ответы. Общие вопросы Профилактическое значение оториноларингологии
 Скачать 2.05 Mb.
|
|
5. Отделы слухового анализатора. Анатомия и топография. Отделы: Звукопроводящий — проводит звук до волосковых клеток. 1. Ушная раковина 2. Наружный слуховой проход (выполняют функцию интерференции звука) 3. Барабанная перепонка (резонатор). Барабанная полость обладает собственной частотой колебания — 1 кГц. 4. Среднее ухо — цепь слуховых косточек, слуховая труба. Площадь стремечка меньше, чем площадь барабанной полости в 2,6 раза, что способствует усилению звука. 5. Ячейки сосцевидного отростка 6. Мышцы (m. stapedius, m. tensor tympany). 7. Мембраны и жидкости внутри уха: • Перилимфа и эндолимфа, • Круговая связка стремени, • Вторичная барабанная перепонка, • Базилярная мембрана спирального органа, • Вестибулярная мембрана. Звуковоспринимающий отдел — слуховой анализатор. 1. Рецептор — волосковые клетки кортиева органа, 2. Проводящие пути — VIII ЧМН, 3. Корковый отдел — височная доля. Волосковые клетки кортиева органа представляют собой нейроэпителий. Нейроны слухового анализатора: 1. Спиральный ганглий в улитке — pars cochlearis VIII пары ЧМН, 2. 2 слуховых ядра (вентральное и дорсальное) на дне ромбовидной ямки, 3. Верхние ядра оливы (волокна совершают частичный перекрест — lemniscus lateralis), 4. Медиальный коленчатые тела и ядра таламуса — первичный слуховой центр, 5. Извилина Гешля (кора височной доли). 6. Физиология слухового анализатора. Теория слуха. Звукопроводящая и звуковоспринимающая функции. Адекватным раздражителем слухового анализатора является звук, который представляет собой колебательные движения среды (воздуха, воды, почвы и пр.). В звуке, как и во всяком колебательном движении, различают амплитуду, фазу (сгущение, разряжение), длинну волны, скорость (зависит от среды), силу, и частоту — число полных колебаний в 1 с. Шум— беспорядочные звуковые колебания, которые отличаются сложной спектральной и временной структурой. Виды: белый, розовый, цветной, узкополосные шумы. Белый шум — шум, составляющие которого равномерно распределены по всему звуковому диапазону (например, шум близкого водопада). Розовый шум — имеет равномерно убывающую частоту. Диапазоны звука: • 16 Гц — 20 кГц — слышимый диапазон. • 16 — 500 Гц низкочастотный звук. • 500 Гц — 4 кГц среднечастотный звук. • 4 – 8 кГц высокочастотный звук. • 8 – 20 кГц — сверхчастотный звук. • < 16 Гц — инфразвук. • > 20 кГц — ультразвук. Речевые частоты 500 Гц — 4 кГц (среднечастотный звук) Физиологическая характеристика звука: • Громкость звука — зависит от силы (интенсивности) звука и состояния слухового анализатора. Сила и громкость измеряются в дБ. Бел (Б) — десятичный логарифм отношения интенсивности звука к его пороговой интенсивности. 1 дБ = 0,1 Б. • Порог слухового ощущения — минимальный уровень громкости, который ухо воспринимает как звук. При аудиометрии человек слышит звук громкостью 0 дБ при частоте звука 1 кГц. • Порог боли- минимальный уровень громкости, который ухо воспринимает как болевое ощущение. • Слуховое поле — диапазон от порога слухового ощущения до порога боли. Характеристика громкости речи (в дБ): • Шепотная речь 20-30 дБ, • Разговорная речь 40-60 дБ, • Громкая речь 70-80 дБ, • Крик 110 дБ (эквивалентно шуму реактивного двигателя). Теории звуковосприятия Струнная теория Гельмгольца (синонимы: пространственная, резонансная) 1863 г — входящий звуковой стимул приводит к вибрации определенных участков базилярной мембраны, «струн» улитки, которые способны резонировать на звук этой частоты. Короткие «струны» на верхушке улитки — резонируют на звук низкой частоты, длинные на основании улитки — на звук высокой частоты. Из данной теории можно сделать следующий вывод: первичный анализ звука происходит еще в улитке. Теория «бегущей волны» Бекеши — для мембраны улитки не характерна избирательность по типу «струн», звук вызывает более обширные участки колебания. Электродинамическая теория. Теория Эвальда и Розенфорда: анализ звуковой волны происходит на уровне головного мозга. Теория Винниковой-Титовой, Теория Дэвиса, Теория Веденского: улитка генерирует переменный потенциал действия в ответ на определенное звуковое раздражение. 7. Методы исследования слуховой функции Исследование слуха шепотной и разговорной речью Проводится на каждом ухе. Не исследуемое ухо следует «исключить», для того, чтобы результаты не исказились — прижать козелок к наружному слуховому проходу, интенсивно тереть ушную раковину, заткнуть пальцем слуховой проход. Исследуемый должен стоят в 6 метрах от врача. Исследование проводится по правилу Бетсольда — врач говорит двусложные числа за счет резервного воздуха (на выдохе). Острота слуха фиксируется в специальной таблице в метрах. Если разница восприятия шепотной речи и разговорной речи небольшой — нарушение в звукопроводящем отделе слухового анализатора. Если разница в 5 – 6 метров — звуковоспринимающем отделе. Исследование слуха камертонами • По воздуху — в 1 см от слухового прохода (исследование звукопроводящего отдела) • По кости — ножка камертона ставится на сосцевидный отросток (исследование звуковоспринимающего отдела). Время слышимости звука через кость и воздух соотносится как 1:2. Камертональные пробы: Проба Вебера: ножка заряженного камертона ставится на середину темени, исследуемый должен определить куда латерализуется звук. В норме латерализации не происходит. Если латерализация звука в сторону хуже слышащего уха — следует думать о нарушении звукопроводящего отдела. Если латерализация звука в сторону лучше слышащего уха — следует думать о нарушениях со стороны улитки. Проба Ринне: исследуется костная и воздушная проводимость Проба Ринне: сравнивают время слышимости звука при проведении его от сосцевидного отростка (ножка камертона устанавливается на отросток) и время слышимости его по воздуху (подносят каертон к уху). Камертон последовательно устанавливается сперва на сосцевидный отросток, как только исследуемый перестает слышать звук — камертон подносят к наружному слуховому проходу. В норме соотношение времени слышимого звука при костном и воздушном проведении 1:2. При нарушении звуковосприятия — время слышимости звука, передающемуся по воздуху короче. При нарушении звукопроведения: после окончания слышимости звука проведенного чрезкостно, исследуемый не слышит камертон, поднесенный к уху. Тональная пороговая аудиометрия Наличие костно-воздушного интервала на аудиограмме говорит о нарушении звукопроведения. При нарушении звуковосприятия кривые, характеризующие проведение по воздуху и кости «слипаются» друг с другом. Степени тугоухости (по результатам аудиометрии): • I степень — 26-40 дБ, • II степень — 41-55 дБ, • III степень 56-70 дБ, • IV степень 71-90 дБ. • Более 90 дБ -> глухота. Виды тугоухости: • Нарушение звукопроведения, • Нарушение звуковосприятия (лабиринтный уровень (кохлеарный тип) — на уровне волосковых клеток, ретролабиринтный уровень (ретрокохлеарный тип) — от проводящей системы до коркового отдела анализатора). • Смешанная. Аудиологический скрининг новорожденных — проводится врачом-неонатологом в первые сутки жизни ребенка. При выявлении нарушения слуха в роддоме, ребенку показано повторное обследование в амбулаторных условиях участковым педиатром. При повторном выявлении нарушения слуха ребенок должен быть направлен в центр реабилитации слуха. Если до трех лет ребенок не слышит речь и не предпринимаются никаких действий по улучшению его слуха — он не заговорит, т.к. этот возраст является критическим в формировании речи. 8. Изменение слуха при поражении звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов по данным камертонального и аудиометрического исследований. (главное-желтым!) Исследование слуха камертонами • По воздуху — в 1 см от слухового прохода (исследование звукопроводящего отдела) • По кости — ножка камертона ставится на сосцевидный отросток (исследование звуковоспринимающего отдела). Время слышимости звука через кость и воздух соотносится как 1:2. Камертональные пробы: Проба Вебера: ножка заряженного камертона ставится на середину темени, исследуемый должен определить куда латерализуется звук. В норме латерализации не происходит. Если латерализация звука в сторону хуже слышащего уха — следует думать о нарушении звукопроводящего отдела. Если латерализация звука в сторону лучше слышащего уха — следует думать о нарушениях со стороны улитки. Проба Ринне: исследуется костная и воздушная проводимость Проба Ринне: сравнивают время слышимости звука при проведении его от сосцевидного отростка (ножка камертона устанавливается на отросток) и время слышимости его по воздуху (подносят каертон к уху). Камертон последовательно устанавливается сперва на сосцевидный отросток, как только исследуемый перестает слышать звук — камертон подносят к наружному слуховому проходу. В норме соотношение времени слышимого звука при костном и воздушном проведении 1:2. При нарушении звуковосприятия — время слышимости звука, передающемуся по воздуху короче. При нарушении звукопроведения: после окончания слышимости звука проведенного чрезкостно, исследуемый не слышит камертон, поднесенный к уху. Тональная пороговая аудиометрия Наличие костно-воздушного интервала на аудиограмме говорит о нарушении звукопроведения. При нарушении звуковосприятия кривые, характеризующие проведение по воздуху и кости «слипаются» друг с другом. Степени тугоухости (по результатам аудиометрии): • I степень — 26-40 дБ, • II степень — 41-55 дБ, • III степень 56-70 дБ, • IV степень 71-90 дБ. • Более 90 дБ -> глухота. Виды тугоухости: • Нарушение звукопроведения, • Нарушение звуковосприятия (лабиринтный уровень (кохлеарный тип) — на уровне волосковых клеток, ретролабиринтный уровень (ретрокохлеарный тип) — от проводящей системы до коркового отдела анализатора). • Смешанная. Аудиологический скрининг новорожденных — проводится врачом-неонатологом в первые сутки жизни ребенка. При выявлении нарушения слуха в роддоме, ребенку показано повторное обследование в амбулаторных условиях участковым педиатром. При повторном выявлении нарушения слуха ребенок должен быть направлен в центр реабилитации слуха. Если до трех лет ребенок не слышит речь и не предпринимаются никаких действий по улучшению его слуха — он не заговорит, т.к. этот возраст является критическим в формировании речи. 9. Отделы вестибулярного анализатора. Его морфологические связи с другими отделами ЦНС. Их клиническое значение Полукружные каналы: • Горизонтальный • Фронтальный • Сагиттальный Перепончатый лабиринт: мешочек и маточка преддверия, ампулы полукружный каналов Статокониевый (отолитовый) аппарат — рецепторные клетки, находящиеся в мешочке и маточке. Адекватным раздражителем является прямолинейное ускорение и гравитация. Для ампулярных рецепторов (гребешковых клеток) адекватным раздражением является угловое раздражение (вращение). Особенности кровоснабжения: • вестибулярный анализатор кровоснабжается a.labirinthy (a.basilaris), rr.vestibularis, vestibulocochlearis, cochlearis, • Не имеет анастамозов этих артерий, • Преддверная мембрана лишена капилляров. К рецепторному полю преддверия и полукружных каналов подходит не одно, а несколько нервных волокон — гибель одного из них не ведет к гибели клетки Нейроны вестибулярного анализатора: I нейрон — нейроны вестибулярного ганглия (во внутреннем слуховом проходе) II нейрон — нейроны вестибулярных ядер VIII пары ЧМН на дне ромбовидной ямке Тракты: • Вестибулоспинальный (связь со спинным мозгом) • Вестибулоокуломоторный (связь с III парой ЧМН) • Вестибулоцеребелярный (связь с ядрами мозжечка) • Вестибуловегетативный (связь с РФ) • Вестибулокортикальный (связь с двигательной корой) Типы патологических вестибулярных реакции: Вестибулосенсорные (истинное головокружение) Вестибулосоматические (нистагм, неустойчивость в позе Ромберга) Вестибуловегетативные (тошнота, рвота, потливость, повышение АД и т.д.) Истинное головокружение (синоним — центральное) — больной отмечает, что окружающие предметы, обстановка движутся по кругу по часовой стрелке или против нее. Ложное головокружение — ощущение слабости, неустойчивости; движения обстановки и предметов больной не отмечает) 10. Функция вестибулярного анализатора. Адекватные раздражители вестибулярного анализатора. Законы лабиринтологии. Имеется пять типов вестибулярных реакций, соответственно ассоциативным связям вестибулярных ядер. 1. Вестибулосоматические реакции обусловлены наличием вестибулоспинальных связей, они обеспечивают перераспределение мышечного тонуса при воздействии ускорений на организм. 2. Окуломоторные реакции, обусловленные вестибулоглазодвигательными связями, определяют возникновение нистагма. Под вестибулярным нистагмом подразумевают непроизвольные ритмические, обычно сочетанные, подергивания глазных яблок двухфазного характера со сменой двух движений — медленной и быстрой фаз. Медленное движение происходит в одну сторону, быстрое — в противоположную. Все вестибулярные рефлексы, влияющие на поперечнополосатую мускулатуру, являются тоническими. Только нистагм имеет двухфазный клонический характер. Причем медленная фаза обусловлена раздражением ампулярного рецептора, а быстрая — компенсирующим влиянием глазодвигательного центра (возвращение глазных яблок в исходное положение). Физиологический смысл нистагма состоит в «фотографировании» фрагментов окружающей среды при вращении. 3. Вестибуловегетативные реакции также имеют адаптационный характер и заключаются в повышении артериального давления, учащении сердцебиения, возникновении тошноты и даже рвоты при воздействии ускорений. 4. Вестибуломозжечковые реакции направлены на поддержание положения тела в пространстве посредством перераспределения мышечного тонуса в динамическом состоянии организма. То есть в момент совершения активных движений на фоне воздействия ускорений. 5. Центральный анализ и коррекция вестибулосенсорной реакции (головокружение) обусловлены наличием вестибулокортикальных связей с корой головного мозга. Способность человека сохранять вертикальное положение тела в покое и при движении, обозначаемая как функция равновесия, может быть реализована лишь при содружественном функционировании ряда систем, среди которых важную роль играет вестибулярный анализатор. Статокониевый (отолитовый) аппарат — рецепторные клетки, находящиеся в мешочке и маточке Адекватным раздражителем является прямолинейное ускорение и гравитация. Для ампулярных рецепторов (гребешковых клеток) адекватным раздражением является угловое раздражение (вращение). Законы Эвальда: 1. Реакции возникают только с того полукружного канала, который находится в плоскости вращения. Решающее значение играют центральные отделы анализатора). 2. Направление движение эндолимфы всегда соответствует направлению медленного компонента нистагма. 3. Движение эндолимфы к ампуле в горизонтальном направлении вызывает большую реакцию, чем от ампулы. В двух других полукружных каналах — наоборот. После вращения в право в правом горизонтальном канале эндолимфа по инерции движется от ампулы, а в левом — к ампуле — > движение глаз в противоположную вращению сторону. Спонтанный нистагм — возникает за счет поражение лабиринта в больную сторону, затем — угнетается. Индуцированный нистагм — возникает под влиянием искусственной стимуляции рецепторов (калорическая, вращательная пробы, гальванический тест) Нистагм, присутствующий в норме: Установочный, оптокинетический, зрительный — за счет зрительного анализатора 11. Симптом и симптомокомплексы спонтанной вестибулярной дисфункции и методы их определения. Вестибулярная дисфункция вызывает ощущения вращения или движения по прямой. В первом случае "вращение" окружающих предметов или собственного тела направлено в сторону, противоположную пораженному лабиринту; в эту же сторону направлена и быстрая фаза нистагма . В положении стоя больной отклоняется и падает в сторону поражения. Если голова неподвижна и располагается прямо, импульсация от обоих вестибулярных аппаратов одинакова. При любом вращательном ускорении благодаря расположению полукружных каналов импульсация с одной стороны усиливается, а с другой - уменьшается. Эти изменения передаются в кору головного мозга, где они анализируются вместе с информацией от соматосенсорной и зрительной систем , благодаря чему возникает осознанное ощущение поворота головы. После остановки головы увеличивается импульсация от того периферического вестибулярного аппарата , от которого она была уменьшена, а от противоположного - уменьшается. В результате на короткое время возникает ложное ощущение поворота головы в противоположную сторону - головокружение. При стойком одностороннем поражении головокружение в конце концов уменьшается за счет центральных механизмов компенсации. Поскольку последние зависят от пластичности связей между вестибулярными ядрами и мозжечком , поражение этих образований замедляет компенсацию, что приводит к длительному головокружению.При тяжелых стойких двусторонних поражениях восстановление всегда неполное, даже несмотря на сохранные связи с мозжечком. Острая односторонняя вестибулярная дисфункция возникает в результате инфекции, травмы или ишемии. Часто причина остается неизвестной, и тогда ставят диагноз вестибулярного нейронита ( острой периферической вестибулопатии , вестибулярного неврита ). После впервые возникшего приступа головокружения невозможно предсказать, повторится ли он в будущем. Острая двусторонняя вестибулярная дисфункция обычно развивается при алкогольной интоксикации , отравлениях или под действием лекарственных средств (чаще - аминогликозидов ). Шваннома (невринома) преддверно-улиткового нерва растет медленно, так что центральные компенсаторные механизмы успевают предотвратить головокружение или свести его к минимуму. В результате характерными признаками шванномы становятся снижение слуха и шум в ухе . При повреждении ствола мозга или мозжечка может возникать острое головокружение. Отличить эти поражения от периферических можно по сопутствующим симптомам. Однако необходимо помнить, что ишемия лабиринта может быть единственным проявлением нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе , а острое поражение медиальной зоны мозжечка иногда проявляется только головокружением (как при поражении лабиринта). Рецидивирующая односторонняя вестибулярная дисфункция в сочетании с признаками поражения улитки ( прогрессирующее снижение слуха и шум в ушах ) характерна для синдрома Меньера . При повторяющихся приступах головокружения без нарушения слуха чаще ставят диагноз вестибулярного нейронита . Преходящая ишемия мозга в вертебробазилярной системе ( вертебробазилярная недостаточность ) очень редко проявляется головокружением без сопутствующих двигательных расстройств , чувствительных расстройств , зрительных расстройств или мозжечковых расстройств , а также поражений черепных нервов . Позиционное головокружение появляется при изменениях положения головы - в частности, когда больной в постели поворачивается с одного бока на другой. Особенно часто встречается доброкачественное позиционное головокружение . Иногда оно бывает следствием черепно-мозговой травмы , но в большинстве случаев этиология остается неизвестной. Как правило, головокружение проходит самостоятельно через несколько недель или месяцев. Головокружение и нистагм при доброкачественном позиционном головокружении характеризуются латентным периодом, истощением и привыканием ( табл. 20.3 ). Этим данное заболевание отличается от более редкого позиционного головокружения центрального генеза , возникающего при поражении образований в области четвертого желудочка. Более того, нистагм при доброкачественном позиционном головокружении имеет характерные отличия. При осмотре глаза, расположенного ниже (в положении лежа с повернутой направо или налево головой), выявляется высокоамплитудный ротаторный нистагм, а при осмотре глаза, расположенного выше, - ротаторный нистагм меньшей амплитуды и вертикальный нистагм, направленный вверх. При повороте глаз в сторону расположенного выше уха амплитуда вертикального нистагма возрастает. Вестибулопатия - дисфункция вестибулярной системы . Может быть вызвана поражением вестибулярного аппарата внутреннего уха и вестибулярного нерва , вестибулярных ядер или их связей в стволе головного мозга . |