ответы. Общие вопросы Профилактическое значение оториноларингологии
 Скачать 2.05 Mb.
|
|
Лечение гематомы и абсцесса носовой перегородки Цели лечения гематомы и абсцесса носовой перегородки Регресс локальных воспалительных изменений, нормализация общего состояния больного, восстановление трудоспособности. Медикаментозное лечение гематомы и абсцесса носовой перегородки При абсцессе носовой перегородки вскрытие и дренирование гнойной полости дополняют проведением системной антибиотикотерапии. Препараты выбора в этих случаях - цефалексин, оксациллин; альтернативные - цефазолин, змоксициллин + клавулинован кислота, винкомицин, линезолид. Хирургическое лечение гематомы и абсцесса носовой перегородки Гематому носовой перегородки опорожняют под местной или общей анестезией, надсекая скальпелем слизистую оболочку. После эвакуации жидкий крови и сгустков в образовавшуюся полость вводят дренаж (полоску перчаточной резины), а в обе половины носовой полости - тампоны, которые оставляют на 24-48 ч и зависимости от конкретной клинической ситуации. К тампонаде можно не прибегать, если носовую перегородку после вскрытия гематомы можно прошить сквозным П-образным швом. При небольшой односторонней гематоме производят пункцию с последующей тампонадой соответствующей половины носа. При сочетании гематомы (абсцесса) с посттравматической деформацией четырехугольного хряща и (или) костных отделов перегородки носа показано вскрытие и дренирование гематомы (абсцесса) с одновременной реконструкцией носовой перегородки в остром периоде. Прогноз гематомы и абсцесса носовой перегородки Прогноз при своевременном вскрытии гематомы носовой перегородки и эвакуации содержимого благоприятный; при присоединении вторичной инфекции и формировании абсцесса возможно расплавление четырехугольного хряща с формированием стойкой деформации наружного носа (западение спинки носа). При распространении гнойно-воспалительного процесса, возникновении септических осложнений, наличии сопутствующих заболеваний прогноз зависит от тяжести состояния, своевременности и адекватности лечебных мероприятий, степени компенсации сопутствующей патологии. 9. Деформация перегородки носа Искривление носа – нарушение пропорций или симметрии носа в результате деформации его спинки или перегородки. К искривлению формы носа обычно приводит наличие горбинки или искривленной носовой перегородки. Варианты искривления носа В зависимости от деформированной ткани выделяют костный и хрящевой тип искривления носа. Симметрия носа чаще всего нарушается в области спинки или носовой перегородки. Различают несколько видов искривления носовой перегородки, имеющих значение при проведении пластики искривленного носа: С-образное, S- образное, искривление носовой перегородки относительно костного гребня верхней челюсти, а также сочетанное искривление носовой перегородки и костного гребня верхней челюсти. Причина деформаций перегородки носа Может быть обусловлена физиологическими, травматическими и компенсаторными факторами. • Физиологическое искривление. Наступает при несоответствии в росте носовой перегородки и костной рамки, в которую она вставлена. Рост перегородки несколько опережает рост лицевого скелета, поэтому возникает ее искривление. • Травматическое искривление. Обусловлено неправильным срастанием после травмы ее отломков. • Компенсаторное искривление. Возникает при давлении на перегородку со стороны одной половины носа различных образований – полипов, увеличенной средней и нижней раковин, опухоли и др. Различают три вида деформации перегородки носа: • Искривление. • Гребень. • Шип. Нередко встречаются сочетание деформаций носа. У взрослых чаще всего имеется в той или иной степени искривление или отклонение от средней линии носовой перегородки, которое обычно не нарушает носового дыхания и поэтому не требует лечения. Симптомы искривления носовой перегородки Обычно заключаются в затруднении носового дыхания. Как правило, такое затруднение наблюдается с одной стороны. Искривление перегородки носа может привести к возникновению частых хронических синуситов. Искривление перегородки носа чаще всего приводит к следующему: • Закупорка одного из носовых ходов. • Отек слизистой носа на пораженной стороне. • Частые носовые кровотечения. • Частые воспаления околоносовых пазух (синуситы). • Иногда боль в лице, головная боль. • Храп, шумное носовое дыхание ночью (обычно у детей). Показаниями к септопластике являются: • постоянное затруднение дыхание через одну или обе части носа • постоянная заложенность носа • хронический синусит (фронтит, гайморит) • постоянные головные боли • храп • повышенная сухость в полости носа, образование корок • частые ОРВИ, осложненные синуситом, гайморитом, отитом • рецидивирующие носовые кровотечения • дефекты наружной части носа • ухудшение слуха. Противопоказания к септопластике: • нарушение свертываемости крови • психические расстройства. Хирургическая коррекция искривления носа При необходимости исправления кривизны носовой перегородки прибегают к выполнению септопластики . Обычно операция проводится под местной (инфильтрационной или аппликационной) анестезией, иногда – под общим наркозом. Через разрез кожной части носовой перегородки производится отслоение слизистой оболочки обеих сторон перегородки. Затем производится выделение и удаление искривленных частей хрящевой и костной структур перегородки носа. Далее накладываются швы, и производится тампонада носа на 24-48 часов для остановки кровотечения. Сверху нос укрывается пращевидной повязкой. После операции до извлечения тампонов будет исключена возможность носового дыхания. В течение нескольких дней рекомендуется прием жидкой, негорячей пищи. В послеоперационном периоде назначаются антибактериальные и обезболивающие препараты. В последующие дни после удаления тампонады производится очистка полости носа от насыхающих корок и смазывание носовых ходов маслами. Свободное носовое дыхание восстанавливается через несколько недель, после схождения отека и прекращения образования корок. После проведения септопластики к работе пациент может вернуться спустя 1-2 недели, в течение месяца запрещены физические нагрузки. При других формах искривлении носа могут выполняться операции по сближению боковых костей (остеотомия), устранению горбинки (ринопластика), выравнивающие контур носа. 10. Носовое кровотечение (причины, доврачебная помощь) Эпистаксис (носовое кровотечение) Причины развития носовых кровотечений: • Местные причины: 1. Атрофические риниты, 2. Травмы и эрозии слизистой, 3. Массивные хирургические вмешательства, 4. Опухоли носа и носоглотки (гемангиома, юношеская ангиофиброма носоглотки, кровоточащие полипы), 5. Раны. • Общие причины: 1. Артериальная гипертензия, 2. Нарушение компенсации хронических заболеваний сердечно- сосудистой системы, 3. Геморрагические диатезы (в детском возрасте), 4. Заболевания крови, 5. Нарушения менструального цикла (викарные кровотечения – вместо менструаций, конкомитирующие – вместе с менструациями), 6. Эндометриоз, 7. Пониженное атмосферное давление, 8. Перегревание. Носовое кровотечение Остановка носового кровотечения 1 этап. Доврачебная помощь: • Предупреждение проглатывания крови – наклон головы вперед (при проглатывании кровь попадает в желудок, образуется солянокислый гематин, вызывающий тошноту, рвоту и повышение артериального давление. При аспирации крови возможно развитие спазма гортани и повышение артериального давления.) • Удаление сгустков крови — отсмаркивание каждой половиной носа (проводится после выдоха, на остаточном объеме легких, рот полуоткрыт). • Несколько раз глубоко вдохнуть носом , • Прижать ноздрю к перегородки носа или вставить ватный шарик, чтобы пережать сосуды сплетения Киссельбаха (почти все кровотечения именно из него), • Холод на спинку носа и затылок на 20 мин (более 20 минут не имеет смысла, т.к. сосуды рефлекторно расширяются спустя это время). 11. Носовое кровотечение ( причины, врачебная неспециальзированная) Эпистаксис (носовое кровотечение) Причины развития носовых кровотечений: • Местные причины: 1. Атрофические риниты, 2. Травмы и эрозии слизистой, 3. Массивные хирургические вмешательства, 4. Опухоли носа и носоглотки (гемангиома, юношеская ангиофиброма носоглотки, кровоточащие полипы), 5. Раны. • Общие причины: 1. Артериальная гипертензия, 2. Нарушение компенсации хронических заболеваний сердечно- сосудистой системы, 3. Геморрагические диатезы (в детском возрасте), 4. Заболевания крови, 5. Нарушения менструального цикла (викарные кровотечения – вместо менструаций, конкомитирующие – вместе с менструациями), 6. Эндометриоз, 7. Пониженное атмосферное давление, 8. Перегревание. Носовое кровотечение Остановка носового кровотечения 2 этап. Скорая медицинская помощи: • Оценить объемы кровопотери по ЧСС и АД (чем выше ЧСС и ниже АД, тем острее кровопотеря), • Снизить АД, если имеется его повышение, • Ввести гемостатики (транексам дицинон). 12. Носовые кровотечения ( специализированная, способы остановки носового кровотечения) Эпистаксис (носовое кровотечение) Специализированная медицинская помощь: • Выявление источника кровотечения, • Остановка кровотечения, • Определение причины, • Проведение противорецидивных мероприятий Способы остановки эпистаксис: • Тампонные способы, • Бестампонные способы, • Хирургические способы. Тампонада марлевая a. Передняя тампонада (вертикальная), b. Задняя тампонада (при расположении источника кровотечения в задних отделах носовой полости). Вводится тупфер в носоглотку, фиксируется в просвете хоан., c. Комбинированная тампонада. Максимальное время тампонады – 2 суток. Задняя тампонада Баллонная тампонада. Раздутый баллон обеспечивает равномерное давление на стенки носовой полости и носоглотки. Минус – сравнительно большая стоимость. Хирургическая остановка носового кровотечение проводится следующими способами: • Инфильтрация мукоперихондрия, • Хирургическая отслойка мукоперихондрия и мукопериоста, • Подслизистая резекция перегородки носа с максимальной отслойкой мукоперихондрия и мукопериоста, • Перевязка сосудов на протяжении, • Перевязка магистральных сосудов, • Эндоваскулярная эмболизация с последующим образованием коллатералей и анастомозов. 13. Острый ринит Из лекции Острый ринит — это острое неспецифическое воспаление слизистой оболочки носа. Этиология острого ринита. Главным этиологическим фактором острого ринита является бактериальный инфекционный агент. Наиболее часто острый ринит вызывается монофлорой (стафилококки, стрептококки, пневмококки), но возможно выявление микробных ассоциаций (диады, триады и тетрады микроорганизмов; ассоциации с Str.pneumonia, M.catarrhalis, H.influenza). Ключевым моментом в развитии воспаления является снижение эффективности факторов местной защиты. К этим факторам относят: 1. мукоцилиарный транспорт, 1. факторы иммунной защиты • неспецифические — гуморальные (муцин, лизоцим, интерфероны, пропердин, система комплимента) и клеточные (фагоциты), Строение слизистой оболочки полости носа • специфические — антитела. Многослойный реснитчатый эпителий и слизь, имеющая два слоя (золь и гель), объединяются в понятие «мукоцилиарный транспорт». Мерцание ресничек эпителия (в передней 1/3 носа кпереди, в задних 2/3 — кзади) осуществляет продвижение слизи, которая, в свою очередь, задерживает микроорганизмы. Таким образом обеспечивается механическая защита слизистой оболочки носа. Патогенез острого ринита. При переохлаждении конечностей происходит рефлекторный спазм сосудов слизистой оболочки дыхательной путей. Возникающая ишемия, ведет к нарушению мерцания ресничек эпителия и закислению среды продуктами анаэробного обмена. В такой среде факторы гуморальной защиты становятся неэффективны. Помимо этого, ограниченный приток крови к слизистой препятствует поступлению новых форменных элементов, в т.ч. нейтрофилов. Таким образом, нарушаются все факторы защиты слизистой оболочки полости носа, и на этом фоне начинают размножатся условно-патогенные и патогенные микроорганизмы, что ведет к воспалению (что и есть по своей сути острый ринит). Стадии развития острого ринита: Предфаза. Длится до нескольких часов. Характеризуется невыраженным зудом и редким чиханием. I. Стадия сухого раздражения (1-2ч — 1-2сут). Симптомы: умеренно выраженная головная боль, озноб, сухость, зуд в переднем отделе носа (является следствием спазма сосудов). Осмотр: слизистая оболочка носа резко гиперемирована, носовые ходы сужены. II. Стадия серозной экссудации (2-3 сут). Стадия обусловлена внедрением возбудителя в слизистую оболочку, которое вызывает отек и инфильтрацию слизистой. Сперва появляются обильные, прозрачные водянистые выделения, содержащие большое количества аммиака и хлора, которые, попадая на кожу периназальной области, вызывают ее гиперемию и раздражение. Затем в отделяемом увеличивается количество муцина, оно теряет прозрачность, приобретает желтоватый, желтовато-коричневый цвет и становится густым, тем самым вызывая затруднение носового дыхания. Симптомы: слизетечение, эритема периназальной области, симптомы интоксикации — нарастающая слабость, снижение умственной деятельности, редко — повышение температуры. III. Стадия слизисто-гнойного отделяемого (несколько суток). Включаются факторы местной иммунной защиты и снижается отек и инфильтрация слизистой. Увеличение потока воздуха приводит к дегидратации экссудата и появлению корок, которые давят на слизистую оболочку и снижают действие факторов иммунной защиты. Общая длительность заболевания: 4-5 суток. Лечение острого ринита В идеале начинать лечение острого ринита стоит в предфазу и в I фазу заболевания т.к. в таком случае наблюдается отсутствие симптоматики (абортивное течение). Лечение острого ринита в I фазе: 1) воздействие на рефлексогенные зоны с целью нормализации кровообращения. Биоактивные точки на лице В области наружного и внутреннего углов бровей, в месте выхода глазничного нерва, в области середины основания ноздрей, ската носа возможно проведение пальцевого массажа (3-5 мин) с использованием раздражающих средств (например, вьетнамская мазь «Звездочка»), а также иглоукалывания. Так же эффективно применение раздражающих аппликаций на область икроножных мышц (горчичники — на 12-15 мин, перцовый пластырь — на 5-7 мин); 2) медикаментозное воздействие. Клариназе (псевдоэфедрин) — не используется. Ранее применялся по схеме: каждые 12 часов в течение 5 дней по 1 капсуле. Вызывает локальное сокращение носа. Действует только у тех, кто не принимал ранее гипотензивные препараты. Имеет множество противопоказаний. Колдакт/контак (псевдоэфедрин + антигистаминные) — применяется в настоящее время по той же схеме (см. выше); 3) воздействие на возбудителя: спрей Мирамистин каждые 5-6 часов; 4) воздействие на иммунную систему: • у грудных детей: закапывание носа нативным грудным молоком (1:1 с физ.раствором); • воздействие лизатами бактерий: Исмиген — 1 таблетка 1 раз в день в течение 8-9 дней; • при присоединении респираторной вирусной инфекции: Тимоген, Иминофан, интерфероны — в нос; 5) механическое очищение полости носа: промывание солевыми растворами (аквамарис и др.) Лечение острого ринита во II стадии: 1) сосудосуживающие препараты (деконгестанты): • препараты сверхгрубого действия — группа назола (действие до 12 часов), применять не более 3х дней, • препараты грубого действия — нафтизин, применять не более 3-6 дней, • препараты промежуточного действия — группа ксилометазолина, до 7- 10 дней, • препараты мягкого действия — виброцил, до 13 дней. 2) препараты с антисептиками и гормонами (изофра, бордизон и др.) Лечение острого ринита в III стадии: Промывание и разжижение корочек, увлажнение слизистой с помощью ингаляций с теплым физ.раствором, смазывание корок нейтральными маслами (оливковым, персиковым). Вакуум-отсос для детей раннего возраста Использование физиотерапии: В I стадии — УФО противопоказано, т.к. оно только увеличит сухость слизистой; возможно использование гелий-неонового лазера; Во II стадии — показано УФО, эндоназальный лазер, гелий-неоновый лазер. Особенности лечения острого ринита в детском возрасте: • необходимо использовать вакуум-отсосы перед кормлением, • перед вакуумированием обязательно убирать отек деконгестантами (чтобы не травмировать слизистую), • выбирать сосудосуживающие препараты с маркировкой «с 0 лет», • рекомендовано использовать грудное молоко в качестве заместительной терапии (содержит гуморальные факторы иммунитета). Факторы, приводящие к осложнениям: 1) присоединение вирусной инфекции; 2) АФО у детей 1го года жизни: • малый сагиттальный размер носа, • крупные носовые раковины, • зияющая слуховая труба, • малые размеры верхних отделов гортани. Патогены, попадающие в носоглотку, вызывают затруднение носового дыхание (острый назофарингит детей 1го года жизни). Вследствие этого затрудняется акт сосания, что ведет к диспепсическим расстройствам. Попадание патогена в зияющую слуховую трубу приводит к развитию острого гнойного отита. Часто возбудители попадают в гортань и спускаются ниже — в трахею, бронхи, легкие (в 5-7% случаев развивается пневмония). В последние годы отмечается увеличение продолжительности острого ринита, что, скорее всего, связано со снижением скорости мукоцилиарного транспорта (на данный момент нормальная скорость лишь у 3,2% людей). |