общие вопросы и перинаталогия. Основные этапы развития акушерства
 Скачать 0.69 Mb.
|
|
Раздел 2 : Физиологическое акушерство 1. Анатомия женских половых органов. Женские половые органы делят на наружные и внутренние. Границей между ними является девственная плева. К наружным половым органам относят: 1) Лобок. 2) Большие половые губы (с большими бартолиновыми железами преддверия). 3) Малые половые губы (передние ножки сливаются над клитором, образуя его крайнюю плоть, задние - под клитором и образют уздечку клитора). 4) Клитор. 5) Преддверие влагалища, с ним сообщаются выходные протоки малых желез преддверия - парауретральных. 6 ) Девственная плева(hymen) – соединительнотканная перегородка ,покрытая изнутри и снаружи многослойным плоским эпителием. Фасции и мышцы промежности составляют тазовое дно. К внутренним половым органам относятся следующие анатомические образования: 1) Влагалище (vagina)- растяжимая мышечно-фиброзная трубка длиной 10см. Стенки ее состоят из трех оболочек: а) наружной(плотная соединительная ткань), б) стедней(тонкие мышечные волокна), в) внутренней(слизистая оболочка,покрытая складками), 2) Матка(uterus)-непарный полый мышечный орган,распологающийся в малом тазу,между мочевым пузырем(спереди) и прямой кишкой (сзади). Длина матки колеблется от 6,0 до 7,5 см,на шейку матки приходится около 2,0-2,5 см. В ней различают отделы: - дно матки(fundus uteri)- верхняя часть. . -тело матки(corpus uteri)-имеет треугольноую форму,суживается к шейке. . –шейка(cervix)-продолжение тела. Канал шейки матки имеет два сужения. Место перехода шейки матки в перешеек соответствует внутреннему зеву. Во влагалище канал шейки матки открывается наружним зевом. Стенка матки состоит из следуюших слоев. Наружный слой(perimetrium) образован висцеральной брюшиной ,сросшейся с маткой и являющийся серозной оболочкой. Средний слой(miometrium) –мышечная оболочка,состоящая из гладкомышечных волокон. Внутренний слой(endometrium) является слизистой оболочкой. Стенка шейки матки образована плотной СТ. Среди коллагеновых и эластических волокон встречаются продольные пучки гладкомышечных клеток. Слизистая оболочка канала шейки матки состоит из однослойного цилиндрического эпителия и собственного слоя. В эпителии различают железистые клетки, продуцирующие слизь, и клетки, имеющие реснички. В просвет канала открываются многочисленные разветвленные трубчатые железы, располагающиеся в собственном слое слизистой. Вблизи наружного зева однослойный цилиндрический эпителий канала шейки переходит в многослойный плоский, покрывающий влагалищную часть шейки и продолжающийся далее в составе слизистой оболочки стенки влагалища. В матке имеется полость. В теле она имеет вид треугольника, углами которого у основания являются углубления в верхнебоковых отделах стенок тела матки, где открываются просветы маточных труб, у вершины - внутренний зев. Шейка матки имеет узкий и несколько расширенный в центральной части канал. Различают верхнюю, внутрибрюшинную часть матки (дно,тело, частично шейка) и нижнюю, внебрюшинную. Брюшина покрывает переднюю и заднюю поверхность матки и переходит на соседние органы: спереди она переходит на мочевой пузырь, образуя пузырно-маточное углубление, сзади переходит на переднюю стенку прямой кишки, образуя прямокишечно-маточное углубление (дугласово пространство). По бокам матки брюшина переходит в широкие связки, в основании которых на уровне шейки матки между листками брюшины расположена околоматочная клетчатка (параметрий). От края матки тотчас ниже и кпереди от маточной трубы начинается круглая связка матки. Через глубокое паховое кольцо она входит в паховый канал. Матка расположена в брюшной полости асимметрично по отношению к срединной линии. Тело матки обычно отклонено кпереди, а оси тела и шейки матки образуют открытый кпереди тупой угол. 3) Маточные трубы(tuba uterina)- парный трубчатый орган длиной 10-12 см. Трубы заключены в складку брюшины,составляющую верхнюю часть маточной связки и носящую название «брыжейка трубы». Выделяют следующие отделы: -воронка маточной трубы - несет брюшное отверстие маточной трубы, окаймленное бахромками. Самая длинная из бахромок (яичниковая) прикрепляется к трубному концу яичника, . -ампула маточной трубы - наиболее широкая ее часть, . -перешеек маточной трубы - самая тонкая ее часть; -маточная часть маточной трубы - расположена в стенке матки и открывается в ее полость маточным отверстием трубы. Выделяют следующие слои: -слизистая оболочка,внутренняя, с ресничками и продольными складками, . -мышечная оболочка,состоящая из гладкомышечных волокон. -серозная,под ней соединительеотканная оболочка,в которой содержатся сосуды и нервы. 1) Яичник(ovarium)- парный орган,является женской железой. Длина 2,5 см,толщина 1,5. Имеет две поверхности (медиальная и латеральная), два края (брыжеечно-яичниковый и свободный), два конца (трубный, обращенный к бахромке трубы, и маточный). Брыжеечно-яичниковым краем яичник прикреплен с помощью душкатуры брюшины (брыжейки яичника) к заднему листку широкой связки матки. Брыжейка служит местом вхождения сосудов и нервов из широкой связки в ворота яичника. Слои яичника: белочная оболочка (снаружи), корковое вещество (с фолликулами),мозговое вещество (с сосудами, нервами). Трубный конец яичника, обращенный к яичниковой бахромке маточной грубы, укрепляется связкой, подвешивающей яичник, натянутой к фасции, покрывающей большую поясничную мышцу, и тем самым фиксирующей яичник к боковой поверхности таза; эта связка содержит сосуды и нервы яичника. От маточного конца яичника к краю матки в широкой связке матки тянется собственная связка яичника. 2.Женский таз с акушерской точки зрения.Таз состоит из 4 костей: двух тазовых костей - в свою очередь состоят из сросшихся подвздошной, седалищной, лобковой; одной крестцовой и одной копчиковой,сросшихся между собой. Подвздошная кость имеет две части: -тело,вехний отдел; -крыло(нижний отдел), утолщенный свободный край которого образует гребень подвздошной кости. Спереди на гребне имеются два выступа- передне-верхняя и передне-нижняя подвздошная ости, сзади - задне-верхняя и задне-нижняя ости. На границе перехода крыла подвздошной кости в тело имеется гребневидный выступ - дугообразный выступ,который называется безымянной линией. В седалищной кости различают: . -тело,верхняя ветвь, которой заканчивается седалищным бугром,а нижняя ветвь, на задней поверхности которой имеется выступ — седалищная ость. Нижняя ветвь соединяется с нижней ветвью лобковой кости. В лобковой кости различают: . - тело, верхнюю ветвь, на верхнем крае которой имеется гребень, спереди заканчивающийся лобковым бугорком, нижнюю ветвь, соединяющуюся с нижней ветвью седалищной кости. Верхние и нижние ветви обеих лобковых костей спереди соединяются одна с другой посредством хряща, образуя малоподвижное соединение — лобковый симфиз. Нижние ветви лобковых костей образуют под симфизом угол, который называется лобковой дугой. Соединяющиеся ветви лобковой и седалищной костей ограничивают довольно обширное запирательное отверсгие. У крестца, на середине передней поверхности основания которого имеется костный выступ - мыс крестца. Различают два отдела таза - большой таз (верхний) и малый таз (нижний). Границей между большим и малым тазом является пограничная линия, образованная: спереди - верхним краем симфиза и лобковых костей: . с боков - дугообразными линиями подвздошных костей; сзади - крестцовым мысом. Большой таз ограничен: спереди - нижним отделом брюшной стенки; с боков - крыльями подвздошных костей; сзади - последними поясничными позвонками. Большой таз доступен для исследования. Измеряют следующие поперечные размеры большого таза (с помощью тазомера): 1) Distantia spinarum - расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей, обычно равняется 25 - 26 см, 2) Distantia cristarum- расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, равняется 28- 29 см; 3) Distantia trochanterica- расстояние между большими вертелами бедренных костей, равняется 30 - 31 см, 4) Conjugata externa - наружная конъюгата - расстояние между верхненаружным краем лобкового симфиза и надкрестцовой ямкой (находится между остистым отростком 5 поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня), равняется 20 -21см. По размарам наружной конъюгаты можно судить о размерах истинной конъюгаты. Для определения истинной конъюгаты необходимо из длины наружной конъюгаты вычесть 9 см. 5) Conjugata diagonalis- диагональная конъюгата (определяется при влагалищном исследовании,если средний палец достигает крестцового мыса,если достичь этой точки не удается,значит размер превышает 12,5-13 см) - расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки крестцового мыса, равняется 12.5 - 13 см. Для определения истинной конъюгаты необходимо вычесть 1,5-2 см. По размерам большого таза судят о размерах малого, который непосредственному измерению недоступен. Малый таз ограничен: спереди - лобковыми симфизом и костями,с боков - седалищными костями, сзади - крестцом и копчиком. В малом тазе выделяют несколько отделов (вход, широкая и узкая части полости таза, выход), в соответствии с которыми различают четыре плоскости, характеризующиеся определенными размерами: 1. Плоскость входа в газ - ограничена: спереди - верхним краем симфиза и верхне-внутренним краем лобковых костей; с боков - дугообразными линиями подвздошных костей, сзади - крестцовым мысом. Размеры плоскости входа в газ: -прямой размер (от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лобкового симфиза) -11 см. Этот размер также называют истинной, акушерской конъюгатой . Представление об истинной конъюгате после измерения наружных размеров таза можно получить, отняв от значения наружной конъюгаты 9 см или от значения диагональной конъюгаты - 1,5-2 см, -поперечный размер (расстояние между наиболее отдаленными точками дугообразных линий) - 13 - 13,5 см; -правый косой размер (расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лобкового возвышения) - 12 - 12,5 см; 2. Плоскость широкой части полости таза - ограничена: спереди - серединой внутренней поверхности симфиза; с боков - серединой вертлужных впадин; сзади - местом соединения 2 и 3 крестцовых позвонков. Размеры плоскости широкой части полости таза: -прямой размер (расстояние от соединения 2 и 3 крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза) — 12,5 см: -поперечный размер (расстояние между серединами вертлужных впадин) - 12.5 см; -косые размеры допускаются условно (в этом месте таз не образует сплошного костного кольца) - 13 см; 3. Плоскость узкой части полости таза - ограничена: спереди - нижним краем симфиза: с боков - остями седалищных костей: сзади - крсстново-копчиковым соединением. Размеры плоской част полости таза: прямой размер (расстояние от крестцово-копчикового соединения до нижнего края симфиза) - 11 - 11.5 см: поперечный размер (расстояние между остями седалищных костей) - 10.5 см. 4. Плоскость выхода таза - ограничена: спереди - нижним краем симфиза, по бокам - седалищными буграми, сзади –верхушкой копчика. Размеры плоскости выхода: -прямой (от верхушки копчика до нижнего края симфиза) - 9.5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1.5 - 2 см. и прямой размер увеличивается до 11.5 см, -поперечный размер (расстояние между внутренними поверхностями седалищных буфов) - 11 см. Различают также параллельные плоскости полости малого таза: 1 )верхняя плоскость - проходит через терминальную линию (терминальная плоскость): 2)главная плоскость - проходит на уровне нижнего края симфиза. Головка плода, пройдя эту плоскость, не встречает значительных препятствий, так как она миновала сплошное костное кольцо: 3)спинальная плоскость - пересекает таз в области остей седалищных костей: плоскость выхода - представляет собой дно малого таза или почти совпадает с направлением копчика. Проводная ось таза - линия, соединяющая центры всех прямых размеров таза. Вначале эта линия прямая, а затем изгибается в полости таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. По проводной оси таза рождающийся плод проходит через родовой канал. Наклонение таза - отношение плоскости входа в таз к горизонтальной плоскости (угол, образованный истинной конъюгатой с плоскостью горизонта). Составляет 55 – 60%. При наружном исследовании женщины необходимо обращать внимание на форму ромба Михаэлиса (крестцовый ромб), так как ее изменения позволяют судить об изменениях формы и размеров костного таза. Ромб Михаэлиса образован: сверху - остистым отростком 5 поясничного позвонка; по бокам - задне-верхними остями Гребней подвздошных костей; снизу - верхушкой крестца. 3. Диагностика беременности. Диагностика беременности заключается в установлении факта беременности и ее срока. Наличие беременности устанавливают на основании сомнительных, вероятных и достоверных признаков. Сомнительные признаки появляются в связи с беременностью и не связаны с половыми органами и молочными железами: -перемена вкусовых и обонятельных ощущений, изменение аппетита, -изменения со стороны нервной системы (сонливость, раздражительность, вегетативные реакции); появление пигментации на лице: пигментация белой линии живота; пигментация сосков и околососковой области; -тошнота и рвота по утрам и при физическом напряжении. Вероятные признаки - объективные изменения, связанные с половыми органами и молочными железами: -прекращение менструаций, увеличение молочных желез и выделение молозива; -разрыхление и цианоз преддверия влагалища и шейки матки. увеличение матки (заметно уже на 5 - 6 неделе беременности:,сначала матка увеличивается в передне-заднем размере, позднее увеличивается и поперечный размер); -мягкая консистенция матки, особенно сильно выраженное в области перешейка - симптом Горвица-Гегара (пальцы обеих рук встречаются в области перешейка при бимануальном исследовании почти без сопротивления); -легкая изменяемость консистенции матки - признак Снегирева (при бимануальном исследовании размягченная беременная матка под влиянием механического раздражения уплотняется и сокращается в размере, после прекращения раздражения вновь становится мягкой): -асимметрия матки - признак Пискачеха (выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца,по мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает): -легкая подвижность шейки матки в ранние сроки беременности в ранние сроки беременности - признак Губарева-Гауса (связана со значительным размягчением перешейка), -перегиб матки кпереди в результате сильного размягчения перешейка и гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии — признак Гентера: -положительные биологические и иммунологические реакции на наличие в моче хорионического гонадотропина: -гормональная реакция Ашгейма-Цондека - мочу женщины дробными дозами вводят мышам. Через 90-100 часов мышей вскрывают и осматривают их матку и яичники. Реакция считается положительной при наличии роста матки и кровоизлияний в полость увеличенных фолликулов; -реакция Фридмана - мочу беременных вводят половозрелым крольчихам. При наличии беременности в яичниках крольчих возникают кровоизлияния в полость увеличенных фолликулов; -гормональная реакция на лягушках - мочу беременной вводят в спинной лимфатический мешок самца. Через 1 -2 часа из клоаки лягушки стеклянной пипеткой набирают жидкость и исследуют ее под микроскопом. Реакция считается положительной, если обнаруживаются подвижные сперматозоиды; -иммунологический метод - реакция торможения гемагглютинации обработанных хорионическим гонадотропином эритроцитов соответствующей антисывороткой в присутствии хорионического гонадотропина, содержащегося в моче беременной. Достоверные признаки обнаруживаются при исследовании плода, -определение при пальпации и аускультации движений плода; выслушивание его сердцебиения; прощупывание крупных и мелких частей плода; -определение при ультразвуковом исследовании в полости матки плода; регистрация сердцебиения плода с помощью ЭКГ или ФКГ. Диагноз беременности поздних сроков (с 18 - 20 недель) базируется на выявлении достоверных признаков, т.е. определения частей плода, его шевеления и сердцебиения. В сомнительных случаях применяют дополнительные методы исследования. Срок беременности подсчитывают с учетом данных анамнеза, данных женской консультации и объективного исследования. Среди анамнестических данных имеют значение: первый день последней нормальной менструации, от которого ведется отсчет; дата первого шевеления плода, которая первородящая беременная ощущает в сроки 20 недель, а повторнородящая - 18 недель. Важными сведениями являются определение даты беременности и сроков родов при первой ранней (до 10-12 недель) явке к врачу в женскую консультацию. Из объективных данных для определения срока беременности используют высоту стояния дна матки 1) 12 недель - на уровне верхнего края лонного сочленения: 2) 16 недель - на середине расстояния между лобком и пупком; 3) 20 недель - на 2 поперечных пальца ниже пупка: 4) 24 недели - на уровне пупка: 5) 28 недель - на 2 - 3 поперечных пальца выше пупка: 6) 32 недели - посередине между пупком и мечевидным отростком; 7)36 недель на уровне мечевидного отростка и реберных дуг: 8)40 недель - середина расстояния между пупком и мечевидным отроегком (однако окружность живота больше. чем в 32 недели): окружность живота на уровне пупка: длину плода, которую измеряют тазомером. Одну пуговку тазомера помещают на нижнем полюсе предлежащей части, другую - на дне матки. Полученную величину умножают на 2. а затем вычитают 1.5 - 2 см (в зависимости от толщины брюшной сгонки). Для определения срока беременности полученный размер плода деляг на 5: диаметр головки плода (лобно-затыдочный размер). Дополнительным способом определения срока беременности и родов является улыразвуковое исследование, проведенное в 1 триместре. Наиболее точным критерием при этом служит копчикотеменной размер. 4. Строение и функции молочных желез. Молочная железа - парный орган, окруженный жировой тканью, что определяет его форму. Кроме того, в связи с возрастом, функциональным состоянием (беременность, кормление) размеры и форма ее значительно изменяется. Между правой и левой грудью образуется углубление. В средних участках груди располагается околососковый кружок груди, в центре которого находится грудной сосок. Как околососковый кружок, так и сосок пигментированы. В состав молочной железы входит тело, жировая и фиброзная ткани. Тело молочной железы состоит из 15 - 20 раздельно расположенных долей, окруженных жировой тканью. Каждая доля имеет выводной млечный проток, который направляется к соску и перед вступлением в сосок образует веретенообразное расширение - млечный синус. Концевая суженная часть протока пронизывает сосок и открывается на его верхушке воронкообразным расширенным млечным отверстием. Чисто млечных отверстий меньше числа долей (от 8 до 15). так как некоторые из протоков сливаются один с другим. Каждая доля молочной железы и тело груди в целом окружены жировой тканью, наличие которой придает груди полушаровидную форму. От передней поверхности железы к коже направляются соединительнотканные отростки. Задняя поверхность молочной железы гладкая и отделена листком капсулы от подлежащей фасции большой грудной мышцы. При посредстве капсулы (часть поверхностной фасции) молочная железа фиксирована к ключице. Молочная железа заключена в соединительнотканную капсулу, посылающую в толщу железы перегородки между долями. На околососковом кружке молочной железы имеются бугорки, расположенные под кожей - рудиментарные молочные железы (железы околососкового кружка), открывающиеся наружу протоками. В области околососкового кружка молочной железы имеются небольшое чисто потовых и крупных сальных желез. По гистологическому строению молочная железа — сложная альвеолярно- трубчатая. Основная функция — секреция молока. Некоторые особенности лактирующей молочной железы: 1. Секреторные отделы. Под влиянием прогестерона в сочетании с эстрогенами, пролактином и соматотропином начинается дифференцировка секреторных отделов железы. Уже на 3 месяце беременности появляются первые альвеолы. Под влиянием пролактина в мембране альвеолярных клеток увеличиваегся плотность рецепторов как к пролактину,так и к эстрогенам. Однако лактогенный эффект пролактина подавляют высокие концентрации эстрогенов и прогестерона. Высокий вровень эстрогенов ингибирует связывание пролактина со своими рецепторами в мембране альвеолярных клеток. 2. Молозиво. В первые 2 -3 дня после родов молочная железа вырабатывает молозиво. В отличие от молока, молозиво содержит больше белка, но меньше углеводов и жиров. Кроме того, в молозиве обнаруживают клеточные фрагменты, а также целые клетки, фагоцитировавшие жир. - молозивные тельца. 3. Молоко. После рождения ребенка в крови матери резко снижается концентрация эстрогенов и прогестерона. Это позволяет пролактину инициировать секрецию молока альвеолярными клетками. В период лактации альвеолярные клетки секретируют жиры, казеин, альфа-лактоальбумин, лактоферрин. сывороточный альбумин, лизоцим. лактозу. В состав молока также входит вода, соли, антитела. Иммуноглобулины А при помощи специфических рецепторов в мембране альвеолярных клеток проникают в цитоплазму постедних, транспортируются к апикальной поверхности, а затем выделяются в просвет секреторного отдела железы. Материнские антитела обеспечивают гуморальный иммунитет новорожденного. 4. Кормление. Во время кормления ребенка раздражение нервных окончаний соска молочной железы передается по афферентным путям в гипоталамус. Афферентные импульсы стимулируют в супраоптическом и паравентрикулярном ядрах секрецию окситоцина. Окситоцин вызывает сокращение миоэпителиальных клеток и тем самым способствует продвижению молока в выводные протоки. У кормящих матерей спонтанная секреция окситоцина происходит также во время игры с ребенком или при его плаче. Лактацию поддерживает пролактин. Секреция пролактина происходит во время кормления ребенка. В течение 30 минут в крови резко увеличивается содержание пролактина, что стимулирует секреторную активность альвеолярных клеток и способствует накоплению молока для следующего кормления. Лактация может продолжаться так долго, как долго ребенок будет сосать грудь (вызывать раздражение нервных окончаний соска молочной железы). 5. Плодные оболочки,пуповина. В полости матки плод окружен амниотической жидкостью и тремя оболочками: децидуальной ворсинчатой, водной. Децидуальная оболочка (материнская) образуется из слизистой оболочки матки, ворсинчатая и водная - плодовые. Децидуальная оболочка - видоизмененный в связи с беременностью функциональный стой слизистой оболочки матки. Во время родов децидуальная оболочка отторгается и изгоняется из полости матки вместе с другими оболочками и плацентой (отпадающая оболочка). К моменту имплантации слизистая находится в секреторной фазе — железы заполнены секретом, клетки стромы округлены и содержат гликоген, липиды. Гликопротеины, фосфор, кальций, микроэлементы и другие вещества, необходимые для питания зародыша. Функциональный стой к этому моменту разделяется на: . - спонгиозный стой - состоит главным образом из желез -компактный стой - состоит из округлившихся клеток стромы ( децидуальных клеток), между которыми проходят выводные протоки желез. Посте имплантации стизистая оболочка матки значительно утолщается, становится сочной, железы ее наполняются секретом, дифференцировка компактного и спонгиозного слоев выражена еще больше. Яйцо, внедрившееся в компактный стой, со всех сторон окружено элементами децидуальной оболочки. В соответствии с положением яйца децидуальная оболочка делится на три части: -пристеночная часть - вся стизистая (децидуальная) оболочка, выстилающая полость матки, . -капсулярная часть - часть, покрывающая яйцо со стороны полости матки, . - базальная часть - часть, расположенная между яйцом и стенкой матки. По мере роста плодного яйца капсулярная и пристеночная части децидуальной оболочки растягиваются, истончаются и приближаются друг к другу. На 4 - 5 месяце плодное яйцо занимает уже всю полость матки. Поэтому оба этих отдела децидуальной оболочки сливаются и истончаются еще больше. Базальная часть децидуальной оболочки, наоборот утолщается, в ней развиваются многочисленные сосуды. Эта часть отпадающей оболочки превращается в материнскую часть плаценты. В эту гипертрофированную часть децидуальной оболочки проникают многочисленные ворсины хориона. Вокруг них образуются межворсинчатые пространства, в которые изливается кровь из материнских сосудов и орошает поверхность ворсин. 2 .Ворсинчатая оболочка (хорион) - развивается из трофобласта и мезобласта. Ворсины вначале не имеют сосудов, но уже в конце первого месяца в них врастают сосуды из аллантоиса. Первоначально ворсины хориона покрывают равномерно всю поверхность плодного яйца. На 2 месяце беременности начинается атрофия ворсин в той части хориона, которая прилегает к капсулярной части децидуальной оболочки, на 3 месяце беременности на этой части хориона ворсины исчезают и он становится гладким. На противоположной стороне хориона, прилегающей к базальной части децидуалыюй оболочки, ворсины разрастаются, становятся ветвистыми. Эта часть хориона превращается в плодовую часть плаценты. Таким образом, после 3 месяца беременности в ворсинчатой оболочке выделяют две части: гладкий хорион (без ворсин); ворсинчатый (ветвистый) хорион (с ворсинами); 3.Водная оболочка (амнион) - замкнутый мешок, в котором находится плод, окруженный околоплодными водами. С ростом беременности амниотическая полость быстро увеличивается, амнион прилегает к хориону, выстилает внутреннюю поверхность плаценты, переходит на пуповину, покрывая ее в виде футляра, и сливается в области пупка с наружными покровами зародыша. Амнион - тонкая оболочка, состоящая из эпителия и соединительнотканной оболочки, имеющей несколько слоев, образовавшихся из мезенхимы. Эпителий амниона (цилиндрический и кубический) участвует в образовании и удалении околоплодных вод. Амнион и гладкий хорион принимают участие в обеспечении оптимального состава околоплодных вод. Пуповина или пупочный канатик формируется из мезенхимального тяжа(амниотической ножки),соединяющего зародыш с амнионом и хорионом. При доношенной беременности длина пуповины составляет 50-55 см,диаметр 1,5-2 см. Пупочный канатик включает пупочные сосуды,представленные двумя артериями(ветви дорсальной аорты плода) и веной (сообщается с портальной системой плода). Сосуды пуповины погружены в соединительную студенистую ткань-вартонов студень. 6. Околоплодные воды заполняют полость амниона, количество их к концу беременности достигает 1 -1,5 литра. Околоплодные воды образуются в результате секреции эпителия амниона, а также, возможно, за счет пропотевания жидкости из кровеносных сосудов матери. Избыток вод удаляется через межклеточные канальцы и поры, существующие в амнионе и гладком хорионе. Процесс обмена вод (секреция, резорбция) происходит интенсивно. В течении часа обменивается третья часть вод,полный их обмен осуществляется в течении 3 часов,а полный обмен растворенных в них веществ происходит за пять суток. При этом обеспечивается постоянство состава вод, являющихся средой обитания плода. К водам примешивается моча плода, чешуйки эпидермиса, продукты секреции сальных желез и пушковые волосы плода. В состав околоплодных вод входят белки, жиры, липиды, углеводы, калий, кальций, натрий, микроэлементы, мочевина, гормоны (фолликулин и другие), лизоцим. молочная и другие кислоты, ферменты, способствующие сокращению матки вещества (окситоцин), действующие на свертываемость крови вещества, соответствующие группе крови плода групповые антигены и другие вещества,глюкоза,фосфолипиды,минеральные вещества(ионы калия,кальция,хлора,магния,фосфора,железа,меди). Особенно интенсивно образуются воды в первые месяцы беременности. К концу ее, по мере роста плода происходит относительное уменьшение количества вод. Физиологическое значение околоплодных вод- создают условия для свободного развития плода и его движений, недостаточное количество вод может быть причиной врожденных уродств плода,защищают организм плода от неблагоприятных внешних воздействий;участвуют в обмене веществ плода; предохраняют пуповину от сдавления между телом плода и стенкой матки; во время родов плодный пузырь, заполненный околоплодными водами, способствует нормальному течению периода раскрытия,реагируют на нарушение гомеостаза плода изменением физических свойств и биохимческим составом. рН =6,98-7,23. 4.Пуповина (пупочный канатик) - шнуровидное образование, в котором проходят две артерии и одна вена, несущие кровь от плода к плаценте и обратно. По пуповинным артериям течет венозная кровь от плода к плаценте. По пуповинной вене притекает к плоду артериальная кровь, обогащенная кислородом в плаценте. Пуповинные сосуды окружены студенистым веществом (вартоновым студнем), т.е. мезенхимой, содержащей много основного вещества и маленькие звездчатые соединительнотканные эмбриональные клетки. Вдоль сосудов располагаются нервные стволы и клетки. Ход сосудов пуповины извилистый, поэтому пупочный канатик как бы скручен по длине. Снаружи пуповина покрыта тонкой оболочкой, являющейся продолжением амниона. Пуповина соединяет тело плода с плацентой, один конец ее прикрепляется к пупочной области плода, другой - к плаценте. Виды прикрепления пуповины- центральное, боковое (сбоку),краевое (к краю);оболочечное - к оболочкам (в этом случае пуповинные сосуды идут к плаценте между оболочками). Длина и толщина пуповины изменяется в соответствии с возрастом внутриутробного плода. Длина пуповины обычно соответствует длине внутриутробного плода. Толщина пуповины колеблется в зависимости от студенистого вещества. 7. Физиологические изменения в организме беременной женщины. В связи с развитием плода наблюдаются большие изменения в функциях всех важнейших органов и систем беременной. Эти изменения носят адаптационно-приспособительный характер и направлены на создание оптимальных условий для роста и развития плода. 1. Нервная система: а) появление в ЦНС местного очага повышенной возбудимости - гестационной доминанты или доминанты беременности(в 60-е гг. Яковлев); б) возбудимость коры головного мозга до 3 - 4 месяца беременности снижена, а затем постепенно повышается; в) возбудимость нижележащих отделов ЦНС и рефлекторного аппарата матки снижена, что обеспечивает расслабление матки и нормальное течение беременности; г) повышение возбудимости спинного мозга и нервных элементов матки перед родами, что создает благоприятные условия для начала родовой деятельности; д) изменение тонуса вегетативной нервной системы (что проявляется сонливостью, раздражительностью, головокружениями и др , особенно в ранние сроки беременности). 2. ССС: 1) развивается гиперволемия,которая является одним из основных механизмов поддерживающих оптимальные условия микроциркуляции в жизненно важных органах матери и в плаценте; 2) увеличение работы левого желудочка; 3) снижение артериального давления на 5-15 мм. рт. ст. во втором триместре беременности за счет снижения общего периферического сопротивления сосудов и снижения вязкости крови; 4) увеличение ОЦК уже начиная в первом триместре и достигая максимума к 29-36 неделе, 5)возрастание регионарного кровотока в матке; 6) повышение проницаемости стенки капилляров для воды, солей, альбуминов. 3.Система дыхания: 1) повышение легочной вентиляции, что приводит к гипокапнии и способствует выведению избытка углекислоты у плода, 2) некоторое расширение грудной клетки, что препятствует уменьшению дыхательной поверхности легких вследствие оттеснения диафрагмы кверху беременной маткой. . 3) минутный объем дыхания (МОД) повышается с 8,4 л/мин (в 1 триместре) до 11,1 л/мин( конец 3 триместра) . 4.Органы пищеварения, 1) уменьшение кислотности желудочного сока; 2) застойные явления, вследствии снижения перистальтики толстой кишки, запоры вследствие сдавления ее беременной маткой, 3) в печени снижается количество гликогена, изменяется интенсивность жирового обмена (повышенная липемия. высокое содержание холестерина, усиленное отложение жира в гепатоцитах) усиливаегся распад белка (для обеспечения плода необходимым количесгвом аминокислот), повышается синтез фибриногена (это приводит к гиперкоагуляции, усиливается инактивация эстрогенов и других стероидных гормонов, продуцируемых плацентой. Другими словами нагрузка на печень во время беременности увеличвается. 5.Органы мочевыделения: 1) снижение тонуса мочевыводящих путей,возрастание емкости мочевого пузыря, 2) повышение активности ренина и выделения альдостерона, что способствует задержке хлоридов, необходимых для плода; . 3) возрастает клубочковая фильтрация в 1 триместре ,а затем постепенно снижается; . 4) почечный кровоток повышается на 30-40%, . 6.Органы кроветворения: 1) возрастет количество гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, 2) возрастает объем плазмы крови (больше, чем эритроцитов, что создает состояние гиперплазмии), . 3) повышение СОЭ, . 7.Эндокринная система: 1) прогестерон( оказывает защитное влияние на оплодотворенную яйцеклетку,вызывает гипертрофию и гиперплазию мышечных врлокон матки) до 3 месяца беременносги продуцируется в основном в желтом теле яичника, а затем в плаценте. В плаценте также вырабатывается хорионический гонадотропин( влияет на развитие надпочечников плода и на прцессы обмена стероидов в плаценте), плацентарный лакгоген(усиливает процессы гликонеогенеза, снижает толерантность организма к глюкозе), эстрогены(способствуют накоплению актина и миозина в в мышцах матки,расширяют сосуды и начиная с 20-й недели беременности их суточная экскреция находится в линейной зависимости от срока беременности,т.е. чем больше срок беременности,тем больше суточной экскреции эстрадиола). В задней доле гипофиза вырабатываются окситоцин и вазопрессин. 8.Обмен веществ: 1) возрастают основной обмен и потребление кислрода, 2) накапливаются белковые вещества, что необходимо в удовлетворении плода аминокислотами; 3) повышение в крови концентрации нейтрального жира, холестерина и липидов; 4) замедление выделения из организма матери хлорида натрия, что приводит к задержке воды в организме, необходимой для физиологической гидратации тканей и сочленений таза; ' 5) возрастает потребность в витаминах, 6) развивается физиологический метаболический ацидоз и дыхательный алкалоз. 9.Кожа: 1) гиперпигментация на лице, сосках, околососковых кружках, белой линии живота (связана с изменением функции надпочечников); 2) во второй половине берменности на передней брюшной стенке и бедрах появляются полосы сине-багрового цвета вследствие расхождения соединительнотканных волокон (рубцы беременности), 10.Половые органы: . 1) размягчение наружных половых органов, цианоз слизистой оболочки влагалища, 2) размягчение и разрыхление шейки матки и матки, . 3) увеличение массы матки с 50г до 1-1,5 кг, увелечение длины с 7-8 см до 37-38 см, 4) увеличение сосудистой сети матки; утолщение и удлинение связок матки, 5) размягчение за счет серозного пропитывания сочленений таза, что создает оптимальные условии для рождения плода. 8. Методы исследования во время беременности. Во время беременности при обследовании женщины применяют общепринятые в медицине клинические методы исследования, а также специальные методы акушрского исследования, дополнительные лаборагорно-инструментальные методы: 1.Опрос: паспортная часть - особое внимание уделяют возрасту, 2. Жалобы характерные для наступления беременности (прекращение менструаций, изменение вкуса, обоняния, тошноту, рвоту и другие),характерные осложнения беременности (кровянистые выделения из влагалища, головная боль, отеки и другое). 3. Анамнез жизни: условия труда и быта; наследственность и перенесенные заболевания (выясняют возможность развития осложнений во время беременноси или родов); менструальная функция - в каком возрасте была менархе; через какой промежуток времени установились регулярные менструации, тип и характер менструаций; изменения характера менструаций после начала половой жизни, абортов, родов; когда была последняя менструация; секреторная функция - наличие выделений из влагалища; половая функция - в каком возрасте началась половая жизнь, нет ли болей и выделений при половых сношениях, здоровье мужа - наличие вредных привычек, наследственных и инфекционных заболеваний, детородная функция - какая по счету беременность, течение и исходы предыдущих беременностей, характер предыдущих родов, наличие послеродовых заболеваний,срок от начала половой жизни до наступления первой беременности. 4.Объективное исследование осмотр,рост; телосложение; упитанность, кожные покровы, общепринятое исследование по органам и системам, исследование таза - крестцовый ромб, тазомером измеряют наружные размеры таза. Все суждения о толщине костей таза имеет значение величина индекса Соловьева (окружность лучезапястного сустава). Если индекс больше 14 см, можно предположить, что кости газа массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерения большого таза, исследование молочных желез (осмотр, пальпация); осмотр наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище, исследование при помощи зеркал (створчатых, ложкообразных) - можно выявить цианоз шейки матки и слизистой оболочки влагалища, заболевания шейки и влагалища, влагалищное (пальцевое) исследование - исследуется состояние мышц тазового дна, стенок влагалища, сводов влагалища, шейки матки и наружного зева канала шейки матки.• • Я) двуручное (бимануальное) исследование - пальцы одной руки вводят во влагалище, пальцы другой бережно надавливают на переднюю брюшную стенку по направлению к полости малого таза, навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде. При двуручном исследовании определяют положение, форму, величину, консистенцию матки, вероятн ые признаки беременности (см вопр 3). состояние труб и яичников, состояние внутренней поверхности костей таза. наружное акушрское исследование беременной (во второй половине беременности). первый прием - врач стоит справа от беременной лицом к ее лицу. Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают. С помощью этого приема определяют высоту стояния дна матки и приблизительно судят о сроке беременности; часть плода, располагающуюся в дне матки; второй прием - врач стоит справа от беременной лицом к ее лицу. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки, пальпацию частей плода производят поочередно сначала правой, а затем левой рукой. С помощью этого приема определяют спинку и мелкие части плода, и, таким образом, судят о позиции и виде; определяют тонус матки и ее возбудимость; прощупывают круглые связки матки, их толщину и расположение, по которому судят о месте прикрепления плаценты (если круглые связки книзу расходятся, плацента расположена на передней стенке матки, если сходятся - на задней); третий прием - врач стоит справа от беременной лицом к ее лицу. Одну руку кладут немного выше лобкового соединения так чтобы 1 палец находился на одной стороне, а 4 остальных - на другой стороне нижнего сегмента матки; медленными движениями пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть плода, определяют подвижность головки плода (если предлежит она); четвертый прием - врач встает справа от беременной лицом к ее ногам. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза; вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза. Этот прием позволяет определить характер предлежащей части, уровень ее стояния по отношению ко входу в малый таз; аускультация живота - производится акушерским стетоскопом. При этом выявляются сердечные тоны плода, другие звуки, исходяшие из организма матери (биение брюшной аорты, дующие маточные шумы, неритмичные кишечные шумы); шум пуповины; неритмичные толчкообразные движения плода. Сердечные тоны плода стетоскопом прослушиваются с начала второй половины беременноести. Дополнительные исследования: 1) гематологические методы (ОАК,биохимический анализ крови, исследование гемостаза); 2) исследование мочи (общий анализ, исследование по Нечипоренко, Зимницкому); 3) иммунологические методы (для определения изосерологической несовместимости крови матери и плода, установления факта беременности); 4) ЭКГ; 5) ФКГ; 6) КТГ; 7) УЗИ; 8) амниоскопия - осмотр оболочек и околоплодных вод через неповрежденные оболочки (амнион и гладкий хорион), прилегающие к внутреннему зеву; 9) амниоцентез - прокол оболочек плодного пузыря и извлечение вод для исследования; 10) электрогистерография и механогистерография - с целью изучения характера сократительной деятельности матки; 11) радиотелеметрия - с целью получения информации о внутриматочном давлении с помощь радиопередатчика, введенного внутриматочно или при излитии околоплодных вод за предлежащую часть плода; 12) рентгенологические методы исследования; 13) доплерометрические методы исследования кровотока в системе ;'мать-плацента-плод"; 14) кордоцентез - пункция пуповины под контролем УЗИ с целью оценки состояния плода на основании изучения различных параметров крови плода. 9.Методы определения предполагаемой даты родов и времени предоставления декретного отпуска.Длительность беременности - 10 акушерских (лунных) месяцев или 40 недель. Декретный отпуск предоставляется за 70 дней до родов и на 70 дней после родов, т.е. в 30 недель беременности. Методы определения предполагаемой даты родов и времени предоставления декретного отпуска: 1.По первому дню последней нормальной менструации: дата родов - к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней или 40 недель; дата предоставления декретного отпуска - к первому дню последней менструации прибавляют 210 дней или 30 недель. 2.По первому шевелению плода: дата родов - к дате первого шевеления плода прибавляют 140 дней или 20 недель у первородящих и 154 дня или 22 недели у повторнородящих; дата предоставления декретного отпуска - к дате первого шевеления прибавляют 70 дней или 10 недель у первородящих и 84 дня или 12 недель у повторнородящих; 3.По сроку беременности, определенной при первой ранней (до 10 - 12 недель) явке к врачу женской консультации: дата родов — к дате первого посещения женской консультации прибавляют количество дней или недель, недостающее до 280 дней или 40 недель; дата предоставления декретного отпуска - к дате постановки на учет прибавляют количество дней или недель, недостающее до 210 дней или 30 недель. 4.По сроку беременности, установленному при ультразвуковом исследовании, проведенном в первом триместре беременности: дата родов - к дате проведения УЗИ прибавляют количество дней или недель, недостающих до 280 дней или 40 недель; дата предоставления декретного отпуска — к дате проведения УЗИ прибавляют количество дней или недель, недостающее до 210 дней или 30 недель. З.По высоте стояния дна матки и окружности живота - с 18 по 30 неделю беременности существует четкая связь между размерами матки и сроком беременности (см вопр 3). Наиболее вероятным будет определение даты родов и предоставления декретного отпуска всеми указанными выше способами с последующим определением среднего арифметического из полученных результатов. |