ответы. Общие вопросы Профилактическое значение оториноларингологии
 Скачать 2.05 Mb.
|
|
12. Вестибулярные пробы. Исследование вестибулярного аппарата необходимо для выявления пригодности человека к выполнению тех или иных профессиональных обязанностей, а также для определения характера, степени и причины вестибулярных нарушений, проявляющихся при ряде заболеваний внутреннего уха и некоторых заболеваниях мозга. При опросе больного обращают внимание на весь симптомокомплекс, состоящий из вегетативных, сенсорных и соматоанимальных проявлений. При этом необходимо выяснить причину появления подобных нарушений, связаны ли они с переменой положения тела больного и сопровождаются ли болями в животе, метеоризмом и другими характерными для поражения желудочно-кишечного тракта признаками. Важным для дифференциации является тот факт, что рвота при лабиринтитах (заболеваниях внутреннего уха) и заболеваниях мозга не приносит облегчения и не связана с приемом пищи. К сенсорным нарушениям относится головокружение, которое при целом ряде различных заболеваний является довольно частым субъективным ощущением больного. Здесь важным для дифференциации следует считать факт направленности и системности головокружения при заболеваниях внутреннего уха и мозжечка и усиление его при переменных положениях головы. При головокружениях при различных других соматических заболеваниях больной не может определить направленности головокружения, а ощущает его как неопределенное. К соматоанимальным проявлениям относят нарушения координации движений, расстройства статики и кинетики, появление нистагма. Следует четко дифференцировать лабиринтные нарушения, относящиеся к поражениям периферической нервной системы, от поражений мозжечка, относящихся к заболеваниям центральной нервной системы. Дифференциальная диагностика осуществляется с помощью ряда координаторных проб: позы Ромберга, слепой и фланговой походки, пальце- носовой пробы, адиадохокинеза. Завершается дифференциация с помощью исследования нистагма, где важно выявить, является ли нистагм постоянным или преходящим. Прессорная (фистульная) проба относится к пневматическим пробам. В норме, при сгущении или разрежении воздуха в наружном слуховом проходе, что достигается использованием пневматической воронки Зигля или простым надавливанием пальцем на козелок, у человека не появляется головокружения, нистагма, тошноты (проба отрицательная). При наличии свища или фистулы в кости лабиринта внутреннего уха у больного, что свидетельствует о патологическом процессе, появляются вышеперечисленные нарушения. Это указывает на положительную фистульную пробу. Если у испытуемого жалобы отсутствуют и фистульная проба отрицательна, то при прохождении врачебной комиссии для профессионального отбора для работ, связанных с повышенной нагрузкой на вестибулярный аппарат (например, при летной работе, судовождении, работе на высоте и т.д.), его следует исследовать, используя специальное кресло Барани. С помощью этого кресла можно провести целый ряд вращательных проб, которые создают повышенную нагрузку на вестибулярный аппарат и вызывают у испытуемого весь комплекс вегетативных, сенсорных и соматоанимальных реакций (от 0 до III степени). В зависимости от полученной степени реакции и решается вопрос о допуске испытуемого к выбранной работе. Существует несколько вариантов проведения вращательных проб, например классическая проба Барани, когда проводится десять вращений в одну сторону за 20 с; отолитовая проба Воячека (ОР), или проба с двойным вращением, для суждения о функции отолитового аппарата, что наряду с исследованием на четырехштанговых качелях Хилова позволяет судить о функциональном состоянии преддверия. Однако в настоящее время для общей оценки состояния вестибулярного аппарата рекомендуется проводить в амбулаторных условиях двойную вращательную пробу (пробу Воячека), которая позволяет совместить в себе раздражение преддверия и полукружных каналов и дать достаточно объективное заключение о функции вестибулярного аппарата в целом. Эта проба проводится следующим образом: испытуемого с закрытыми глазами вращают в кресле Барани, в положении согнутого на 90° туловища 5 раз в одну сторону со скоростью 1 оборот в 2 с. Затем, после остановки кресла, ему предлагают открыть глаза и резко выпрямиться, прикоснувшись затылком к рукоятке кресла. По результатам вегетативных реакций (ВР) и защитных движении (ЗД), которые оцениваются в комплексе с возможным дальнейшим прохождением испытуемого по прямой линии и нистагму, оценивают результат и определяют степень поствращательной реакции. При отсутствии поствращательных проявлений испытуемый получает 0 степень. При слабовыраженных проявлениях поствращательной реакции она оценивается как I степень. При выраженных проявлениях вегетативной и анимальной реакции ее следует оценивать как II степень, и, наконец, крайняя степень выраженности поствращательных проявлений в виде коллапса, падения, рвоты оценивается как III степень. Для больных людей с раздражением вестибулярного аппарата вращательные пробы в кресле Барани неприемлемы из-за достаточно грубого их характера, невозможности исследовать каждое ухо в отдельности. Для этой цели служат калорические пробы, основанные на применении теплой или холодной воды, которая вводится в наружные слуховые проходы поочередно и вызывает соответствующую реакцию со стороны эндолимфы. Это проявляется раздражением периферических рецепторов вестибулярного анализатора и появлением у испытуемого нистагма. При проведении классической калорической пробы следует вводить шприцом Жане теплую (43 °С) или холодную (20 °С) воду объемом 200 мл сначала в здоровое ухо с определением времени появившегося нистагма (в секундах). Затем при проведении пробы в больном ухе, куда следует вводить не воду, а раствор антисептика, учитывается разница в длительности нистагма в сравнении со здоровым ухом, что может указывать либо на стадию возбуждения, либо на стадию угнетения функции лабиринта. Отсутствие нистагма при проведении калорической пробы в больном ухе указывает на гибель чувствительных клеток вестибулярного аппарата. В клиниках сейчас чаще применяется калоризация малыми порциями проба Кобрака, когда в ухо вводится 20 мл воды с температурой 20-27 °С, либо воздушная калорическая проба, когда в ухо через шланг подается теплый или холодный воздух. Результат учитывается аналогичным образом. 13. Инородные тела наружного слухового прохода и способы их удаления Чаще всего такими телами являются игрушки, металлические шарики, насекомые. Клиническая картина зависит от свойств инородного тела: гладкие тела ведут к снижению слуха, остроконечные – вызываются умеренное кровотечение. Диагностика посредством отоскопии. Удаление инородных тел наружного слухового прохода: Плоские инородные тела удаляются ушным пинцетом с нарезкой на браншах, другие инородные тела удаляются путем промывание. Если промывание провели дважды, но это не помогло – используют набор инструментов Гартмана. Если инородное тело попадает за пределы наружного слухового прохода – производят хирургическую ревизию. По заушной борозде рассекают мягкие ткани, отделяют мягкие ткани наружного уха и сбивают костный гребень. 14. Переломы височной кости. Переломы пирамиды височной кости Виды переломов пирамиды височной кости: • Продольный – перелом проходит вдоль оси пирамиды височной кости (появляется вследсвтие удара в височную или теменно-височную область). • Поперечный – перелом проходит перпендикулярно к оси пирамиды височной кости (является следствием удара в затылок или лоб). Продольный перелом пирамиды височной кости Вектор перелома проходит через верхнюю стенку наружного слухового прохода, барабанную перепонку, крышу барабанной полости (из-за чего часто происходит разрыв барабанной перепонки). Возможен парез лицевого нерва из-за компрессии его отечными тканями. Клиническая картина: • Течение крови из уха, • Течение ликвора из уха, • Тугоухость смешенного характера, • Снижение чувствительности на передних двух третях языка (только вкусовой — из-за повреждение chorda tympani) Поперечный перелом пирамиды височной кости Вектор перелома проходит через внутреннюю стенку барабанной полости (лабиринт, мыс, горизонтальное колено VII ЧМН). Клиническая картина: • Острая вестибулярная арефлексия, • Паралич лицевого нерва по периферическому типу, • Интенсивное кровотечение в барабанную полость, • Синюшная барабанная перепонка (скопившаяся кровь в барабанной полости становится видна через барабанную перепонку). Лечение поперечного перелома пирамиды височной кости: проводится парацентез и эвакуация крови из барабанной полости, останавливают кровотечение без тугой тампонады (т.к. есть вероятность того, что кровотечение продолжится в полость черепа.) Дальнейшее лечение осуществляют в нейрохирургическом стационаре. 15. Отгематома и хондроперихондрит. Отгематома - это кровоизлияние и образование гематомы между хрящом и надхрящницей ушной раковины. Причиной может стать удар по уху или длительное сдавление ушной раковины. Локализация – передняя поверхность ушной раковины верхней ее трети. Симптомы: гладко – синюшнаяопухоли, нередко флюктуирующая. Болезненность не беспокоит. Во всех случаях она может самостоятельно рассосаться, но иногда может произойти нагноение и развитие хондроперихондрита и последующее сморщивание ушной раковины. Чаще всего производят пункцию с аспирацией содержимого и последующим наложением давящей повязки. В качестве таковой на ушную раковину - гипсовую повязку на 4-5 дней. При развитии нагноения показано широкое вскрытие отгематомы с выскабливанием полости и удалением некротизированных тканей, рана ведется открытым способом. Хондроперихондрит - возникает вследствие диффузного воспаления надхрящницы и хряща. Возбудителем данного заболевания являются стафилококк, синегнойная палочка и прочая гноеродная микрофлора. Хондроперихондрит ушной раковины развивается как следствие отморожения, ожога или травмы ушной раковины, укуса насекомых, нагноения отгематомы, а также как осложнение операции на ухе и пр. Клиника. Первым и основным симптомом перихондрита является боль в ушной раковине или слуховом проходе. Кожа ушной раковины гиперемирована, инфильтрирована, становится бугристой. Мочка никогда не вовлекается в восполительный процесс. Пальпация ушной раковины чрезвычайно болезненна. Если больному своевременно не оказана помощь, процесс может привести к гнойному расплавлению хряща с отторжением некротических тканей. Процесс в таких случаях заканчивается рубцеванием, сморщиванием и обезображиванием ушной раковины. Серозный перихондрит протекает менее бурно, чем гнойный. Лечение. В первые дни заболевания проводят местное и общее противовоспалительное лечение. Из антибиотиков с успехом применяют эритромицин, тетрациклин, олететрин или окситетрациклин. Проводят физиотерапию (при отсутствии противопоказаний со стороны других органов) в виде УФ-облучений, УВЧ или СВЧ. При появлении флюктуации необходимо произвести широкий разрез тканей параллельно контурам раковины и выскабливание ложкой полости абсцесса для удаления некротизированных кусочков хряща. Используется также окончатая резекция хряща ушной раковины по Проскурякову-Меланьину, при которой поражённый хрящ резецируется в пределах здоровых тканей. 16. Наружный отит Нару́жный оти́т — отит, при котором поражаются ткани наружного слухового прохода (а также барабанной перепонки) или ушной раковины. Классификация наружных отитов: 1. Ограниченные наружные отиты фурункулы наружного слухового прохода. Основа для развития — остеофолликулит и воспаление серной железы в перепончато- хрящевом отделе наружного слухового прохода. Причина: нарушение обмена, неправильное питание, авитаминозы. • Диффузные наружные отиты. 1. Бактериальные — дерматит.Прична:пояление микротравм на коже наружнего слухового прохода, при переходе воспаления с кожи ушной раковины. 2. Грибковые. Симптомы: При фурункуле -отоскопическая картина- бобовидный наружный слуховой проход при локализации на передней стенке, при локализации на верхней и нижней стенке щелевидный слуховой проход, возможна общая реакция в виде гипертермии, интоксикации. Положительный симптом козелка. При разлитом наружнем отите- отоскопическая катрина-концентрическое сужение, то есть равномерное., снижение слуха, кожа гиперемирована и инфильтрирована, спонтанная постоянная боль, может встречать симптом козелка. При дерматите и особенно при фурункулезе наружного слухового прохода необходимо оценить уровень глюкозы в динамике — данные заболевания могут являться маркерами сахарного диабета. Лечение: 1. Фурункул: 1.В стадии отечно-инфильтративной-консервативное лечение. Системно-антибактериальные средства, введение в наружный слуховой проход антибактериальных препаратов и противовоспалительных на мазевой или спиртовой основе. На мазевой - гиоксизон. На спиртовой-Кандибиотик .2.При флегмонозной стадии абсцедирования подлежит вскрытию, после вскрытия полость промывается от гнойного экссудата, и дренируется турундой, смоченной гипертоническим раствором. Антибиотики системно требуются не всегда, только при наличии симптомов лихорадки и интоксикации. 2. Дерматит: назначение по необходимости системных антибактериальных препаратов. лечится аппликациями противовоспалительных препаратов, антибиотиков и антисептиков на кожу наружного слухового прохода. Большое значение имеет основа препарата — при экссудате лекарства на основе воды, при отеках — мази. Отомикозы (грибковые дерматиты) вызываются грибы рода Candida, Aspergillus. Предпосылками для развития отомикозов являются анатомо- физиологические особенности наружного слухового прохода — S-образная форма , температура и влажность внутри слухового прохода являются идеальной средой для развития грибков . Грибы попадают с волос, на их рост подавляется ушной серой. Но при уменьшении количества или снижения качества ушной серы (например, при инволюции тканей в старости) развивается заболевание. В отличие от бактериальных дерматитов, отомикозы развиваются в костной части слухового прохода. Мицелии грибка раздвигают клетки эпидермиса, раздражают нервные окончания, чем вызывают интенсивный зуд (является основным симптомом), который может явится причиной манипулирования достаточно острыми предметами в наружнем слуховом проходе, появлением микротравм, и присоединения диффузного дерматита.Помимо этого, в мицелии запутываются слущенные клетки эпидермиса, бактерии и кровь, образуется казеозная пробка, плотно соединенная с тканями. При кандидозном поражении слуховой проход обтурирован массами беловато- серого цвета с черным вкраплениями, которые достаточно легко удаляются. При аспиргилле- н.с.п. тонкая костная часть покрыта белой пленкой, котороая очень тяжело отделяется Лечение отомикозов: • Длительное применение местных противомикотических препаратов. Системные антимикотики не применяют в виду их токсичности. 17. Острый гнойный средний отит Острый гнойный средний отит - это заболевание уха, при котором в воспалительный процесс вовлекаются все части среднего уха, барабанная полость, слуховая труба, сосцевидный отросток. Этиология: 1. Понижение местной и общей резистентности и попадание инфекции в барабанную полость 2. Возбудители – чаще стафилакокк (эпидермальный, золотистый, различные виды), грамотрицательная флора, в частности синегнойная палочка.Стрептококки (в частности очень наблагоприятно стрептококкус мукозус, который вызывает образование слизистого и очень вязкого экссудата. Marocella catarhalis. За бактериальной флорой-вирусы. 3. Попадание инфекции через слуховую трубу. 4. Редко бывают инфекции связанные с попаданием инфекции через травму, гематогенными или ретроградным путем. Патогенез: 1. Воспаление слизистой оболочки слуховой трубы(тубарный путь) и барабанной полости. 2. Среднее ухо заполняется экссудатом, который вначале может быть серозным, а затем гнойным. 3. Слизистая становится твердой на которой возникает эрозии 4. При нарушении дренажной функции слуховой трубы это приводит к выбуханию наружу барабанной перепонки 5. В результате сильного давления гнойного экссудата и расстройства кровообращения часто наступает прободение барабанной перепонки с последующей отореей. 6. Гнойные выделения со временем прекращаются и перфорация барабанной перепонки может зарубцеваться 18. Острый гнойный средний отит -это заболевание уха, при котором в воспалительный процесс вовлекаются все части среднего уха, барабанная полость, слуховая труба, сосцевидный отросток. I стадия. Стадия экссудации (синоним: доперфоративный период) • Васкулярная фаза, • Инфильтративная фаза, • Экссудативная фаза. Клиническая картина: • Боль в ухе, • Снижение слуха, • Симптомы острого инфекционного заболевания( интоксикация, лихорадка) Болевой синдром определяется фазой развития первой стадии заболевания: • В васкулярную фазу : в начале заболевание нарушается вентиляция барабанной полости, в ней снижается давление, что ведет к развитию радиарной гиперемии слизистой оболочки барабанной перепонки — происходит расширение сосудов по ходу рукоятки и по периферии барабанной перепонки. Быстрое расширение сосудов приводит к отслойке эпидермиса, что влечет за собой возникновение приступообразной боли. (стреляющей) • В фазу инфильтрации: развивается воспаление слизистой оболочки барабанной полости, поднимается температура тела, нарастают симптомы интоксикации, снижается слух. Боль имеет постоянный давящий характер. • В фазу экссудации : экссудат выпячивает барабанную перепонку. Боль имеет «рвущий» характер, слух снижен, выражена лихорадка. |