|
|
общие вопросы и перинаталогия. Основные этапы развития акушерства
29. Особенности периода лактации.
Особенности лактирующей молочной железы:
1.Секреторные отделы:
под влиянием прогестерона в сочетании с пролактином во время беременности начинается дифференцировка секреторных отделов молочной железы,
под влиянием пролактина в мембране альвеолярных клеток увеличивается плотность рецепторов как к эстрогенам. Однако во время беременности лактогенный эффект пролактина подавляют высокие концентрации пролактина и прогестерона,
высокий уровень эстрогенов ингибирует связывание пролактина со своими рецепторами в мембране альвеолярных клеток.
2.МОЛОЗИВО.
В первые 2 -3 дня после родов молочная железа вырабатывает молозиво. В огличие от молока, оно содержит больше белка, но меньше углеводов и жира. Кроме того, в молозиве обнаруживают клеточные фрагменты, а также целые клетки, фагоцитировавшие жир молозивные тельца. Считают, что по - макрофаги, проникшие в просвет выводных протоков.
В молозиве есть витамины, ферменты, иммуноглобулины.
3. Молоко.
После рождения ребенка в крови матери резко снижается концентрация эстрогенов и прогестерона. Это позволяет пролактину инициировать секрецию молока альвеолярными клетками. В период лактации альвеолярные клетки секретируют жиры, казеин, а-лантоглобулин,лактоферрин.,сывороточный альбумин, лизоцим. лактозу. В состав молока также входят вода, соли, антитела. Иммуноглобулины А при помощи специфических рецепторов в мембране альвеолярных клеток проникают в цитоплазму последних, транспортируются к апикальной поверхности, а затем выделяются в просвет секреторного отдела железы. Материнские антитела обеспечивают местный гуморальный иммунитет новорожденного.
4.Кор мление.
Во время кормления раздражение нервных окончаний соска молочной железы передается по афферентным путям в гипоталамус. Афферентные импульсы стимулируют нейросекреторные клетки паравентрикулярных и супраоптических ядер к выделению окситоцина.
Океитоцин вызывает сокращение миоэпителиалъных клеток и тем самым способствует продвижению молока в выводные протоки. У кормящих матерей спонтанная секреция окситоцина происходит также во время игры с ребенком или при его плаче.
Лактацию поддерживает пролактин. Секреция пролактина происходит во время кормления ребенка. В течение 30 минут в крови резко увеличивается содержание пролактина. что стимулирует секреторную активность альвеолярных клеток и способствует накоплению молока для следующего кормления. Лактация может продолжаться так долго, как долго ребенок будет сосать грудь и вызывать тем самым раздражение нервных окончаний соска молочной железы.
Уход за молочными железами:
-должны содержаться в чистоте:
-обмывание молочных желез перед кормлением и обработка сосков и околососковых областей раствором бри:тлиантового зеленого (с целью профилактики инфицирования железы, а также ребенка):
-для предупреждения чрезмерного нагрубания молочных желез рекомендуется носить бюстгальтер,сцеживание молока из молочной железы после кормления.
-при трещинах соска - обработка его после кормления дезинфицирующим раствором (грамицидин в спирте, лактататакридина и другим).
26.Роль врача в ведении послеродового периода.
В послеродовом периоде врач должен следить за состоянием родильницы -- за процессом инволюции матки (размеры матки, количество, качество лохий), состоянием молочных желез, изменением температуры тела, болями в животе и тому подобное, стедить за выполнением мероприятий, предупреждающих развитие послеродовых гнойно-септических осложнений: при появлении у родильницы изменений, характерных для какой-либо послеродовой патологии, врач должен оценить их и принять меры для их устранения.
Необходимо обращать внимание на следующие моменты:
1) в течение 3 суток посте родов туалет наружных половых органов персонал производит в маске и перчатках после предварительного и тщательного мытья и дезинфекции рук, стерильными инструментами и стерильной ватой,
2) большое значение имеет соблюдение правил личной гигиены как самой родильницей, так и персоналом,
3) особое внимание следует уделять уходу за молочными железами. Рекомендуется обмывать их 0.5% раствором нашатырного спирта или теплой водой с мылом утром и вечером после кормления. Соски обмывают водой с мылом и обсушивают гигроскопической ватой, желательно стерильной;
4) исключительно важны раннее вставание и ЛФК. Они повышают защитные силы организма, улучшают кровообращение. являясь эффективным средством профилактики тромбофлебитов, стимулируют обратное развитие матки, функцию мочевого пузыря и кишечника. Здоровым женщинам на 2-й день после родов разрешают вставать на 15 - 30 минут 1 - 2 раза. Непременные условия раннего вставания - хорошее общее состояние родильницы и отсутствие у нее каких-либо заболеваний. 'Зашитые разрывы промежности 1 и 2 степени не являются препятствием к раннему вставанию. Однако следует избегать движений, связанных с раздвиганием ног (не садиться). Физические упражнения начинают в 1-е сутки после родов (и после кесарева сечения), но ограничиваются дыхательной гимнастикой и поворачиванием на бок. Со 2-го дня присоединяют движения в суставах (в положении на спине), с 4-го - упражнения для тазового дна и с 5-го для мышц передней брюшной стенки и спины. Контролем при раннем вставании и физических упражнениях служат самочувствие родильницы, состояние пульса и АД, . 5) в особом питании здоровая родильница не нуждается. К обычному для нее рациону, учитывая кормление грудью, следует добавить 0.5 литра кефира и 100 - 200 г творога. Рекомендуется свежие фрукты, ягоды, овощи, другие продукты, богатые витаминами, а также витамины В, РР, С, Д (особенно в конце зимы и весной), в случае необходимости - препараты железа. Из рациона исключают острые и трудно перевариваемые блюда (жирное мясо, бобы, горох и другие), консервы. Алкогольные напитки противопоказаны. Избыточное питание и питье не увеличивает секреции молока и являются излишней нагрузкой для организма,
6) иногда в послеродовом периоде необходима лекарственная терапия. Так при болезненных послеродовых схватках назначают внутрь ненаркотические анальгетики (анальгии и тому подобное),при сильных болях стедует применять свечи с экстрактом белладонны. При субинволюиии матки назначают окситоцин, питуитрин:
7) необходимо следить за функцией мочевою пузыря и кишечника:
в случае затруднения мочеиспускания под таз родильницы подкладывают теплое судно, пускают струю воды. Хорошие результаты даст введение питуитрина или сульфата магния. Если эти меры неэффективны, мочу выпускают катетером,\. При задержке стула,на 3-й день назначают клизмы или солевые слабительные.
27.Профилактика послеродовых септических осложнений.
Женская консультация:
1 выявление беременных, относящихся к группе высокого риска развития бактериальной инфекции или с ее проявлениями.
2.проведеиие превентивных и лечебных мероприятий беременным.
В акушерском стационаре:
1 .Неукоснительное соблюдение санитарно-гигненического режима (см вопр 6 1-гораздела).
2.Осуществление противоэпидемических мероприятий:
-изолирование родильниц с гнойно-септическими заболеваниями от здоровых;
-проведение ухода за такими родильницами в последнюю очередь;
-осуществляющий туалет наружных половых органов у родильниц медицинский персонал должен соблюдать правила асептики и антисептики (работать в масках и перчатках после предварительного мытья и дезинфекции рук стерильными инструментами и стерильной ватой). 3.Исключить или снижать неблагоприятное воздействие тех факторов, которые способствуют развитию гнойно-септических осложнений.
28.Современные методы регистрации родовой деятельности.
Точные данные о характере родовой деятельности можно получи гь с помощью следующих методов:
1.КТГ (наружной и внутренней) - метод, позволяющий одновременно следить за сердечной деятельностью плода, а также за сократительной деятельностью матки.
Кардиогокограф позволяет получить два вида графических изображений:
Тахотрамму, которая отражает изменения Ч СС плода во времени,
Гиетерограмму, которая показывает изменения силы сокращений магки. О силе сокращения судят по давлению, создаваемому во время сокращения в полости матки. На гиетерограмме по оси абсцисс отмечают время в секундах (горизонтальная ось), а по оси ординат - создаваемое в полости магки давление в мм рт. ст. (вертикальная ось). Подробнее см вопр 9 в 1 разделе.
2. Радиотелеметрия — позволяет получать постоянную информацию о внутриматочном давлении от миниатюрною радиопередатчика, введенного в полость матки.
При данном методе исследования миниатюрный радиопередатчик вводится внутриматочно (экстраовулярно) или при излитии околоплодных вод за предлежащею часть плода. Прибор, воспринимающий, преобразующий и регистрирующий сигналы с радиокапсулы, находится на расстоянии нескольких метров от роженицы и непосредственной связи с радиокапсулой не имеет, поскольку сигналы улавливаются через антенну. Запись внутриматочного давления, отражающая интенсивность схваток и потуг, может продолжаться вплоть до окончания второго периода родов, когда вместе с плодом рождается и радиокапсула.
З.Электрогистерография - метод, позволяющий с помощью специальной аппаратуры регистрировать деятельность магки.
30.Плод как объект родов.
1 .ЧЛЕНОРАСПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА - отношение его конечностей к головке и туловищу. Различают:
1) сгибательный тип членорасположения (нормальный) - тудовище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке:
2) разгибательный тип членорасположения - при разгибании головки (затрудняет течение родов):
переднеголовное предлежание - проводной точкой является большой родничок;
лобное предлежание - проводной точкой является лоб:
лицевое предлежание - проводной точкой является подбородок.
2.ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА - отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки. Различают:
1) продольное положение - продольная ось плода и продольная ось матки совпадают (физиологическое положение):
2) поперечное положение - продольная ось плода и продольная ось матки, пересекаются под прямым углом (патологическое положение);
3) косое положение - продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол (патологическое положение).
3.ПОЗИЦИЯ ПЛОДА - отношение спинки плода к правой и левой сторонам матки.
Различают:
1) первую позицию - спинка плода (при поперечном положении - головка) обращена к левой стороне матки:
2) вторую позицию - спинка плода (при поперечном положении - головка) обращена к правой стороне матки.
4. ВИД ПОЗИЦИИ ПЛОДА - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки.
Различают:
1) передний вид позиции - спинка плода обращена к передней стенке матки;
2) задний вид позиции - спинка плода обращена к задней стенке матки.
5.ПРЕДЛЕЖАНИЕ - отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в таз.
Предлежащая часть плода - часть, которая расположена ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути.
Различают:
1) головное предлежание - над входом в таз матери находится головка плода.
а) сгибательный тип головного предлежания.
затылочное предлежание - ко входу в таз обращен затылок:
б) разгибательный тип головного предлежания:
переднеголовное предлежание - ко входу в газ обращено темя,лобное предлежание - ко входу обращен лоб плода, лицевое - ко входу обращено лицо;
д) тазовое предлежание над входом в таз находится тазовый конец плода: чистое ягодичное предлежание - ко входу в таз обращены ягодицы; ножное предлежание -- ко входу обращены ножки:
смешанное ягодично-ножное предлежание - обращены ягодицы и ножки.
6.ВСТАВЛЕНИЕ ГОЛОВКИ - отношение сагиттального шва к симфизу и мысу крестца матери. Различают:
1) синклитические вставления головки (осевые) - вертикальная ось головки стоит перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, а сагиттальный шов находится на одинаковом расстоянии от симфиза и промонтория (мыса крестца);
2) асинклитические вставления головки (внеоеевые) - вертикальная ось головки стоит к плоскости входа в газ не строго перпендикулярно, а сагиттальный шов располагается либо ближе к промонторию,либо ближе к симфизу:
передний асинклитизм - сагиттальный шов располагается ближе к промонторию (вставляется передняя теменная кость, задний асинклитизм - сагиттальный шов располагается ближе к симфизу (вставляется задняя теменная кость)
Синклитическое вставление головки является нормальным. При нормальных родах иногда наблюдается временный, слабовыраженный передний асинклетизм,который самопроизвольно заменяется синклитическим вствлением. Нередко выраженный передний асинклитизм возникает во время родов при узком тазе как процесс приспособления к ее пространственным особенностям. Выраженный передний и задний асинклигизм явление патологическим.
7.РАЗМЕРЫ ПЛОДА:
-прямой размер - расстояние от переносья до .агилочною бугра. 1'ансп \1 см. Окружиоси, голопки. еоошегсгпмошая прямому размеру, равна VI ом.
малый косой размер расстояние ог подзатылочной ямки до нц>еднею угла большою родничка. Ранен 9.5 см. Окружное!ь 32см:
средний косой размер расстояние ог подзашлочной ямки до (ранимы волосистой часгн лба. Равен К) см Окружносм, 33 см:
большой косой размер расстояние о г подбородка до затылочного бугра. Равен 13 13.5 см. Окружносгь ЗХ-42см: о тесный (всршкальный) размер расстояние ог верхушки гемени до подъязычной облает. Равен 9.5 10 см. Окружность *2ем:
большой поперечный размер - наибольшее расстояние между теменными буфами. Равен 9.25 9.5см: малый поперечный размер расстояние мсжд> наиболее опаленными точками венечною шва. Равен 8см. 2) (уловшце:
размер плечиков поперечник плечевого пояса. Равен 12 см. Окружность 35 см: поперечный размер Я1 один •• 9-9.5 ем. Окружность -28см. X.НА ГОЛОВКИ ЗРЕЛОГО ПЛОДА ВЫДЕЛ51К)ТСЛ1::ДМ01ЦИК ОБРАЗОВАНИЯ:
1) швы фиброзные перепонки, соединяющие кости черепа:
сагиттальный шов - соединяет правую и левую геменные кости: лобный шов находится между лобными костями: венечный шов - соединяет лобные кости с теменными: ламбдовидный соединяет загылочн\то кость с теменными:
2) роднички - пространства, свободные о г костной ткани, располагающиеся в области соединения швов:
большой родничок - имеет ромбовидную форму, находится на месте соединения сагиттального, лобного и венечного шва: малый родничок имеет треугольную форму, находится в месте соединения сагиттальною и ламбдовидного шва 26.Острая гипоксия плода в родах.
Острая гипоксия плода - патологическое состояние, возникающее в связи с уменьшением или прекращением доставки плоду кислорода. Нарушением окислительных процессов, накоплением в его организме углекислого I аза и других кислых продуктов обмена. Причины:
преждевременная отслойка нормально расположенной и предлежащей плаценты; .,'...• обвитие пуповиной вокруг шеи. туловища, конечностей: истинные узлы пуповины:
прижатие пуповины между стенками родовых п\тей и предлежащей частью плода:
аномалии родовых сил. способствующие нарушению кровообращения в матке и плаценте (слабость родовых сил. затяжные роды, судорожные схватки):
преждевременное и раннее излитие вод: гемолитичеекая болезнь плода: аномалии развития плода:
нарушение мозгового кровообращения у плода, связанное с продолжительным давлением на головку со стороны родовых путей (>
зкий таз. крупный плод, аномалии предлежания и вставления головки): острая гипоксия у матери. 1[ри гипоксии плода наблюдается универсальная компенсаторная защитная реакция, направленная на сохранение функции жизненно важных органов. По:т влиянием дефицита кислорода происходит выброс катехоламннов и других вазоактивны.х веществ, приводящих к тахикардии и повышению тонуса периферических сосудов, что позволяет более экономно перераспределять фетальный кровогок. В результате увеличивается кровообращение в плаценте, мозге, сердце, надпочечниках и уменьшается кровообращение в легких, почках, кишечггике. селезенке и коже, вследствие чего развивается ишемия этих органов. Однако компенсаторные механизмы плода имеют ограниченные резервы и при прогрессировании гипоксии быстро истощаются. Поэтому компенсаторная тахикардия сравнительно быстро сменяется брадикардией. Повышенное вначале АД также быстро снижается: падает сердечный выброс, вследствие значительной активации гликолиза наблюдается быстрое исчезновение резервных запасов углеводов. Реакция функциональных систем плода на деко.мпенсировзннуго острую гипоксию характеризуется: 1) падением АД (предварительно оно может несколько повышаться): 2) стойкой брадикардией (менее 100 мин) развивающейся после выраженной тахикардии и увеличения МОС: 3) появлением неправильного ритма сердца и глухости сердечных тонов: 4) уменьшением кровотока через восходящую часть аорты и легочную артерию и снижеггием С.\Д: 5) значительным увеличением сопротивления сосудов малого крута и уменьшением сопротивления церебральных сосудов:6) снижением частоты и глубины дыхательных движений, а также двигательной активности плода: 7) развитием метаболических нарушений (ацидоз, гиперкалиемия и другое). Диагностика: 1) аускультативно - глухость и уменьшение частоты СС. нарушение ритма: 2) исследование крови плода - ацидоз, снижение Ро;, увеличение Рсо?: 3) кардиомониторное исследование: достоверными признаками гипоксии плода являются: брадикардия. аритмия, поздние децелерации вне схватки: в тяжелых случаях ЧСС плода на высоте схватки или через 30 - 60 секунд после начала ее снижается до 80 60 ударов в минуту: 4) кислородный гест (плод, испытывающий острую гипоксию, реагирует на колебание Рол в крови матери изменением частоты сердечных сокращений): проба считается положительной в тех случаях, когда ЧСС плода на высоте оксигенации матери при "радикардии возрастает, а при тахикардии снижается: прогностически неблагоприятным показа гелем яв.таегся колебание ЧСС плода более чем гга 15 ударов в мигал и. особенно, сохранение брадикардии: в случаях, когда ингаляция кислорода не ведет к повышению Ро; в крови плода, прогноз для него неблагоприятный. Тактика и лечение: 1. Улучшение маточного кровотока: роженицы с подозрением на острую гипоксию плода должны лежать на боку: при явных признаках острой гипоксии плода необходима внутривенная инфузия жидкости роженице. Если инфузионная терапия \ же проводится, она должна быть усилена: при поздних замедлениях ЧСС плода иногда полезна инфузия содержащего лактат раствора Рингера или физиолог ического раствора для компенсации уменьшения ОЦК: релаксация матки прекращение введения оксигоцина (если его вводили), введениеритодрина. паргусистена. I инепракса. 110-111 !1Ы.2. Улучшение .млочно-плацснтарно! о кровочхжа: изменение положения роженицы путем поворота то на один, го на другой бок. в положение Тренделенбурга. в коленно-локгеиое положение: при явном выпадении пуповины мануадьнос направление ее (головка не должна прижимать пуповину) эффективный метод отсрочки родов, дающий время на подготовку к кесареву сечению. 3.Улучшение оксигенацин плода увеличение концентрации кислорода во вдыхаемом роженицей воздухе приводиг к небольшому увеличению Ро; в крови плода. Хот Ро^увеличивается незначительно, содержание кислорода может сильно повыситься благодаря высокому сродству фетадьного гемоглобина к кислороду 4.Лмииоипфушя инфузия жидкости в амниогическую полость через расширенный цервикальнын канал для увеличения обьема полос!и матки и снижения давления на сдавленную пуповину. 5.При отсутствии эффекта от проведения укачанных выше мероприятий показаны родора[решающие операции (наложение акушерских щипцов, извлечение с помощью вакуум-экстрактора, экстракция за газовый конец, кесарево сечение). Ныбор операции зависит от условий, при которых возникла асфиксия.
|
|
|
Скачать 0.69 Mb.