Топка. Обучающие тесты Топографическая анатомия шеи. Операции на органах шеи. Ситуационная клиническая задача
 Скачать 178.27 Kb.
|
|
Правильное решение. Вследствие данного процесса, кишечное содержимое стало проникать в забрюшинную клетчатку и распространяясь кверху, достигло щели Бохдалека в диафрагме, где отслаивало постепенно париетальную плевру от диафрагмы и рёбер, в результате в правой половине грудной полости образовался обширный мешок, стенками которого были - отслоенная плевра и внутригрудная фасция. Ситуационная клиническая задача. В ходе операции по поводу осложнённого гнойного пиелонефрита обнаружены следующие гнойные скопления и затёки: в фасциальное влагалище подвздошной мышцы, поддиафрагмальное пространство, в паранефральную клетчатку, в фасциальное влагалище большой поясничной мышцы, в забрюшинное клетчаточное пространство. Восстановите последовательность и пути распространения гнойного процесса. Правильное решение. Сначала гнойный процесс распространился на паранефральную клетчатку, затем в забрюшинное клетчаточное пространство и в поддиафрагмальное пространство, затем в фасциальное влагалище большой поясничной мышцы и отсюда в фасциальное влагалище подвздошной мышцы. Неправильное решение. Сначала гнойный процесс распространился на паранефральную клетчатку, затем в забрюшинное клетчаточное пространство и в поддиафрагмальное пространство, затем в фасциальное влагалище подвздошной мышцы и отсюда в фасциальное влагалище большой поясничной мышцы. Ситуационная клиническая задача. Больному поставлен диагноз забрюшинной флегмоны. Выяснено, что причиной явился инфицированный панкреонекроз. Назовите слои клетчатки, по которым гной проник в собственно забрюшинное клетчаточное пространство. Неправильное решение. Позади хвоста поджелудочной железы располагается селезенка. Именно с этим связано возникновение воспаления вокруг селезенки, а затем только проникновение гноя в клетчатку собственно забрюшинного пространства. Правильное решение. Позади хвоста поджелудочной железы располагается левая почка. Именно с этим связано возникновение сначала паранефрита, а затем только проникновение гноя в клетчатку собственно забрюшинного пространства. Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение машиной скорой помощи доставлен больной, молодой человек 17 лет, с колото-резаной раной. При осмотре в поясничной области справа обнаружена рана, расположенная под XII ребром у наружного края разгибателя спины. Состояние больного средней тяжести. Какие органы, вероятнее всего, могут быть повреждены, какие слои пройдет хирург при первичной хирургической обработке раны? Правильное решение. При такой локализации раны могут быть повреждены правая почка, правая доля печени, нисходящая часть 12-перстной кишки и восходящая ободочная кишка. При прогрессивном расширении раны и выполнении первичной хирургической обработки хирург пройдёт слои: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию, поверхностный и глубокий листки грудино-поясничной фасции, мышцы, поперечную фасцию, собственно забрюшинную клетчатку, позадипочечную фасцию, паранефрон. Неправильное решение. При такой локализации раны могут быть повреждены правая почка, правая доля печени, нисходящая часть 12-перстной кишки и восходящая ободочная кишка. При прогрессивном расширении раны и выполнении первичной хирургической обработки хирург пройдёт слои: кожу, подкожную клетчатку, поперечную фасцию, собственную фасцию, поверхностный и глубокий листки грудино-поясничной фасции, мышцы, продольную фасцию, собственно забрюшинную клетчатку, позадипочечную фасцию, паранефрон. Ситуационная клиническая задача. У больного с хроническим туберкулёзным спондилитом появилась припухлость над крылом подвздошной кости у наружного края широчайшей мышцы спины, при пункции получен казеозного характера гной. Какое осложнение можно предполагать, почему оно образовалось именно в этом месте? Неправильное решение. Это осложнение - натечный абсцесс, который распространился по ходу поясничной мышцы и располагается в поверхностных слоях поясничной области, проникнув через поясничное пространство Пети и поясничный треугольник Лесгафта – Грюнфельда. Правильное решение. Это осложнение - натечный абсцесс, который распространился по ходу поясничной мышцы и располагается в поверхностных слоях поясничной области, проникнув через поясничное пространство Лесгафта – Грюнфельда и поясничный треугольник Пети. Ситуационная клиническая задача. К хирургу в поликлинике обратился больной 37 лет с приступами острых болей в поясничной области справа, иррадиирущих по наружному краю прямых мышц живота в пах и в мошонку. В анамнезе у больного отмечено наличие почечнокаменной болезни. Дайте анатомическое обоснование иррадиации болей. Правильное решение. У больного закупорка камнем мочеточника вероятнее всего вызвала сдавление половой ветви бедренно-полового нерва, что и привело к появлению болей в паховой области и мошонке. Неправильное решение. У больного закупорка камнем мочеточника вероятнее всего вызвала сдавление запирательного нерва, что и привело к появлению болей в паховой области и мошонке. Ситуационная клиническая задача. Мужчина 43 лет при резком торможении троллейбуса ударился левой поясничной областью о поручень. При обследовании в больнице установлен диагноз подкапсулярного разрыва левой почки. Где будет локализована гематома? Правильное решение. Гематома будет локализована в клетчатке собственно забрюшинного пространства и в паранефрон. Неправильное решение. Гематома будет локализована околопочечной клетчатке и в околокишечной клетчатке. Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение поступила больная с жалобами на припухлость в поясничной области ниже 12-го ребра. Можно ли предположить наличие у неё грыжи? Неправильное решение. Да, можно. Грыжа будет выходить через слабое место поясничной области - это треугольник Пети.. Правильное решение. Да, можно. Грыжа будет выходить через слабое место поясничной области - это треугольник Лесгафта-Грюнфельда. Ситуационная клиническая задача. В урологическое отделение доставлен больной с острой почечной коликой. Больной жалуется на боли в поясничной области, иррадиирующие в нижний отдел живота, паховую область, половые органы и передне-медиальную поверхность бедра в месте расположения овальной ямки. Какими топографо-анатомическими взаимоотношениями можно объяснить данную иррадиацию болей? Правильное решение. Скорее всего это можно объяснить продвижением камня по мочеточнику и сдавлением при его продвижении бедренно-полового нерва. Неправильное решение. Скорее всего это можно объяснить продвижением камня по мочеточнику и сдавлением при его продвижении запирательного нерва. Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение доставлен больной с закрытой травмой живота после автодорожной аварии. Произведена лапаротомия, повреждения внутренних органов брюшной полости не обнаружено. При ревизии правого бокового канала и правой брыжеечной пазухи обнаружена обширная забрюшинная гематома. В каких анатомических слоях скопилась кровь, которая просматривается через париетальную брюшину? Неправильное решение. В результате повреждения сосудов забрюшинного пространства кровь будет скапливаться в слоях забрюшинной клетчатки. Правильное решение. В результате повреждения сосудов забрюшинного пространства кровь будет скапливаться в слоях околокишечной клетчатки. Ситуационная клиническая задача. В ходе нефрэктомии при выделении почки из жировой капсулы и попытки вывести её в рану возникло интенсивное артериальное кровотечение. Почечная артерия не повреждена. Дайте объяснение возникшего кровотечения. Как следует выполнять этот этап операции, чтобы избежать такого осложнения? Правильное решение. При выделении почки из жировой капсулы необходимо помнить о возможности подхода к нижнему полюсу почки нескольких дополнительных сосудов, повреждение которых может дать трудно останавливаемое кровотечение. Поэтому эти сосуды должны быть в обязательном порядке изолированы и перевязаны. Неправильное решение. При выделении почки из жировой капсулы необходимо помнить о том, что рядом расположена аорта, от которой отходят артерии кровоснабжающие органы брюшной полости, повреждение которых может дать трудно останавливаемое кровотечение. Поэтому эти сосуды должны быть в обязательном порядке бережно отодвинуты тупым способом. Ситуационная клиническая задача. При выполнении операции нефрэктомии, хирург произвел мобилизацию и вывел в операционную рану почку, выделил почечную ножку. В каком порядке располагаются элементы почечной ножки и в какой последовательности хирург должен выполнять их обработку? Неправильное решение. В почечной ножке последовательно выделяют – артерию, почечные вену, мочеточник и заднюю стенку лоханки. Сначала обрабатывают вену, затем артерию и только в последнюю очередь мочеточник. Правильное решение. В почечной ножке последовательно выделяют - почечные вену, артерию, мочеточник и заднюю стенку лоханки. Сначала обрабатывают артерию, затем вену и только в последнюю очередь мочеточник. Ситуационная клиническая задача. У больной вскрыт правосторонний паранефральный гнойник. Удалено около 500 мл гноя, произведено дренирование. При перекладывании больной на каталку, через трубку выделилось дополнительно еще 300 мл гноя. Внесите коррективы в предварительно выставленный диагноз. Какие дополнительные мероприятия нужно провести? Правильное решение. У больной в результате паранефрита гной проник в собственно забрюшинную клетчатку и затем распространился в клетчатку малого таза. Необходимо произвести вскрытие и дренирование. Неправильное решение. У больной в результате паранефрита гной проник в околокишечную клетчатку и затем распространился в поддиафрагмально пространство. Необходимо произвести вскрытие и дренирование. Ситуационная клиническая задача. У больного флегмона забрюшинной клетчатки справа. Какой оперативный доступ и оперативный прием показан больному? Правильное решение. Больному с флегмоной забрюшинного пространства показана правосторонняя люмботомия с широким вскрытием и дренированием гнойника. Неправильное решение. Больному с флегмоной забрюшинного пространства показана правосторонняя ляпаротомия с широким вскрытием и дренированием гнойника. Больному производится диагностический ретропневмоперитонеум. После введения 100 мл газа подача его прекратилась. Укажите причину прекращения поступления газа. Что в этом случае должен предпринять хирург? Правильное решение. Вероятнее всего игла попала в спайку. Необходимо изменить её положение или провести пункцию повторно. Неправильное решение. Вероятнее всего полость полностью заполнена и поэтому необходимо перейти к следующему этапу диагностики Ситуационная клиническая задача. У больного паранефрит. Произведена люмботомия. Выделилось до 500 мл гноя. При обследовании гнойной полости врач обнаружил плотную шероховатую поверхность. Почки в полости определить не удалось. Гноетечение из раны в течение 3 недель. О развитии какого осложнения можно думать? Что следует предпринять врачу? Неправильное решение. Скорее всего, паранефрит осложнился развитием злокачественной опухоли. Необходимо провести дополнительное вскрытие и нефрэктомию. Правильное решение. Скорее всего, паранефрит осложнился развитием пионефроза. Необходимо провести дополнительное вскрытие и дренирование. Ситуационная клиническая задача. Больному планируется операция по поводу почечно-каменной болезни. Большой камень расположен в области лоханки. Какой оперативный доступ лучше избрать? Правильное решение. Лучшие результаты даст косой поясничный внебрюшинный доступ по Бергману - Израэлю. Неправильное решение. Лучшие результаты даст косой поясничный внебрюшинный доступ по Мак Бурнею. Ситуационная клиническая задача. Женщине 47 лет поставлен диагноз вазоренальной гипертонии, причиной которой служит атеросклеротическое сужение почечной артерии. Планируется пластическая операция на почечной артерии. Какой оперативный доступ лучше избрать? Неправильное решение. Лучше остановить свой выбор на использовании косого поясничного внебрюшинного доступа по Бергману - Израэлю. Правильное решение. Лучше остановить свой выбор на использовании срединной лапаротомии или торакофренолюмботомии по Х межреберью. Ситуационная клиническая задача. Во время паранефральной блокады больной почувствовал распирающую боль в поясничной области. Хирург обратил внимание на затруднение введения новокаина. При обратном движении поршня в шприц начала поступать кровь. Какая ошибка допущена хирургом? Правильное решение. Вероятнее всего, что хирург попал иглой под фиброзную капсулу почки. Это ошибка. Неправильное решение. Вероятнее всего, что хирург попал иглой в одну из поясничных артерий, отходящих от аорты. Это ошибка. Больному производят удаление почки. После перевязки сосудов в области ворот почки, на этапе выделения почки из околопочечной клетчатки, возникло сильное кровотечение. Укажите на возможные источники кровотечения. Неправильное решение. Наиболее вероятным источником кровотечения могло быть повреждение одной из артерий, отходящих от аорты к органам брюшной полости. Правильное решение. Наиболее вероятным источником кровотечения могло быть повреждение добавочных сосудов почки, подходящих к ее нижнему полюсу. Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение поступил больной с закрытой травмой живота. Для ревизии органов брюшной полости больному была выполнена диагностическая лапаротомия срединным доступом. Укажите ориентиры для производства срединной лапаротомии. Перечислите ткани, послойно рассекаемые хирургом при срединной лапаротомии. С какой стороны следует обходить пупок? Правильное решение. Ориентирами являются: мечевидный отросток, пупок и лобковый симфиз. Хирург рассекает кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию (а в нижних отделах и второй - глубокий листок поверхностной фасции - Томпсонову пластинку), белую линию живота, внутрибрюшинную фасцию, предбрюшинную клетчатку, париетальную брюшину. Во избежание ранения круглой связки печени пупок обходят слева. Неправильное решение. Ориентирами являются: мечевидный отросток, пупок и лобковый симфиз. Хирург рассекает кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию (а в нижних отделах и второй - глубокий листок поверхностной фасции - Томпсонову пластинку), белую линию живота, внутрибрюшинную фасцию, предбрюшинную клетчатку, париетальную брюшину. Во избежание ранения круглой связки печени пупок обходят справа. Ситуационная клиническая задача. Оперируя 7-летнего ребенка по поводу ущемленной пупочной грыжи, хирург произвел вертикальный доступ к грыжевому мешку, расширив грыжевые ворота. При этом грыжевой мешок самопроизвольно вправился в брюшную полость. Хирург произвел пластику грыжевых ворот по способу Сапежко и послойно закрыл операционную рану. Есть ли ошибка в действиях хирурга? Неправильное решение. Хирург все сделал правильно - произвел вертикальный доступ к грыжевому мешку, рассек ущемляющее кольцо, расширив грыжевые ворота для вправления грыжевого содержимого. Далее хирург произвел пластику грыжевых ворот по способу Сапежко и послойно закрыл операционную рану. Правильное решение. Хирург должен вскрыть грыжевой мешок в области дна, зафиксировать его грыжевое содержимое, после этого рассечь ущемляющее кольцо, тщательно осмотреть грыжевое содержимое и, лишь убедившись в его жизнеспособности, вправить его в брюшную полость. После этого прошить грыжевой мешок в области шейки и отсечь избыток брюшины. Операция заканчивается пластикой грыжевых ворот и послойным ушиванием операционной раны. Ситуационная клиническая задача. В хирургическую клинику поступил больной с проникающим ранением брюшной полости в области пупка. Перечислите поврежденные при этом слои брюшной стенки. Правильное решение. Повреждены следующие слои брюшной стенки: кожа, пупочное кольцо, пупочная фасция, париетальная брюшина. Неправильное решение. Повреждены следующие слои брюшной стенки: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, пупочное кольцо, пупочная фасция, париетальная брюшина. Ситуационная клиническая задача. В хирургическую клинику поступил больной с проникающим ранением брюшной полости в левой паховой области. Перечислите поврежденные при этом слои брюшной стенки. Неправильное решение. Повреждены следующие слои брюшной стенки: кожа, подкожная клетчатка, наружная и внутренняя косые мышцы живота, поперечная мышца, предбрюшинная клетчатка и париетальная брюшина Правильное решение. Повреждены следующие слои брюшной стенки: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, Томпсонова пластинка, наружная и внутренняя косые мышцы живота, поперечная мышца, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и париетальная брюшина Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение машиной скорой помощи доставлена больная 28 лет. Два часа тому назад появились резкие боли в правой паховой области. Больная тучная. Разлитая болезненность брюшной стенки, но больше вокруг пупка и в правой паховой области. Здесь же определяется нерезкое защитное напряжение мышц, слабое раздражение брюшины. Температура 38о С. Была рвота. Пульс в пределах 80 - 90 ударов в минуту. При влагалищном исследовании определяется резкая болезненность правых придатков матки. У больной третий месяц задержка менструаций. Какой диагноз должен поставить хирург? Каким разрезом войдет в брюшную полость? Правильное решение. По всей вероятности у больной разрыв правой трубы, наступивший при внематочной трубной беременности. Дифференциальная диагностика этой патологии, особенно с острым аппендицитом, затруднительна. При возможности необходимо произвести пункцию заднего свода. Для вскрытия брюшной полости более предпочтителен параректальный разрез Ленандера - Добротворского, позволяющий произвести ревизию придатков и червеообразного отростка. Для более широкого обзора брюшной полости слева и справа в необходимых случаях можно использовать срединную лапаротомию. |