ответы. Общие вопросы Профилактическое значение оториноларингологии
 Скачать 2.05 Mb.
|
|
По изменению диаметра голосовой щели: • Сужена на 1/3, • Сужена на 2/3, • Асфиксия. Стеноз гортани Клиническая классификация стенозов гортани по компенсаторной способности сердечно-сосудистой системе: 1. Стадия компенсации: одышка при нагрузке (разговор уже является нагрузкой! Имеется эмоциональный компонент — усиливается при волнении, стрессе и т.п.). ЧСС, ЧДД, АД повышены, больные возбуждены, активно рассказывают о своем состоянии, паузы между вдохом и выдохом сокращены. 2. Стадия неполной компенсации: одышка в покое. ЧСС, ЧДД, АД повышены. Больные возбуждены, находятся в вынужденном положении — сидя, с опорой на руки, дыхание с участием дополнительной дыхательной мускулатуры; централизация кровообращения из-за гипоксии — акроцианоз. 3. Стадия декомпенсации: одышка в покое, дыхание шумное, слышно на расстоянии, акроцианоз. ЧСС и ЧДД повышены, АД снижено или в норме. 4. Терминальная стадия (асфиксия): патологические типы дыхания — Чейна-Стокса, Куссмауля. АД снижено. Больной без сознания. Лечение стеноза гортани: В 1 и 2 стадии — удаление причины (извлечение инородного тела) + консервативная терапия (внутривенное введение ГКС для снятия реактивного отека). В 3 стадии — интенсивная терапия (интубация и трахеостомия, направленные на восстановление дыхания) Не из лекции Стадии и клиника. Острый стеноз гортани проявляется шумным дыханием, изменением голоса по типу охриплости или осиплости, инспираторной отдышкой, при которой пациенту трудно сделать вдох. Инспираторная одышка сопровождается втяжением межреберий и западением яремных ямок на вдохе. Выраженность одышки и проявленность других симптомы острого стеноза гортани зависят от его стадии. Стадия компенсации острого стеноза гортани характеризуется отсутствием инспираторной одышки в состоянии покоя и ее появлением при ходьбе и другой физической нагрузке. Эта стадия возникает при сужении голосовой щели до 6-5 мм. Изменения газового состава крови, происходящие в следствие недостаточного поступления кислорода и избыточного накопления углекислоты, приводят к активации дыхательного центра. В результате дыхание пациента становится более глубоким и частым, сокращаются паузы между вдохом и выдохом. Стадия субкомпенсации острого стеноза гортани развивается при сужении голосовой щели до 4-5 мм. В этой стадии инспираторная одышка наблюдается в покое, дыхание сопровождается участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, на вдохе наблюдается раздувание крыльев носа. Отмечается шумное дыхание, бледность лица и кожных покровов, беспокойное поведение пациента. Стадия декомпенсации острого стеноза гортани. Просвет голосовой щели сужается до 2-3 мм. Работа дыхательных мышц напряжена до предела. Пациент дышит часто, но не глубоко. Для облегчения дыхательных движений он занимает полусидячее положение с упором на руки. Наблюдается цианоз лица и ногтевых фаланг, хриплый голос, повышенное потоотделение, тахикардия Асфиксия (терминальная стадия). Имеет место прерывистое свистящее дыхание по типу Чейна-Стокса, нитевидный пульс, резкое падение артериального давления, бледно-серый цвет кожи. Голосовая щель сужена до 0-1 мм. Постепенно происходит увеличение пауз между дыхательными актами вплоть до их полного прекращения. Пациент теряет сознание и, при отсутствии неотложной помощи, погибает. Лечение. Их целью является безотлагательное снятие или хотя бы уменьшение симптомов удушья и дыхательной недостаточности . Компенсированный и субкомпенсированный острый стеноз гортани подлежат медикаментозной терапии, для проведения которой пациента госпитализируют в стационар. Наличие воспалительных заболеваний дыхательного тракта является показанием к антибиотикотерапии и назначению противовоспалительных препаратов. При отечности гортани применяют антигистаминные и кортикостероидные препараты, обладающие противоотечным эффектом; проводят дегидратационную терапию. Если диагностирована дифтерия , то необходимо введение противодифтерийной сыворотки или анатоксина. При обнаружении инородных тел в гортани производят их удаление Важно ограничить двигательную активность пациента, обеспечить ему доступ свежего и достаточно увлажненного воздуха. Эмоциональное состояние пациента, его беспокойство, усугубляет нарушения дыхания, что особенно заметно у детей. Поэтому необходимо успокоить больного, для чего могут применяться седативные и психотропные препараты. Для контроля за степенью гипоксии в ходе лечения осуществляют мониторинг кислотно-основного состояния крови ( КОС ) и ее газового состава Декомпенсированный острый стеноз гортани является показанием для неотложной трахеостомии . Операция заключается в создании отверстия в передней стенки трахеи и введении в него специальной трубки, через которую в дальнейшем происходит поступление воздуха в дыхательные пути. В педиатрической практике иногда применяется назотрахеальная интубация, при которой специальная трубка через нос вводится в трахею. Однако такой способ дыхания может применяться не дольше 3 дней, поскольку длительное пребывание трубки в дыхательных путях вызывает некроз слизистой в местах соприкосновения с трубкой. 27. Интубация, трахеостомия Из лекции Интубация Интубация — это манипуляция, направленная на восстановление проходимости верхних дыхательных путей, посредством введения эндотрахеальной трубки в полость трахеи. Применяется чаще всего у детей при дифтерии гортани (истинный круп), а также в случаях скоропроходящего стеноза при ложном крупе (см. Круп), ангионевротическом отеке гортани и т.д. Варианты интубации: • О’Двейра — металлической интубационной трубкой. Минусы: образуются пролежни. • Термопластиковой трубкой — пластик при температуре тела становится мягким, принимает более физиологичную форму. Интубационная трубка без перерыва должна стоять не более 5 суток, затем проводится либо трахеотомия, либо изменяется режим интубации на прерывистый. По способу установки интубацию делят на: • Оротрахеальная интубация. Проводится толстой трубкой, которая значительно облегчает дыхание, но давит на окружающие ткани. • Назотрахеальная интубация. Трубка тонкая и меньше давит, в отличие от предыдущей. По длительности интубации выделяют: • Кратковременная интубация — оротрахеальная интубация, применяемая для ингаляционного наркоза или по показаниям не более 5 суток • Продленно-прерывистая интубация — используется при симптомах положительной динамики. Утром больной экстубируется, ночью — интубируется. Проводится не более 12 дней. Трахеотомия ТрахеоТОМИЯ — операция, в ходе которой осуществляется образование временного сообщения трахеи с внешней средой, осуществляемое путем рассечения кожи, тканей трахеи и введения в трахею канюли. ТрахеоСТОМИЯ — операция, в ходе которой осуществляется образование стойкого сообщения полости трахеи с внешней средой, путем рассечения кожи, тканей трахеи и подшиванием стенки трахеи к коже. Применяется крайне редко, в том случае, если пациент некурабелен. Показания к трахеотомии: • непроходимые верхние дыхательные пути, • Необходимость дренажа дыхательных путей, • Отсутствие спонтанного дыхания, • Необходимость уменьшения мертвого пространства, • Нарушение биомеханики дыхания. • На момент удаления инородных тел. Техники выполнения трахеотомии: 1. По уровню разреза относительно перешейка щитовидки: верхняя (между II и III кольцом трахеи), нижняя (между III и IV кольцом трахеи), средняя. 2. По времени проведения: молниеносная, срочная, отсроченная, плановая. 3. По направлению разреза тканей: продольно-поперечная (оптимум), поперечно-продольная, продольно-продольная, поперечно-поперечная При трахеотомии используют двойную канюлю для того, чтобы при длительном ношении была возможность чистить их без риска закрытия раны. Не из лекции Приступая к интубации, следует иметь наготове набор для трахеотомии Перед операцией необходимо проверить легкость соскальзывания с мандрена интубационной трубки. Производится интубация преимущественно в положении больного сидя. Ребенка с вытянутыми вдоль туловища руками плотно заворачивают в простыни и сажают на руки помощнику таким образом, чтобы своими коленями помощник мог зажать ему ноги; одной рукой удерживают голову, другой — грудь и руки. Голова больного должна быть чуть наклонена кпереди. В рот вводят роторасширитель и указательный палец левой руки, которым ощупывают свободный край надгортанника. Надгортанник прижимают к корню языка, а ниже и кзади этим же пальцем ощупывают конусовидные верхушки черпаловидных хрящей с вырезкой между ними. В результате кончик пальца прикрывает вход в гортань. Трубку, фиксированную на интубаторе, по этому пальцу продвигают до входа в гортань, отодвигают конец пальца и, несколько приподнимая ручку интубатора кверху, опускают трубку в голосовую щель, осторожно продвигая ее вглубь до нового ощущения черпаловидных хрящей. После этого интубатор извлекают наружу. Двойную нитку, проведенную через отверстие в головке трубки, укрепляют вокруг ушной раковины. Операция должна производиться без всякого насилия. Классификация • По уровню рассечения трахеи относительно перешейка щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию. • По направлению разреза трахеи — продольную, поперечную, П- образную (по Бьерку) трахеостомии. Взрослым производят верхнюю трахеотомию, детям нижнюю, так как у них щитовидная железа расположена выше. Среднюю трахеотомию производят крайне редко, если невозможно произвести верхнюю или нижнюю, например, при особом анатомическом варианте расположения щитовидной железы или при опухоли щитовидной железы. Инструментарий для трахеостомии • Набор общехирургических инструментов: цапки, пинцеты анатомические, пинцеты хирургические, кровоостанавливающие зажимы Бильрота и Кохера , скальпель , прямые и куперовские ножницы, острые крючки, тупые крючки, зонд желобоватый, катетер эластичный для отсасывания крови, шприц, подходящий к катетеру, или хирургический электроаспиратор, подушка с кислородом, иглодержатели, 10—15 игл различных номеров. • Специальные инструменты для трахеостомии: Трахеостомические канюли. Наибольшее распространение получила канюля Люэра, которая состоит из двух трубок — наружной и внутренней. Современная конструкция состоит из металлических колец и устроена по типу гофрированной трубки; Острый однозубый трахеостомический крючок Шессиньяка, предназначенный для фиксации трахеи; Тупой крючок для отодвигания перешейка щитовидной железы; Трахеорасширитель для раздвигания краев разреза трахеи перед введением в ее просвет канюли. Наибольшее распространение получили трахеорасширители Труссо (1830) и С. И. Вульфсона (1964). Техника выполнения Больной лежит на спине, под плечи подкладывается валик, голова запрокинута назад. Такое положение больного позволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под эндотрахеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей, как правило, используется эндотрахеальный наркоз. Местную инфильтрационную анестезию выполняют 0,5—1 % раствором новокаина или 0,5 % раствором тримекаина. В экстремальных условиях оперируют без анестезии. • Техника верхней трахеостомии. Проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и белой линии шеи длиной 4—6 см от щитовидного хряща вниз, после чего обнажают грудино-щитовидную мышцу(m. sternothyroideus) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы, находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок внутришейной фасции (f. endocervicalis) в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажив таким образом верхние хрящи трахеи. После этого фиксируют гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку трахеи вскрывает третий, а иногда и четвертый хрящи трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (вверх). После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается, наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после этого в трахеотомическую рану вставляют трахеорасширитель. Раздвигая его, берут трахеостомическую канюлю и, поставив ее поперек трахеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводят в просвет трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи. Кожную рану ушивают до трахеостомической трубки. • Техника нижней трахеостомии. Разрез проводят от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают поверхностный листок собственной фасции шеи и проникают в надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale). Тупым способом разъединяют клетчатку и, отодвинув книзу венозную яремную дугу, рассекают глубокий листок собственной фасции шеи (лопаточно-ключичную фасцию) и обнажают мышцы (грудино-подъязычную и грудино-щитовидную) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы в стороны, рассекают пристеночную пластинку внутришейной фасции (f. endocervicalis) и проникают в предтрахеальное пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживают венозное сплетение и иногда низшую щитовидную артерию (a. thyroidea ima). Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающего ее висцерального листка внутришейной фасции и рассекают четвертый и пятый хрящи трахеи. Скальпель необходимо держать, как указанно выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол. Дальнейшие приемы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии. 28. Инородные тела трахеи и гортани Лекция Инородные тела гортаноглотки Чаще всего – более крупные кости. Наиболее частая локализация: язычная миндалина, грушевидный синус. Симптомы: • в язычной миндалине: боль в проекции на шею от угла нижней челюсти до вырезки щитовидного хряща. • в грушевидном синусе: боль в проекции на шею в области щитовидного хряща. Косвенные признаки: — локализованная боль, — симптом озерца слюны: в грушевидном синусе скапливается слюна. Удаление инородных тел гортаноглотки проводится гипофарингоскопом. Инородные тела дыхательных путей Чаще всего – косточки, семена, бобовые, детали конструктора. По частоте локализации: — инородные тела гортани 2-4%, — инородные тела трахеи 8-10%, — инородные тела бронхов до 88%. В клинической картине выделяют: — аспирационный синдром (обусловлен обильным количеством рецепторов в этих органах) – быстро, за 2-5 секунды, нарастает затруднение дыхания вплоть до асфиксии, а затем восстанавливается. — постаспирационный синдром – приступы коклюшеподобного кашля, в случае если инородное тело не было удалено. Чем ниже в дыхательной системе располагает инородное тело – тем слабее кашель. Инородные тела гортани: характеризуются крупным размером, который не позволяет инородным телам Инородное тело левого главного бронха проходить сквозь голосовую щель. Такие инородные тела вызывают затруднение дыхания, вплоть до асфиксии за 25 минут. Первая помощь ребенку – взять за ноги и тряхнуть головой вниз, либо удалить пальцем (если это возможно) Диагностика и удаление: ларингоскопия. Инородные тела трахеи: имеют мелкий размер, но еще не способны проникнуть в бронхи. Помимо вышеперечисленных симптомов выявляется симптом баллотирования – из-за дыхания инородное тела производит маятникообразные движения вверх-вниз, что сопровождается хлюпающим звуком. Диагностика и удаление: ортоскопия при помощи ортоскопа Зимонта . 29. Инородные тела бронхов Из лекции : Инородные тела бронхов: чаще встречаются в правом бронхе, т.к. он отходит от трахеи под более тупым углом. Встречается миграция инородного тела из левого бронха в правый. Клиника: аспирационный и постаспирационный синдром. Диагностика и удаление: бронхоскопия. Не из лекции, но продолжать читать : Инородное тело бронха – посторонние предметы, нечаянно аспирированные или попавшие в воздухоносные пути через раневые каналы и зафиксированные на уровне бронхов. Характеристика инородных тел. (Диагностика) По своему характеру инородные тела бронхов делятся на эндогенные и экзогенные, органические и неорганические. К эндогенным инородным телам относятся неизвлеченные кусочки тканей при тонзиллэктомии и аденотомии, эндоскопическом удалении доброкачественных опухолей бронхов, удаленные зубы , аскариды. Наиболее разноплановую группу находок составляют экзогенные инородные тела бронхов: это могут быть мелкие объекты из металла, синтетических материалов, предметы растительного происхождения. Среди экзогенных инородных тел бронха встречаются как органические (пищевые частицы, семена и зерна растений, орехи и др.), так и неорганические (монеты, скрепки, шурупы, бусины, пуговицы, детали игрушек и пр.) предметы. Наибольшую агрессивность и сложность в диагностике представляют предметы органического происхождения, синтетические материалы и ткани. Они не контрастируются при рентгене, могут длительно находиться в просвете бронха, где набухают, крошатся, разлагаются; проникают в дистальные отделы бронхиального дерева, вызывая хронические нагноения легких. Симптомы инородного тела бронха ( виды бронхостеноза) В клинической симптоматике инородных тел бронха выделяют три периода: фазу дебюта, фазу относительной компенсации дыхательных функций и фазу вторичных осложнений. В фазу дебюта после аспирации инородного тела развивается внезапный приступообразный кашель; афония, нарушение дыхания вплоть до асфиксии. Сходная картина иногда наблюдается при дифтерии , однако в этом случае отсутствует фактор внезапности, а патологические симптомы (боли в горле, повышение температуры и др.) предшествуют появлению кашля. При ложном крупе катаральные явления верхних дыхательных путей также предшествуют приступу кашля и удушья. При доброкачественных опухолях гортани афония нарастает постепенно. Кашлевые приступы нередко сопровождаются рвотой и цианозом лица, напоминая кашель при коклюше : это может послужить причиной диагностических ошибок, особенно в тех случаях, когда факт аспирации «просмотрен». Вскоре после проникновения инородного тела в главный, долевой или сегментарный бронх, наступает фаза относительной компенсации дыхательной функции. В этот период ввиду частичной обтурации бронха и бронхоспазма на расстоянии слышно свистящее дыхание - инспираторный стридор. Отмечается умеренная одышка, боли в соответствующей половине грудной клетки. Дальнейшая динамика патологического процесса при инородных телах бронха зависит от выраженности воспалительных изменений, развивающихся в выключенном из дыхания участке легкого. В фазу осложнений возникает продуктивный кашель со слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры тела, кровохарканье, диспноэ. Клиническая картина определяется развившимся вторичным осложнением. В некоторых случаях инородные тела бронхов остаются незамеченными и являются случайной находкой во время операционных вмешательств на легких. Диагностика инородного тела бронха • рентгенография легкого • компьютерная томография • бронхография • бронхоскопия Лечение инородного тела бронха Наличие инородного тела бронха является показанием к его извлечению. В большинстве случаев удается произвести эндоскопическое удаление инородного тела бронха в ходе повторных бронхоскопий. При выявлении в просвете бронха инородного тела, к нему осторожно подводят тубус бронхоскопа, захватывают предмет щипцами и извлекают его. -Металлические предметы ------- при помощи магнита; мелкие инородные тела бронхов – с использованием электроотсоса. Затем повторно вводят бронхоскоп для осуществления ревизии бронхов на предмет оставления «осколков», ранения стенок бронха и т. д. В некоторых случаях удаление инородных тел из бронхов производится через трахеостому. Инородные тела, плотно вклинившиеся в стенку бронха, подлежат хирургическому удалению в процессе торакотомии и бронхотомии Показаниями к бронхотомии служат фиксированные или вколоченные инородного тела, которые не могут быть извлечены без значительного повреждения стенок бронхов. К хирургической тактике также переходят в случае возникновения осложнений при попытках эндоскопического удаления инородных тел (разрыве бронха, кровотечении). 30. Клиническая анатомия и топография пищевода. Инородные тела пищевода Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка образованием, именуемым входом в пищевод, и заканчивается на уровне левого края тела X или XI грудных позвонков образованием, именуемым кардией. Стенка пищевода состоит из адвентиции, мышечного, подслизистого слоев и слизистой оболочки. Мышцы пищевода состоят из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев. В пищеводе расположено межмышечное вегетативное сплетение. В верхней трети пищевода имеется поперечнополосатая мускулатура, в нижней трети — гладкие мышцы; в средней части происходит постепенное замещение поперечнополосатых гладкими мышечными волокнами. При переходе пищевода в желудок внутренний мышечный слой образует кардиалъный сфинктер. При его спазме может возникнуть непроходимость пищевода, при рвоте сфинктер зияет. Пищевод делится на три топографо-анатомических отдела: шейный, грудной и брюшной Шейный, или гортанный, отдел пищевода, длиной 5-6 см, расположен на уровне VI и VII шейных позвонков позади и несколько левее начальной части трахеи. Здесь пищевод контактирует с щитовидной железой. В этом отделе позади пищевода находится запищеводное пространство, выполненное рыхлой клетчаткой, распространяющейся в средостение, обеспечивающей пищеводу физиологическую подвижность. Единство заглоточного, запищеводного и медиастинального пространств способствует возникновению генерализованных воспалительных процессов, распространяющихся из области глотки в заглоточное пространство и далее вниз в средостение. В шейном отделе пищевода к правой его поверхности прилегает правый возвратный нерв. Грудной отдел пищевода простирается от верхнего отверстия грудной клетки до диафрагмального отверстия и равен 17-19 см. Здесь пищевод контактирует с аортой, главными бронхами и возвратными нервами. Перед входом в диафрагмальное отверстие на уровне VII грудного позвонка и до диафрагмы пищевод покрыт справа и сзади плеврой, поэтому при эзофагите, возникающем в нижних отделах пищевода, чаще всего наблюдаются правосторонние плевральные и легочные осложнения. Брюшной отдел — самый короткий (4 см), поскольку сразу же переходит в желудок. Поддиафрагмальная часть пищевода спереди покрыта брюшиной, что накладывает отпечаток на клиническое течение эзофагита в этой области: раздражение брюшины, перитонит, защитное напряжение мышц брюшной стенки (дефанс) и др. Большое клиническое значение имеют физиологические сужения пищевода, поскольку именно на их уровне чаще всего застревают инородные тела и возникают пищевые завалы при функциональном спазме или рубцовом стенозе. Эти сужения имеются также и в концах пищевода. Верхнее сужение образуется в результате спонтанного тонуса перстнеглоточной мышцы, которая тянет перстневидный хрящ к позвоночнику, образуя своеобразный сфинктер. У взрослого человека верхнее сужение пищевода находится на расстоянии 16 см от передних верхних резцов. Среднее сужение расположено у места пересечения пищеводом аорты и левым бронхом. Оно находится на расстоянии 25 см от передних верхних резцов. Нижнее сужение соответствует диафрагмальному отверстию пищевода. Мышечные стенки пищевода, находящиеся на уровне этого отверстия, функционируют наподобие сфинктера, открывающегося при прохождении пищевого комка и закрывающегося после попадания пищи в желудок. Расстояние от диафрагмального сужения пищевода до передних верхних резцов составляет 36 см. У детей верхний конец пищевода расположен достаточно высоко и находится на уровне V шейного позвонка, а у стариков он опускается до уровня I грудного позвонка. Длина пищевода взрослого человека колеблется в пределах 26-28 см, у детей — от 8 до 20 см. Физиологические функции пищевода Движение пищи через пищевод — последняя фаза в сложном механизме, организующем поступление пищевого комка в желудок. Акт прохождения пищи по пищеводу — это активная физиологическая фаза, протекающая с определенными перерывами и начинающаяся раскрытием входа в пищевод. Перед раскрытием пищевода возникает короткий период задержки акта глотания, когда вход в пищевод закрыт, а давление в нижнем отделе глотки нарастает. В момент раскрытия пищевода пищевой комок под давлением направляется к его входу и проскакивает в рефлексогенную зону верхнего отдела пищевода, в котором возникает перистальтика его мышечного аппарата. Из лекции Инородные тела пищевода Различают по локализации: — инородные тела шейного отдела, — инородные тела грудного отдела. Чаще всего инородные тела попадают в места физиологических сужений. Особенности фиксации: фиксация возможна к одной либо к двум стенкам. Клиническая картина зависит от размера инородного тела и его формы. Рентгенологические признаки Инородные тела шейного отдела пищевода: — боль в проекции от вырезки щитовидного хряща до яремной вырезки, — невозможность проглатывания грубой или полужидкой пищи, — у детей проглоченные объекты часто остаются в области верхнего физиологического сужения пищевода (боли нет, только кровотечение). Инородные тела грудного отдела пищевода: — выраженные загрудинные боли (больной поворачивается всем туловищем), — иррадиация боли: в лопатки (инородное тела расположено в верхней 1/3 грудного отдела пищевода), межлопаточное пространство (в средней 1/3) , эпигастрие (в нижней 1/3). Для диагностики используют контрастную рентгенографию: определяется симптом воздушной стрелки (при травме слизистой оболочки инородным телом происходит подсасывание воздуха под слизистую оболочку в виду отрицательного давления в грудной полости) Удаление инородного тела пищевода: — используют гибкий эзофагоскоп для удаления небольших объектов, — используют жесткий эзофагоскоп для удаления иных инородных тел и при наличии осложнений. Осложнения Причины возникновения осложнений: — длительное пребывание инородного тела в полости органа, — повреждение стенки органа острым объектом. Удаление инородного тела К осложнениям инородных тел пищевода относятся: 1. Эзофагит. Клиника: боль в локализации инородного тела, субфебрилитет, невозможность проглатывания жидкой пищи, на рентгенограмме – увеличение толщины слизистой пищевода, возможен симптом воздушной стрелки. Лечение: удаление инородного тела, питание через назогастральный зонд. 2. Параэзофагит. Причина: при повреждении стенки пищевода в околопищеводное пространство попадает воздух. Клиника: боль, гипертермия, невозможность проглатывания жидкой пищи, гиперемия кожи шеи, отек и инфильтрация мягких тканей, боль при пальпации шеи. Лечение: шейная медиастинотомия, рыхлая тампонада средостения, эзофагоскопия с целью удаления инородного тела, питание через назогастральный зонд. 3. Перфорация пищевода. Причина: длительное пребывание объекта в полости органа (образуется пролежень), прободение острыми краями инородного тела, ятрогенные причины. Диагностика: рентгенография с контрастированием. Клиника: симптомы параэзофагита. Лечение: шейная (если требуется – и грудная) медиастинотомия, ушивание дефекта стенки пищевода с использованием назопищеводного зонда. 4. Медиастинит. Клиника: быстронаростающее затруднение дыхание. Лечение: медиастинотомия. 31. Клиническая анатомия паратонзилярного, окологлоточного и заглоточного клетчаточных пространств Мышечный слой представлен циркулярными и продольными мышцами. Сжимают глотку три констриктора - верхний, средний и нижний. Продольные мышцы поднимают глотку. К ним относятся m.stylopharyngeus, m.palatopharyngeus. Между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией располагается заглоточное пространство в виде плоской шели, заполненной рыхлой соединительной тканью. С боков заглоточное пространство ограничено фасциальными мешками, которые идут к стенке глотки от пред-позвоночной фасции. Начинаясь от основания черепа, это пространство проходит вниз позади глотки до пищевода, где его клетчатка переходит в поза-дипищеводную клетчатку, затем в клетчатку заднего средостения. Срединной перегородкой заглоточное пространство разделено сагиттально на две симметричные половины. Но бокам от глотки располагается выполненное клетчаткой окологлоточное пространство, в котором проходит сосудисто-нервный пучок и находятся основные лимфатические узды шеи. Выполнено рыхлой соединительной тканью, спереди ограничено внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, с внутренней стороны - медиальной крыловидной мышцей, сзади - предпозвоночной пластинкой шейной фасции, латерально - глубоким листком фасции околоушной слюнной железы. Боковое окологлоточное пространство делится шилоглоточной мышцей на передний и задний отделы. 32. Злокачественные опухоли глотки Глотка Этиология неизвестна. Предрасполагающим моментом в возникновении злокачественной опухоли глотки являются влияние табака, алкоголя и некоторых других бытовых вредностей. Мужчины заболевают несколько чаще, чем женщины. Исходя из анатомического деления глотки, различают опухоль носоглотки, ротоглотки и гортаноглотки. Последние в клиническом отношении близко стоят к опухолям гортани. По международной гистологической классификации ВОЗ (1974) злокачественные опухоли глотки разделяются следующим образом. I. Опухоли, исходящие из многослойного плоского эпителия: II. Опухоли, исходящие из мягких тканей: 1) фибросаркома; 2) липосаркома; 9)шваннома. III. Опухоли, исходящие из меланогенной системы: злокачественная меланома. IV. Опухоли спорного и неясного генеза: 1) злокачественная зернисто- клеточная опухоль (злокачественная неорганоидная зернисто-клеточная «миобластома»); 2) альвеолярная мягкотканная саркома (злокачественная органоидная зернисто-клеточная «миобластома»); 3) саркома Капоши. Носоглотка. Рак встречается реже, чем в других отделах глотки. Саркомы наблюдаются очень редко. Некоторые опухоли представляют аномалию развития (краниофарингеома), последняя гистологически является доброкачественной, однако течение напоминает злокачественную. Рак носоглотки вначале часто протекает латентно или малотипично: заложено ухо, гноетечение из уха, затруднение носового дыхания, появление слизистых выделений из носа с примесью крови, тригеминальная невралгия и, наконец, появление регионарных метастазов в верхней части шеи позади угла нижней челюсти. В этот период объективно можно выявить опухоль носоглотки. Характерно появление триады Троттера: ограничение подвижности мягкого нёба, тригеминальпая невралгия, заложенность уха. Пальпаторно в носоглотке определяется кровоточивая опухоль твердой консистенции. В более поздней стадии опухоль распространяется вперед - в полость носа или к орбите, вниз - в ротоглотку, вверх - в полость черепа к большим крыльям основной кости. При этом повреждается ряд черепно-мозговых нервов и повышается внутричерепное давление. Увеличение регионарных метастазов в зачелюстной области приводит к поражению IX, X, XI и XII пар черепно-мозговых нервов. Диагноз. В начальном периоде заболевания необходимо исключить простое воспаление носоглотки, заглоточный абсцесс, сифилис, туберкулез, фиброму носоглотки и другие доброкачественные опухоли. Правильный диагноз устанавливают на основании биопсии. При запущенном заболевании диагноз не представляет труда. Ротоглотка. Чаще всего обнаруживается рак небной миндалины. В начальном периоде заболевания протекает латентно, и первым его признаком может быть появление метастатического лимфатического узла на шее. Нёбная миндалина при этом может казаться нормальной. Чаще всего болезнь проявляется неприятными ощущениями в глотке или болью в области уха. Объективно: вначале опухоль миндалины в виде красноватой ограниченной припухлости или неправильной формы язвы; позже появляются кровоточивость, ограниченное уплотнение при пальпации, на шее определяются плотные метастатические узлы, располагающиеся по ходу сонных артерий с одной или двух сторон. Если в опухоли имеется обилие лимфоидной стромы, то ее называют лимфоэпителиомой. Этот термин широко распространен, хотя морфологически неоправдан, так как опухоль представляет разновидность плоскоклеточного рака. Она менее плотна на ощупь. В запущенных случаях изо рта слышен неприятный запах, наблюдается усиленная саливация, иногда с примесью крови, глотание в значительной степени затруднено или даже невозможно. Появляются отдаленные метастазы. Опухоль инфильтрирует язык, гортаноглотку, полость рта, сонную артерию. Без лечения заболевание в течение 12 мес - 2 лет приводит к смерти вследствие аррозии сонной артерии, кахексии или отдаленных метастазов. Из мягкотканных опухолей небной миндалины чаще всего встречаются фибросаркомы и ангиосаркомы. Они поражают преимущественно людей в юношеском и детском возрасте, фибросаркомы проявляются в виде опухоли синюшного цвета, твердо-эластической консистенции, не сопровождаются регионарными метастазами. При ангиосаркоме нёбная миндалина увеличена в размере, болезненна. Рано возникают регионарные метастазы. Болезнь развивается исключительно быстро. Диагноз злокачественной опухоли нёбной миндалины необходимо установить как можно скорее. При изъязвлении опухоли следует исключить ангину Венсана, сифилис глотки, туберкулез. Если опухоль не изъязвлена, ее можно принять за простую гипертрофию нёбной миндалины, паратонзиллярный абсцесс, доброкачественную опухоль, проявление лимфогранулематоза или лейкемии. В таких случаях лишь при помощи биопсии можно уточнить диагноз. Нижний отдел глотки. В этом отделе чаще всего встречается рак грушевидного синуса. Опухоль долго протекает латентно, и первые жалобы появляются в связи с затруднением глотания, болью в ухе или глотке, появлением лимфатических узлов на шее. Ларингоскопически устанавливается скопление слюны в одном из грушевидных синусов или бугристая опухоль розового или белесоватого цвета, последняя в дальнейшем блокирует вход в пищевод, нарушает подвижность гортани вследствие прорастания ее стенки, соединяется вместе с метастазом в единый опухолевый конгломерат. Смерть наступает от кахексии и отдаленных метастазов. Диагноз следует установить в ранних стадиях. В необходимых случаях следует произвести прямую эндоскопию грушевидного синуса и биопсию. Лечение злокачественных опухолей глотки различно в зависимости от локализации и гистологического строения. Небольшую опухоль нёбной миндалины можно удалить хирургическим путем с использованием в необходимых случаях электроножа или глубокого замораживания. При распространении опухоли за пределы миндалины лучше назначить облучение лучами Рентгена, кобальта или использовать радиоактивные иглы. Можно применить также регионарную химиотерапию или перфузию опухоли химиопрепаратом. Лимфоэпителиомы хорошо поддаются лучевому лечению, однако нередко рецидивируют. При опухолях носоглотки хирургическое лечение, как правило, не проводится и основным методом здесь является лучевая терапия. Для хирургического удалении рака грушевидного синуса нередко требуется тотальная ларингэктомия, поэтому в начальных стадиях проводится лучевое лечение или, если возможно, - частичное удаление гортани- вместе с опухолью, например, операция Троттера. Регионарные метастазы на шее следует удалять путем операций Крайля, выполняемой отдельно или в моноблоке с первичным очагом. В поздних стадиях заболевания назначают симптоматическое лечение и выполняют паллиативные операции: трахеотомию, гастростомию, перевязку приводящих сосудов. Прогноз при опухолях глотки, особенно верхнего и нижнего отделов, неблагоприятный. |