ответы. Общие вопросы Профилактическое значение оториноларингологии
 Скачать 2.05 Mb.
|
|
10. Хронический тонзиллит (клинические симптомы, диагностика, лечение) вверху есть похожий вопрос Хронический тонзиллит— инфекционно-аллергическое заболевание с местным проявлением в виде стойкого воспаление в ткани миндалин. Инфекционные агенты, чаще всего вызывающие хронический тонзиллит — стрептококки, реже — стафилококки, энтеровирус, энтерококки. Клиника. Местные признаки: • Казеозное Содержимое лакун (лакунарные «пробки»), • Симптом Преображенского — утолщение края небной дужки, • Симптом Зака — инфильтрация и отек верхней 1/3 паратонзиллярного пространства, • Симптом Гизе — полоска гиперемии по краю небной дужки, • Положительным симптом двушпательной пробы содержимого лакун, • Стойкий регионарный лимфаденит, • Частые рецидивирующие ангины, • Возможно сращение миндалин с небными дужками, Системные признаки: • Ревматизм, • Гломерулонефрит, • Васкулиты, • Артриты, • Поллинозы. Диагностика. Физикальное обследование Токсико-аллергическая форма всегда сопровождается регионарным лимфаденитом - увеличением лимфатических узлов у углов нижней челюсти и впереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Наряду с увеличенными лимфатическими узлами необходимо отметить их болезненность при пальпации, что указывает на вовлечение их в токсико-аллергический процесс. Разумеется, для клинической оценки необходимо исключить другие очаги инфекции в этом регионе (в зубах, деснах, околоносовых пазухах и др.). Хроническая очаговая инфекция в миндалинах в силу своей локализации, лимфогенных и иных связей с органами и системами жизнеобеспечения, характера инфекции (В-гемолитический стрептококк и др.) всегда оказывает токсико-аллергическое воздействие на весь организм и постоянно создает угрозу возникновения осложнений в виде местных и общих заболеваний. В связи с этим для установления диагноза хронического тонзиллита необходимо выявить и оценить имеющиеся у больного общие сопряженные заболевания. Лабораторные исследования Необходимо сделать клинический анализ крови, взять мазок с поверхности миндалин на определение микрофлоры. Инструментальные исследования К фарингоскопическим признакам хронического тонзиллита относят воспалительные изменения небных дужек. Достоверный признак хронического тонзиллита - гнойное содержимое в криптах миндалин, выделяющееся при надавливании шпателем на миндалину через переднюю небную дужку. Оно может быть более или менее жидким, иногда кашицеобразным, в виде пробок, мутным, желтоватым, обильным или скудным. Небные миндалины при хроническом тонзиллите у детей обычно большие розовые или красные с рыхлой поверхностью, у взрослых - чаще средних размеров или маленькие (даже скрытые за дужками), с гладкой бледной или цианотичной поверхностью и расширенными верхними лакунами. Остальные фарингоскопические признаки хронического тонзиллита выражены в большей или меньшей степени, они вторичны и могут выявляться не только при хроническом тонзиллите, но и при других воспалительных процессах в полости рта, глотки и околоносовых пазух. В ряде случаев может потребоваться ЭКГ, рентгенография околоносовых пазух. Дифференциальная диагностика При дифференциальной диагностике нужно иметь в виду, что некоторые местные и общие признаки, характерные для хронического тонзиллита, могут вызываться другими очагами инфекции, например фарингитом, воспалением десен, кариесом зубов. Лечение. Немедикаментозное лечение Назначают сантиметровую волновую терапию аппаратами или ультразвуковое воздействие с помощью аппарата. Отдельным курсом проводят ультрафиолетовое облучение миндалин. Одновременно на регионарные лимфатические узлы назначают 10 сеансов УВЧ. Применяют также воздействие на миндалины магнитным полем с помощью аппарата, что способствует стимуляции антителопродукции в миндалинах и факторов неспецифической резистентности. Наряду с другими физическими методами применяют аэрозоли и электроаэрозоли с биологически активными препаратами: соком каланхоэ, 3% водно-спиртовой эмульсией прополиса, улучшающими барьерные функции миндалин и оказывающими бактерицидное действие. Используют также низкоэнергетические гелий-неоновые лазерные установки в красном и инфракрасном диапазоне и установки низкоинтенсивного некогерентного красного света. Медикаментозное лечение При простой форме заболевания проводят консервативное лечение в течение 1-2 лет 10-дневными курсами. Если местные симптомы плохо поддаются терапии или возникло обострение (ангина), можно провести повторный курс лечения. Однако отсутствие явных признаков улучшения и тем более повторные ангины считают показанием к удалению небных миндалин. При токсико-аллергической форме I степени хронического тонзиллита консервативное лечение не следует затягивать, если не наблюдают существенного улучшения. Токсико-аллергическая форма II степени хронического тонзиллита опасна быстрым прогрессированием и необратимыми последствиями. Лечение необходимо начинать с санации полости рта, носа и околоносовых пазух, глотки и др. По показаниям следует провести общеукрепляющее лечение (витамины, физиотерапевтические процедуры, иммуностимулирующая терапия, десенсибилизация). Наиболее распространенным консервативным методом лечения хронического тонзиллита считают промывание лакун миндалин различными растворами (сульфацетамид, перманганат калия, мирамистин*. аскорбиновая кислота и др.), а также иммуностимулирующими средствами: левамизолом, интерфероном, лизоцимом и др. Курс лечения состоит из 10 процедур промывания, обычно верхних и средних лакун. Более эффективным считают промывание под отрицательным давлением с помощью приборов. Затем поверхность миндалин смазывают раствором Люголя или 5% раствором колларгола*. При благоприятных результатах курсы консервативной терапии проводятся 2-3 раза в год. Консервативное лечение хронического тонзиллита используют лишь в качестве паллиативного метода. Вылечить хронический тонзиллит можно лишь за счет полной элиминации хронического очага инфекции посредством двусторонней тонзиллэктомии. Хирургическое лечение При простой форме проводят консервативное лечение — восстанавливают дренирование лакун путем вакуум-гидротерапии, широко используют физиотерапию (3-5 курсов). При неэффективности такого лечения — тонзилэктомия. Показания для тонзилэктомии: • Переход хронического тонзиллита в декомпенсированную форму, • Наличие осложнений в анамнезе, • Отсутствие эффекта от консервативного лечения, • Выявление титра антистрептолизина-С: у взрослых более 250 ЕД, у детей более 333 ЕД (исследование на титр проводится минимум через 6 месяцев после последнего обострения). Тонзилэктомия: Тупым способом. Ростовской школой не используется, т.к. есть высокий риск деформации мягкого неба и кровотечения, Острым способом — путем радионуклеации. 11. Гипертрофия лимфоэпителиального кольца глотки Сначала из лекций продиктуй Гипертрофические заболевания глотки чаще разбиваются в детском возрасте и затрагивают небную и/и глоточную миндалины (аденоиды). Развитие гипертрофии связано с иммунодефицитными состояниями — развивается гипертрофия в лимфоидной ткани. Гипертрофия небной миндалины Степени гипертрофии небной миндалины: • 1 степень: Занимает одну треть расстояние от боковой стенки глотки до средней линии, • 2 степень: занимает две трети этого расстояния, • 3 степень: Миндалины смыкаются по средней линии. У больных практически нет жалоб. Клиника: открытая гнусавость, т.к. мягкое небо не закрывает носоглотку. Осмотр: миндалины увеличены в размерах, слизистая их розовая, влажная. Дифференциальный диагноз: с хроническим тонзиллитом в 1 стадии по двушпательной пробе (в номер миндалины легко вывихиваются, подвижные, лакуны без содержимого). Лечение: При 1 степени гипертрофии проводят консервативное лечение: • Иммунокорекция (проводится педиатром и иммунологом), При 2-3 степени гипертрофии проводят хирургическое лечение — тонзиллотомию (срезают гипертрофированные части миндалин). Данная операция проводится до 8-9 лет. В миндалине при хирургическом вмешательстве сосуды зияют, но, если нет хронического воспаления — спадаются. Если хроническое воспаление есть — образуются спайки и рубцы, кровотечение остановить невозможно. Признаки хронического тонзиллита имеют стертый характер к 10 годам жизни, поэтому после 9 лет, чтобы избежать кровотечения, миндалину удаляют полностью (тонзилэктомия). Гипертрофия глоточной миндалины (аденоиды) Степени гипертрофии глоточной миндалины: • 1 степень: аденоиды занимают одну треть расстояния до сошника, • 2 степени: аденоиды занимают две трети расстояния до сошника, • 3 степень: аденоиды полностью обтурируют носоглотку. Местные симптомы гипертрофии глоточной миндалины: • Нарушение венозного оттока, ведущее к застойной гипертрофии и развитию хронического гипертрофического ринита, • Иммунодефицит слизистой оболочки из-за нарушения венозного оттока, • Затрудненное носовое дыхание, • Слизетечение, • Закрытая гнусавость — аденоиды закрывают носоглотку, • Снижение мукоциллиарного клиренса, • Развитие хронического риносинусита с периодическими обострениями, • Храп — из-за распластывания глоточной миндалины, • Риск развития экссудативного или адгезивного отита из-за закрытия устьев слуховых труб, • Развитие сенсорной тугоухость из-за снижение венозного оттока. Общие симптомы аденоидов: • Из-за угнетения диафрагмального рефлекса со слизистой оболочки носа затрудняется поддержка отрицательного давления в грудной клетке, • Развивается венозная цефалопатия (сонливость, раздражительность, и др. Симптомы), • Исключается защитная функция слизистой дыхательных путей, • Из-за затруднённого носового дыхания ребенок постоянно дышит ртом, слизистая полости рта высушивается — увеличивается риск развития кариеса, заболеваний слизистой оболочки жкт, аэрофагии, • Гипертрофия жевательных мышц из-за постоянного открывания и закрывания рта; дети приобретают определенный габитус — мешки под глазами, лицо вытянуто, носовые складки сглажены). «Аденоидное» лицо Подтверждение диагноза: • Задняя риноскопичя, • Пальцевое исследование носоглотки, • Эндоскопическое исследование (в полость носа вводится эндоскоп со срезом линзы 0-35 градусов, в полость рта — со срезом 70-90 градусов). Лечение аденоидов: При 1 степени гипертрофии проводится консервативное лечение: иммунокоррекция, назначаемая педиатром и иммунологом. При 2-3 степени проводят хирургическое лечение: аденотомию (чаще — аденотонзиллэктомию, т.к. гипертрофия глоточных миндалин в изолированном виде встречается реже). Следующее уже не из лекции и продиктовать то, ЧЕГО НЕТ ВЫШЕ Гипертрофия лимфоидной ткани глотки или гипертрофия глоточного кольца (от греч. hyper – увеличение, trophic - питание) – заболевание некоторых или всех миндалин ротовой полости, которое характеризируется их разрастанием и встречается преимущественно в детском возрасте. Глоточное кольцо или кольцо Пирогова — Вальдейера включает в себя: - 2 трубные миндалины, - 2 небные миндалины, - язычную миндалину, - глоточную миндалину, - лимфоидную ткань задней стенки глотки. Этиология. ▪ вирусные заболевания, ▪ инфекционные заболевания, ▪ нарушения эндокринной системы, ▪ недостаток витаминов в организме, ▪ ожоги, ▪ ранения, ▪ травмы слизистой оболочки глотки. Классификация. ▪ I степени (гипертрофия трети лимфоидной ткани), ▪ II степени (гипертрофия половины слизистой оболочки), ▪ III степени (тяжелая форма, характеризируется соприкосновением миндалин друг к другу). Клиника. Выделяют следующие симптомы гипертрофии лимфоидной ткани: ▪ покраснение, ▪ боли в горле, ▪ кашель, ▪ утрудненное дыхание, ▪ снижение гемоглобина в крови, ▪ нарушение обмена веществ, ▪ замедление роста ребенка, ▪ задержание полового развития, ▪ затруднение речи, ▪ нахождение рта в полуоткрытом состоянии, ▪ ухудшение слуха, ▪ выделение гноя, ▪ раздражительность, ▪ бледность кожи, ▪ учащение мочеиспускания, ▪ ухудшение зрения. Осложнениями гипертрофии лимфоидной ткани могут быть: тонзиллит, ангина, пневмония, сердечно-сосудистые заболевания. Лечение. Лечение гипертрофии лимфоидной ткани, в основном, оперативное. Оно заключается в удалении миндалин или аденоидов. Такая операция проводится под местной анестезией. После чего назначают физиотерапию. Также больным следует соблюдать диету и принимать витамины для поддержания иммунной системы. 12. Окологлоточная флегмона Флегмо́на (от др.-греч. φλεγμονή — жар, воспаление) — острое разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств, соединительной ткани; в отличие от абсцесса не имеет чётких границ. Этиология. Одонтогенных источники инфекции (большие коренные зубы нижней, реже верхней челюстей), так и неодонтогенных: воспаление небных миндалин по протяжению; инфицированные раны стенки глотки; вторичное поражение при распространении инфекции из подъязычной, позадичелюстной, околоушно- жевательной областей, поднижнечелюстного треугольника, крыловидно- нижнечелюстного пространства. Клиническое проявление флегмоны окологлоточного пространства Больные жалуются на боль при глотании, а иногда и затрудненное дыхание. Может наблюдаться небольшая асимметрия лица, возникающая за счет припухлости мягких тканей поднижнечелюстной области. Цвет кожи обычно не изменен, она легко берется в складку. Открывание рта затруднено. При осмотре полости рта обнаружевается гиперемия и отек небных дужек и язычка, выбухание боковой стенки глотки к средней линии. Общее состояние больных средней тяжести или тяжелое. Выражены симтомы интоксикации организма. Гнойно-воспалительные процессы окологлоточного пространства могут осложняться задним медиастенитом. Течение и осложнени флегмоны окологлоточного пространства Процесс может развиваться медленно и крайне бурно. Топографоаномические особенности создают условия для возможного ретроградного распространения инфекции на мозговые оболочки и головной мозг через прилегающее к этому пространству крыловидное венозное сплетение. Другой, нисходящий путь инфекции, способствует воспалению клетчатки передних и латеральных областей шеи и вторичному гнойному переднему медиастиниту. Прогноз при этих осложнениях всегда тяжелый. Лечение флегмоны окологлоточного пространства Лечение хирургическое. Флегмону окологлоточного пространства в начальной стадии можно вскрыть внутриротовым вертикальным разрезом длинной до 1,5-2см. Разрез выполняют в месте наибольшего выпячивания. Флегмону окологлоточного пространства вскрывают также и через кожные покровы. Разрез делают со стороны заднего отдела поднижнечелюстного треугольника. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу, поверхностный листок собственной фасции шеиРану хорошо дренируют. Общее лечение по показаниям. 13. Острый тонзилогенный сепсис Острый тонзиллогенный сепсис самое тяжёлое из осложнений ангин, может возникнуть как в фазе осложнений ангины (поздняя форма), так и непосредственно в любой стадии ангины в связи с генерализацией инфекции (ранняя форма), а так же и вследствие обострения хронического тонзиллита. Нередко это осложнение возникает во время течения паратонзиллита. В зависимости от путей распространения инфекции из небной миндалины различают 3 формы сепсиса: 1 -я — преимущественно гематогенная; 2-я — преимущественно лимфогенная; 3-я — преимущественно тканевая. В случае преимущественно гематогенной формы инфекция распространяется по венам, происходит их тромбоз, доходящий до внутренней яремной вены. Эта форма характеризуется тяжелой клинической картиной, и ее течение может происходить в виде септицемии и септикопиемии. Последняя характеризуется появлением метастатических гнойников в разных органах. Более легкое течение наблюдается в случае преимущественно лимфогенной формы, когда инфекция распространяется по лимфатическим сосудам, вызывая гнойный и регионарный лимфаденит. Менее бурно протекает тканевая форма сепсиса, когда инфекция распространяется по межтканевым пространствам. Сначала инфекция из миндалины проникает в приминдаликовую клетчатку, вызывая развитие паратонзиллита. Со временем распространяется в окологлоточное пространство, провоцируя возникновение парафарингеального абсцесса, из которого воспалительный процесс по межфасциальным промежуткам шеи опускается книзу (что вызывает флегмону шеи), а затем — в переднее средостение. Это способствует развитию переднего медиастинита, вследствие которого больной может погибнуть. Клиническая картина. Клиническая картина острого тонзиллогенного сепсиса зависит от его формы. При преимущественно гематогенной форме наблюдается гектическая лихорадка. Повышение температуры тела сопровождается ознобом, а снижение — густым потоотделением. Кожные покровы имеют землистый оттенок, черты лица обострены, наблюдается впадение глазных яблок (лицо Гиппократа), возможна иктеричность склер. Слизистая оболочка ротовой полости и полости глотки сухая, покрытая густой слизью. У некоторых больных определяются метастатические абсцессы в подкожной жировой клетчатке, мышцах, печени, головном мозге и других органах. При исследовании крови определяются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитной формулы влево до появления юных форм и даже миелоцитов, СОЭ — 50— 60 мм/ч. Возможны изменения в моче. В случае преимущественно лимфогенной формы отмечается увеличение лимфатических узлов за углом нижней челюсти и под ним, температурная реакция менее выражена, менее заметны изменения в крови. Преимущественно тканевая форма характеризуется последовательным развитием паратонзиллита, парафарингеального абсцесса, глубокой флегмоны шеи и переднего медиастинита. Очень важно выявить источник инфекции. У больных с острым тонзиллогенным сепсисом обнаруживают различные изменения в зеве. |