ответы. Общие вопросы Профилактическое значение оториноларингологии
 Скачать 2.05 Mb.
|
|
Клинические проявление острого стенозирующего ларинготрахеита: • Симптом стеноза гортани — экспираторная одышка, • Волнообразное течение- днем нет приступок чаще всего, так как связанно с действие парасимпатики, которая активируется к вечеру и симптомы появляются к вечеру. • Лающий кашель (свистящий, звонкий, т.к. воздух проходит через просвет из-за отека), • Возможен стеноз- из-за отека и инфильтрации, большого количества слизи, котрая густая и из-за кашля высушивается и остается на стенках. • Возможна дисфония, если отек поднимается в вышележаший отдел гортани, • Характерно приступообразное течение с усилением симптоматики к вечернему времени. Это обусловлено влиянием n.vagus, которое усиливается к концу дня. При осмотре: подголосовые складки белого света, просвет гортани уменьшается. Стеноз гортани, так как слизистая утолщается. Механизмы стеноза: • Отек и инфильтративное воспаление, • Ларингоспазм, который усугубляется при эмоциональном возбуждении, • Гиперсекреция слизи и ее загущеие. Не из лекции ОСЛТ- острый ларингит с преимущественной локализацией процесса в подголосовой полости. Этиология и патогенез. Наиболее часто причиной появления ложного крупа является вирусная инфекция. Это преимущественно вирусы парагриппа, гриппа и аденовирусы, реже вирус кори, простого герпеса, ветряной оспы, коклюша. Как правило, ложный круп возникает как осложнение острого ринита , фарингита , аденоидита , гриппа , ОРВИ , кори , ветряной оспы , скарлатины и других инфекций. Ложный круп может быть следствием обострения хронического тонзиллита . Способствует появлению заболевания ослабленное состояние организма ребенка в следствие родовой травмы , перенесенной в родах гипоксии плода , рахита, диатеза, искусственного вскармливания, авитаминоза, сниженного иммунитета. От обычного ларингита ложный круп отличается тем, что воспалительные изменения в гортани сопровождаются ее стенозированием. Стеноз гортани , которым сопровождается ложный круп, развивается в результате нескольких патогенетических механизмов. Во-первых, воспаление гортани при ложном крупе характеризуется выраженной отечностью пространства под голосовыми связками, что суживает просвет гортани в этой области. Во- вторых, происходит рефлекторный спазм мышц-констрикторов гортани, который усугубляет ее стеноз. В-третьих, в результате воспаления происходит повышение секреторной активности желез слизистой оболочки гортани с образованием большого количества густой мокроты. Мокрота, а также некротические наложения обтурируют суженный просвет гортани. Вышеуказанные механизмы обуславливают развитие обструктивного синдрома — нарушения прохождения воздуха в дыхательные пути. В начале ложного крупа недостаточное поступление кислорода в организм компенсируется за счет усиленной работы дыхательных мышц и более интенсивного дыхания. При нарастании степени стеноза и обструкции может наступить стадия декомпенсации. В результате выраженного стеноза при ложном крупе развивается гипоксия — кислородное голодание, приводящее к нарушению в работе прежде всего ЦНС и сердечно-сосудистой системы, а также всех органов и тканей. 24. Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) Причины, стадии, диагностика, лечение. Из лекции Этиология: вирусное заболевание (вызывается вирусами гриппа, парагриппа, чаще дети и связанно с особенностями анатомии у детей. Чаще всего данное заболевание развивается у детей до 6 лет. Причиной этому могут служить: • Атопические заболевания, • Иммунодефицитные состояния, • Вегетососудистая дистония по типу асимпатокотонии. – недостаточность симпатических влияний. • Анатомо-физиологические особенности: узкая, длинная гортань -> более быстро развивается стеноз (по сравнению со взрослыми), хрящи мягче, выраженная подслизистая основа, щитовидные хрящи под прямым углом. СТАДИИ 1. Стадия компенсации: одышка при нагрузке (разговор уже является нагрузкой! Имеется эмоциональный компонент — усиливается при волнении, стрессе и т.п.). ЧСС, ЧДД, АД повышены, больные возбуждены, активно рассказывают о своем состоянии, паузы между вдохом и выдохом сокращены. 2. Стадия неполной компенсации: одышка в покое. ЧСС, ЧДД, АД повышены. Больные возбуждены, находятся в вынужденном положении — сидя, с опорой на руки, дыхание с участием дополнительной дыхательной мускулатуры; централизация кровообращения из-за гипоксии — акроцианоз. 3. Стадия декомпенсации: одышка в покое, дыхание шумное, слышно на расстоянии, акроцианоз. ЧСС и ЧДД повышены, АД снижено или в норме. 4. Терминальная стадия (асфиксия): патологические типы дыхания — Чейна-Стокса, Куссмауля. АД снижено. Больной без сознания. Лечение острого стенозирующего ларинготрахеита. Лечение этиотропное: применяются противовирусные препараты, а так же добавляются антибиотики, если воспалением были затронуты голосовые связки. При развитии стеноза показана интенсивная терапия, направленная на снятие отека и предупреждение его дальнейшего развития: • Системное и местное применение ГКС(глюкокортикостеройды), • Внутривенная трахиотомия • Стабилизаторы мембран (гордокс, контрикал), • Диуретики (в качество осмодиуретика используют 10% раствор глюкозы. Лазикс применяется по-минимуму), • Седативные препараты для снижение эмоционального возбуждения и/или Н1-гистаминоблокаторы I поколения (обладают, в том числе и седативным действием), • Муколитики и мукорегуляторы (Важно: отхаркивающие не используют, т.к. это может спровоцировать ларингоспазм! Используют АЦЦ, бронхомунал), • Ингаляции увлажненным кислородом. На третьей стадии стеноза (стадии стеноза см. в предыдущей лекции): • Ингаляционная терапия (введение ЛС под тентом или в кювете), • Интубация. Показания: угроз перехода стеноза в стадию декомпенсации — нарастание одышки, психомоторное возбуждение, которое не купируется, лихорадка, которая не купируется) Диагностика. Ложный круп диагностируется педиатром или отоларингологом на основании типичной клинической картины, данных анамнеза (возникновение заболевания на фоне инфекции дыхательных путей), результатах осмотра ребенка и аускультации легких. Дополнительно проводится микроларингоскопия и бакпосев мазка из зева для выявления и идентификации возбудителя бактериальной природы. Установление хламидийной и микоплазменной флоры, которой в отдельных случаях бывает вызван ложный круп, производится методами ПЦР и ИФА Для выявления грибковой инфекции производят микроскопию мазка и посев на среду Сабуро. Оценку тяжести гипоксии, которой сопровождается ложный круп, проводят по анализу КОС (кислотно-основного состояния) и газового состава крови . Диагностика обусловленных ложным крупом осложнений включает рентгенографию легких , фарингоскопию , риноскопию , отоскопию и рентгенографию околоносовых пазух 25. Рак гортани Рак гортани — злокачественная опухоль гортани преимущественно плоскоклеточного характера. Классификация. В отоларингологии рак гортани классифицируют в зависимости от его гистологического типа, локализации, характера роста, стадии распространенности опухоли, а также по международной системе TNM. По топографическому признаку выделяют рак гортани верхнего (70%), среднего (28%) и нижнего (2%) отдела. Рак гортани, расположенный в ее верхнем отделе, может локализоваться на надгортаннике, желудочках гортани, черпалонадгортанных складках. Обычно он возникает с одной стороны, но быстро распространяется на другую сторону. При расположении опухоли в желудочках гортани она быстро перекрывает просвет гортани, являясь причиной расстройств дыхания и фонации. Наиболее распространен рак гортани, затрагивающий ее средний отдел. Как правило, опухоль находится только на одной голосовой связке. Еще в начальной стадии она приводит к нарушениям голосообразования, что способствует более ранней диагностике рака гортани этой локализации. Рак гортани, поражающий ее нижние отделы (подскладочное пространство), в большинстве случаев отличается интенсивным инфильтративным ростом и за короткое время захватывает противоположную сторону. А так же экзофитный раз и эндофитный( подскладочном отделе гортани) Стадии рака. По распространенности опухолевого процесса в клинической практике рак гортани подразделяют на 4 стадии. I стадии соответствует ограниченный рак гортани, локализующийся в пределах слизистой или подслизистого слоя одной анатомической области гортани. II стадия характеризуется опухолевым процессом, который полностью поражает один отдел гортани, но не выходит за его пределы и не метастазирует. Рак гортани IIIа стадии сопровождается распространением процесса на подлежащие ткани, что приводит к ограничению подвижности гортани. В IIIб стадии в злокачественный процесс вовлекаются соседние отделы гортани и/или регионарные лимфатические узлы. Рак гортани IV стадии поражает большую часть гортани, переходит на соседние органы и/или дает регионарные и отдаленные метастазы. Симптомы рака гортани Клиника ракового поражения гортани зависит от локализации процесса и его распространенности. В соответствии с этим рак гортани может иметь различную симптоматику, очередность появления и степень проявленности основных симптомов. Нарушения голоса возникают в начальном периоде рака гортани, если он локализуется в области голосовых складок. Если рак гортани расположен в других отделах, расстройство голосовой функции наблюдается в более позднем периоде и связано с распространением злокачественного процесса. Нарушения голоса при раке гортани обычно проявляются его охриплостью или осиплостью. Их отличительной чертой является постоянный характер без периодов улучшения голоса, которые наблюдаются при нейропатическом и функциональном парезе гортани . У пациентов с раком гортани отмечается постепенное прогрессирование охриплости, голос становится все более тусклым и может исчезнуть совсем. Нарушения глотания выходят на первый план при раке гортани, занимающем ее верхнюю часть. Они сопровождаются ощущением инородного тела гортани и усиливающимся болевым синдромом. Дыхательные нарушения наиболее рано развиваются при раке гортани в нижнем отделе. Если рак гортани ограничивается голосовой связкой, то нарушения со стороны дыхания могут возникнуть лишь через несколько месяцев или даже через год после начала опухолевого роста. При раке верхнего отдела гортани дыхательные нарушения также появляются в более поздней распространенной стадии. Они характеризуются постепенно нарастающей одышкой, возникающей сначала при физической нагрузке, а затем и в покое. Постепенное сужение просвета гортани по мере роста позволяет организму адаптироваться к возникающей гипоксии. Таким образом, при раке гортани развивается клиническая картина хронического стеноза гортани . На ее фоне при воздействии неблагоприятных факторов ( ОРВИ , аллергия, вторичное инфицирование) может возникнуть острый стеноз гортани Болевой синдром наблюдается при раке гортани в верхнем отделе и при распространенных опухолевых процессах. Он может быть связан с распадом и изъязвлением раковой опухоли. Нередко при рак гортани сопровождается иррадиацией боли в ухо и ее усилением при глотании. Выраженный болевой синдром заставляет пациентов с раком гортани отказываться от еды. Кашель при раке гортани имеет рефлекторное происхождение. В некоторых случаях он сопровождается приступами, типичными для ложного крупа Кашель происходит с выделением небольшого количества слизистой мокроты. При распаде рака гортани или изъязвлении в мокроте наблюдаются прожилки крови. При распространенном характере рака гортани страдает запирательная функция гортани и происходит попадание пищи в гортань и трахею, что вызывает приступ неукротимого мучительного кашля. Общие симптомы рака гортани обусловлены раковой интоксикацией и возникают при значительной распространенности опухолевого процесса. К ним относятся бледность, повышенная утомляемость, общая слабость, головные боли , нарушения сна , анемия, значительное похудание. Метастазирование. Рак гортани из верхнего отдела метастазирует в верхние яремные лимфоузлы, рак гортани нижнего отдела — в перитрахеальные и нижние яремные лимфоузлы. Наиболее часто регионарными метастазами сопровождается рак гортани верхнего отдела (35-45%), при раке нижнего отдела гортани регионарные метастазы отмечаются в 15-20% случаев. По причине слабо развитой сети лимфатических сосудов среднего отдела гортани расположенный в ней рак гортани поздно и редко дает метастазы в регионарные лимфоузлы. Отдаленное метастазирование при раке гортани наблюдается достаточно редко. В 4% случаев рак гортани метастазирует в легкие с развитием рака легкого , 1,2% приходится на метастазы в печень, пищевод и кости. Метастазы рака гортани в головной мозг, желудок и кишечник наблюдаются крайне редко. Диагностика. Ранняя диагностика имеет определяющее значение в прогнозе и успешности лечения рака гортани. В связи с этим необходимым является осмотр отоларингологом каждого мужчины с охриплостью голоса или кашлем неясного генеза, если они сохраняются более 2-3 недель. Настораживающими в отношении рака гортани симптомами также являются чувство инородного тела в горле, не сопровождающиеся отоскопическими изменениями боли в ухе, увеличение лимфатических узлов шеи. Предварительно диагностировать рак гортани позволяет тщательная микроларингоскопия . Выявленные эндоскопические изменения при раке гортани могут иметь самый разнообразный характер. В случае эпителиомы голосовой связки выявляется ограниченное образование, поражающее лишь одну связку и имеющее вид бугорка. В других случаях рак гортани может определяться как распространенное образование с бугристой поверхностью, имеющее красноватую окраску. Инфильтративный рак гортани характеризуется утолщением голосовой связки и ее кровоточивостью при зондировании. В отдельных случаях рак гортани имеет полипообразный вид. Установить точный диагноз помогает произведенная в ходе ларингоскопии биопсия образования. Если гистологическое исследование не выявляет раковых клеток, а клиническая картина свидетельствует в пользу рака гортани, то возможно проведение интраоперационной диагностики. Дополнительными методами в диагностике рака гортани являются исследования голосовой функции , позволяющие оценить подвижность голосовых связок, форму голосовой щели и пр. К ним относятся стробоскопия , электроглоттография , фонетография Распространенность рака гортани оценивают при помощи рентгенографии и КТ гортани. Наличие метастазов в ткани шеи выявляют при помощи УЗИ. Для определения регионарного метастазирования производят биопсию лимфатического узла Лечение. Лечебные мероприятия при раке гортани направлены на полное удаление опухоли и восстановление голосообразующей и дыхательной функции гортани. Выбор лечебной тактики в отношении рака гортани зависит от месторасположения раковой опухоли, ее границ и распространенности, наличия прорастания в соседние структуры и метастазирования, радиочувствительности опухолевых клеток. Лучевая терапия. Рак гортани в среднем отделе отличается высокой радиочувствительностью. Поэтому рак гортани этой локализации лечат, начиная с лучевой терапии. Если в результате курса лучевого воздействия опухоль уменьшается в 2 раза, то курс предоперационного облучения можно повторить. Однако в таком случае существует опасность возникновения осложнений после операции. Лучевое воздействие, как начальный этап лечения, применяют также при раке гортани I-II стадии, расположенном в ее верхнем и нижнем отделе. Лучевую терапию рака гортани проводят в обычных условиях и в сочетании с гипербарической оксигенацией , которая усиливает повреждающее воздействие излучения на раковые клетки и уменьшает повреждение здоровых тканей. Химиотерапия. С химиотерапии начинается лечение рака гортани III-IV стадии, расположенного в верхнем отделе. При раке гортани, локализующемся в среднем и нижнем отделах, химиотерапия малоэффективна. Хирургическое лечение рака гортани проводят не позднее, чем через 2 недели после лучевой терапии поскольку спустя 14 дней после окончания лучевого воздействия начинается восстановление клеток опухоли. Органосохраняющие резекции гортани эффективны при I-II стадии рака гортани. С целью предупреждения послеоперационного стеноза гортани в ходе операции в нее вводится расширяющий эндопротез, удаление которого производят спустя 3-4 недели после операции. Рак гортани III-IV стадии является показанием к ларингэктомии . При раке нижнего отдела гортани III- IV стадии лучевая терапия может осложниться острым стенозом. Поэтому лечение начинают сразу с ларингэктомии, удаляя во время операции 5-6 верхних колец трахеи, а лучевую терапию назначают после операции. Если рак гортани сопровождается регионарным метастазированием, то операцию дополняют иссечением шейной клетчатки и лимфатических узлов. При необходимости производят резекцию вовлеченных в опухолевый процесс анатомических образований шеи (грудино-ключично-сосцевидной мышцы, внутренней яремной вены). Восстановление голосовой функции после проведенной ларингэктомии является важной задачей, помогающей пациенту с раком гортани сохранить свое профессиональное и социальное положение. Эта задача достигается путем установки голосового протеза и последующих занятий с врачом- фониатором 26. Стенозы гортани Из лекции Стеноз гортани Стеноз гортани — это сужение просвета гортани, приводящее к недостаточности поступления воздуха. По быстроте развития выделяют: • Молниеносный стеноз (развивается в течение нескольких минут) — в случае травмы, инспирации инородного тела, • Острый стеноз (развивается в течение нескольких часов), в случае отека, |