ответы. Общие вопросы Профилактическое значение оториноларингологии
 Скачать 2.05 Mb.
|
|
РАЗДЕЛ 2-Б // Заболевания глотки, гортани 1. Анатомия глотки, ее отделы и границы Анатомия глотки 4 стенки: Верхняя стенка – свод – прикрепляется к наружной поверхности основания черепа в области базилярной части затылочной кости и тела клиновидной кости Задняя стенка – прилегает к предпозвоночной пластинке шейной фасции и соответствует телам пяти шейных позвонков Боковые стенки - соприкасаются с внутренней и наружными сонными артериями, внутренней яремной веной, блуждающим, подъязычным, языкоглоточным нервом, симпатическим стволом, большими рогами подъязычной кости и пластинками щитовидного хряща Передняя стенка - в области носоглотки посредством хоан сообщается с полостью носа, в среднем отделе сообщается с полостью рта. Глотка начинается от основания черепа и до нижнего края VI шейного позвонка, где воронкообразно суживается и переходит в пищевод. Глотка соединяет полости носа и рта с гортанью и пищеводом, посредством слуховых труб – со средним ухом. При фарингоскопии становится обозримой полость рта, боковые и задняя стенки ротоглотки, мягкое небо, небные миндалины и другие анатомические образования. Глотка делится на верхнюю, среднюю и нижнюю части. Верхняя часть, или носоглотка, - выполняет дыхательную функцию, нее стенки не спадаются и неподвижны. Границы ее распространяется от основания черепа до уровня мягкого неба. Свод ее граничит с основной и частично с затылочной костью, задняя стенка — с I и II шейными позвонками. Кпереди посредством хоан носоглотка открывается в полость носа. На задней и задневерхней поверхности носоглотки имеется скопление лимфаденоидной ткани, образующей глоточную миндалину. Ha боковых стенках глотки на уровне задних концов нижних носовых раковин находятся носоглоточные отверстия слуховых труб, которые сверху и сзади окружены трубными валиками, выступающими в просвет носоглотки. К этим образованиям относятся: узкая трубно-небная складка слизистой и трубно-глоточная складка, в которых залегают пучки мышечных волокон от верхнего констриктора глотки. Позади трубно-глоточной складки у устья слуховой трубы находится углубление глотки (ГЛОТОЧНЫЙ КАРМАН), в слизистой оболочке которого находятся скопления лимфаденоидной ткани – ТРУБНЫЕ МИНДАЛИНЫ. На границе между верхней и задней стенками носоглотки находится ГЛОТОЧНАЯ миндалина. ( хорошо развита только в детстком возрасте). Средняя часть глотки, или ротоглотка , - участвует в провеедении как воздуха, так и пищи. ГРАНИЦЫ: спереди граничит с зевом, который сверху ограничен мягким небом с боков передней и задней небной дужкой, снизу — корнем языка, а задняя стенка – 3 шейный. Между передними и задними дужками располагаются небные миндалины. Мягкое небо является продолжением твердого неба и представляет собой чрезвычайно подвижную мышечную пластинку, посредине которой находится язычок. В покое мягкое небо свободно свисает к корню языка, оставляя свободным сообщение между носоглоткой и ротоглоткой. Во время акта глотания или при произношении звуков «к» или «х» небная занавеска плотно прижимается к задней стенке глотки и герметически разобщает ее с носоглоткой. Боковая стенка глотки и область небных миндалин имеет большое клиническое значение. Латеральнее находится сосудисто-нервный пучок. Ближе всего к небной миндалине располагается внутренняя сонная артерия , расстояние которой от верхнего полюса миндалины составляет в среднем 1,5- 2 см. Однако в некоторых случаях она находится в непосредственной близости к миндалине или же сразу под ее капсулой, что следует учитывать при оперативных вмешательствах в этой области. Нижний полюс миндалины находится на уровне наружной сонной артерии, которая отстоит от него на расстоянии 1-1,5 см. На этом уровне от наружной сонной артерии отходят такие крупные артерии, как лицевая, язычная, восходящая небная, которые направляются кпереди. Здесь же отходит и тонзиллярная артерия. Нижняя часть глотки, или гортаноглотка, —Границей между рото- и гартаноглаткой являются верхний край надгортанника и корень языка; книзу гартаноглотка воронкаобразно суживается и переходит в пищевод. Гортанная часть глотки располагается впереди C4-C5 шейных позвонков. Спереди и снизу в гартаноглотку открывается вход в гортань. По бокам от входа в гортань, между нею и боковыми стенками глотки имеются углубления, конусовидно суживающиеся внизу, - грушевидные карманы (ямки, синусы), по которым пищевой комок продвигается ко входу в пищевод.В покое полость этого хода находится в спавшемся состоянии. На передней стенке нижней части глотки, образованной корнем языка, располагается язычная миндалина. Стенки глотки Состоит из 4 слоев. Изнутри – слизистая оболочка, далее фиброзная, а снаружи мышечная. Мышцы с наружи покрыты адвентициальной оболочкой, на которой лежить рыхлая соединительная такнь., которая обеспечивает подвижность глотки. СЛИЗИСТАЯ. В верхней части- многорядный мерцательны эпителий (дыхательная функия носоглотки). В средней и нижней- многослойный плоский эпителий. В слизистой оболочке глотки содержится множество слизистых желез. Подслизистый слой, непосредственно прилегающий к фиброзному слою, содержит лимфоидные узелки, из которых лимфа поступает по отдельным лимфатическим сосудам во внешние подчелюстные лимфатические узлы. ФИБРОЗНАЯ. Фиксируется к косям основания черепа. К низу истончается и переходит в тонкую эластическую перепонку. МЫШЕЧНЫЙ СЛОЙ. Образован двумя группами поперечно-полосатых мышц — сжимателями и поднимателями глотки. Сжимают 3 констрикотра верхний, средний и нижний констрикторы. Размещены сверху вниз, черепицеобразно покрывают друг друга. Мышцы, поднимающие глотку, проходят продольно; вверху они прикрепляются к костям основания черепа; сокращаясь, осуществляют движение типа перистальтического. Глотку поднимают 2 продольные мышцы – шилоглоточная (основная) и небно-глоточная, обрвзующая заднюю небную душку. По Бокам от глотки распологаются выполненное клетчаткой окологлоточное пространство, в котором проходит нервно-сосудистый пучок и находятся основные лимфотические узлы шеи. Так же есть заглоточное пространство между слизистой оболочкой задней стенки глотки и предпозвоночной фасцией. Кровоснабжение и лимфоотток Основным источником кровоснабжения глотки является наружная сонная артерия, отдающая крупные стволы, питающие органы полости рта и глотки (внутренняя верхнечелюстная, язычная и внутренняя лицевая артерии). Конечными ветвями этих артерий являются: • верхняя глоточная артерия, снабжающая кровью верхние отделы глотки; • восходящая небная, которая снабжает кровью небную занавеску, миндалину и слуховую трубу; (это ветвь лицевой артерии, а та, в свою очередь от наружной сонной.) • нисходящая небная артерия, снабжающая кровью свод полости рта; крылонебные артерии и артерии крылонебного узла, снабжающие стенки глотки и слуховую трубу; (ветвь верхнечелюстной аретерии) • нижняя щитовидная – частично нижний отдел глотки. • задняя язычная, питает слизистую оболочку, язычную миндалину, надгортанник и переднюю небную дужку. Вены глотки образуют два сплетения, собирающих кровь практически из всех ее отделов. Наружное, или периферическое, сплетение располагается преимущественно на наружной поверхности задней и боковых стенок глотки. Многочисленными анастомозами оно соединяется со вторым венозным сплетением — подслизистым — и анастомозирует с венами неба, глубоких мышц шеи и с позвоночным венозным сплетением. Глоточные вены, спускаясь по латеральным стенкам глотки, сопровождают нисходящие глоточные артерии и вливаются одним или несколькими стволиками во внутреннюю яремную вену или впадают в одну из ее ветвей (язычные, верхние щитовидные, лицевые). Иннервация глотки Иннервация глотки осуществляется глоточным нервным сплетением, которое образуется многочисленными анастомозами между ветвями блуждающего, языкоглоточного, добавочного и симпатического нервов. Кроме того, в иннервации отдельных анатомических образований глоточно-пищеводной системы принимают участие тройничный, подъязычный, верхнегортанный нервы, парасимпатические (секреторные), симпатические (трофические) и чувствительные (вкусовые) волокна лицевого нерва. Такая обильная иннервация глотки обусловлена чрезвычайной сложностью и многообразием ее функций. Вегетативная иннервация имеет большое значение для обеспечения функций глотки, эта иннервация фактически составляет одно целое с вегетативной иннервацией пищевода. Симпатическая иннервация глотки и пищевода осуществляется за счет шейной части пограничных симатических стволов. ЕСЛИ ОСТАЛОСЬ ВРЕМЯ, ТО читай ниже Физиология глотки Принцип анатомо-функциональной системности организма позволяет рассматривать глоточно-пищеводную систему как единую функциональную организацию, состоящую из взаимодействующих комплексов. К этим комплексам относятся жевательный, глотательный (пищепроводный), воздухопроводный, резонаторный, вкусовой, защитный. Защитный комплекс включает механическую и иммунобиологическую системы защиты. Функции перечисленных выше комплексов строго синхронизированы в реализации как соматических, так и вегетативных и иммунобиологических реакций. Выпадение любой из этих функций приводит к рассогласованию механизмов их взаимодействия. Жевательный комплекс Этот комплекс включает помимо жевательной системы челюстей также и слюнные железы, железы слизистой оболочки полости рта и глотки, язык, небные миндалины и др. Жевательный комплекс имеет прямое отношение к физиологии глотки, поскольку является первым и основным звеном, подготавливающим пищевой продукт к поступлению в пищеварительный тракт. Глотательный и механозащитный комплексы Эти комплексы обеспечивают продвижение пищевого комка в просвет пищевода. При возникновении глотательного рефлекса наступает рефлекторное сокращение мышц мягкого неба и глотки, чем обеспечиваются герметическая изоляция средней части глотки от носоглотки и предотвращение попадания пищи в последнюю (первая фаза защитной функции глотки). В момент продвижения пищевого комка в полость глотки возникает фаза защитной функции, в процессе которой происходит подъем гортани. В этом случае вход в нее располагается выше пищевого комка, а надгортанник, наподобие клапана, опускается и закрывает вход в гортань. Мышцы, прикрепленные к черпаловидным хрящам, сближают последние и смыкают голосовые складки, перекрывая вход в подскладковое пространство. Во время поступления пищевого комка в пищевод дыхание прерывается. Далее последовательным сокращением среднего, затем нижнего сжимателя глотки пищевой комок или проглатываемая жидкость попадает в ретроларингеальную часть глотки. Соприкосновение пищевого комка с рецепторами этого отдела глотки приводит к рефлекторному расслаблению мышц входа в пищевод, в результате чего под пищевым комком образуется зияющее пространство, в которое пищевой комок проталкивается нижним сжимателем глотки. В норме обратное поступление пищевого комка из гортаноглотки в ротоглотку невозможно из-за продолжающегося прижатия языка к небу и задней стенке глотки. Весь процесс акта глотания и чередования его с дыхательной функцией гортани В. И. Воячек образно назвал «механизмом железнодорожной стрелки». Резонаторная и артикуляционная функции глотки Резонаторная и артикуляционная функции глотки играют важную роль в формировании голосовых звуков и артикуляционных элементов речи, принимают участие в индивидуализации тембровых особенностей голоса. Патологические состояния глотки (объемные и воспалительные процессы, нарушение иннервации и трофики) приводят к искажению нормальных голосовых звуков. Так, обструктивные процессы в носоглотке, затрудняющие или полностью блокирующие прохождение звука в носовые резонаторы, обусловливают возникновение так называемой закрытой гнусавости (rhinolalia clausa). И напротив, зияние носоглотки и невозможность ее разобщения с ротоглоткой ввиду утраты запирательной функции мягкого неба, небных дужек и среднего сжимателя глотки приводят к тому, что речь также становится гнусавой и характеризуется как открытая гнусавость (rhinolalia operta). Такой голос наблюдают у пациентов после инфильтрационной анестезии перед операцией удаления небных миндалин. Иммунобиологический комплекс Встречая на пищепроводных и воздухопроводных путях факторы антигенной природы, лимфаденоидный аппарат глотки подвергает их специфическому воздействию и тем самым лишает их патогенных свойств. Этот процесс носит название местного иммунитета. Факторы, возбуждающие в организме иммунные процессы, называются антигенами. 2. Строение небных миндалин. Состав, и функции лимфоэпителиального кольца глотки Между небными душками в треугольных нишах располагаются НЕБНЫЕ МИНДАЛИНЫ(первая и вторая) СТРОЕНИЕ : Небная миндалина покрыта псевдокапсулой (фиброзная капсула, находящаяся только с задне-боковой стороны, на месте пересечения шейных и шечных фасций) и крепится к мышцам глотки. На ее свободной стороне — слизистая оболочка (многослойный плоский неороговевающий эпителий). Между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей мышцы глотки, находится рыхлая клетчатка. От капсулы отходит множество трабекул. Слизистая оболочка миндалин пронизана большим количеством крипт — щелей, образующих лакуны. Стенка лакуны выстлана эпителием, который способен отторгаться и образовывать миндаликовые пробки. Небные миндалины снабжаются кровью из четырех источников: язычной, верхней глоточной и двух небных артерий. Нередко питающие небные миндалины сосуды входят в ее паренхиму через псевдокапсулу не в виде мелких быстро тромбирующихся при разрыве веточек, а одним или несколькими более крупными стволиками, разветвляющимися в миндалине уже после проникновения в нее. Такие ветви при тонзиллэктомии тромбируются с трудом и требуют для остановки кровотечения специальных приемов. Лимфатическая система Внешнее кольцо включает многочисленные лимфатические узлы шеи. Во внутреннее кольцо (кольцо Пирогова — Вальдейера) Лимфоэпителиальное кольцо Вальдейера-Пирогова состоит из: 1. 2 небных миндалин 2. Глоточной миндалины (аденоидные вегетации) 3. Язычная миндалина 4. 2 трубные миндалины (в розенмюллеровой ямке) 5. + фолликулы задней стенки глотки, лимфоидная ткань грушевидных отверстий, боковых валиков глотки (MALT-система) Функции: 1. Образование лимфоцитов - лимфопоэз 2. Формирование иммунитета 3. Эллиминационная функция ( выведение излишнего количества лимфоцитов) 4. Ферментативная функция Лимфоэпителиальный симбиоз: Эпителиоциты миндалины формируют сеть, в которой сосредотачиваются мигрирующие к патогену лимфоциты. Суть симбиоза — проходя между эпителиоцитами, лимфоциты образуют «физиологические раны» в эпителии. Эти «раны» обеспечивают контакт лимфатическом ткани с внешней средой и дозируют поступление антигенов к антигенпрезентирующим клеткам. При частом нарушении целостности эпителия происходит истощение защитных механизмов. Строение криптолимфона: • Просвет крипты, • Слой эпителия, инфильтрированная лимфоцитами, располагающийся над лимфатическим фолликулом, • Вторичный лимфатический фолликул с мантией полулунной формы. Состоит из лимфоцитов, герминативного центра и обращенной к эпителию крипты, • Диффузная лимфоидная ткань между фолликулом и криптой, • Сосуды, нервы. 3. Ангина, Этиология, классификация ангин, патогенез, патоморфология при различных видах ангин Ангина — общее инфекционное заболевание, одним из местных проявлений которого является воспаление миндалин. Морфологическая классификация (по Преображенскому): • Катаральная • Лакунарная • Фолликулярная • Геморрагическая (герпетическая) • Фибринозная • Флегмонозная • Язвенно-некротическая • Смешенная Классификация по Солдатову: 1. Острые — первичные (вульгарные) — при непосредственном попадании инфекционного фактора. 1 раз в 2 года, 2. Вторичные: • При острых инфекционных заболеваниях (дифтерия, скарлатина, туляремия) • При заболеваниях системы крови. Этиология Основная роль в возникновении ангин принадлежит Бета – гемолитическому стрептококку группы А. Но сейчас все изменилось и в 60 % диагностируют стафилоккок. Монокультуры почти не встречаются, чаще всего это миксты (бактериально-вирусные и так далее). Для уточнения исльзуют мазок на флору. ( до еды и до начала антибактериальной терапии) Иногда возникают: Ангины при инфекции: - Дифтерическая - Коревая - скарлатинозная - сифилитическая Ангины при заболеваниях крови: - моноцитарная - Ангина при лейкозах Патогенез. Характеризуются резко выраженным расширением мелких кровеносных и лимфатических сосудов в паренхиме миндалины, тромбозом мелких вен и стазом в лимфатических каппилярах. Морфология разных видов ангин: 1. Катаральная форма – миндалины гиперемированы, слизистая набухшая, пропитана серозным секретом. Эпителиальный покров на миндалинах инфильтрирован лимфоцитами и лейкоцитами. 2. Фолликулярная форма – Глубокие изменения в паренхиме миндалины. Возникают лейкоцитарные инфильтраты в фолликулах, в некоторых появляется некроз. Фолликулы просвечиваются в виде желтых просяных точек 3. Лакунарная форма – скопление серозно – слизистого, а затем гнойного отделяемого. Налеты из устьем лакун могут сливаться и образовывать более широкие сливные налеты 4. Герпетическая ангина – серозный экссудат образует подэпителиальные небольшие пузырьки, которые лопаясь, оставляют дефекты эпителиальной выстилки. 5. Флегмонозная ангина – нарушается дренаж лакун, паренхима миндалины вначале отечная, затем инфильтрируется лейкоцитами, некротические процессы в фолликулах, сливаясь, образуют гнойник внутри миндалины. |