Топка. Обучающие тесты Топографическая анатомия шеи. Операции на органах шеи. Ситуационная клиническая задача
 Скачать 178.27 Kb.
|
|
Правильное решение. Непродолжительные явления высокой кишечной непроходимости могут наблюдаться после обильного приема пищи из-за сдавления горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией. Верхняя брыжеечная артерия проходит между поджелудочной железой и горизонтальным отделом двенадцатиперстной кишки. Ситуационная клиническая задача. У больного в послеоперационном периоде появились симптомы высокой кишечной непроходимости и острого расширения желудка. При ревизии тонкая кишка находится в состоянии пареза, провисла в малый таз, брыжейки кишки натянута. Как называется такая кишечная непроходимость? Какие виды кишечной непроходимости еще различают? Правильное решение. Высокая артерио-мезентериальная кишечная непроходимость. Она обусловлена натяжением брыжейки паретического тонкого кишечника. Его провисание в малый таз приводит к сдавлению в брыжейке кишки верхней брыжеечной артерии. В результате нарушается кровоснабжение тонкой кишки. Неправильное решение. Средняя артерио-мезентериальная кишечная непроходимость. Она обусловлена переполнением желудка, который сдавливает задней стенкой верхнюю брыжеечную артерию . Нарушение кровоснабжения тонкой кишки приводит ее парезу и провисанию в малый таз. Ситуационная клиническая задача. У больного с симптомами острой кишечной непроходимости на операции диагностирована ущемленная внутрибрюшная грыжа. Перечислите наиболее частые места локализации внутренних вентральных грыж. Неправильное решение. Места наиболее частой локализации выхода внутренних вентральных грыж: - треугольник Petit - между подвздошным гребнем и краями широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы живота; - пространство Лесгафта-Грюнфельда - между нижним краем нижней задней зубчатой мышцы, задним краем внутренней косой мышцы, латеральным краем выпрямителя спины и XII ребром; - связка Трейтца - на границе перехода двенадцатиперстной кишки в тощую; - парные щели Бохдалека - между поясничными и реберными частями диафрагмы; - пищеводное отверстие в диафрагме; - щель Ларрея - между реберной и грудинной частями диафрагмы слева; - щель Морганьи-Стокса - между реберной и грудинной частями диафрагмы справа; - паховый канал. Правильное решение. Места наиболее частой локализации выхода внутренних вентральных грыж: - треугольник Petit - между подвздошным гребнем и краями широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы живота; - пространство Лесгафта-Грюнфельда - между нижним краем нижней задней зубчатой мышцы, задним краем внутренней косой мышцы, латеральным краем выпрямителя спины и XII ребром; - связка Трейтца - на границе перехода двенадцатиперстной кишки в тощую; - парные щели Бохдалека - между поясничными и реберными частями диафрагмы; - пищеводное отверстие в диафрагме; - щель Ларрея - между реберной и грудинной частями диафрагмы слева; - щель Морганьи-Стокса - между реберной и грудинной частями диафрагмы справа. Ситуационная клиническая задача. Хирург при выполнении операции удаления червеобразного отростка по поводу острого аппендицита вскрыл брюшную полость разрезом по Волковичу-Дьяконову. Необходимо найти и вывести в операционную рану слепую кишку. Какие отличительные признаки слепой кишки помогут хирургу принять правильное решение? Правильное решение. Отличительные особенности слепой кишки: в подавляющем большинстве случаев располагается в правой паховой области (скелетотопия слепой кишки наиболее часто соответствует уровню I крестцового позвонка); более светлая, серовато-голубая окраска (тонкая кишка имеет красно-розовый цвет); наличие продольных гладкомышечных образований в виде 3-х мышечных лент; отсутствие брыжейки и жировых привесков. При затруднении в отыскании червеобразного отростка следует руководствоваться свободной лентой, которая идет по передней поверхности слепой кишки вниз к основанию отростка. Неправильное решение. Отличительные особенности слепой кишки: в подавляющем большинстве случаев располагается в правой паховой области (скелетотопия слепой кишки наиболее часто соответствует уровню I крестцового позвонка); более светлая, серовато-голубая окраска (тонкая кишка имеет красно-розовый цвет); наличие продольных гладкомышечных образований в виде 4-х мышечных лент, короткой брыжейки и жировых привесков. При затруднении в отыскании червеобразного отростка следует руководствоваться свободной лентой, которая идет по передней поверхности слепой кишки вниз к основанию отростка. Ситуационная клиническая задача. Положение червеобразного отростка в брюшной полости отличается значительной вариабельностью. Укажите основные варианты топографии червеобразного отростка и обусловленную каждым из них локализацию местных симптомов острого аппендицита. Неправильное решение. Основные варианты положения червеобразного отростка и иррадиация болей при этих положениях: а) подвздошно-паховое положение - иррадиация на переднюю брюшную стенку; б) тазовое - в область большой ягодичной мышцы; в) подпеченочное - в правое подреберье; г) ретроцекальное, ретроперитонеальное - разлитая боль по брюшной полости; д) медиальное - в пупок. Правильное решение. Основные варианты положения червеобразного отростка и иррадиация болей при этих положениях: а) подвздошно-паховое положение - иррадиация на бедро и в промежность; б) тазовое - в область малого таза над лонным сочленением; в) подпеченочное - в правое подреберье; г) ретроцекальное, ретроперитонеальное - в поясницу; д) медиальное - в пупок. Ситуационная клиническая задача. Клиническая картина острого аппендицита может быть очень похожа на клиническую картину острого холецистита, почечной колики, аденоксита, камня в мочеточнике, что существенным образом затрудняет его диагностику. Укажите, при каких вариантах положения червеобразного отростка клиническая картина острого аппендицита будет напоминать клинику вышеперечисленных заболеваний. Правильное решение. Клиника острого аппендицита подобна клинике острого холецистита - при подпеченочном расположении червеобразного отростка, почечной колики - при ретроперитонеальном положении и воспаления яичника - при тазовом. Неправильное решение. Клиника острого аппендицита подобна клинике острого холецистита - при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка, почечной колики - при подпеченочном положении и воспаления яичника - при тазовом. Ситуационная клиническая задача. Девочка – подросток, 14 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на сильные боли в правом подреберье. В результате обследования был поставлен диагноз острый холецистит. После лапаротомии вдоль правого края реберной дуги под печенью обнаружена слепая кишка с воспаленным червеобразным отростком. Желчный пузырь не изменен. Выполнена операция аппендэктомии. Чем обусловлено высокое такое положение слепой кишки и червеобразного отростка? Как оно называется? Неправильное решение. Высокое подпеченочное положение слепой кишки и червеобразного отростка у подростков может быть обусловлено наличием дополнительной связки (продолжение венечной связки) между печенью и слепой кишкой. Правильное решение. Высокое подпеченочное положение слепой кишки и червеобразного отростка у подростков может быть обусловлено медленным опусканием этих органов в процессе онтогенеза. Ситуационная клиническая задача. Выполняя операцию аппендэктомии, хирургу после вскрытия брюшной полости не удается обнаружить червеобразный отросток. Слепая кишка малоподвижна, не смещается. Каково в этом случае положение червеобразного отростка и что нужно сделать, чтобы его обнаружить? Имеет ли такой отросток собственную брыжейку? Отразится ли вариант такого расположения червеобразного отростка на выполнении этапов оперативного приема? Правильное решение. Если хирургу не удалось обнаружить червеобразного отростка у слепой кишки, вероятнее всего он расположен ретроперитонально. Для того, чтобы обнаружить аппендикс, надо рассечь брюшину снаружи от слепой кишки, после чего повернуть слепую кишку так, чтобы задняя ее поверхность была обращена кпереди. Брыжейка у червеобразного отростка в данном случае отсутствует. Хирургическая операция в этом случае должна быть выполнена ретроградным способом. При этом способе меняются местами этапы выполнения оперативного приема – обработка культи червеобразного отростка (1), мобилизация отростка (2). Неправильное решение. Если хирургу не удалось обнаружить червеобразного отростка у слепой кишки, вероятнее всего он расположен ретроперитонально. Для того, чтобы обнаружить аппендикс, надо рассечь брюшину внутри от слепой кишки, после чего повернуть слепую кишку так, чтобы задняя ее поверхность была обращена кпереди. Брыжейка у червеобразного отростка в данном случае отсутствует. Хирургическая операция в этом случае должна быть выполнена ретроградным способом. При этом способе меняются местами этапы выполнения оперативного приема – обработка культи червеобразного отростка (1), мобилизация отростка (2). Ситуационная клиническая задача. Деструктивный аппендицит с тромбофлебитом вен брыжейки червеобразного отростка (при его типичном положении) осложнился абсцессом печени. Опишите наиболее вероятный анатомический путь распространения инфекции в печень. Неправильное решение. Абсцесс печени при деструктивном аппендиците возникает в результате распространения инфекции по правому боковому каналу от червеобразного отростка до печени. Правильное решение. Абсцесс печени при деструктивном аппендиците возникает в результате распространения инфекции из вен червеобразного отростка по верхней брыжеечной вене в воротную вену. Ситуационная клиническая задача. При выполнении срочной операции по поводу ущемленной косой паховой грыжи хирург после вскрытия грыжевого мешка обнаружил изолированную петлю тонкой кишки с признаками некроза. После резекции некротизированного участка кишки, ввиду несоответствия диаметра просвета приводящей и отводящей петель, хирург наложил межкишечный анастомоз по типу “бок в бок”. Размер соустья в два раза превысил диаметр приводящей петли. В послеоперационном периоде возникла кишечная непроходимость в области соустья. Какие вероятные причины этого осложнения? Как их можно предупредить? Правильное решение. Для профилактики развития кишечной непроходимости при наложении анастомоза «бок в бок» размер соустья должен равняться диаметру кишки в месте соустья с добавлением 1,5 см. При несоблюдении этого правила в месте соустья возможна инвагинация участка кишки, что и приведет к кишечной непроходимости. Неправильное решение. Для профилактики развития кишечной непроходимости анастомоз между петлями тонкой кишки после частичной ее резекции накладывается только по типу «конец в конец». При несоблюдении этого правила и правильного наложения швов можно избежать кишечной непроходимости. Ситуационная клиническая задача. При резекции тонкой кишки с последующим наложением межкишечного соустья по типу “конец в конец”, хирург пересек петлю кишки в поперечной плоскости. Какие ошибки в действиях хирурга вы усматриваете? Развитие каких осложнений можно ожидать в послеоперационном периоде? Неправильное решение. При наложении на тонкой кишке соустья по типу «конец в конец» пересекать кишку надо в полукруглом направлении, т.к. кровоснабжение свободного и брыжеечного краев неодинаково, кроме того, просвет анастомоза будет при этом шире и кишечный шов не вызовет сужения. Это позволит избежать возникновения кишечной непроходимости и несостоятельности кишечного шва. Правильное решение. При наложении на тонкой кишке соустья по типу «конец в конец» пересекать кишку надо в косом направлении, т.к. кровоснабжение свободного и брыжеечного краев неодинаково, кроме того, просвет анастомоза будет при этом шире и кишечный шов не вызовет сужения. Это позволит избежать возникновения кишечной непроходимости и несостоятельности кишечного шва. Ситуационная клиническая задача. У больного при выполнении операции аппендэктомии при мобилизации отростка с культи брыжейки соскользнула лигатура. Открылось кровотечение. Наложить зажим на культю брыжейки не удается. Что следует предпринять хирургу для остановки кровотечения? Правильное решение. Если не представляется возможным наложить зажим на брыжейку червеобразного отростка, остановить кровотечение можно путем наложения кровеостанавливающего зажима и пережатия подвздошно-ободочной артерии (ветвь верхней брыжеечной артерии). Неправильное решение. Если не представляется возможным наложить зажим на брыжейку червеобразного отростка, остановить кровотечение можно путем наложения кровеостанавливающего зажима и пережатия подвздошно-ободочной артерии (ветвь нижней брыжеечной артерии). Ситуационная клиническая задача. Мальчик, 14 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на боли в правой подвздошной области. Заболел остро, была однократная рвота. При осмотре в правой подвздошной области определяется мышечное напряжение и боли при пальпации. Симптомы раздражения брюшины положительные. Язык обложен незначительным беловатым налетом. Температура субфебрильная. Какое заболевание можно предполагать мальчика? Какую операцию предстоит выполнить ребенку? В чем заключается особенность проведения оперативного приема у детей при этой патологии? Неправильное решение. Это воспаление червеобразного отростка с не типичным медиальным расположением. Ребенку показана хирургическая операция – аппендэктомия. Оперативный доступ по по средней линии на два сантиметра ниже пупка, послойное рассечение передней брюшной стенки, ревизия органов брюшной полости, нахождение илеоцекального угла, слепой кишки и червеобразного отростка. Удаление червеобразного отростка у детей целесообразно проводить лигатурным способом. Правильное решение. Это воспаление червеобразного отростка с его типичным подвздошно-паховым расположением. Ребенку показана хирургическая операция – аппендэктомия. Оперативный доступ по Волковичу-Дьяконову через точку Мак-Бурнея - косой попеременный разрез в правой паховой области. Удаление червеобразного отростка у детей целесообразно проводить лигатурным способом. Ситуационная клиническая задача. При выполнении операции аппендэктомии по поводу острого аппендицита после выведения слепой кишки в операционную рану хирургу не удается отмобилизовать верхушку червеобразного отростка и вывести ее. Какие действия необходимо предпринять хирургу, чтобы провести оперативный прием и завершить операцию? Как называется такой прием? Правильное решение. В случае, когда верхушка червеобразного отростка в рану не выводится, хирург обязан применить ретроградный способ удаления отростка. В брыжейке у основания отростка зажимом Бильрота проделывается отверстие и через него червеобразный отросток перевязывается лигатурой. Отросток пересекается. На слепую кишку у основания отростка накладывается кисетный шов. Культя пересеченного отростка погружается в кисетный шов и фиксируется. Для более надежной перитонизации культи дополнительно накладывается Z-образный шов. Только после выполнения этой части операции хирург приступает к выделению червеобразного отростка в направлении от основания к верхушке. Неправильное решение. В случае, когда верхушка червеобразного отростка в рану не выводится, хирург обязан расширить доступ путем дополнительного разреза кожи и расслоения мышц передней брюшной стенки. Таким образом увеличивается площадь обзора и хирург беспрепятственно может провести ревизию брюшной полости, найти и вывести в на операционное поле весь червеобразный отросток. Изменять последовательность удаления червеобразного отростка недопустимо. Червеобразный отросток должен быть обязательно выведен на операционное поле полностью. Ситуационная клиническая задача. Больному с признаками острой кишечной непроходимости выполнена резекция сигмовидной кишки с наложением анастомоза по типу “конец в конец”. В послеоперационном периоде возникла несостоятельность анастомоза и каловый перитонит. Можно ли было во время операции предупредить возникновение перитонита? Неправильное решение. Несостоятельность анастомоза возникает из-за провисания оставшихся частей сигмовидной кишки. Вместо анастомоза лучше всего наложить искусственный задний проход. Правильное решение. Несостоятельность анастомоза возникает из-за натяжения оставшихся частей сигмовидной кишки. Вместо анастомоза лучше всего наложить искусственный задний проход. Ситуационная клиническая задача. Больному выполняется резекция илеоцекального угла. Как следует ушить герметично культю восходящей ободочной кишки, чтобы во всех швах была задействована брюшина? Правильное решение. Производя резекцию илеоцекального угла, необходимо рассечь брюшину справа от слепой кишки, расположенной интраперитонеально. Затем, отделив кишку от брюшины и резецировав ее, закрыть лоскутом брюшины культю восходящей ободочной кишки с помощью наложения трехрядного кишечного шва. Неправильное решение. Производя резекцию илеоцекального угла, необходимо рассечь брюшину слева от слепой кишки, расположенной экстраперитонеально. Затем, отделив кишку от брюшины и резецировав ее, закрыть лоскутом брюшины культю восходящей ободочной кишки с помощью наложения трехрядного кишечного шва. Ситуационная клиническая задача. Больному произведена срединная лапаротомия. После вскрытия брюшной полости хирург обнаружил аппендикулярный абсцесс. Как должен поступить хирург? Неправильное решение. При наличии аппендикулярного абсцесса необходимо сразу же провести аппендэктомию, т.к. высока вероятность возникновения перитонита. Аппендектомия проводится через существующий разрез. После проведения операции слои брюшной стенки послойно зашиваются. |