ответы. Общие вопросы Профилактическое значение оториноларингологии
 Скачать 2.05 Mb.
|
|
Диагностика: При фарингоскопии можно выявить симптомы катаральной, фолликулярной, лакунарной ангины или паратонзиллита. Если сепсис развился спустя некоторое время после острого воспаления в горле, то при осмотре можно выявить остаточные симптомы перенесенного острого заболевания или признака хронического тонзиллита. Важно на высоте лихорадки провести посев крови, что даст возможность определить возбудителя заболевания и подобрать наиболее эффективный антибиотик. Лечение. Прежде всего, необходимо устранить источник инфекции. Поэтому ургентно проводят удаление миндалин — тонзиллэктомию. Одновременно проводят интенсивную антибиотикотерапию. При стафилококковом сепсисе вводят антистафилококковую сыворотку. В случае распространения тромбофлебита на внутреннюю яремную вену ее перевязывают. Больному с преимущественно тканевой формой сепсиса после тонзиллэктомии раскрывают боковой окологлоточный абсцесс. В случае развития флегмоны проводят ее разрез с дальнейшим дренированием (см. вклейку, рис. 125, а, б, в), а при развитии переднего медиастинита приходится проводить колярную медиастинотомию с дренированием переднего средостения. 14. Заглоточный абсцесс Это из лекции Данный абсцесс располагается в пространстве между превертебральной фасцией шеи и фасцией, покрывающей заднюю стенку глотки. В норме это пространство существует у детей до 2-4 лет и содержит лимфатические узлы, затем с возрастом облитерируется и в норме у взрослых не существует. Стадии развития заглоточного абсцесса: • Отечно-инфильтративная стадия, • Флегмонозная стадия, • Абсцедирующая стадия. В среднем на каждую стадию заболевания приходится по 2 дня. Клиническая картина заглоточного абсцесса: • Температура тела поднимается до 38-39 градусов, озноб • Инфекционный токсикоз — симптомы интоксикации (усталость, снижение умственных функций, цефалгия), • Боли в горле и шее, • Боль и дискомфорт при глотании, • Отказ ребенка от пищи, особенно твердой — ребенок предпочитает еду гомогенной или жидкой консистенции, • Затрудненное носовое дыхание — если абсцесс располагается на уровне носоглотки, • Болезненное глотание — если абсцесс располагается на уровне ротоглотки, • Стридорозное дыхание — если абсцесс располагается на уровне глотки. Сначала прочитай ЛЕЧЕНИЕ, потом ЭТИОЛОГИЮ И ДИАГНОСТИКУ Этиология Заболевание встречается исключительно в детском возрасте в связи с тем, что лимфатические узлы и рыхлая клетчатка в этой области хорошо развиты до четырехлетнего возраста, а затем претерпевают инволюцию. В младшем возрасте заглоточный абсцесс возникает в результате заноса инфекции в лимфатические узлы при остром ринофарингите, ангине, острых инфекционных заболеваниях, источником инфекции могут стать лимфоидные фолликулы задней стенки глотки; у детей старшего возраста в этиологии заболевания большую роль приобретают травмы задней стенки глотки. Ослабленные дети чаще болеют заглоточным абсцессом, у новорожденных он встречается редко. Диагностика Заглоточный абсцесс диагностируется отоларингологом на основании данных, полученных в ходе осмотра пациента и проведения фарингоскопии При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение головы пациента, локальный отек в области шеи, увеличение лимфатических узлов и их болезненность при пальпации. Фарингоскопия выявляет локальную инфильтрацию на задней стенке глотки и опухолевидную припухлость шаровидной формы. Пальцевое исследование глотки определяет болезненность в месте припухлости и наличие симптома флюктуации, свидетельствующего о том, что образование представляет собой скопление жидкого гноя. Клинический анализ крови говорит о наличии воспалительного процесса: отмечается лейкоцитоз и повышение СОЭ до 40 мм/ч. Микроскопия и бактериологическое исследование мазка из зева позволяют определить вид возбудителя, ставшего причиной заглоточного абсцесса. Чаще всего это гемолитические стрептококки, золотистые стафилококки, клебсиела, анаэробный и эпидермальный стафилококки, кишечная палочка. Возможна туберкулезная или сифилитическая этиология абсцесса. В связи с этим проводят ПЦР-диагностику сифилиса и туберкулеза, RPR-тест , анализ мокроты на микобактерии туберкулеза. Для выявления сопутствующих заболеваний уха и носоглотки, которые возможно стали причиной формирования заглоточного абсцесса, может потребоваться отоскопия , риноскопия , УЗИ и рентгенография околоносовых пазух , рентгенография позвоночника в шейном отделе. Лечение заглоточного абсцесса: • В первую стадию (отечно-инфильтративную) проводится лечение консервативными методами — антибиотикотерапия препаратами широкого спектра, противовоспалительная и анальгезирующая терапия. • Во вторую стадию (флегмонозную) проводится хирургические лечение — вскрытие абсцесса по задней стенке глотки в месте наибольшего выступания. Вскрытие заглоточного абсцесса Прежде чем производить лечение необходимо сделать пункцию, т.к. у детей возможно аномальное расположение сонной артерии и ее выступание в глотку, напоминающее абсцесс. Данные, которые мы можем получить при пункции и их интерпретация: 1. если получили гной в пунктате — данное образование является абсцессом, проводится его вскрытие и дальнейшее консервативное лечение (антибиотикотерапия, противовоспалительная и анальгезирующая терапия), 2. если кровь в пунктате — данное выступание является аномально расположенной сонной артерией, дальнейшие манипуляции опасны для жизни ребенка, 3. если не получили пунктата — абсцесс еще не сформирован, находится на отечно-инфильтративной стадии, проводится консервативная терапия. Гной, полученный из абсцесса при пункции необходимо отправить на бактериологическое исследование и осуществить посев с определением антибиотикочувствительность для возможности корректировки дальнейшего лечения антибиотиками. Только после этого можно начинать проводить лечение. Транспортировку больного необходимо осуществлять только в его положении сидя — тряска может спровоцировать опускание абсцесса и ухудшение клинических проявлений, появление стридорозного дыхания, повышается риск удушья ребенка. Ниже уже не из лекции, если есть время, диктуй то, что не продиктовал из вышесказанного Заглоточный абсцесс (ретрофарингеальный абсцесс) — образуется в результате нагноений лимфатических узлов и клетчатки заглоточного пространства. Возбудители инфекции проникают по лимфатическим путям со стороны полости носа, носоглотки, слуховой трубы и среднего уха. Иногда абсцесс является осложнением гриппа, кори, скарлатины, а также может развиться при ранениях слизистой оболочки задней стенки глотки инородным телом, твердой пищей. Наблюдается, как правило, в раннем детском возрасте у истощённых и ослабленных детей. Классификация заглоточного абсцесса Заглоточный абсцесс классифицируется в зависимости от расположения. Выделяют следующие виды заглоточных абсцессов: - эпифарингеальный — расположенный выше небной занавески; - мезофарингеальный — локализующийся между корнем языка и краем небной занавески; - гипофарингеальный — находящийся ниже корня языка; - смешанный — занимающий несколько анатомических зон. Симптомы, течение Характерны жалобы на поперхивание и резкую боль при глотании, при этом пища нередко попадает в нос. Больной отказывается от пищи. При расположении абсцесса в носоглотке нарушается носовое дыхание, появляется закрытая гнусавость. При распространении абсцесса на нижние отделы глотки возникает инспираторная одышка, сопровождающаяся хрипением, особенно в вертикальном положении больного. Температура тела достигает 39-40 °С. Характерно вынужденное положение головы: она запрокинута назад и наклонена в больную сторону. Нередко наблюдается припухлость позади угла нижней челюсти и по переднему краю грудино- ключично-сосцевидной мышцы. Диагноз Диагноз подтверждают при фарингоскопии, при которой обнаруживают флюктуирующую припухлость на задней стенке глотки. В первые дни заболевания шарообразное выпячивание задней стенки глотки расположено с одной стороны, а в дальнейшем — по средней линии. В сомнительных случаях производят диагностическую пункцию. При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение головы пациента, локальный отек в области шеи, увеличение лимфатических узлов и их болезненность при пальпации. Фарингоскопия выявляет локальную инфильтрацию на задней стенке глотки и опухолевидную припухлость шаровидной формы. Пальцевое исследование глотки определяет болезненность в месте припухлости и наличие симптома флюктуации, свидетельствующего о том, что образование представляет собой скопление жидкого гноя. Клинический анализ крови говорит о наличии воспалительного процесса: отмечается лейкоцитоз и повышение СОЭ до 40 мм/ч. Микроскопия и бактериологическое исследование мазка из зева позволяют определить вид возбудителя, ставшего причиной заглоточного абсцесса. Чаще всего это гемолитические стрептококки, золотистые стафилококки, клебсиела, анаэробный и эпидермальный стафилококки, кишечная палочка. Возможна туберкулезная или сифилитическая этиология абсцесса. В связи с этим проводят ПЦР-диагностику сифилиса и туберкулеза, RPR-тест, анализ мокроты на микобактерии туберкулеза. Для выявления сопутствующих заболеваний уха и носоглотки, которые возможно стали причиной формирования заглоточного абсцесса, может потребоваться отоскопия, риноскопия, УЗИ и рентгенография околоносовых пазух, рентгенография позвоночника в шейном отделе. Осложнения Острый отек входа в гортань или самопроизвольное вскрытие с удушьем из- за попадания гноя в полость гортани; гной может распространиться на область больших сосудов шеи или спуститься по предпозвоночной фасции в грудную полость и вызвать гнойный медиастинит или сдавление трахеи. Лечение Лечение в большинстве случаев — хирургическое (Раннее вскрытие заглоточного абсцесса с последующей антибактериальной и дезинтоксикационной терапией). 15. Дифтерия глотки и гортани Дифтерия — острое инфекционное заболевание, вызванное дифтерийной палочкой Леффлера. Существует три типа дифтерийных микробов — gravis, intermedius, mitis. Тип gravis вызывает тяжелые формы дифтерии. При легких формах заболевания и у здоровых носителей найдены mitis, а в случае умеренно тяжелого клинического течения — тип intermedius. Единственным источником дифтерийной инфекции в природе является человек, больной дифтерией, реконвалесцент, здоровый бациллоноситель. Клиника. Инкубационный период при дифтерии составляет 1—7 дней. Местная симптоматика зависит от первичной локализации патологического процесса. Образование пленок не постоянный признак. Температура тела, не высокая (37,8—38,3°С). В более тяжелых случаях часто появляются бледность кожных покровов, апатия, тахикардия и слабость. У детей младших возрастных групп чаще бывает тошнота или рвота. В терминальной стадии болезни нередко наступает периферический сосудистый коллапс. Дифтерия глотки. Дифтерия ротовой части глотки -— наиболее частое (70—90 %) проявление дифтерии. Клинические разновидности дифтерии ротовой части глотки можно свести до трех форм. 1 -я — локализованная — симптомы общей интоксикации слабо выражены, налеты локализуются на миндалинах и не выходят за их пределы; 2-я — распространенная — симптомы общей интоксикации выражены умеренно, налеты распространяются на небные дужки, язычок, заднюю стенку глотки ; 3-я—токсическая — выраженные явления интоксикации и обширный процесс в горле, сопровождающийся отеком подкожной жировой клетчатки шеи, переходящим на грудную клетку. Согласно данным фарингоскопической картины, локализованная дифтерия глотки подразделяется на пленчатую , островчатую и катаральную Пленчатая форма характеризуется незначительно или умеренно гиперемированной слизистой оболочкой. Миндалины увеличены и покрыты налетом, который в первые часы заболевания подобен густой паутинной сетке. Через 24 ч он приобретает характерные для дифтерийной пленки свойства; серовато-белого или грязно-серого, реже желтоватого цвета, тяжело снимается, после чего видны капельки кровоизлияний; определяют незначительное увеличение лимфатических узлов за углом нижней челюсти. При островчатой форме на незначительно гиперемированных миндалинах можно рассмотреть островки налетов неправильной формы. Они бывают округлыми, в виде полосок, капель серовато-белого цвета. Катаральная форма проявляется умеренным увеличением миндалин и слабой гиперемией, температура тела невысокая, общая интоксикация отсутствует. В тяжелых случаях может развиться так называемая злокачественная (токсическая) форма дифтерии с выраженной отечностью в подчелюстной и переднешейной областях (картина бычьей шеи). Дыхание становится шумным, язык выступает вперед, изо рта чувствуется неприятный запах, речь смазана. Слизистая оболочка глотки красная и отечная, а шейные лимфатические узлы увеличены. Кожа бледная и холодная на ощупь. Больной жалуется на резчайшую слабость. Иногда появляются геморрагические высыпания на коже, в частности в области шеи и передней грудной стенки. Часты сонливость и делириозное состояние. Дифтерия гортани. Гортань вовлекается в процесс обычно в результате распространения на нее дифтерийной пленки с глотки. В редких случаях он может ограничиваться областью гортани или трахеи. Это следует иметь в виду при дифференциальной диагностике разных форм крупа; этот диагноз может быть отвергнут только после непосредственного осмотра дыхательных путей. Клинические признаки этого варианта инфекции приведены далее. Вначале развивается катаральный ларингит с нарушением голоса и лающим кашлем. Температура тела становится субфебрильной. В дальнейшем общее состояние больного ухудшается, развивается афония, кашель становится беззвучным и появляются признаки затруднения дыхания — инспираторный стридор с втяжением уступчивых мест грудной клетки. При усилении стеноза больной беспокоен, кожа покрыта холодным потом, бледная или цианотичная, пульс учащенный или аритмичный. Затем постепенно наступает стадия асфиксии. Налеты появляются сначала в пределах преддверия гортани, затем в зоне голосовой щели, что и является основной причиной стеноза. Образуются пленчатые беловато-желтоватые или сероватые налеты, но при легких формах дифтерии гортани они могут вообще не появляться. Диагностика. Клинические признаки сформировавшейся дифтерийной пленки, особенно на слизистой оболочке глотки, достаточно характерны для того, чтобы заподозрить эту инфекцию. Существует целый ряд инфекционных болезней, при которых образуются псевдопленки, сходные с пленками при дифтерии. К числу этих болезней относятся инфекционный мононуклеоз, стрептококковый фарингит, вирусный экссудативный фарингит, фузоспириллез и острый кандидоз глотки. Специфическая диагностика дифтерии полностью основывается на обнаружении возбудителя в окрашенных мазках и выделении его в культуре. Возбудители дифтерии могут быть выделены в культуре при посеве на среду. Лечение. Лечение проводят в инфекционном стационаре. Основным его методом является введение противодифтерийной антитоксической сыворотки. При токсических формах назначают детоксикационную терапию (внутривенное введение плазмы, гемодеза в сочетании с 10% раствором глюкозы, реополиглюкин), а также препараты, улучшающие сердечную деятельность, кокарбоксилазу, витамины группы В, кортикостероиды. При отеках гортаноглотки и гортани, угрожающих удушьем, целесообразно, не дожидаясь асфиксии, проведение превентивной интубации трахеи или трахеотомии. В настоящее время необходимость в этих вмешательствах возникает исключительно редко, однако необходимо создание условий для экстренного их проведения. Антибиотики назначают детям с крупом, осложнившимся пневмонией, отитом и другими осложнениями, обусловленными иной микробиотой. 16. Травмы глотки и гортани Травмы гортани могут быть механическими, термическими, лучевыми и химическими. Открытые травмы или ранения гортани носят сочетанный характер повреждающие органы шеи, лица, грудной клетки. Различают резаные, колотые и огнестрельные ранения. Клиника. Кровяное давление падает, пульс учащается, повышается температура. Диагностика. При осмотре травму не сложно заметить. Лечение. Хирургическое, включает остановку кровотечения, обеспечение адекватного дыхании, восполнение кровопотери и первичную обработку раны. Закрытые травмы возникают при попадание различных инородных тел, металлических предметов и др. в полость гортани или при тупом ударе снаружи, падении на гортань. Клиника. Резкая боль, усиливающаяся при глотании. Вокруг раны возникает отек и инфильтрация тканей, которые приводят к затруднению дыхания. Диагностика. Основывается на данных анамнеза и объективного исследования. При ларингоскопии можно увидеть отек, гематому, инфильтрат или абсцесс в месте травмы. Рентген. Лечение. При абсцессе необходимо его вскрыть. При отеках медикаментозное дестенозирование. Ожоги гортани бывают двух типов: - Термические → при проглатывании горячей жидкости. - Химические → при проглатывании химических растворов. Клиника. Ожоги 1 степени – неравномерное побеление слизистой оболочки с последующей ее гиперемие. Ожоги 2 степени – выраженная интоксикация, на слизистой оболочке имеется ожоговые буллы с транссудатом. Ожоги 3 степени – Некроз тканей с образованием язв. Диагностика. Сбор анамнеза и осмотр. Лечение. Промывание желудка. Анальгетики, АБ широкого спектра действия, кортикостероидные препараты, сердечные препараты, симптоматические средства. Классификации повреждений глотки 1. Наружные повреждения: • бытовые: o тупые травмы; o колото-резаные раны; o огнестрельные раны; • производственные: o тупые травмы; o ранения; • военного времени: o огнестрельные; o колото-резаные раны; o тупые травмы. 2. Внутренние повреждения: • бытовые: o химические; o термические; o инородные тела; • производственные: o химические; o термические. 3. Сочетанные ранения: • ранения носоглотки и окружающих анатомических образований (основания черепа, верхних шейных позвонков, сосудисто-нервного пучка, слуховых труб, внутренних отделов носа); • ранения ротоглотки и окружающих анатомических образований (сосудисто-нервного пучка шеи, шейных позвонков, анатомических образований полости рта); • ранения гортаноглотки и окружающих анатомических образований (корня языка, надгортанника, черпаловидных хрящей, нижних шейных позвонков, сосудисто-нервного пучка); • ранения глотки, сочетающиеся с ранениями черепа, челюстно-лицевой области, туловища и конечностей. 4. Комбинированные ранения: • изолированные ранения глотки + химическое поражение глотки; • сочетанное ранение глотки + химическое поражение глотки; • изолированное ранение глотки + термический ожог глотки; • сочетанное ранение глотки + термический ожог глотки; • ранения глотки + инородные тела глотки (огнестрельные). 5. Синдромный принцип: • дисфагический синдром; • обструктивный синдром; • геморрагический синдром; • воспалительный синдром; • синдром инородного тела. |