинги в гипоталамусе вырабатываются в двух режимах: тонически - на определенном невысоком (базальном) уровне. Ответственны медиобазальные отделы гипоталамуса, циклически - повышение или понижение секреции либеринов и статинов в различные фазы цикла. Ответственны супраоптические ядра гипоталамуса. 3.Передняя доля гипофиза - клетками аденогипофиза вырабатываются следующие гонадотропины: -фолликулостимулирующий гонадотропин - стимулирует созревание фолликула в яичнике, -лютеинизирующий гонадотропин - стимулирует овуляцию, т.е. разрыв оболочки созревшего фолликула и выход из него яйцеклетки, -лютеотропный гонадотропин - стимулирует образование и функционирование на месте овулировавшего фолликула желтого тела. 4.Яичники - в них происходит ротс и созревание фолликулов,овуляция,образование желтого тела,синтез стероидов. В яичнике вырабатываются следующие гормоны: эстрогены (эстрон, эстрадиол, эстриол) - в зернистых клетках фолликула, в клетках внутренней ткани фолликула, прогестерон - в желтом теле, клетках фолликула после овуляции, соединительной ткани яичника, андрогены - в интерстициальной ткани яичника. Циклические изменения в яичнике под влиянием циклической секреции гонадотропинов носят название яичникового (овариального) цикла. В нем выделяют 2 фазы: 1) фолликулярная (до овуляции) - под влиянием фолликулостимулирующего гонадотропина происходит рост и созревание фолликула. В эту фазу клетками синтезируются и выделяются в кровь эстрогены; 2) лютеиновая фаза (после овуляции) - на месте овулировавшего фолликула образуется желтое тело, которое синтезирует и выделяет в кровь прогестерон (под влиянием лютеотропного гонадотропина). Всегда длится 14 дней. Овуляция, как уже говорилось выше, происходит под влиянием лютеинизирующего гонадотропина. . 5.Органы - мишени (в них под влиянием гормонов яичников происходят циклические изменения): 1) матка - циклические изменения в слизистой (эндометрии) носят название маточного цикла, 1 фаза - фаза пролиферации,длится в среднем 14 дней (ранняя, средняя, поздняя) — соответствует фолликулярной фазе яичникового цикла. Изменения в эндометрии при этом происходят под влиянием эстрогенов; 2 фаза - фаза секреции,длится 14 дней (ранняя, средняя, поздняя) - соответствует лютеиновой фазе яичникового цикла. Связана с активностью желтого тела. Изменения в эндометрии при этом происходят под влиянием прогестерона; 3 фаза - фаза десквамации эндометрия. Внешним проявлением этой фазы является менструальное кровотечение, 2) молочные железы; 3) влагалище и другие органы. *Тесты функциональной диагностики - дешевый и доступный способ определить степень насыщения эстрогенами женского организма: 1.Измерение базальной температуры (в прямой кишке) - измеряют утром, не вставая с постели, либо, если женщина работает ночью, после 4-часового отдыха в постели. При этом необходимо измерять температуру и в подмышечной впадине. Данные отмечаются в виде графика в течение нескольких циклов. Базальная температура в фолликулярную фазу цикла меньше, чем в лютеиновую. Разница при отсутствии патологии между фазами составляет 0.6 - 0.8°С (минимальная разница 0.4°С). В момент овуляции отмечается снижение базальной температуры (кратковременное), что позволяет использовать этот тест для выяснения наличия или отсутствия овуляции. 2.Симптом "зрачка" - определение степени расширения слизью просвета шейки матки (при исследовании заполненное прозрачной стекловидной слизью наружное отверстие шеечного канала выглядит как зрачок глаза). Выраженность симптома отмечается в крестах (от отсутствия симптома до 3 крестов): ++ранняя фолликулярная фаза; +++перед овуляцией (максимальная насыщенносгь крови эстрогенами), снижение симптома в лютеиновую фазу. 3.Симптом растяжения шеечной слизи - с помощью пинцета берут слизь из цервикалъного канала, разводят бранши и измеряют длину слизистой нити. Максимальное растяжение слизистой нити приходится на момент овуляции, когда концентрация эстрогенов в крови максимальная, и достигает 10 - 12 см. Этот симптом также оценивается в крестах (от 1 до 3). 4.Симптом "лист папоротника" (кристаллизация шеечной слизи) - шеечнуто слизь наносят на предметное стекло; при высыхании ее отмечается появление рисунка, напоминающего лист папоротника. Выраженность симптома отмечают в крестах (от 1 до 3): ранняя фаза пролиферации - аморфная масса, так как в слизи мало белка из-за низкого уровня эстрогенов, овуляция - (максимальная концентрация эстрогенов в крови), фаза секреции - снижение уровня эстрогенов, снижение выраженное™ симптома: перед менструацией - слизь в виде аморфной массы. 5.Цитологическое исследование влагалищного мазка. Слизистая оболочка влагалища претерпевает изменения, связанные с фазами менструального цикла,поэтому по этиологической картине влагалищного содержимого можно судить о насыщенности организма эстрогенами. Типы цитологии влагалищного мазка: 1 тип - 80% базальных клеток (маленькие с большим ядром) и 20%парабазальных клеток; 2 тип - 80% парабазальных клеток. 20%базальных клеток, единичные промежуточные клетки (довольно крупные клетки с сетчатым ядром): 3 тип – 80% промежуточных клеток. 20% поверхностных клеток (большие полигональные клетки с маленьким ядром, пикнотическим ядрышком, с включениями в цитоплазме): 4 тип – 80% поверхностных клеток, 20% промежуточных клеток. Оценка цитологии влагалищного мазка: -стадия ранней пролиферации - 3 тип; стадия поздней пролиферации - 3 - 4 тип; овуляция - 4 тип; -стадия ранней секреции -3-4 тип: стадия поздней секреции - 3 тип: при резком снижении продукции эстрогенов - 2 и даже возможен 1 тип. 6.Кольпоцитологическое исследование - берут мазок из материала заднего свода влагалища. Фиксируют и окрашивают. Определяют следующие показатели: кариопикнотический индекс - соотношение ороговевающих и промежуточных клеток (в начале фолликулярной фазы - 25 -30%): эозинофильный (ацидофильный) индекс - при достаточном насыщении организма женщины эстрогенами больше 60%. 7.Внутрнкожная проба с эсрогеном - внутрикожно на переднюю поверхность предплечья вводят 0.1 мл фолликулина. Максимально выраженная реакция (папула до 15 мм) отмечается в момент овуляции. . 8.Гистологическое исследование эндометрия: фолликулярная фаза цикла - железы пролиферативного типа, лютеиновая фаза - железы секреторного типа, реакция на гликоген положительная. 9.Определение половых гормонов в биологических жидкостях (в суточной моче, в крови радионуклидным методом). 26. Оплодотворение. Имплантация плодного яйца. Оплодотворение - процесс слияния зрелой мужской (сперматозоида) и женской (яйцеклетки) половых клеток (гамет), в результате образуется клетка (зигота), являющаяся началом нового организма. Сперматозоид - мужская половая клетка - образуется в извитых семенных канальцах мужских гонад (яичках). Имеет головку, содержащую ядро с набором из 23 хромосом (половинный набор), шейку и хвостик, колебательные движения которого позволяют сперматозоиду самостоятельно двигаться. Сперматозоиды обладают способностью двигаться против тока жидкости. Способность к движению они приобретают после попадания в секрет семенных пузырьков и предстательной железы. Семенная жидкость (сперма) - смесь сперматозоидов, секрета семенных пузырьков, предстательной, бульбоуретральной желез. Сперма -студенистая масса беловатого цвета, щелочной реакции, со специфическим запахом. При половом сношении во влагалище извергается 3 - 5 мл спермы, в которой содержится 300 - 500 миллионов сперматозоидов. Сперма попадает главным образом в задний свод влагалища, куда обращена влагалищная часть шейки матки. Во время полового возбуждения мускулатура матки сокращается, наружный зев шейки приоткрывается, слизистая пробка выступает из шейки матки и обволакивается спермой, попавшей в задний свод. После полового сношения слизистая пробка со сперматозоидами втягивается обратно в шейку матки. Слизь канала шейки матки обладает наибольшей проницаемостью для сперматозоидов в течение нескольких дней до и в период овуляции. В это время слизь становится жидкой, в ней образуется особая мукопротеиновая сеть, имеющая продольное расположение нитей. Вдоль этих каналов и происходит продвижение сперматозоидов. После прохождения канала шейки матки, заполненной цервикальной слизью, сперматозоиды попадают в полость матки и маточные трубы. Способность к оплодотворению после проникновения в матку и трубы сперматозоиды сохраняют в течение 48 часов. Во время передвижения сперматозоидов из влагалища в матку и трубы завершаются процессы, повышающие способность к оплодотворению (капацитация). Яйцеклетка - женская половая клетка, так же, как и сперматозоид, содержащая в ядре 21 хромосомы. Процесс ее созревания происходит в корковом слое яичников (женских гонад). Зрелая яйцеклетка, окруженная прозрачной оболочкой, лучистым венцом, попадает из лопнувшего фолликула в брюшную полость. Попаданию яйцеклетки в трубы способствуют присасывающие перисгальтические движения трубы и ее бахромок, мерцание ресничек эпителия трубы, создающие ток жидкости от воронки к маточному концу трубы. Способность яйцеклетки к оплодотворению сохраняется в течение 48 часов. Оплодотворение обычно происходит в ампулярной части трубы. К попавшей сюда яйцеклетке устремляются миллионы сперматозоидов. На поверхности яйцеклетки навстречу сперматозоидам образуется воспринимающий бугорок. Проникновению множества сперматозоидов в протоплазму яйцеклетки препятствуют клетки лучистого венца и прозрачная оболочка. Сперматозоиды, усеивающие поверхность яйцеклетки, выделяют ферменты, способствующие увеличению проницаемости лучистого венца и прозрачной оболочки и проникновению в яйцеклетку одного или нескольких сперматозоидов. Из нескольких сперматозоидов, проникших в яйцеклетку, только один участвует в оплодотворении, ядро этого сперматозоида продвигается навстречу ядру яйцеклетки и сливается с ним. результате образуется ядро зиготы. При этом отцовская наследственность. Привнесенная ядром сперматозоида, объединяется с материнской наследственностьо (ядерной и цитоплазматической). Зигота, обладающая двойной наследственностью. Приобретает способность к активному размножению и дифференцировке,в ней происходит резкое усиление обмена веществ. Определяющее ее способность к быстрому развитию. Все сперматозоиды, не попавшие в яйцеклетку, погибают, распадаются и всасываются слизистой оболочкой труб. С момента оплодотворения начинается беременность. Вскоре после оплодотворения начинается дробление зиготы. После первого деления образуются две дочерние клетки - бластомеры. В дальнейшем процесс сегментации (деления) происходит асинхронно. В результате последующего дробления образуется комплекс бластомеров, называемый морулой. В процессе дробления образуется два вида бластомеров: более крупные и темные, скопление которых в центре морулы получило название эмбриобласта,светлые и мелкие клетки, окружающие эмбриобласт и дающие начало трофобласту. Из эмбриобласта в последующем образуются клетки эмбриона и некоторых внезародышевых частей, трофобласт - обеспечивает имплантацию и питание эмбриона. При прохождении через трубы между зачатком трофобласта и эмбриобласта образуется небольшая полость, заполненная жидкостью (бластоциста). В период дробления зародыш передвигается по трубе по направлению к матке. Миграция продолжается в течение 4-5 дней, после чего зародыш попадает в матку. Передвижение зародыша осуществляется преимущественно за счет перистальтических движений трубы, а также за счет мерцания ресничек покровного эпителия в сторону матки, продольного расположения складок слизистой оболочки трубы, выделения бокаловидными клетками секрета, который обволакивает морулу и увлажняет поверхность слизистой трубы. Еще в маточной трубе дробящееся плодное яйцо освобождается от клеток лучистого венца и прозрачной оболочки. Затем происходит деление клеток зародыша, в результате чего образуется морула. На стадии морулы оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку, где превращается в бластоцисту. Именно в той стадии развития плодного яйца происходит процесс его внедрения в слизистую (децидуальную) оболочку матки -имплантация (нидация). Трофобласт выделяет протеолитические, гликолитические и др. ферменты, которые растворяют ткани слизистой оболочки матки. Плодное яйцо оседает на ее поверхности. Обычно на передней стенке на уровне труб, трофобласт расплавляет покровный эпителий, железы. Клетки стромы и сосуды слизистой оболочки и постепенно погружается в глубину функционального слоя слизистой. Имплантация протекает быстро - за 40 часов бластоциста полностью погружается в слизистую оболочку. Когда яйцо полностью внедряется в слизистую, отверстие над ним зарастает, процесс имплантации заканчивается. Полное заживление дефекта в эпителии и соединительной ткани завершается в течение 4-5 дней. По мере погружения бластоцисты в слизистую в окружающих тканях происходят усиление васкуляризации, увеличение соединительнотканных клеток и накопление в них гликогена. Слизистая оболочка матки к моменту имплантации яйца находится в стадии секреции; она содержит все вещества, необходимые для питания зародыша. Когда слизистая оболочка расплавляется трофобластом, вокруг яйца образуется тканевой распад. Являющийся питательной средой для зародыша (эмбриотроф). Эмбриотроф содержит белки, углеводы, липиды, витамины, соли и другие вещества, необходимые для питания зародыша в ранних стадиях его развития. После завершения имплантации вокруг зародыша формитуется децидуальная оболочка,который представляет собой видоизмененный функциональныц слой слизистой оболочки матки. 27.Влияние экстрагенигальной патологии на плод. 1.Сахарный диабет: 1 )повышена перинатальная смертность, особенно при неправильном ведении беременной; 2)высока перинатальная заболеваемость вследствие родовых травм (при сахарном диабете характерно рождение крупного или гигантского плода); 3)у новорожденного часто наблюдаются гипогликемия и гипокальциемия; 4)диабет увеличивает риск врожденных аномалий (например, дефекты нервной трубки); 5)возможно развитие диабета у потомства новорожденного; 6)характерные пороки развития: недоразвитие нижней части тела с гипоплазией нижнего отдела позвоночника и нижних конечностей; врожденные пороки сердца (чаще дефекты межжелудочковой перегородки) 2.Артериальные гипертензии: а)снижение плацентарного кровотока, что приводит к внутриутробной гипоксии плода, задержке внутриутробного развития плода, гипотрофии плода, высокой перинатальной смертности и заболеваемости. 3.Заболевания сердца и легких: 1) внутриутробная гипоксия плода; 2) внутриутробная -задержка развития; 3) мертворожденис; 4) недоношенность. 4.Анемия: 1) внутриутробная задержка развития плода; 2) мертворождение; 3) асфиксия. 5.Заболевания почек. 1)внутриутробная задержка развития; 2 )мертворождение. 6.Ренилкетонурия у беременной: 1 )умственная отсталость; 2)микроцефалия: 3 )врожденные пороки сердца; 4)низкая масса тела при рождении. 7.Лирилизирующие опухоли: псевдогерм афродитические изменения у плода женского пола (сращение больших половых губ, клиторомегалия). 8.Эпилепсия - заболевание, лечение которого у беременной вызывает врожденные пороки развития у плода. Однако, отмена лечения на время беременности также сопровождается высоким риском рождения детей с врожденными аномалиями (возможно, в связи с гипоксией плода во время судорожных припадков). 28.Анатомические и физиологические особенности плода НЕРВНАЯ СИСТЕМА: 1) элементы рефлекторной дуги обнаруживаются на 2 месяце беременности; 2) двигательные рефлексы — с конца 2 месяца беременности; 3) с 10-й недели появляются рефлексы, вызванные раздражением участков кожи, иннервируемых спинальными нервами. В это время начинают функционировать простейшие сигнальные рефлекторные дуги; 4) к 20 - 22 неделе заканчивается период локальных проявлений рефлекторных реакций, происходят консолидация рефлексов и образование функциональных систем; 5) к 24-й неделе двигательная активность плода напоминает движения новорожденного; 6) к 5 месяцу у плода формируется спинной мозг; 7) к концу внутриутробного периода в основном заканчивается дифференцировка коры большого мозга, образуются все борозды и извилины. • КРОВЕТРВОРЕНИЕ И КРОВЬ ПЛОДА. 1) первые очаги кроветворения образуются в стенках желточного мешка, где образуются мегалобласты и мегалоцигы; 2) с 5 - 6 недели беременности начинается кроветворение в печени (желточное кроветворение прекращается. Печень является основным органом кроветворения на 2-3 месяце. В печени образуются клетки красной крови, встречаются клетки миелоидного ряда; 3) с конца 3 месяца появляется кроветворная функция костного мозга. В нем образуются клетки красной крови и миелоидного ряда. Постепенно косный мозг становится основным органом кроветворения, а гемопоэз в печени снижается и угасает; 4) с 4 месяца беременности начинается кроветворение в селезенке. В ней образуются лимфоциты, клетки миелоидного ряда и эритроциты; 5) в ранних стадиях развития кровь бедна форменными элементами и гемоглобином. С развитием плода количество эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов возрастает. В крови зрелого плода содержание гемоглобина и эритроцитов больше, чем у взрослого, что способствует доставке необходимого количества кислорода и других веществ тканям быстрорастущего организма, 6) гемоглобин плода обладает повышенным сродством к кислороду и отличается повышенной способностью поглощать его из крови матери. Фетальный гемоглобин постепенно замещается гемоглобином обычного типа, 7) свертывающая система крови плода развивается преимущественно во второй половине внутриутробного периода. КРОВООБРАЩЕНИЕ ПЛОДА. 1)анатомические особенности ССС плода: -наличие овального отверстия между предсердиями: -началичие артериального (боталлова) протока, соединяющего легочный ствол с аортой; -наличие венозного (аранциева) протока, соединяющего портальный синус и нижнюю полую вену: 2) плод получает кислород и питательные вещества из крови матери через плаценту. Кровь, обогащенная в плаценте кислородом и питательными веществами, попадает в организм плода по вене пуповины. Проникнув через пупочное кольцо в брюшную полость плода, вена пуповины подходит к печени, отдает ей веточки, далее направляется к нижней полой вене, в которую изливает артериальную кровь через аранциев проток. В нижней полой вене артериальная кровь смешивается с венозной, поступающей из нижней половины тела и внутренних органов плода; 3) кровь из нижней полой вены поступает в правое предсердие. Куда вливается также венозная кровь из верхней полой вены. Между местом впадения нижней и верхней полой вены находится заслонка нижней полой вены (евстахиева),которая препятствует смешиванию крови, поступающей из верхней и нижней полых вен. Заслонка направляет ток крови нижней полой вены из правого предсердия в левое через овальное отверстие . Из левого предсердия кровь поступает в левый желудочек, а из желудочка в аорту. Из восходящей аорты кровь, содержащая сравнительно много кислорода, попадает в сосуды, снабжающие кровью голову и верхнюю часть туловища: 4) венозная кровь, поступившее в правое предсердие из верхней полой вены, направляется в правый желудочек, а из него - в легочные артерии. Из легочных артерий только небольшая часть крови попадает в нефункционирующие легкие, основная масса крови из легочной артерии поступает через артериальный проток в нисходящую аорту. Нисходящая аорта, в которой содержится значительное количество венозной крови снабжает кровью нижнюю половину туловища и нижние конечности. Кровь плода, бедная кислородом, поступает в артерии пуповины (ветви подвздошных артерий) и через них - в плаценту. В плаценте кровь получает кислород и питательные вещества, освобождается от углекислоты и продуктов обмена и возвращается в организм плода по вене пуповины, 5) чисто артериальная кровь содержится у плода только в вене пуповины, в венозном протоке и веточках идущих к печени; в нижней полой вене и восходящей аорте кровь смешанная, но содержит больше кислорода, чем кровь в нисходящей аорте. Вследствие этих особенностей кровообращения печень и верхняя часть туловища плода снабжается артериальной кровью лучше по сравнению с нижней половиной тела. В результате печень плода достигает больших размеров, головка и верхняя часть туловища в первой половине беременности и развиваются быстрее, чем нижняя часть тела. ДЫХАНИЕ ПЛОДА 1) внешнее дыхание в период внутриутробного развития осуществляется через плаценту; 2) легкие как орган дыхания у плода не функционируют, 3) во внутриутробном периоде развитие у плода происходят нерегулярные дыхательные движения, являющиеся подготовкой к будущему внеутробному дыханию. При дыхательных экскурсиях грудной клетки легкие не расширяются, околоплодные воды проникают в носоглотку и тотчас выливаются обратно, потому что дыхательные движения совершаются при закрытой голосовой щели. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ. 1) печень плода с 4 месяца беременности синтезирует гликоген и вырабатывает желчь; 2) в слизистой оболочке кишечника развиваются железы и начинается выработка ферментов: 3) в кишечнике плода образуется меконий (первородный кал), состоящий из воды, желчи, поглощенных пушковых волос, чешуек эпидермиса, секрета сальных желез кожи плода и отторгающихся клеток эпителия кишечника; 4) функции органов пищеварения плода замещает плацента, через которую питательные вещества доставляются из организма матери. ВЫДЕЛИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ ПЛОДА: 1)конечные продукты обмена белков, жиров, углеводов поступают из организма плода через плаценту в кровь матери. Отсюда продукты обмена плода выводятся органами выделения беременной, главным образом почками; 2) почки плода начинают функционировать с 6 - 7 месяца внутриутробного развития, образующаяся моча выделяется в околоплодные воды; 3) сальные железы начинают функционировать на 7 месяце беременности, образуя на коже плода тонкий слой сыровидной смазки. предохраняющей кожу плода от мацерирутощего влияния околоплодных вод. - ИММУНОЛОГИЯ ПЛОДА 1) в ранних стадиях развития у плода антитела не вырабатываются; эта способность появляется к концу внутриутробного периода и бывает слабовыраженной даже у зрелого плода; 2) фагоцитарная активность лейкоцитов низкая, в ранних стадиях отсутствует. 3) образование комплемента начинается во второй половине внутриутробного развития; 4) слабовыраженная реакция, определяющая возникновение неспецифического иммунитета, наблюдается во второй половине внутриутробного периода (ближе к периоду зрелости плода); 5) антитела против возбудителей инфекционных заболеваний могут поступать к плоду из крови матери, также как резус-антитела и изогемагглюгинины. 29. Управление родами. Ведение родов в современных условиях подчинено принципам управления родовым актом с позиций прогнозирования вероятных осложнений для матери и плода в целях снижения материнской и перинатальной смертности. Система мероприятий, направленных на решение этой основной задачи родовспоможения, включает следующие основные направления: 1.Выявление факторов риска среди беременных, наблюдаемых в женской консультации, с целью: -прерывания беременности в ранние сроки в связи высоким риском беременности и родов для матери при наличии у нее тяжелых экстрагенитальных заболеваний: -исключения антенатальной патологии плода, несовместимой с жизнью (врожденные пороки развития, иммуноконфликт и другие), путем прерывания беременности; . -интенсивного ведения беременных, предусматривающего комплексное обследование с привлечением врачей смежных специальностей, дородовую госпитализацию, лечение соматических заболеваний и осложнений беременности. Для ведения родов у женщин со средней и высокой степенью риска необходима их дородовая госпитализация, сроки которой определяются степенью тяжести акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний. 2.Дифференцированное родоразрешение в зависимости от степени риска родов и выбора оптимальных сроков, методов и уровня родовспомогательного учреждения. Определение уровня родовспомогательного учреждения: -нежелательно проведение родов в небольших участковых больницах, где нет врача-акушера; -роды с минимальной степенью риска должны проводиться в стационарах с круглосуточной готовностью операционной и при наличии акушера -роды с повышенной степенью риска должны проводиться в городских, областных и межобластных родильных домах, а также в акушерских отделениях крупных многопрофильных больниц, имеющих в своей структуре лаборатории, отделения реанимации, пункты переливания крови: -роды с высокой степенью риска должны проводиться в специализированных родильных домах, родильных отделениях многопрофильных больниц НИИ и родильных домах, являющихся клиническими базами кафедр акушерства и гинекологии высших медицинских учебных заведений. 3.Определение срока родоразрещения: -самопроизвольные роды в срок (40 недель) проводятся у здоровых, не отягощенных факторами риска женщин без дородовой госпитализации, -родоразрешение при доношенной беременности (37 - 38 недель) путем программированных родов с родовозбуждением или планового кесарева сечения показано у женщин некоторых групп повышенного риска с обязательной дородовой госпитализацией, -роды при пролонгированной и переношенной беременности (41 - 42 недели и больше) ведутся в зависимости от состояния плода, родовых путей и других условий, -досрочное родоразрешение (28 - 36 недель) может быть спонтанным (преждевременные роды), плановым по показаниям со стороны матери и плода и экстренным в связи с предлежанием и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, несостоятельностью рубца на матке, тяжелым гестозом и другими осложнениям 4.Выбор метода родоразрешения, определяемый прогнозом вероятных осложнений: -самостоятельные роды через естественные родовые пути проводятся у молодых здоровых женщин с минимальной степенью риска, -родоразрешение через естественные родовые пути с исключением потуг с помощью наложения акушерских щипцов (сердечная недостаточность, миопия высокой степени, тяжелый гестоз и другое), оказанием ручного пособия при тазовых предлежаниях плода, эпизио- и перинеотомиях: -проведение кесарева сечения в родах при интранатально возникших осложнениях (упорная слабость родовой деятельности, начавшаяся внутриутробная гипоксия плода, клинически узкий таз и другое): -плановое кесарево сечение у женщин с отягощенным акушерским анамнезом, первородящим в возрасте старше 30 лет,с тазовым предлежанием плода, анатомическим сужением таза и другим. 5.Управление родовым актом: 1) Первый период родов (период раскрытия): - тщательная оценка соматического и акушерского анамнеза, -клинико-инструментальное наблюдение за общим состоянием роженицы, сократительной деятельностью матки и состоянием плода с целью своевременной диагностики осложнений в родах, -динамическая оценка правильности и соответствия механизма родов; -прогнозирование вероятных осложнений, -составление плана ведения родов, -проведение мероприятий, направленных на уменьшение травматичности родов (регуляция родовой деятельности с помощью спазмолитических и обезболивающих средств, своевременное предоставление отдыха, обоснованная амниотомия, проведение профилактических мероприятий в отношении плода); 2) Второй период родов (период изгнания): -постоянное наблюдение за состоянием плода в связи с опасностью возникновения острой гипоксии, обусловленной возможным обвитием пуповины или другими осложнениями, которые могут потребовать быстрого родоразрешения, оказание ручного пособия акушеркой или врачом в зависимости от вида предлежания, своевременное и обоснованное проведение эпизио- или перинеотомии с целью предупреждения разрыва промежности, 3) Третий период родов (последовый период): -наблюдение за появлением признаков отделения плаценты с учетом общей оценки качества сократительной деятельности матки, -при задержке отделения последа применение наружных приемов отделения его (при наличии признаков отделения) либо проведение ручного контроля (при отсутствии признаков отделения); -профилактика кровотечения (катетеризация мочевого пузыря тотчас после рождения ребенка, введение сокращающих матку средств); -наблюдение за состоянием роженицы, при необходимости остановка кровотечения 8. Перинатология как наука. Перинатология - раздел медицины, изучающий особенности организма плода до родов, во время родов и после родов (в перинатальный период), как физиологические, так и при патологии, а также методы оценки состояния плода в этот период, способы лечения и профилактики возможной патологи и. Перинатальный период - период времени с 28-й недели внутриутробного периода (у других авторов с 22-й недели) по 7-й день жизни новорожденного ребенка. В этом периоде выделяют: антенатальный период - до начала родовой деятельности, интранатальный период - от начала родовой деятельности до рождения ребенка: постнатальный период - от рождения до 7-го дня жизни (в этот период происходит адаптация организма новорожденного к условиям внеугробного существования). Для днагностики состояния плода в перинатальный период используются различные методы: ультразвуковое исследование, электрокардиография, фонокардиография, кардиотокография плода; доплеромегрическое исследование кровотока в системе "мать-плацента-плод"' и другие. Основные причины смерти в перинатальный период: септические заболевания,асфиксия плода, родовые травмы; гемолитическая болезнь плода и новорожденного, несовместимые с жизнью аномалии развития и другие . 34. Факторы риска перинатальной патологии/перинатальная смертность. Течение перинатального периода в значительной степени определяет особенности развития и состояние здоровья в детском и зрелом возрасте. В свою очередь на перинатальный период онтогенеза влияют факторы, определяющие особенности развития эмбриона и плода до достижения 28-недельного срока, а также состояние половых клеток родителей, давших начало новой жизни. Аномалии развития и заболевания плода, влияющие на уровень перинатальной патологии, обусловлены: хромосомными и генными нарушениями, влиянием неблагоприятных факторов среды; генетическими нарушениями, проявляющимися только под воздействием неблагоприятных факторов среды. Патогенные факторы, обусловливающие риск возникновения перинатальной патологии, обладают неодинаковым эффектом в зависимости от времени воздействия. В соответствии с этим рассматривают следующие последствия влияния патогенных факторов: 1) Гаметопатии - возникают вследствие патологической наследственной информации или воздействия на половые клетки повреждающих факторов. Нарушения на генном и хромосомном уровне могут быть причиной пороков развития, наследственных заболеваний и гибели зародыша (плода). 2) Эмбриопатии - возникают под влиянием повреждающих факторов в ранние сроки развития зародыша (до 8-й недели внутриутробного развития). В этот период образуются зачатки всех важнейших органов (органогенез) и происходит усиленный процесс дифференцирофки клеток и тканей. Действие повреждающих факторов при этом может вызвать пороки развития, задержку развития зародыша или его гибель, беременность нередко завершается самопроизвольным абортом . 3)Фетопагии - заболевания и функциональные расстройства плода, возникающие на 3- 10 месяцев внутриутробной жизни, -антенатальные фетопатии возникают в тех системах, образование которых не закончилось к 3 месяцу беременности, и возникают под действием механических факторов. Наиболее характерны замедленное развитие (гипотрофия плода, гипоплазия органов), функциональные нарушения (ферментная недостаточность и другое), заболевания плода (гемолитическая болезнь, вирусные и другие заболевания); -интранатальные фетопатии возникают нередко при патологических родах. В том числе оканчивающихся оперативным вмешательством. Непосредственной их причиной являются нарушения газообмена и травмирующие механические воздействия. 4) Неонатопатии - возникают с момента рождения и до 7-го дня жизни. Они могут быть проявлением антенатальных нарушений (врожденные заболевания и пороки развития, асфиксия, родовые травмы) или возникать под влиянием неблагоприятных условий после рождения (вторичная асфиксия, инфицирование, неправильное вскармливание и другое). Можно выделить следующие факторы риска перинатальной патологии: 1. Экстрагенитальные заболевания матери - пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания почек и желез внутренней секреции, анемия и другое. 2. Инфекционные заболевания, протекающие в острой форме (корь, грипп, краснуха, дифтерия, скарлатина, вирусный гепатит) и хронической форме (токсоплазмоз, сифилис). 3. Гестозы, особенно поздние, нередко отражаются на развитии плода (гипотрофия, функциональная незрелость и другое), обусловливают повышенную склонность к гипоксии, родовым травмам и заболеваниям в период новорожденности. 4. Употребление алкоголя. 5. Курение. 6. Пожилой возраст родителей. 7. Беременность после абортов (особенно осложненных). 8. Беременность после длительного бесплодия. 9. Беременность, наступившая после стимуляции овуляции у женшин с эндокринными нарушениями. 10. Беременность, протекавшая с признаками прерывания (особенно в ранние сроки). 11. Отрицательное влияние производственных факторов. 12. Употребление лекарственных веществ (особенно без назначения и контроля врача). 13. Осложнения беременности (много- и маловодие, истмико-цервикальная недостаточность, обвитие пуповиной и другое). 14. Осложнения родов и оперативные вмешательства, способствующие возникновению асфиксии, родовых травм. 15. Неблагоприятные условия внешней среды, способствующие инфицированию, охлаждению, перегреванию новорожденного. 16. Нарушения правил вскармливания. Степень риска перинатальной патологии оценивают в баллах с помощью специальных схем, что имеет значение для прогноза и предупреждения перинатальной патологии. . 35. Охрана материнства и детства в России. От здоровья детей зависит здоровье последующих поколений. Очевидно, что маловероятно рождение здорового ребенка от имеющей какую-то патологию или подвергшуюся во время беременности или до нее какому-либо неблагоприятному фактору женщины. Поэтому в России законом предусмотрено проведение следующих мероприятий, охраняющих здоровье матерей и и ее будущего ребенка, поощряющих рождение детей: 1) после установления беременности женщину освобождают от ночной работы, командировок, от работы с вредными производственными факторами; 2) если женщина становится на учет в женскую консультацию по поводу беременности в фоке до 12 недель, ей положено поощрение в размере 0,5 минимальной заработной платы; 3) предоставление декретного отпуска, 70 дней до родов и 70 дней после родов со 10% оплатой независимо от исхода родов. Возможно продление отпуска до 3 лет жизни ребенка с сохранением места работы и ежемесячной выплатой пособия на ребенка в зависимости от его возраста, после рождения ребенка одному из родителей выплачивается пособие в размере 10 минимальных заработных плат. Такое же пособие выплачивается одному из супругов при усыновлении или удочерении ребенка в возрасте до 3 месяцев; если женщина выходит на работу, когда ее ребенку еще не исполнилось 1 года, то ее освобождают от ночных дежурств, командировок; 6) до 1 года ребенку должны выдавать бесплатное питание на молочной кухне; 7) в случае болезни ребенка в возрасте до 3 лет его должны обеспечивать лекарственными средствами бесплатно. |