ответы. Общие вопросы Профилактическое значение оториноларингологии
 Скачать 2.05 Mb.
|
|
17. Хронический фарингит Хронический фарингит - хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, развивающееся как следствие острого воспаления при неадекватном лечении и неустраненных этиологических факторов. Различают хронический катаральный, гипертрофический и атрофический фарингит. Причины(этиология): - затруднение носового дыхания (вследствие искривления перегородки носа, хронических воспалительных заболеваний носа), что способствует дыханию через рот. А стекание слизи воспалительного характера по задней стенке глотки поддерживает хронический воспалительный процесс; - грибковое поражение глотки; - длительное воздействие пыли, горячего сухого воздуха, химических веществ; - аллергия; - снижение иммунитета; - курение и злоупотребление алкоголем; - остеохондроз шейного отдела позвоночника; - заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь и др.) Симптомы хронического фарингита (диагностика) Субъективно ощущается сухость в глотке, боль при глотательных движениях. Температура при остром фарингите нормальная или лишь слегка повышенная. Общее состояние почти не страдает. Болезнь продолжается в среднем неделю и обычно не грозит какими-либо осложнениями. При хроническом фарингите больные обычно испытывают чувство щекотания, царапанья и сухости в горле. Сухость может беспокоить даже и в тех случаях, когда слизистая оболочка достаточно влажная. В глотке скапливается большое количество вязкого слизистого секрета, который плотно пристает к ее стенкам и с трудом отделяется. Больные стараются отхаркивать такой секрет, и тогда у них настолько раздражается зев, что подчас появляются позывы к рвоте. Чаще это наблюдается по утрам, поскольку за ночь, преимущественно в носоглотке, скапливается много корок, образующихся из слизи. Ночью слизь может затекать и в гортань, вызывая ощущение тошноты, приступа кашля, а иногда даже спазм гортани. Нередко наблюдается гранулезная форма фарингита, при которой поражается в основном лимфатическая ткань глотки. В этом случае на задней ее стенке появляются красноватые узелки различного размера: от макового зерна до горошины. Такие увеличенные гранулы могут раздражать тройничный нерв и вызывать приступообразный кашель, как это бывает при пробках в миндалинах. Впоследствии довольно часто гранулезная форма фарингита переходит в атрофическую. На поверхности стенки глотки образуется засыхающая тонкая пленочка прозрачной слизи, отчего создается впечатление, что она покрыта тонким слоем лака, в дальнейшем могут образоваться и корки темного грязноватого цвета и даже появиться неприятный запах. У больных в таких случаях имеется ощущение постоянной резкой сухости, присутствия инородного тела, быстрой утомляемости голоса. Хронический фарингит может возникнуть на фоне ринита, синусита, тонзиллита, развитию заболевания способствуют также курение, злоупотребление спиртными напитками, профессиональные вредности (производственная пыль, газы). В зависимости от морфологических особенностей выделяют катаральный, гипертрофический и атрофический хронический фарингит. При катаральном фарингите слизистая оболочка глотки умеренно утолщена, видны расширенные вены, увеличенные фолликулы. При гипертрофическом фарингите слизистая оболочка глотки утолщена, видны увеличенные фолликулы и боковые валики глотки, скопления слизи. При атрофическом фарингите слизистая оболочка глотки сухая, блестящая - как бы лакированная. Больные жалуются на сухость, ощущение инородного тела, царапанья в глотке, иногда болезненность при глотании. Существует несколько форм хронического фарингита: - гипертрофическая - возникает увеличение лимфатических образований задней и боковой поверхности глотки; - катаральная - проявляется покраснением слизистой оболочки глотки; -атрофическая - связана с истончением слизистой оболочки. Лечение хронического фарингита При лечении хронического фарингита назначают щелочные полоскания горла. Смазывают слизистую оболочку горла 1-2% раствором нитрата серебра (ляписом). Лечение фарингита при острой форме такое же, как при ангине, при хронических в зависимости от состояния слизистой. При гипертрофии - частые полоскания, орошения раствором соды, поваренной соли (слабый раствор), буры, противовоспалительными травами. Смазывание растворами колларгола, протаргола, нитрата серебра, йодинола, Люголя. Гранулы лимфоидной ткани прижигают трихлоруксусной кислотой, обрабатывают жидким азотом, облучают лазером. Назначают физиолечение (ингаляции с гидрокортизоном, УВЧ, ультразвук, фонофорез с прополисом и др.). При атрофии слизистая не восстанавливается, проводится симптоматическое лечение. 18. Инородные тела ротоглотки Инородные тела ротоглотки Чаще всего – рыбьи кости, шелуха семечек, ворсинки от зубных щеток. Наиболее частая локализация инородного тела: небные миндалины (т.к. являются наиболее рыхлой тканью и во время глотки оказываются на пути движения пищевого комка). Главный симптом – боль в проекции на шеи в области нижней челюсти (если тело было извлечено — сохраняется в течение суток). Диагностика: косвенным признаком являются вертикальные тяжи слюны на миндалинах, напоминающие рыбную кость. Извлечение инородных тел ротоглотки проводится прямыми щипцами с насечкой на браншах. Народные методы (глотать хлеб, корки, сухари и т.д.) в 50% случаях приводят к тому, что инородное тело (кость) отламывается и частично остается в миндалине. Вокруг отломка развивается хроническое воспаление, формируется грануляционный вал. 19. Клиническая анатомия гортани Из лекции Особенности строения: 1) гортань является рефлексогенной зоной — в надголосовом отделе находится выраженная рефлексогенная зона, вызывающая при различных степенях раздражения кашлевой рефлекс, ларингоспазм, гортанный шок; 2) слизистая оболочка надголосового отдела выстлана мерцательным эпителием, а голосового — плоским, следовательно гортань является местом высокого рискадисплазии и метаплазии эпителия, развития рака (больные раком гортани умирают из-за асфиксии!); 3) в подголосовом отделе много рыхлой волокнистой соединительной ткани в подслизистом слое, из-за чего быстро развивается выраженный отек (у детей — ложный круп) Исследование гортани: • Непрямая ларингоскопия, • Эндоскопия (линза со срезом 70-90 градусов, направленна книзу), • Прямая ларингоскопия и микроларингоскопия (под эндотрахеальным наркозом). В норме слизистая гортани влажная, розовая, а голосовые складки — белые. Не из лекции( А ИЗ УЧЕБНИКА): Гортань — это сложный анатомо-физиологический комплекс, состоящий из различных тканевых структур, с развитой сетью кровеносных, лимфатических сосудов и нервов. Располагается: шейные 4-6. Скелет. Состоит из хрящей, соединённых связками. 3 непарных - надгортанный, щитовидный, перстневидный 3 парных - черпаловидные, рожковидные, клиновидные. Основной ПЕРСТНЕВИДНЫЙ ХРЯЩ – передняя часть- дуга, задняя – печатка. На боках- суставные поверхности для сочленения с щитовидных хрящом. ЩИТОВИДНЫЙ ХРЯЩ – защищает внутреннюю часть органа. Состоит из 2-х пластинок неправильной 4-х угольной формы. Спереди имеется вырезка. Кзади верхние углы оттянуты в виде отростков – рожков. Нижние рожки короткие и прикрепляются для соединения с перстневидным хрящом. Верхние- направлены в сторону подъязычной кости. НАДГОРТАННЫЙ – различают широкую и узкую часть. При помощи связки он крепится к вырезке щитовидного хряща. Широкая часть свободно выходит над уровнем щитовидного хряща и располагается позади корня языка; во время глотка, он прикрывает вход в гортань и направляет пищевой комок в грушевидные карманы. ЧЕРПАЛОВИДНЫЕ ХРЯЩИ – расположены над печаткой перстневидного хряща по бокам от средней линии. Имеют форму неправильной трехсторонней пирамиды, верхушка которого направлена вверх. КЛИНОВИДНЫЕ ХРЯЩИ - расположены в толще черпалонадгортанной складки. Эти хрящи являются сесамовидными. Они укрепляют наружное кольцо гортани. РОЖКОВИДНЫЕ - размещены на верхушке черпаловидных хрящей. СУСТАВЫ Гортань имеет два парных сустава. Перстнещитовидный сустав (articulatiocricothyroidea) между боковой поверхностью дуги перстневидного хряща и нижними рогами щитовидного хряща. В результате движений в этом суставе щитовидный хрящ наклоняется кпереди и назад, что приводит к натяжению или расслаблению голосовых складок. Перстнечерпаловидный сустав (articulatiocricoarytenoidea) образован соприкосновением верхней границы печатки перстневидного хряща и нижней поверхности черпаловидного хряща. В нем происходят движения двух видов: 1) вращение черпаловидного хряща вокруг вертикальной оси — при этом голосовые отростки, а с ними и голосовые складки сближаются или отдаляются; 2) скользящие движения черпаловидных хрящей по верхней грани печатки — хрящи расходятся и сближаются, т. е. голосовая щель расширяется или суживается. СВЯЗКИ. Щитоподъязычная мембрана (membranathyrohyoidea) расположена между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща. Этой мембраной гортань подвешена к подъязычной кости. Через ее боковые отделы проходят сосудисто-нервные пучки гортани, что учитывают во время проведения анестезии верхнего гортанного нерва в случае его блокады. С подъязычной костью связан также надгортанник, который соединен с ней подъязычно-надгортанной связкой (lig. hyoepiglotticum). Надгортанник соединен со щитовидным хрящом щитонадгортанной связкой (lig. thyroepiglotticum). Перстнетрахеальной связкой (lig. cricotracheale) гортань соединена с трахеей. Выполняя трахеостомию , необходимо помнить, что эту связку и 1-е кольцо трахеи рассекать не следует, в противном случае трахеоканюля будет давить на перстневидный хрящ, вызывая образование его пролежня и впоследствии — рубцового стеноза. МЫШЦЫ Мышцы гортани делят на гортанно-скелетные (наружные) и собственные (внутренние). Наружные мышцы гортани поднимают и опускают гортань. Они являются в определенной мере щитом гортани, так как располагаются впереди нее. Наружные мышцы гортани также можно разделить на две группы. Первая характеризуется тем, что один конец мышцы прикрепляется к гортани, а другой — к костям скелета. Таких мышц три: грудиноподъязычная (т. sternohyoideus), грудинощитовидная (т. sternothyroideus) и щитоподъязычная (т. thyrohyoideus). Вторая группа состоит из трех мышц, влияющих на движение гортани опосредованно, в результате действия на подъязычную кость. Один конец этих мышц прикрепляется к подъязычной кости, а другой — к любой кости скелета. Это такие мышцы, как лопаточно- подъязычная (т. omohyoideus), шилоподъ- язычная (т. stylohyoideus) и двубрюшная (т. digastricus). В движении гортани некоторое участие принимает нижний сжиматель гортани. Внутренние мышцы гортани приводят в движение хрящи гортани, изменяют ширину ее полости, а также ширину голосовой щели, ограниченную голосовыми складками. Они характеризуются тем, что один их конец прикрепляется к одному хрящу гортани, а второй — к другому хрящу Классификация внутренних мышцы гортани подразделяются следующим образом: 1. Главный расширитель гортани — задняя перстнечерпаловидная мышца (т. cricoary’tenoideusposteriorsenт. posticus) — парная, берет начало от задней поверхности пластины перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща, сокращаясь, тянет мышечный отросток назад и медиально. Это приводит в движение голосовой отросток черпаловидного хряща, который поворачивается латерально и расширяет голосовую щель. 2. Основной суживатель гортани — перстнещитовидная мышца (т. cricothyreoideusseu т. anticus) — парная. Мышца одним концом прикрепляется к дуге перстневидного хряща, а другим — к пластине щитовидного хряща (прямая часть) и к нижнему его рогу (косая часть). Мышца наклоняет щитовидный хрящ вперед, таким образом отдаляя его от черпаловидных хрящей, что в свою очередь натягивает голосовые складки и суживает голосовую щель. 3. Мышцы-помощники помогают или основному расширителю, или основному суживателю гортани. За счет реципрокной иннервации одни из них сокращаются, а другие одновременно расслабляются. Это происходит автоматически, согласно сокращениям или расслаблениям задней перстнечерпаловидной или перстнещитовидной мышцы. Если срабатывает основной расширитель, то мышцы-помощники также способствуют расширению голосовой щели, а если срабатывает основной суживатель, то они содействуют сужению голосовой щели. Эту группу составляют 3 мышцы: перстнечерпаловидная боковая (т. cricoarytenoideuslateralis), черпаловидная поперечная (т. arythenoi- deustransversis), черпаловидная косая (т. arythenoideusobliguus). 4. Мышцы, управляющие голосовыми складками. Они расслабляют или напрягают голосовые связки. К этой группе мышц относится голосовая (т. vocalis), щиточерпаловидная (т. thyroarytenoideus) и перстнещитовидная (т. cricothyreoideusseu т. anticus). 5. Мышцы, управляющие надгортанником. К ним относятся черпалонадгортанная (т. aryepiglotticus), черпаловидная косая (т. агу- tenoideusobliguus) и щитонадгортанная (т. thyroepiglotticus) мышцы. Полость гортани (cavumlaryngis) по форме напоминает песочные часы: в среднем отделе она сужена, кверху и книзу расширена Вход в гортань ограничен впереди надгортанником, сзади — верхушками черпаловидных хрящей вместе со складкой слизистой оболочки между ними, по бокам — складками слизистой оболочки, натянутыми между надгортанником и черпаловидными хрящами (plicaaryepiglottica). По сторонам черпалонадгортанных складок лежат грушевидные карманы (recessuspiriformis), являясь частью глотки. Слю- ностаз в грушевидных карманах свидетельствует о нарушении проходимости пищевода , в частности о наличии инородных тел в пищеводе. Слизистая оболочка гортани выстлана многорядным мерцательным эпителием в отличие от голосовых складок, язычной поверхности надгортанника и черпаловидного пространства, где эпителий является многослойным плоским. Рак гортани чаще всего возникает именно в этих отделах. Слизистая оболочка гортани в участке надгортанника, голосовых складок плотно сращена с подлежащими тканями. В других местах (черпаловидные хрящи, грушевидные карманы, подскладочное пространство) под слизистой оболочкой расположен слой рыхлой клетчатки, что может стать причиной развития отеков. Различают три этажа гортани: верхний, средний и нижний. Верхний, или преддверие гортани (vestibulumlaryngis), тянется от входа гортани к вестибулярным складкам (plicavestibularis). В толще вестибулярных складок размещена функционально малоактивная вентрикулярная мышца (т. ventricularis), или мышца Симановского—Рюдингера, смыкающая вестибулярные складки. Эта мышца принимает участие в образовании псевдоголоса при нарушении подвижности голосовых складок. Средний отдел гортани соответствует голосовым складкам, между которыми образуется голосовая щель (rimaglottidis). Нижний отдел — подскладочное пространство, или подголосовая полость (cavuminfraglotticum), расширяется книзу в виде конуса и переходит в полость трахеи . Этот этаж гортани имеет свои особенности строения, под его слизистой оболочкой находится рыхлая соединительная ткань. В этом месте часто происходит отек , что особенно характерно для детей младшего возраста. Отек и инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя подскладочного пространства — один из основных компонентов обструкции дыхательных путей у детей с острым ларинготрахеитом. Углубление между складкой преддверия (plicavestibularis) и голосовой складкой (plicavocalis) носит название желудочка гортани (ventriculumlaryngis). В гортани имеется лимфаденоидная ткань, которая подслизисто в виде скоплений находится в гортанных желудочках, грушевидных карманах и валекулах. Больше всего этих скоплений, получивших название гортанной миндалины, сосредоточено в гортанных желудочках. Воспаление лимфаденоидной ткани гортани называется гортанной ангиной Кровоснабжение гортани происходит за счет ветвей наружной сонной артерии (аа. thyroideasuperiores) и ветвей щитошейного ствола (аа. thyroideainferiores). От верхней щитовидной артерии отходят верхняя и средняя гортанные артерии (аа. laryngeasuperioretmedia). От нижней щитовидной артерии отходит нижняя гортанная артерия (a. laryngeainferior). Венозный отток осуществляется через сплетение и одноименные вены во внутреннюю яремную вену. Лимфатическая система гортани состоит из двух отделов, отделенных друг от друга голосовыми складками. Верхний отдел развит лучше, отток из него осуществляется в шейные лимфатические узлы по ходу внутренней яремной вены, из нижнего отдела — в узлы впереди перстнещитовидной связки или на перешейке щитовидной железы, вдоль внутренней яремной вены и в предтрахеальные узлы. Верхняя и нижняя сети анастомозируют между собой посредством немногочисленных сосудов голосовых складок. Так как верхний отдел лимфатической системы гортани развит лучше, в случае рака верхнего этажа гортани метастазы возникают раньше и чаще. Во время экстирпации гортани удаляют перешеек щитовидной железы, поскольку нередко случаются метастазы в расположенные на нем лимфоузлы. Симпатическую иннервацию гортани осуществляет симпатический ствол (truncussympathicus). Симпатические нервы гортани отходят от верхнего шейного симпатического узла и звездчатого узла |