Общий анализ крови
 Скачать 129.69 Kb.
|
Задача 35Мальчик Ю., 2,5 лет, поступил в отделение с жалобами на появившуюся желтушность кожных покровов. Из анамнеза известно, что мальчик родился от первой, нормально протекавшей беременности, срочных родов. При рождении отмечалась длительная выраженная желтушность кожных покровов, по поводу чего проводилось заменное переливание крови. Когда ребенку было 7 месяцев, родители заметили, что он немного пожелтел, но к врачу не обратились. 3 дня назад у мальчика повысилась температура до 37,8°С, ребенок пожелтел. В поликлинике был сделан анализ крови, в котором выявлена анемия (гемоглобин 72 г/л). Из семейного анамнеза известно, что мать здорова, а у отца периодически желтеют склеры. При поступлении состояние ребенка тяжелое. Мальчик вялый, сонливый. Кожа и слизистые оболочки бледные с иктеричным оттенком. Обращает на себя внимание деформация черепа: башенный череп, седловидная переносица, готическое небо. Периферические лимфатические узлы мелкие, подвижные. Тоны сердца учащены, выслушивается систолический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см, селезенка +4 см ниже края реберной дуги. Стул, моча интенсивно окрашены. Общий анализ крови: НЬ 72 г/л, эритроциты 2,0x1012/л, ЦП 1,0, ретикулоциты 16%, лейкоциты 10,2х109/л, п/ядерные 2%, с/ядерные 45%, эозинофилы 3%, лимфоциты 37%, моноциты 13%, СОЭ 24 мм/час. 60% эритроцитов имеют сферическую форму. Биохимический анализ крови: общий белок 82 г/л, билирубин: непрямой 140,4 мкмоль/л, прямой - нет, свободный гемоглобин - отсутствует. Осмотическая резистентность эритроцитов: min - 0,58% NaCl, max - 0,32% NaCl. Задание: О каком диагнозе идет речь? На основании каких данных Вы поставили этот диагноз? Какой вид гемолиза при этом заболевании? Объясните патогенез гемолиза. Какой метод лечения является оптимальным, показан ли он данному больному и почему? Перечислите осложнения при этом заболевании. Объясните механизм возникновения костных деформаций. Какие лабораторные показатели гемолиза имеются у данного пациента? По какому типу наследования передается это заболевание? Назовите особенности кровообращения в селезенке. Что такое физиологический гемолиз? Где в норме разрушаются "старые" эритроциты и почему? Назовите биохимические признаки внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза. Как происходит обмен билирубина? ЗАДАЧА 36 У ребѐнка Е. после рождения констатировали полное отсутствие движения в левой руке, отмечена патологическая подвижность в верхней трети левой плечевой кости, в этом же месте появилась припухлость, крепитация. Ребѐнок ведет себя крайне беспокойно, особенно беспокойство усиливается во время осмотра. Из анамнеза: мать молодая, первородящая, предлежание ягодичное, ожидался крупный плод. Роды самостоятельные, затяжные. Первый период родов 23 часа, второй период 45 минут, применено ручное акушерское пособие в родах. Оценка по шкале Апгар 5/8 баллов. Проведены реанимационные мероприятия. Масса 3900,0 г; рост 56 см, окружность головы 36 см, окружность грудной клетки 34 см. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Назначьте обследование для подтверждения диагноза. 3. Назначьте лечение. 4. Определите исход. Наблюдение каких специалистов показано в поликлинике? 5. Укажите методы лечения болевого синдрома. ЗАДАЧА 37Мальчик родился от матери 23 лет. Беременность первая, протекала без особенностей. Роды срочные в 40 недель. Околоплодные воды светлые. Родился ребѐнок с массой 3250 г, ростом 50 см с тугим обвитием пуповины вокруг шеи. Состояние ребѐнка на первой минуте тяжѐлое, наблюдается акроцианоз; дыхание нерегулярное, стон; сердцебиение – 120 ударов в минуту, имеется некоторое сгибание конечностей, гипотония, гиподинамия. На отсасывание слизи – гримаса неудовольствия. Оценка по шкале Апгар – 6 баллов. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Обоснуйте поставленный диагноз. 3. Окажите неотложную помощь новорождѐнному. 4. Какова тактика ведения новорождѐнного? ЗАДАЧА 38Девочка А. родилась от матери 26 лет, соматически здоровой, от 2 беременности, 2 родов. Вредные привычки отрицает. На учѐте в женской консультации состояла с 9 недель. Беременность протекала с преэклампсией. Роды в 39 недель. На момент рождения состояние ребѐнка удовлетворительное. Оценка по шкале В. Апгар на первой минуте 8 баллов, на пятой 9 баллов. Масса тела 3100 г, длина тела 51 см. Приложена к груди в родовом зале. Ребѐнок находился в палате «мать и дитя» с первых суток. На 3 сутки жизни при обходе врача-неонатолога мама обратила внимание на симметричное увеличение молочных желѐз, кожа над ними была слегка гиперемирована, наблюдались скудные выделения беловато-молочного цвета, кроме того у ребѐнка отмечался отѐк больших половых губ и обильное слизистое отделяемое серовато-белового цвета. Температура тела 36,5 °С. На осмотр реагирует адекватно, в сознании, крик громкий, эмоциональный, ребѐнок активный. Находится на грудном вскармливании, сосѐт активно, грудь захватывает хорошо, питание удерживает. У матери лактация достаточная. Клинический анализ крови: Нb – 186 г/л, эритроциты – 5,4×1012/л, цветовой показатель – 0,99, тромбоциты – 288×109/л, лейкоциты – 9,2×109/л, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 47%, лимфоциты – 42%, моноциты – 8%, СОЭ – 7 мм/час. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жѐлтый, реакция – кислая, удельный вес – 1003, белок отсутствует, эпителий плоский – 1–2 в поле зрения, лейкоциты – 1–2 в поле зрения, эритроциты – нет, цилиндры – нет. Задание: Опишите возникшее состояние у ребѐнка. Обоснуйте транзиторное состояние. Требуется ли лечение названного транзиторного состояния? Проведите профилактику мастита у новорождѐнного. Назначьте питание ребѐнку, обоснуйте свой выбор. Определите прогноз данного состояния. ЗАДАЧА 39Мальчик Артѐм Р. 25 дней осмотрен врачом-педиатром участковым. Жалобы на усиление желтухи, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, судороги во время осмотра. Анамнез: маме 20 лет. Студентка ветеринарного факультета. Беременность первая протекала с угрозой прерывания, многоводием. В сроке 30 недель гестации мать перенесла заболевание, сопровождающееся недомоганием, повышением температуры тела, увеличением лимфоузлов. Выявлены IgM "+" и IgG "+" к токсоплазме. Срочные 1-е роды в 38 недель. Предлежание головное. Оценка по шкале Апгар 7-7 баллов. Вес при рождении 2900 г, рост 51 см, окружность головы 35 см, окружность груди 34 см. К груди приложен в течение первого часа после рождения. Совместное пребывание матери и ребѐнка в родильном доме. У ребѐнка желтуха со вторых суток жизни. Вакцинация п/гепатита и БЦЖ. В роддоме проведено обследование: Ообщий анализ крови: гемоглобин - 115 г/л, эритроцитов - 3,1×1012/л, лейкоцитов - 18×109/л, эозинофилы – 3, палочкоядерные нейтрофилы – 4, сегментоядерные нейтрофилы– 68, Л – 17, моноциты – 8, тромбоциты - 112×109/л, общий билирубин – 156 мкмоль/л, прямой - 63 мкмоль/л. СРБ - 60 мг/л, АЛТ - 230 МЕ/л, АСТ - 180 МЕ/л. Нейросонография – повышение эхогенности перенхимы, увеличение размеров боковых желудочков (S - 14 мм, D - 16 мм), множественные гиперэхогенные тени в подкорковой зоне. При осмотре состояние тяжѐлое. Температура тела 37,6 °С. Ребѐнок беспокойный. Негативная реакция на осмотр. Тактильная гиперестезия. Тремор рук и подбородка. Вес 3200 г. Голова гидроцефальной формы, окружность – 39 см, большой родничок 4×4 см, напряжен. Выражена венозная сеть на коже головы. Голова запрокинута назад. Симптом Грефе. Кожные покровы желтушные с серым оттенком. Дыхание над всеми полями лѐгких пуэрильное, хрипов нет. ЧДД - 45 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС - 138 ударов в минуту, АД - 76/43 мм рт. ст. Живот слегка поддут, мягкий при пальпации. Печень выступает на 3 см из-под края рѐберной дуги, селезѐнка +1 см. Стул желтый, кашицеобразный. Мочеиспускание не нарушено. Задание: Предположите наиболее вероятный диагноз. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Определите тактику антибактериальной терапии. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? ЗАДАЧА 40 Девочка М. родилась с массой 3400 г, длиной 53 см, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. При осмотре в возрасте 30 минут состояние средней тяжести. Поза разгибательная, мышечный тонус снижен без разницы сторон, рефлекс сосания выражен вяло, рефлексы спинального автоматизма быстро истощаются. Кожные покровы чистые, ярко-жѐлтые, отмечается желтушное окрашивание лица, склер, туловища. Пуповинный остаток в скобе. В лѐгких дыхание пуэрильное, проводится по всем лѐгочным полям, хрипов нет, частота дыхания 38 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, шумов нет, частота сердечных сокращений 134 в минуту. Живот мягкий, доступен пальпации, печень выступает из-под рѐберной дуги на 3 см, селезѐнка – на 0,5 см. Меконий отошѐл, мочится свободно. Анамнез: беременность вторая, первая беременность закончилась медицинским абортом. Настоящая беременность осложнилась изосенсибилизацией по системе резус-фактор. Группа крови матери А(II) Rh–(отрицательная). Данные обследования. Группа крови девочки – A(II) Rh+(положительная), уровень билирубина в пуповинной крови – 72 мкмоль/л, непрямая фракция – 68 мкмоль/л. Проба Кумбса – положительная. Общий анализ крови: гемоглобин – 134 г/л, эритроциты – 3,4×1012/л, лейкоциты – 7,2×109/л, ретикулоциты – 45%. Задание: Укажите неблагоприятные факторы (факторы риска) анамнеза. К какой патологии они могли привести? Выделите клинические синдромы. Определите ведущие. Дайте заключение по лабораторным данным. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Укажите наиболее вероятные результаты, подтверждающие Ваш диагноз. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. ЗАДАЧА 41 Девочка Р. 5 дней родилась от первой беременности, протекавшей с лѐгким токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении – 3100 г, длина – 51 см. Закричала сразу, к груди приложена в течение 10 минут после рождения. Состояние за время наблюдения в последующие дни оценивалось удовлетворительным. Масса тела на 4 сутки составила 2951 г. На 5 сутки жизни появилось нагрубание молочных желѐз, молочные железы увеличены с обеих сторон до 2 см, при надавливании выделяется бело-молочная жидкость. Состояние ребѐнка удовлетворительное, сосѐт хорошо, активна, физиологические рефлексы вызываются, мышечный тонус удовлетворительный. Кожные покровы розовые, на крыльях носа, переносице имеются беловато-желтоватые мелкие узелки, на коже груди и живота – крупнопластинчатое шелушение. В лѐгких дыхание пуэрильное, сердечные тоны отчѐтливые. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края рѐберной дуги на 1 см, умеренной плотности, селезѐнка не пальпируется. Стул с непереваренными комочками, прожилками слизи, примесью жидкости, учащѐн до 7–8 раз. Общий анализ крови: гемоглобин – 186 г/л, эритроциты – 5,6×1012/л, лейкоциты – 6,4×109/л, лейкоцитарная формула: палочкоядерные – 5%, сегментоядерные – 42%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 45%, моноциты – 7%, СОЭ – 2 мм/час. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жѐлтый, реакция кислая, удельный вес – 1004, эпителий плоский – много, лейкоциты – 2–3 в поле зрения, эритроциты – 4–5 в поле зрения, соли – кристаллы мочевой кислоты, белок – отрицателен. Задание: Какие пограничные состояния наблюдаются у данного ребѐнка? С чем связана физиологическая убыль массы тела ребѐнка? Оцените результаты общего анализа крови и общего анализа мочи. Необходима ли консультация врача-нефролога? С чем связано изменение характера стула? Требуется ли экстренная коррекция? Чем объяснить увеличение молочных желѐз? Необходима ли консультация хирурга? ЗАДАЧА 42 Доношенный мальчик от второй беременности, протекавшей с угрозой прерывания во II–III триместре, хронической фетоплацетарной недостаточностью, по поводу чего мать находилась на стационарном лечении. Первая беременность закончилась спонтанным абортом на сроке 20 недель. Роды первые, оперативные в виду преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Околоплодные воды светлые. На 1 минуте: ЧСС – 60 ударов в минуту, спонтанное дыхание отсутствует после освобождения дыхательных путей от слизи, конечности свисают, на тактильные раздражители не реагирует, разлитая бледность кожных покровов. Задание: 1. Оцените состояние ребѐнка по шкале Апгар. Укажите степень тяжести асфиксии. 2. Укажите факторы риска развития перинатальной гипоксии. 3. Укажите общие принципы лечения асфиксии новорождѐнного ребѐнка. 4. Назначьте лечение данному больному. 5. Укажите последствия тяжѐлой асфиксии в раннем неонатальном периоде. |