ответы. Общие вопросы Профилактическое значение оториноларингологии
 Скачать 2.05 Mb.
|
|
Туберкулез горла. В начале поражения больные испытывают неприятные ощущения в горле, при наличии язв наблюдается резкая болезненность при глотании. Инфильтраты располагаются на задней и боковых стенках, небных дужках и переходят на миндалины . Они быстро покрываются язвами, края язв неровные, подрытая, поверхность бледно-розовая с вялыми грануляциями. Туберкулез гортани. Туберкулез гортани является частой ло-кализациею процесса среди поражений туберкулезом верхних дыхательных путей. Жалобы больного зависят от локализации туберкулезного процесса и патологоанатомической формы заболевания. В случае локализации инфильтрата на голосовой складке появляется охриплость разной степени. Охриплость может быть при условии размещения инфильтратов в мижчер- паковать пространстве. Если процесс локализуется в задних отделах гортани, наблюдается кашель. Инфильтраты в других отделах преддверия гортани не вызывают таких симптомов. Резкая боль при глотании наблюдается при локализации язвенного процесса на надгортаннике, черпакуватонадгортанних складках, задний поверхности черпакуватого хрящей. В случае развития хондроперихондрит также отмечается резкая болезненность, и у части больных может наблюдаться одышка, потому что развивается острый стеноз гортани. При непрямой ларингоскопии инфильтраты на голосовых складках видно хорошо. Они размещаются вдоль складок, имеют розовый цвет. Во время фонации инфильтрирована складка подвижная в отличие от рака голосовой складки, когда наблюдается ограничение его подвижности. Язвы на голосовых складках размещаются на их свободном крае. Голосовая складка напоминает лезвие пилы. На надгортаннике язвы чаще занимают гортанную поверхность, их края зигзагообразные, напоминают края циркулярной пилы. На дне язвы в мижчерпакуватому пространстве могут быть грануляции, напоминающие пламя костра. Туберкулезные язвы очень болезненны, если их зондировать. Надгортанник или черпакуватого хрящи значительно увеличиваются, приобретают студенистого вида, их подвижность ограничивается. Отек может переходить и на другие отделы слизистой оболочки гортани, суживая просвет голосовой щели. Диагноз. устанавливается на основании жалоб и анамнеза заболевания, данных эндоскопических методов, рентгенографии легких, консультации фтизиатра, результатов кожных проб Манту, Пирке. Лечение проводится в туберкулезных стационарах фтизиатром вместе с фтизиоларингологом, который наблюдает за динамикой процесса в слизистой оболочке дыхательных путей. В случае язвенного процесса, когда вступил в проявление болевой симптом, фтизиоларинголог проводит перед едой анестезию слизистой оболочки горла и гортани. Фтизиоларинголог местно применяют противотуберкулезные препараты в виде ингаляций, инсуфляций, заливок, проводит прижигание язвенных поверхностей. 20. Сифилитическое поражение верхних дыхательных путей Сифилис носа бывает в виде первичного склероза, проявлений вторичного и третичного периода. Особое практическое значение имеет третичная форма сифилиса носа, которая встречается наиболее часто. Патологоанатомически наблюдается образование ограниченных или диффузных сифилитических инфильтратов, так называемых гумм, с последующим их распадом. Если сифилитический инфильтрат образовался в слизистой оболочке, то после распада его развивается глубокая язва с резкими краями и сальным дном, которая в дальнейшем может перейти на кость и хрящ. Если гумма первично локализуется в кости или надкостнице, то вследствие нарушения питания кости происходит некроз ее с образованием секвестра. Секвестрация сопровождается отвратительным запахом из носа. Третичный сифилис может поражать все ткани носа, но наиболее излюбленным местом является костная часть носовой перегородки: при распаде гуммы получается большое прободение в перегородке. Разрушению может также подвергаться дно носовой полости, и тогда образуется соединение последней с полостью рта. Вследствие некроза ситовидной пластинки решетчатой кости могут развиваться внутричерепные осложнения. В запущенных случаях наступают характерные изменения формы носа, что является результатом разрушения носовой перегородки и носовых костей с последующим западанием спинки носа и рубцовым сморщиванием соеди- нительной ткани. Получающаяся таким образом форма носа называется седловидной. Диагноз. Третичные формы при отсутствии других признаков сифилиса на теле в начале своего развития могут представлять определенные трудности для диагноза. Лечение. Лечение сифилиса должно быть в первую очередь общим, специфическим. Если специфическое лечение предпринято несвоевременно, то предотвратить крайне тяжелые разрушения носа не удается. Сифилис глотки (syphilis pharyngis) Сифилис глотки встречается во всех трех стадиях. Первичная язва располагается на миндалине или задней стенке глотки. Болезненность обыкновенно отсутствует. Через определенное время развивается специфический лимфаденит шейных, затылочных узлов (плотное безболезненное их припухание), что помогает установить правильный диагноз. Вторичные явления сифилиса в глотке обычно проявляются в форме сифилитической ангины, которая характеризуется незначительным повышением температуры, почти полным отсутствием болезненности и раз- литой медно-красного цвета гиперемией, захватывающей дужки, мягкое и твердое небо. Течение подострое, длящееся недели. В других случаях в этом периоде можно обнаружить широкие кондиломы или папулы. На сильно покрасневших дужках, небе или миндалинах появляется папулезная сыпь в виде серовато-белых круглых или овальных, слегка возвышающихся над поверхностью бляшек, окруженных красной каймой. Регионарные лимфатические узлы всегда увеличены. Третичный сифилис проявляется в виде или ограниченной гуммозной опухоли, или диффузного инфильтрата с гиперемией по окружности. Через больший или меньший промежуток времени после распада гуммозных образований появляется глубокая гуммозная язва с ровными краями и сальным дном, покрытым некротическим распадом. При отсутствии своевременного лечения происходит дальнейшее разрушение мягких и костных тканей глотки, прободение мягкого и твердого неба, разрушение дужек и т. д. После лечения обычно наступает заживление с образованием плотных рубцов характерной звездчатой формы; сращения и перфорации остаются. Лечение. Лечение специфическое, местно — полоскание из слабо дезинфицирующих растворов (перекись водорода, бертолетова соль и др.). Сифилитическое поражение гортани наблюдается при вторичных и третичных формах сифилиса. При вторичном сифилисе в гортани появляются краснота и папулезная высыпь в виде типичных возвышающихся белых бляшек; при распаде их остаются отдельные поверхностные язвочки, сливающиеся между собой. Чаще же в гортани наблюдается сифилитическая эритема, отличить которую от острого воспаления гортани можно лишь по наличию признаков вторичного сифилиса на теле (последние могут быть выражены от 3 недель до 3 лет после заражения). Гуммозный, или третичный, период характеризуется гуммозными инфильтратами и опухолями, при распаде которых вторично возникают перихондриты гортанных хрящей и стойкие рубцовые изменения. В случае первичного поражения хряща наблюдаются еще более значительные разрушения. Особенно часто поражается надгортанник, который в результате этого процесса иногда совершенно исчезает. Ларингоскопическая картина гортани щи третичном сифилисе весьма разнообразна. Вследствие распада отдельных гуммозных узлов образуется глубокая язва с характерными резко очерченными краями, сальным дном и воспаленной, инфильтрированной окружностью. Эта типичная картина, однако, часто видоизменяется вследствие присоединения вторичной инфекции, что сильно затрудняет правильную диагностику. Изъязвления и разрушения гортани мало болезненны до тех пор, пока не присоединится вторичная инфекция, вызывающая флегмонозное воспаление или перихондрит гортанных хрящей. Последующие рубцы ведут к стойкому стенозу гортани и требуют трахеотомии. Диагноз. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, местных изменений, общего обследования и реакции Вассермана. В затруднительных случаях диагностики, когда приходится дифференцировать между сифилисом, туберкулезом и раком гортани, прибегают к биопсии. Следует указать, что применение различных прижигающих препаратов, особенно растворов ляписа, до определения болезни вызывает искажение картины заболевания и часто ведет к диагностическим ошибкам. До установления диагноза следует назначать только индифферентные средства (полоскания и промывания физиологическим раствором, вливание маслянистых растворов и т. д.). Лечение. Лечение специфическое. В последние годы при лечении сифилиса применяется пенициллин. При наличии стеноза, не уменьшающегося под влиянием специфического лечения, необходимо следить за больным, чтобы своевременно произвести трахеотомию. 21. Травмы околоносовых пазух Травмы придаточных пазух Наиболее часто травмируется фронтальные синусы, реже – верхнечелюстные, решетчатые, сфеноидальные. Травмы лобных пазух. Чаще всего травмируется передняя и/или нижняя стенка (из-за прямого или нисходящего удара), реже – внутренняя. Клиническая картина травм фронтального синуса: • Боль, • Деформация лобной кости, • Гипосмия (из-за отека слизистой), • Носовые кровотечение. КТ перелома фронтального синуса Так как лобная пазуха открывается в полость носа узким каналом, а не отверстием, в отличие от других пазух, очень быстро развивается фронтит – усиливается болевой синдром, возникает гиперемия в проекции синуса. Диагностика проводится по клинической картине, результатам КТ. Лечебная тактика: 1. Сперва определяют проходимость лобно-носового канала, 2. Восстанавливают лобно-носовой канал, если в этом есть необходимость. 3. Оценивают состояние внутренней мозговой стенки. 4. Производят пластику кости различными материалами. Если кость с сохраненной надкостницей, то производят репозицию отломков; если надкостница не сохранена – кость удаляют, а на ее место ставят экофлон или деминерализованный костный трансплантат (преимущество данного материала в том, что он со временем замещается собственной костной тканью организма). Травмы синуса решетчатой кости. Чаще всего травмируется бумажная пластинка орбиты. В связи с этим появляется специфический симптом: появляется носовое кровотечение, высмаркивание ведет к развитию эмфиземы век (при пальпации века возможна крепитация). Травмы верхнечелюстной пазухи. Чаще всего травмируется передняя стенка. Симптомы перелома передней стенки верхнечелюстной пазухи: • Боль • Отечность тканей щеки, • Эмфизема щеки – при наличии смещения костных отломков. • Носовые кровотечения. Появляются отсрочено – из-за того, что выводное отверстие пазухи находится вверху и крови необходимо скопиться в достаточном количестве, чтобы достичь его. В среднем пазуха заполняется за 2 часа. Симптомы перелома верхней стенки верхнечелюстной пазухи: • Экзофтальм (осложняется в скором времени дегенеративными нарушениями зрительного нерва, т.к. изменение его положения в орбите нарушает питание) Диагностика перелома стенки верхнечелюстной пазухи: • Рентгенограмма в носоподбородочной проекции сидя – виден уровень жидкости в верхнечелюстной пазухе (почти всегда гемосинус). • КТ • МРТ МРТ перелома передней стенки верхнечелюстной пазухи справа Лечение переломов стенок верхнечелюстной пазухи: • Проводится пункция иглой Куликовского через нижний носовой ход. • Аспирация жидкости вакуум-отсосом. • Введение антибиотиков. Травмы клиновидной пазухи Встречаются очень редко, отличаются своей тяжестью. Главная опасность: рядом располагается кавернозный синус, сонная артерия, хиазма и турецкое седло! 22. Острый и хронический максиллярный синусит Гайморит – верхнечелюстной синусит, который развивается при попадании инфекции в гайморовы пазухи носа через его полость или кровь. Данный вид синусита бывает острым и хроническим. Возникает гайморит чаще всего после острого ринита, гриппа, скарлатины или кори. Кроме инфекций вызвать развитие острого верхнечелюстного синусита могут грибки (особенно у больных сахарным диабетом или СПИДом) и аллергены. Причиной хронического синусита чаще всего бывают золотистый стафилококк и анаэробные микроорганизмы. Длительность острого верхнечелюстного синусита составляет около месяца, а хронического – более двух месяцев. Острый синусит легче поддается лечению, нежели хроническая форма гайморита. Лечение верхнечелюстного синусита зависит от причины его возникновения. Если это острая форма, вызванная вирусами, то схема лечения должна включать противовирусные препараты, а если синусит хронический и вызван бактериями, то необходим прием антибиотиков. Острый гайморит - острое воспаление преимущественно слизистой оболочки и подслизистого слоя верхнечелюстной пазухи, иногда распространяющееся на надкостницу и в редких случаях, при особо вирулентной инфекции, - на костную ткань с переходом в хроническую форму. Патогенез острого гайморита определяется источником инфекции, который может быть риногенным (в подавляющем большинстве случаев) и, как отмечено выше, одонтогенным, травматическим и гематогенным. Иногда первичный воспалительный процесс развивается в ячейках решетчатого лабиринта, или в лобной пазухе, и вторично распространяется на верхнечелюстной пазухе. Симптомы и клиническое течение острого гайморита не отличаются большим разнообразием. По происхождению обычно различают риногенный, одонтогенный, гематогенный и травматический острый гайморит. Риногенный путь наблюдается при острых воспалительных процессах в верхних дыхательных путях, а также при внутриносовых оперативных вмешательствах. Начало острого гайморита характеризуется тем, что на фоне острого насморка любой этиологии у больного возникает односторонняя головная боль, ощущение распирания и давления в соответствующей половине лица и в области собачьей ямки; боль иррадиирует по ходу второй ветви тройничного нерва, иногда распространяется на альвеолярный отросток и лобную область соответствующей половины лица и головы. Затруднение дыхания, нарушение обоняния. Одновременно возникают и общеклинические симптомы (повышение температуры тела, озноб, недомогание, слабость, потеря аппетита и др.). Диагностика острого гайморита основывается на данных анамнеза, осмотра больного, диафаносконии, рентгенографии (КТ) и, по показаниям, диагностической пункции верхнечелюстной пазухи Передняя риноскопия хронического синусита – стекание слизисто-гнойных выделений из под средней носовой раковины, которое может усиливаться при наклоне головы в противоположную сторону, наличие гнойного отделяемого на дне и стенках полости носа, гиперемию слизистой оболочки. Лечение острого гайморита проводится, как правило, неоперативно- медикаментозными и физиотерапевтическими средствами. К хирургическим вмешательствам прибегают при возникновении вторичных гнойных осложнений, когда возникает необходимость широкого вскрытия пораженной пазухи с элиминацией очагов инфекции в окружающих тканях и органах, например при риногенной флегмоне орбиты. Основные принципы неоперативного лечения острого гайморита заключаются в следующем: 1. восстановление дренажной и вентиляционной функций отверстия, связывающего верхнечелюстную пазуху со средним носовым ходом; 2. применение способов активного удаления из пазухи патологического содержимого и введения в нее лекарственных препаратов; 3. применение общих антибактериальных, десенсибилизирующих (антигистаминных) и симптоматических средств; 4. применение физиотерапевтических методов; 5. применение методов повышения иммунной резистентности организма; 6. применение (по показаниям) экстракорпоральных методов детоксикации организма; 7. создание для больного комфортных условий и исключение факторов риска в отношении возникновения осложнений и суперинфекции; 8. санация очагов инфекции, могущих служить источником поддержания воспалительного процесса в пазухе, в тех объемах, которые допустимы при данном состоянии больного (например, острый пульпит, обострение хронического пародонтита или тонзиллита и др.). 23. Острый и хронический этмоидит Этмоидит — это воспаление клеток решетчатого лабиринта. Этмоидит обычно сочетается с воспалениями других пазух (гайморовой, лобной). При остром этмоидите — жалобы на боль в области корня носа и переносицы, головную боль. При хроническом этмоидите симптомы выражены слабо. Диагноз этмоидита ставят на основании данных риноскопии (гиперемия слизистой оболочки, отек средней раковины, полипы , гнойное отделяемое) и рентгенографии придаточных пазух носа. Лечение в острых случаях консервативное и сходно с лечением фронтита (см.), в хронических — чаще хирургическое: удаление полипов с помощью специальной петли, эндоназальное вскрытие клеток решетчатого лабиринта. Этмоидит (ethmoiditis, cellulitis ethmoidals) — воспаление клеток решетчатого лабиринта (sinus ethmoidalis); обычно комбинируется с поражением других придаточных пазух: при воспалении передних клеток — верхнечелюстной и лобной пазух, задних клеток — основной пазухи. Слизистая оболочка решетчатых клеток тоньше и рыхлее слизистых оболочек других придаточных пазух носа (см.), поэтому воспалительный процесс скоро переходит на глубокие ее слои, легко возникают отеки, происходит диффузное набухание слизистой оболочки, которая делается похожей на студенистые полипы. Различают острый и хронический этмоидит. Катаральная и гнойно- катаральная формы хронического этмоидита характеризуются образованием полипов в области среднего и верхнего носовых ходов. Симптомы. При остром этмоидите больные жалуются на давящую боль в области корня носа и переносицы, головную боль. Преимущественная локализация боли у корня носа и внутреннего угла глазницы указывает на поражение решетчатых клеток. При хроническом этмоидите субъективные жалобы слабо выражены и в равной мере могут быть отнесены к заболеваниям лобной и решетчатой пазух; иногда они вообще отсутствуют. |