ответы. Общие вопросы Профилактическое значение оториноларингологии
 Скачать 2.05 Mb.
|
|
{ganglionstellatum). Парасимпатическая иннервация гортани осуществляется за счет блуждающего нерва. От узловатого ганглия (ganglionnodosum) отходит верхний гортанный нерв (п. laryngeussuperior). Это смешанный нерв, состоящий из двух ветвей: 1) внутренней (ramusinternus), проникающей в гортань сквозь щитоподъязычную мембрану и осуществляющей чувствительную иннервацию слизистой оболочки полости гортани и голосовой щели. 2) наружной (ramusexternus) — подвижная часть верхнего гортанного нерва, который иннервирует лишь внутреннюю мышцу гортани — основной суживатель (т. crycothyroideusseuanticus) и нижний сжиматель глотки. Все другие мышцы гортани иннервируются возвратным гортанным нервом (п. laryngeusrecurrens), ветвью которого является нижний гортанный нерв (п. laryngeusinferior). Нижний гортанный нерв содержит и чувствительные волокна, идущие к нему от верхнего гортанного нерва (и. laryngeussuperior) через петлю Галена. Они осуществляют чувствительную иннервацию слизистой оболочки ниже голосовых складок. Подвижная иннервация гортани может нарушиться вследствие сдавления возвратного гортанного нерва (п. laryngeusrecurrens) на его протяжении в грудной полости опухолью средостения или верхушки легких, аневризмой аорты, увеличенными лимфатическими узлами средостения. При этом характерна ларингоскопическая картина: половина гортани ограниченно подвижна или неподвижна. Голосовая щель обретает форму прямоугольного треугольника. Чувствительные нервные волокна распределяются в гортани неравномерно. В гортани выделяют три рефлексогенные зоны: 1-я — гортанная поверхность надгортанника, края черпаловидных складок. 2-я — передняя поверхность черпаловидных хрящей и пространство между голосовыми отростками, слизистая оболочка голосовых складок. 3-я — нижний этаж гортани. Первая и вторая рефлексогенные зоны обеспечивают дыхательную функцию. Третья зона обеспечивает фонацию. 20. Иннервация гортани. Параличи гортани: миогенные и нейрогенные Иннервация гортани обусловлена двумя ветвями блуждающего нерва: верхнегортанным и нижнегортанным (возвратным) нервами, отходящими от блуждающего нерва на различных уровнях. При этом верхнегортанный нерв делится на мелкую наружную веточку, осуществляющую двигательную иннервацию наружных мышц гортани и антикуса, и более крупную внутреннюю ветвь, отвечающую за чувствительную иннервацию слизистой оболочки вестибулярного и среднего отдела гортани. Нижнегортанные (возвратные) нервы осуществляют двигательную иннервацию всех внутренних мышц гортани, кроме антикуса, и чувствительную иннервацию подскладкового пространства. ПАРЕЗЫ И ПАРАЛИЧИ ГОРТАНИ возникают вследствие воспалительных и дегенеративных процессов в мышцах или нарушения функции иннервирующих гортань нервов, мозговых центров и проводящих путей. Различают парезы и параличи миопатические и нейропатические. При миопатических параличах болезненные изменения локализуются в самих мышцах. Они наблюдаются при острых и хроническихларингитах, когда микробы и их токсины проникают в межфибриллярную ткань, вызывая мелкоклеточную инфильтрацию ее. Эти параличи развиваются также на почве кровоизлияний в мышцы, возникающих в результате длительного пользования голосом в неподходящей обстановке (холод, газы, пыль). Миопатические параличи нередко наблюдаются в период полового созревания. Мышцы гортани страдают при некоторых общих инфекционных заболеваниях, как, например, тифы. Наконец, причиной миопатических параличей может являться врожденная слабость гортанных мышц. При миопатических параличах обычно страдают суживатели гортани, причем выпадает функция одной или нескольких мышц. Парные мышцы, как правило, поражаются обе. Распознаются эти параличи по ларингоскопической картине без особого труда, если помнить о работе отдельных гортанных мышц. На первом месте по частоте стоит паралич внутренней голосовой мышцы, заложенной в истинной голосовой связке. В норме при сокращении ее голосовая связка утолщается и укорачивается. При параличе эта функция утрачивается, и край связки делается вогнутым. Поэтому при двустороннем параличе во время фонации между связками остается овальная щель. Другая картина бывает при параличе поперечной межчерпаловидной мышцы. Эта мышца сближает черпаловидные хрящи. Если функция ее выпала, сближения хрящей не происходит, и при фонации в заднем отделе остается треугольная щель, через которую проходит воздух. Боковые перстне-черпаловидные мышцы обеспечивают смыкание истинных голосовых связок в двух передних третях. Параличих характеризуется тем, что голосовая щель приобретает форму неправильного ромба. Если налицо паралич нескольких перечисленных мышц, то ларингоскопическая картина комбинируется из приведенных. Жалобы больных при миопатических параличах суживателей гортани сводятся к нарушениям голосообразования. Они проявляются в виде слабости голоса, изменения его высоты, повышенной утомляемости, хрипоты. Естественно, что эти недостатки голоса особенно заметными оказываются для вокалистов, ораторов, педагогов, у которых они чаще и встречаются. Профессиональная трудоспособность у этих лиц нарушается иногда на длительное время. При одностороннем параличе задней перстне-черпаловидной мышцы, являющейся единственным расширителем, истинная голосовая связка на одноименной стороне располагается по срединной линии. В этом случае голосовая щель имеет формуне равнобедренного, а прямоугольного треугольника. При фонации она плотно закрывается, так что голос остается чистыми достаточно звучным. Дыхательная функция также не страдает. Другое дело при двустороннем параличе этой мышцы, когда между связками почти не остается просвета. Если такой паралич развивается быстро, — больному угрожает задушение. Иногда при двустороннем параличе задней мышцы удушье отмечается только при засыпании. Это объясняется тем, что во время сна, в связис состоянием разлитого торможения в центральной нервной системе, нарушается механизм корреляции гортанных мышц-антагонистов, тонус аддукторов повышается и наступает отчетливо выраженный стеноз гортани. Паралич задней перстне- черпаловидной мышцы редко бывает самостоятельным, обычно это начальное проявление паралича нижнегортанного нерва. Нейропатические параличи бывают органические и функциональные. Органические параличи в свою очередь делятся на кортикальные, бульбарные и периферические. Функциональные параличи имеют центральное происхождение; они обусловлены расстройством соотношения между процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга. Органические параличи гортани могут быть следствием поражения блуждающего нерва и его ветвей. В первом случае, в зависимостиот уровня поражения, страдают один или оба гортанных нерва. Периферические невриты блуждающего нерва, вследствие его глубокого и защищенного положения на шее, наблюдаются редко. Значительно чаще нарушения подвижности гортани зависятот паралича гортанных нервов, прежде всего нижнегортанного (возвратного), что вытекает из анатомических соотношений. Периферические параличи гортанных нервов возникают при травмах их, сдавлении опухолями на шее, в грудной полости ив пищеводе. Невриты бывают также инфекционными и интоксикационными при дифтерии, сифилисе, гриппе, малярии и т. д. Бульбарные параличи гортани обусловлены заболеваниями продолговатого мозга, например опухолями, кровоизлияниями в него,гуммами, множественным склерозом. Кортикальные органические параличи вызываются теми же процессами, но локализующимисявыше (в коре головного мозга или в корково- бульбарных проводящих путях). Периферические параличи обычно бывают односторонними, бульбарные могут быть одно- и двусторонними, кортикальные, как правило, двусторонние. Из невропатических параличей наибольшее практическое значение имеет периферический паралич нижнегортанного (возвратного) нерва. Самой частой причиной его является сдавление нерва в грудной полости, о чем подробнее сказано ниже. Нередко этот нерв повреждается при струмэктомии, причем не обязательно пересечение его, достаточно бывает кровоизлияния, сдавления гематомой. Такие параличи носят временный характер и с течением времени могут проходить. При полном параличе возвратного нерва выключается функция всех внутренних мышц гортани, но это происходит не сразу. Вначале парализуются расширители (абдукторы), а затем суживатели голосовой щели (аддукторы). Поэтому ларингоскопическая картина бывает неодинаковой: в ранних стадиях она ничем не отличается от таковой при параличе задней перстне-черпаловидной мышцы, т. е. истинная голосовая связка становится неподвижной и располагается по срединной линии — занимает срединное положение.Так как здоровая связка при фонации вплотную подходит к больной, голосообразование не нарушается. Через некоторое время утрачивается функция внутренней голосовой мышцы, свободный край голосовой связки делается вогнутым, появляется хрипота.Еще позже парализуются и остальные абдукторы. Теперь уже связка на пораженной стороне занимает не срединное,а промежуточное положение между теми, которые свойственны дыханию и фонации. В таком положении голосовые связки находятсяу трупа, почему это положение и называют «трупным». Хрипота еще более усиливается, голос становится слабым, рокочущим.В дальнейшем ларингоскопическая картина снова меняется: как бы стараясь компенсировать функцию парализованной мышцы, противоположная голосовая связка при фонации заходит за среднюю линию, черпаловидный хрящ ложится позади запавшего вперед хряща на парализованной стороне, а надгортанник при фонации смещается в здоровую сторону. Черпаловидные хрящи, таким образом, перекрещиваются, голосовая щель делается косой. Просвет голосовой щели все время остается достаточным, и затруднения дыхания не бывает, однако больной должен чаще набирать воздух в легкие при разговоре, так как при зияющей голосовой щели воздух при разговоре будет быстрее выходить из легких.Больной не может откашливаться или натуживаться. При двустороннем параличе обе связки в первое время находятся в срединном положении, между ними остается щель в один-двамиллиметра. Дыхание при этом резко нарушается, угроза асфиксии диктует необходимость трахеотомии. Изолированный паралич верхнегортанного нерва бывает при дифтерии, да и то очень редко. Нарушения двигательной порции этого нерва улавливается при ларингоскопии. По общепринятому представлению, он снабжает в гортани одну переднюю перстне-щитовидную мышцу, которая при сокращении, наклоняя щитовидный хрящ кпереди, натягивает голосовые связки. При параличе этой мышцы натяжения голосовых связок не происходит, и голосовая связка на соответствующей стороне ослабляется. Это бывает хорошо заметно при фонации по неправильному контуру свободного края связки. Вульгаризируя, связку в этом случае можно сравнитьс постромкой ленивой лошади, впряженной в пароконную подводу. Если согласиться с мнением М. С. Грачевой, что этот нерв дает веточки и к суживателям гортани, то нужно считать, что могут парализоваться и они. При неврите верхнегортанного нерва может исчезать глоточный рефлекс, нарушаться чувствительность надгортанника и возникать ларингоспазм (рефлекс на голосовые связки и нижний сжиматель глотки), однако этого при сохранении функции нерва на другой стороне обычно не наблюдается. Известно, что одностороннее впрыскивание спирта в нерв(«физиологическая перерезка») при дисфагии никаких отрицательных явлений не вызывает. Диагноз При постановке диагноза имеет большое значение анамнез. При двустороннем параличе задней мышцы ларингоскопическая картина похожа на картину при анкилозе перстне-черпаловидных суставов. Лишь при внимательном осмотре можно заметить небольшие движения черпало- видных хрящей — сближение их прифонации и расхождение при вдохе. Миопатические параличи суживателей гортани отличаются от нейропатических по изолированной утрате функции отдельных мышц. Лечение параличей гортани должно быть причинным. При параличах воспалительной этиологии ограничиваются мероприятиями, назначаемыми при острых и хронических ларингитах. В случаях переутомления голосового аппарата часто достаточно перерывав работе, иногда же необходимо повысить тонус мышц гортани. С этой целью применяется наружная гальванизация гортании вибрационный массаж. При травматических невритах и сдавливаниях нерва гематомой после струмэктомии рассасывающее действие оказывают тепловые процедуры (грелки, диатермия). При токсических невритах там, где это возможно, например при сифилисе, применяется специфическая терапия. В основе функциональных расстройств иннервации, гортани лежат нервно- психические заболевания (истерия, неврастения, функциональные неврозы). 21. Эпиглоттит Из лекции : Острый эпиглоттит Острый эпиглоттит — острое гнойное воспалительное заболевание надгортанника. Клиническая картина острого эпиглоттита: • Лихорадка, • Симптомы интоксикации (астения, цефалгия, нарушение когнитивных функций и др.), • Выраженная боль в горле, локализующаяся по средней линии и снизу, локализуется в центре, сплевывают слюну. • Отказ от глотания и пищи из-за болевого синдрома и симптомов поперхивания, • Больной сидит ровно, вытянув шею (для увеличения просвета гортани и уменьшения боли). • Температура высокая • Выражен симптом интоксикации Стадии острого эпиглоттита: 1. Стадия отека и инфильтрации — развивается в течение 1-2 дней. Размеры надгортанника увеличиваются, его слизистая гиперемирована, отечна, инфильтрирована. Вовлекаются в отек окружающие ткани. Помимо этого, в воспаление могут вовлекаться складки гортани, которые так же становятся увеличенными. 2. Стадия флегмоны. Боли усиливаются, увеличивается сам надгортанник. Надгортанник не выполняет свою функцию и становится неподвижным. Больной не может глотать, так как пища попадает в дыхательные пути. 3. Стадия абсцесса. На слизистой участки абсцесдированния. Во 2 и 3 стадии надгортанник увеличивается до огромных размеров. Лечение острого эпиглоттита: В 1ю стадию проводится консервативное лечение: • Большие дозы антибиотиков широкого спектра, • Гормональная противовоспалительная терапия (профилактика стеноза гортани) • Детоксикационная терапия (внутривенное вливание физ.раствора + диуретики(так как отек сильный)) Во 2ю и 3ю стадии проводится хирургическое лечение. • В стадии флегмоны — производятся насечки на надгортаннике, • В стадию абсцесса — вскрываются участки абсцедирования ножом Тобольта.(особенность- лезвие спрятано в спец. чехол, когда нажимают на поршень, нож выдвигается) Лезвие ножа выдвигается нажатием на поршень, чтобы не повредить больному глотку и рядом лежащие органы. • После хирургического лечение проводят консервативное (антибиотики, противовоспалительная терапия, детоксикация). 22. Хронический ларингит Хронический ларингит – хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки и подслизистой основы гортани и трахеи Классификация. - Катаральный – восп. слизистой оболочки гортани - Атрофический – ограниченная или диффузная гиперплазия слизистой оболочки гортани - Гиперпластический – дистрофия слизистой оболочки Причины. КАТАРАЛЬНЫЙ – воспаление после переохлаждения, нагрузка на голосовой аппарат, запыленность, загозованность. ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ- те же, + курение, алкоголь, перегревание организма. АТРОФИЧЕСКИЙ- после перенесения дифтерии, скарлатины, употребление алкоголя и курение. Клиника. КАТАРАЛЬНЫЙ- быстрая утомляемость голоса, охриплость, сухость, желание покашлять. Ларингоскопически: гиперемия на голосовых складках, расширенные кровеносные сосуды, слизистая отечная, скапливается слизь. ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ-охриплость, дисфония, афония. Ограничесние подвижности складок. АТРОФИЧЕСКИЙ- жалобы на сухость, ощущение инородного тела, першение, гиперемия, слизистая блестящая. Вдальнейшем гиперемия исчезает и появляется вязкий секрет, корки темно-зеленого цвета, слизистая бледная, истонченная. При откашливании иногда появляются прожилки крови из-за нарушения целостности. Диагностика. Ларингоскопия. Катаральный – умеренная гиперемия, отечность слизистой оболочки гортани, более выраженная в области голосовых складок, на таком фоне выраженная инъекцинированность сосудов слизистой. Атрофический – слизистая оболочка истончена, гладкая, блестящая, местами покрыта вязкой слизью и корками. Голосовые складки несколько истончены. При фонации смыкаются не полностью, оставляя щель овальной формы, в просвете которой могут быть корки Гиперпластический – ограниченная или диффузная гиперплазия слизистой оболочки, наличие густой слизи как в межчерпаловидном, так и в других отделах гортани Лечение. Консервативное лечение ларингита - Противовоспалительная терапия (местная и общая) · Внутригортанные вливания противоотечных и противовирусных средств · Иммуностимулирующая и гипоаллергенная терапия · Лазеротерапия (по точкам) · Фонопедия (занатия по восстановлению голоса) · Психогенная реабилитация · Общий и местный массаж · Дыхательная гимнастика Хирургическое лечение ларингита по показаниям: проводится удаление новообразований голосовых связок радиоволновым методом. 23. Острый стенозирующий ларинготрахеит (Ложный круп) Этиология, патогенез, клиника. Лекция Этиология: вирусное заболевание (вызывается вирусами гриппа, парагриппа, чаще дети и связанно с особенностями анатомии у детей. Чаще всего данное заболевание развивается у детей до 6 лет. Причиной этому могут служить: • Атопические заболевания, • Иммунодефицитные состояния, • Вегетососудистая дистония по типу асимпатокотонии. – недостаточность симпатических влияний. • Анатомо-физиологические особенности: узкая, длинная гортань -> более быстро развивается стеноз (по сравнению со взрослыми), хрящи мягче, выраженная подслизистая основа, щитовидные хрящи под прямым углом. |