Топка. Обучающие тесты Топографическая анатомия шеи. Операции на органах шеи. Ситуационная клиническая задача
 Скачать 178.27 Kb.
|
|
Правильное решение. При пункции полости перикарда по способу Ларрея иглу вводят слева у основания мечевидного отростка в углу между грудиной и реберной дугой. При трудностях в пальпации мечевидного отростка ориентиром может служить угол пересечения реберной дуги слева и грудины. Кроме точки Ларрея можно воспользоваться точкой Марфана, расположенной под мечевидным отростком строго по средней линии. Неправильное решение. При пункции полости перикарда по способу Ларрея иглу вводят справа у основания мечевидного отростка в углу между грудиной и реберной дугой. При трудностях в пальпации мечевидного отростка ориентиром может служить угол пересечения реберной дуги справа и грудины. Кроме точки Ларрея можно воспользоваться точкой Марфана, расположенной под мечевидным отростком строго по средней линии. Ситуационная клиническая задача. При проведении пункции перикарда по способу Ларрея в положении больного лежа удалось эвакуировать лишь небольшое количество экссудата. При переводе больного в положение «полусидя» шприц стал быстро наполняться жидкостью. В каких отделах перикарда чаще всего скапливается жидкость? Как называются эти отделы? Возможно ли перемещение жидкости в зависимости от изменения положения тела больного? Правильное решение. При положении больного лежа жидкость растекается в полости перикарда и скапливается в пазухах перикардиальной сумки (косой, передне-нижней). При способе Ларрея пунктируется передне-нижний синус, поэтому целесообразно перевести больного в положение «полусидя», чтобы вся жидкость переместилась вниз. Неправильное решение. При положении больного лежа жидкость растекается в полости перикарда и скапливается в пазухах перикардиальной сумки (косой, передне-нижней). При способе Ларрея пунктируется косой синус, поэтому целесообразно перевести больного в положение «полусидя», чтобы вся жидкость переместилась вниз. Ситуационная клиническая задача. При проведении пункции полости перикарда и удаления экссудата отмечено прекращение поступления жидкости в шприц. Чем можно объяснить данное осложнение и как его устранить? Неправильное решение. Жидкость перестала поступать в шприц так как она вся удалена из полости перикарда. В этом случае пункция перикарда прекращается, а игла быстро вынимается. Правильное решение. Жидкость перестала поступать в шприц при пункции перикарда при попадании в мышцу сердца или расположения иглы вне полости перикарда. При попадании иглы в мышцу сердца игла начинает совершать колебательные движения в такт сердечным сокращениям. В этом случае иглу следует подтянуть. При расположении иглы вне полости перикарда иглу следует продвинуть вглубь. Ситуационная клиническая задача. Во время пункции полости перикарда при проведении иглы через диафрагму и нижнюю стенку перикарда игла начала колебаться в такт сокращения сердца. Жидкость в шприц не поступает. Укажите причину данного осложнения и способы ее устранения. Правильное решение. Игла при проведении пункции полости перикарда попала в мышцу сердца. Иглу необходимо подтянуть. Одной из вероятных причин попадания иглы в мышцу сердца является проведение пункции по способу Ларрея в положении больного лежа на спине. Неправильное решение. Игла при проведении пункции полости перикарда попала в мышцу диафрагмы. Иглу необходимо продвинуть далее. Одной из вероятных причин попадания иглы в мышцу диафрагмы является неправильное направление иглы при проведение пункции по способу Ларрея в положении больного сидя. Ситуационная клиническая задача. У больного после операции по поводу ранения сердца появились признаки сердечной недостаточности, на рентгенограмме грудной клетки тень сердца расширена. Какое осложнение можно предполагать, какова лечебная тактика? В чем ошибка хирурга? Правильное решение. У больного после операции по поводу ранения сердца возник "альтернативный" экссудативный перикардит. При зашивании перикарда хирург должен был наложить редкие швы на перикардиальную сорочку, на нижней поверхности перикарда оставляют "окно" ниже диафрагмального нерва для оттока экссудата. Неправильное решение. У больного после операции по поводу ранения сердца возник "альтернативный" экссудативный эндокардит. При зашивании перикарда хирург должен был наложить редкие швы на перикардиальную сорочку, на нижней поверхности перикарда оставляют "окно" ниже диафрагмального нерва для оттока экссудата. Ситуационная клиническая задача. У больного на электрокардиограмме диагностирован инфаркт передней стенки левого желудочка сердца. Дайте анатомическое обоснование возможного уровня нарушения кровотока по коронарным сосудам сердца. Правильное решение. У больного с инфарктом передней стенки левого желудочка нарушен кровоток в бассейне левой венечной артерии или ее конечных ветвей - передней межжелудочковой и левой огибающей артериям. Неправильное решение. У больного с инфарктом передней стенки левого желудочка нарушен кровоток в бассейне правой венечной артерии. Ситуационная клиническая задача. У больного, поступившего в хирургическое отделение больницы, диагностирован передний гнойный медиастинит. Какие осложнения возможны при этом заболевании? Неправильное решение. При переднем медиастините гнойный процесс может расплавить париетальную плевру и перикард, вызывая эмпиему плевры или гнойный перикардит, может также разрушить стенку парной и непарной вены. Правильное решение. При переднем медиастините гнойный процесс может расплавить париетальную плевру и перикард, вызывая эмпиему плевры или гнойный перикардит, реже разрушает мягкие ткани межреберных промежутков с прорывом гноя наружу. Ситуационная клиническая задача. Больному в торакальном отделении больницы произведена операция по поводу заболевания вилочковой железы. На 15 день после операции у больного появилась одутловатость в области лица и шеи, затрудненное дыхание, возникла тупая боль за грудиной. При пальпации над вырезкой грудины определяется болезненность. Какое осложнение возникло у больного в послеоперационном периоде? Какова дальнейшая хирургическая тактика? Правильное решение. Послеоперационный период у больного осложнился передним острым медиастинитом. Больному необходимо выполнить переднюю верхнюю медиастинотомию, ревизию и при необходимости дренировать клетчатку переднего средостения. Неправильное решение. Послеоперационный период у больного осложнился передним острым медиастинитом. Больному необходимо консервативное усиленное лечение. Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение поступил больной с проникающим ранением грудной клетки. При объективном исследовании выявлено ножевое ранение размером 2,5х1,0 см в IV межреберье слева по парастернальной линии. Больной жалуется на сжимающие боли за грудиной, несколько заторможен, бледный, пульс 115 ударов в минуту, артериальное давление 85/60 мм рт. ст., дыхание — 42 в минуту. Аускультативно справа везикулярное дыхание, слева дыхание не прослушивается, тоны сердца приглушены, ритмичны. О ранении каких органов можно думать? Какие слои прошел ранящий предмет при повреждении грудной клетки? Неправильное решение. У больного имеется проникающее ранение грудной клетки, пневмоторакс, повреждение легкого и сосудов сердца – легочного ствола или аорты, внутреннее кровотечение. Ранящий предмет прошел следующие слои грудной стенки и органы грудной полости: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции, мышечные слои, внутригрудную фасцию, предплевральную клетчатку, париетальную плевру, легкое, сосуды. Правильное решение. У больного имеется проникающее ранение грудной клетки, пневмоторакс, повреждение легкого и сердца, внутреннее кровотечение. Ранящий предмет прошел следующие слои грудной стенки и органы грудной полости: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции, мышечные слои, внутригрудную фасцию, предплевральную клетчатку, париетальную плевру, легкое, перикард, сердце. Ситуационная клиническая задача. В торакальное отделение больницы поступил больной с огнестрельным ранением грудной клетки. Жалобы на тупые, сжимающие боли за грудиной. Объективно: кожные покровы бледные, в V межреберье по левой окологрудинной линии имеется входное отверстие размерами 1,3х1,3 см, пульс 117 ударов в минуту, артериальное давление 85/75 мм Hg столба, дыхание — 20 в минуту. Аускультативно: справа и слева прослушивается везикулярное дыхание, тоны сердца глухие, ритмичные, слева в IV—VI межреберьях от окологрудинной до среднеключичной линии обнаружено притупление перкуторного звука. О повреждении каких органов грудной полости можно думать? Правильное решение. У больного с ранением в "опасную зону" имеется приникающее огнестрельное ранение грудной клетки с повреждением перикарда и сердца, внутреннее кровотечение в перикардиальную сорочку, тампонада сердца. Неправильное решение. У больного с ранением в "опасную зону" имеется приникающее огнестрельное ранение грудной клетки с повреждением перикарда и внутригрудной артерии, внутреннее кровотечение из артерии в перикардиальную сорочку, тампонада сердца. Ситуационная клиническая задача. При перкуссии сердца определяются границы относительной и абсолютной тупости сердца. Какие особенности топографии сердца обуславливают наличие относительной и абсолютной тупости? Правильное решение. Относительная тупость сердца является проекцией контуров на поверхность грудной клетки и соответствует истинным границам сердца. Абсолютная тупость сердца соответствует участку грудино-реберной поверхности сердца не прикрытой плевральными мешками. Неправильное решение. Относительная тупость сердца является проекцией контуров на поверхность грудной клетки и соответствует истинным границам сердца. Абсолютная тупость сердца соответствует границам перикарда сердца. Ситуационная клиническая задача. При выполнении внутрисердечных операций после подключения аппарата искусственного кровообращения пережимается одновременно восходящая часть аорты и легочный ствол. Какие особенности топографии перикарда позволяют выполнить этот прием достаточно просто и эффективно? Правильное решение. В местах перехода одной части серозной оболочки перикарда в другую образуются пазухи. Одной из таких пазух перикарда является поперечная пазуха. Спереди она ограничена "артериальной складкой" - частью перикарда, окружающего начальные отделы легочного ствола и восходящей части грудной аорты; сзади - правым и левым предсердиями, ушками сердца и верхней полой веной; сверху - правой легочной артерией; снизу - складкой между левым желудочком и предсердиями. Поперечная пазуха хорошо выявляется, если легочной ствол и аорту сместить кпереди, а верхнюю полую вену - кзади. При подключении трубок аппарата искусственного кровообращения через поперечную пазуху можно провести эластическую трубку - турникет. Неправильное решение. В местах перехода одной части серозной оболочки перикарда в другую образуются пазухи. Одной из таких пазух перикарда является продольная пазуха. Спереди она ограничена "артериальной складкой" - частью перикарда, окружающего начальные отделы легочного ствола и восходящей части грудной аорты; сзади - правым и левым предсердиями, ушками сердца и верхней полой веной; сверху - правой легочной артерией; снизу - складкой между левым желудочком и предсердиями. Продольная пазуха хорошо выявляется, если легочной ствол и аорту сместить кпереди, а верхнюю полую вену - кзади. При подключении трубок аппарата искусственного кровообращения через продольную пазуху можно провести эластическую трубку - турникет. Ситуационная клиническая задача. Больной с митральным стенозом сердца обратился к врачу с жалобами на затрудненное прохождение пищи по пищеводу. Укажите наиболее вероятную причину и дайте топографо-анатомическое обоснование этого симптома. Правильное решение. У больных с митральным стенозом выявляется характерное для этого порока увеличение левого предсердия. Левое предсердие формирует диафрагмальную поверхность сердца. При значительном увеличении левого предсердия вполне вероятно возможность сдавления пищевода и затруднения при прохождении по нему пищи. Неправильное решение. У больных с митральным стенозом выявляется характерное для этого порока увеличение правого предсердия. Правое предсердие формирует диафрагмальную поверхность сердца. При значительном увеличении правого предсердия вполне вероятно возможность сдавления пищевода и затруднения при прохождении по нему пищи. Ситуационная клиническая задача. В больницу доставлен больной с острыми, внезапно возникшими болями в эпигастральной области. Определяется резкое напряжение мышц брюшной стенки в эпигастрии. Хирургом заподозрена прободная язва желудка. Однако при электрокардиографическом исследовании выявлен инфаркт миокарда. Инфаркты какой локализации могут давать подобную симптоматику? Правильное решение. Инфаркты миокарда, локализующиеся на задней (диафрагмальной) стенке, могут симулировать клинику прободной язвы желудка. Неправильное решение. Инфаркты миокарда, локализующиеся на передней стенке, могут симулировать клинику прободной язвы желудка. Ситуационная клиническая задача. У детей инородные тела пищевода могут быть локализованы в любом его отделе, но более частыми являются три уровня пищевода. Назовите эти уровни и объясните причину более частой задержки инородных тел в одном из этих мест пищевода. Каким методам удаления инородных тел из пищевода в настоящее время отдают предпочтение? Неправильное решение. Инородные тела пищевода чаще всего застревают на уровне изгибов и функциональных сужений пищевода. Первое сужение находится в шейном отделе на уровне от II грудного позвонка до III, второе сужение находится в грудном отделе на уровне IV грудного позвонка (соответственно дуге аорты) и третье сужение - на уровне XI грудного позвонка (место расположения пищевода в одноименном отверстии диафрагмы). Наиболее часто (64,2 %) инородные тела задерживаются на уровне третьего физиологического сужения. Реже всего – на уровне первого физиологического сужения. Правильное решение. Инородные тела пищевода чаще всего застревают на уровне изгибов и функциональных сужений пищевода. Первое сужение находится в шейном отделе на уровне от II грудного позвонка до III, второе сужение находится в грудном отделе на уровне IV грудного позвонка (соответственно дуге аорты) и третье сужение - на уровне XI грудного позвонка (место расположения пищевода в одноименном отверстии диафрагмы). Наиболее часто (64,2 %) инородные тела задерживаются на уровне первого физиологического сужения. Реже всего – на уровне третьего физиологического сужения. Ситуационная клиническая задача. Хирургу предстоит выполнить операцию в средней части грудного отдела пищевода чресплевральным доступом. С какой стороны, левой или правой, следует подходить к пищеводу? Какие особенности топографии грудного отдела пищевода следует при этом учитывать? Правильное решение. Плоскость перехода шейного отдела пищевода в грудной чаще всего совпадает с расположением срединной сагиттальной плоскости. Верхний фронтальный изгиб располагается в шейном отделе на уровне двух последних шейных и двух первых грудных позвонков. В этом месте пищевод откланяется влево от срединной сагиттальной плоскости. Напротив, в грудном отделе на уровне III - V грудных позвонков пищевод, смещенный дугой аорты, расположен справа от срединной сагиттальной плоскости. Ниже этого места пищевод снова пересекает срединную сагиттальную плоскость и на уровне X грудного позвонка, проникает через пищеводное отверстие диафрагмы в брюшную полость и располагается левее срединной сагиттальной плоскости на 2 - 2,5 см. Эти особенности топографии пищевода необходимо учитывать при оперативных вмешательствах в средней части грудного отдела пищевода. Оперативный доступ в этом случае необходимо выполнять с использованием правосторонней чрезплевральной переднебоковой торакотомии. Неправильное решение. Плоскость перехода шейного отдела пищевода в грудной чаще всего совпадает с расположением срединной сагиттальной плоскости. Верхний фронтальный изгиб располагается в шейном отделе на уровне двух последних шейных и двух первых грудных позвонков. В этом месте пищевод откланяется вправо от срединной сагиттальной плоскости. Напротив, в грудном отделе на уровне III - V грудных позвонков пищевод, смещенный дугой аорты, расположен слева от срединной сагиттальной плоскости. Ниже этого места пищевод снова пересекает срединную сагиттальную плоскость и на уровне X грудного позвонка, проникает через пищеводное отверстие диафрагмы в брюшную полость и располагается правее срединной сагиттальной плоскости на 2 - 2,5 см. Эти особенности топографии пищевода необходимо учитывать при оперативных вмешательствах в средней части грудного отдела пищевода. Оперативный доступ в этом случае необходимо выполнять с использованием левосторонней чрезплевральной переднебоковой торакотомии. Ситуационная клиническая задача. У больного раком грудного отдела пищевода внезапно возникла рвота свежей алой кровью. Определите причину и источники кровотечения. Дайте топографо-анатомическое обоснование этого осложнения. Неправильное решение. У больного раком грудного отдела пищевода возникло кровотечение за счет аррозии опухолью сосудов, питающих грудной отдел пищевода. Грудной отдел пищевода получает кровь из ветвей передней грудной артерии, а также из 5 - 7 пар верхних задних грудных артерий. Правильное решение. У больного раком грудного отдела пищевода возникло кровотечение за счет аррозии опухолью сосудов, питающих грудной отдел пищевода. Грудной отдел пищевода получает кровь из ветвей бронхиальных артерий, а также из 5 - 7 пар верхних задних межреберных артерий. Ситуационная клиническая задача. При выделении грудного отдела пищевода во время операции был поврежден грудной лимфатический проток. Какие особенности топографии грудного протока следует учитывать, чтобы избежать такого осложнения? |