Топка. Обучающие тесты Топографическая анатомия шеи. Операции на органах шеи. Ситуационная клиническая задача
 Скачать 178.27 Kb.
|
|
Обучающие тесты: Топографическая анатомия позвоночника. Операции на позвоночнике. Ситуационная клиническая задача. Спинномозговую пункцию у взрослых осуществляют между остистыми отростками III—IV или IV—V поясничных позвонков. Иглу, снабженную мандреном, при пункции направляют строго в срединной сагиттальной плоскости. В момент прокола твердой мозговой оболочки у врача создается своеобразное ощущение «проваливания» иглы. После этого иглу продвигают вперед еще на 1—2 мм и извлекают мандрен. При правильно выполненной пункции из просвета иглы вытекает ликвор. Какие слои последовательно проходит конец иглы при выполнении спинномозговой пункции? Правильное решение. Конец иглы последовательно проходит через кожу, подкожную жировую клетчатку, надостистые и межостистые связки, желтую связку, твердую и Неправильное решение. паутинную оболочки спинного мозга. Конец иглы последовательно проходит через кожу, подкожную жировую клетчатку, надостистые и межостистые связки, желтую связку, заднюю продольную связку, твердую и паутинную оболочки спинного мозга. Ситуационная клиническая задача. При несоблюдении правил проведения спинномозговой пункции возможны ошибки и связанные с ними осложнения. Перечислите возможные ошибки и осложнения. Укажите причины их возникновения и приемы, направленные на их устранение. Неправильное решение. Наличие крови в вытекающей спинномозговой жидкости может свидетельствовать о повреждении мелких подкожных сосудов. В случае появления только крови необходимо продвинуть иглу далее до ее прекращения. Быстрое истечение спинномозговой жидкости может привести к нарушению мозгового кровообращения. Не соблюдение правил асептики и антисептики может привести к инфицированию спинномозгового канала. Правильное решение. Наличие крови в вытекающей спинномозговой жидкости может свидетельствовать о повреждении мелких сосудов твердой мозговой оболочки или субарахноидальном кровоизлиянии. Появление при пункции в просвете иглы чистой крови свидетельствует о том, что игла попала в венозное сплетение позвоночного канала. В таких случаях иглу надо извлечь и сделать прокол в другом месте или прекратить пункцию. Быстрое истечение спинномозговой жидкости может привести к резкому снижению давления в подпаутинном пространстве спинного мозга. Не соблюдение правил асептики и антисептики может привести к инфицированию спинномозгового канала. Ситуационная клиническая задача. Больному произведена люмбальная пункция. После извлечения мандрена из просвета пункционной иглы появилась кровь. Какое осложнение возникло у больного? Каковы дальнейшие действия хирурга? Правильное решение. Пункционная игла попала в крупный сосуд. Необходимо иглу извлечь и сделать повторный прокол на один позвонок выше или ниже. Неправильное решение. Пункционная игла попала в подкожный сосуд. Необходимо продолжить продвижение иглы до появления ликвора. Ситуационная клиническая задача. Определение уровня расположения остистых отростков позвонков весьма затруднительно у людей повышенного питания. В этих случаях приходится воспользоваться определенными ориентирами. Какие анатомические образования используются для этих целей? Назовите ориентиры для определения уровня расположения остистого отростка VII грудного и IV поясничного позвонков. Неправильное решение. Горизонтальная линия, проведенная через углы лопаток соответствует расположению остистого отростка V грудного позвонка, а горизонтальная линия, проведенная по верхнему краю подвздошных костей, соответствует промежутку между остистыми отростками II - III поясничных позвонков. Правильное решение. Горизонтальная линия, проведенная через углы лопаток соответствует расположению остистого отростка VII грудного позвонка, а горизонтальная линия, проведенная по верхнему краю подвздошных костей, соответствует промежутку между остистыми отростками IV - V поясничных позвонков. Ситуационная клиническая задача. В зависимости от места операции выбирают уровень спинномозговой анестезии. Назовите уровень введения анестезирующего раствора в субарахноидальное пространство спинного мозга при операциях на нижних конечностях и гинекологических вмешательствах. Неправильное решение. Игла длиной 8 – 10 см вводится с двумя провалами между I-II поясничными позвонками в субарахноидальное пространство спинного мозга. Раствор 5% новокаина в количестве 3 мл вводится в спинномозговой канал медленно. Правильное решение. Игла длиной 8 – 10 см вводится с двумя провалами между IV - V поясничными позвонками в субарахноидальное пространство спинного мозга. Раствор 5% новокаина в количестве 3 мл вводится в спинномозговой канал медленно. Ситуационная клиническая задача. При выполнении субокципитальной пункции вкол иглы производят точно посередине расстояния между наружным затылочным бугром и остистым отростком II шейного позвонка. Иглу вводят строго по средней линии до тех пор, пока ее конец не коснется нижнего отдела чешуи затылочной кости, затем иглу слегка извлекают и, несколько поднимая вверх наружный конец иглы, направляют ее передний конец к большой цистерне головного мозга. Какие слои последовательно проходит конец иглы при выполнении субокципитальной пункции? Перечислите возможные ошибки и осложнения при проведении данной пункции. Неправильное решение. Конец иглы проходит кожу, подкожную клетчатку, висцеральную фасцию, собственную фасцию, переднюю атлантозатылочную мембрану, твердую и паутинную оболочки спинного мозга. Возможные ошибки: смещение иглы при насаживании ее на канюлю шприца и появление в шприце крови; травма иглой участков мозжечка, находящихся в непосредственной близости к дыхательному и сосудисто-двигательному центрам. Правильное решение. Конец иглы проходит кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию, атлантозатылочную мембрану, твердую и паутинную оболочки спинного мозга. Возможные ошибки: смещение иглы при насаживании ее на канюлю шприца и появление в шприце крови. При нарушении техники пункции повышается вероятность травмирования мозжечка или продолговатого мозга, ранения задней нижней мозжечковой артерии. Ситуационная клиническая задача. Поражение бокового канатика спинного мозга дает книзу от уровня повреждения центральный паралич на своей стороне и утрату болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне. Поражение, каких проводящих путей бокового канатика приводит к данным неврологическим расстройствам? Правильное решение. При поражении бокового кортико-спинального пути развивается центральный паралич на своей стороне ниже уровня поражения. Утрата болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне наблюдается при поражении бокового спинно-таламического пути на противоположной стороне ниже уровня поражения. Неправильное решение. При поражении бокового кортико-спинального пути развивается центральный паралич на своей стороне выше уровня поражения. Утрата болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне наблюдается при поражении бокового спинно-таламического пути на противоположной стороне выше уровня поражения. Ситуационная клиническая задача. Изменение изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости приводит к нарушению осанки. Как называются физиологические и патологические изгибы позвоночника? Правильное решение. Кривизна в шейном и поясничном отделе направленная кпереди – лордоз; в грудном и крестцово-копчиковом отделе направленная кзади – кифоз; патологические искривления во фронтальной плоскости – сколиоз. Неправильное решение. Кривизна в шейном и поясничном отделе направленная кпереди - кифоз; в грудном и крестцово-копчиковом отделе направленная кзади – лордоз; патологические искривления во фронтальной плоскости – сколиоз. Ситуационная клиническая задача. Чем можно объяснить развитие у больного воздушной эмболии при выполнении операции ламинэктомии, когда при удалении дужек на правой стороне позвоночника в пределах от III до V грудных позвонков были повреждены вены позвоночного канала, располагающиеся в области межпозвоночных отверстий? Неправильное решение. Это обусловлено тем, что на уровне грудных позвонков с правой стороны межреберные вены вливаются в конечный отдел непарной вены, в котором отмечается положительное давление, что и может при ранении вен на этом уровне привести к развитию воздушной эмболии. Правильное решение. Это обусловлено тем, что на уровне грудных позвонков с правой стороны межреберные вены вливаются в конечный отдел непарной вены, в котором отмечается отрицательное давление, что и может при ранении вен на этом уровне привести к развитию воздушной эмболии. Ситуационная клиническая задача. После ламинэктомии и вскрытия оболочек спинного мозга удалена киста. Послойно ушиты мышцы, фасции, кожа. В чём ошибка хирурга? Какое осложнение возникнет по окончании операции? Правильное решение. Хирург должен был сначала ушить твердую мозговую оболочку с использованием непрерывного обвивного шва или частых узловых швов тонким шелком. Это необходимо было сделать для предупреждения истечения спинномозговой жидкости и образованию ликворных свищей. Только после этого рана послойно зашивается (мышцы, фасции, кожа). Неправильное решение. Хирург должен был сначала ушить паутинную мозговую оболочку с использованием непрерывного обвивного шва или частых узловых швов тонким шелком. Это необходимо было сделать для предупреждения истечения спинномозговой жидкости и образованию ликворных свищей. Только после этого рана послойно зашивается (мышцы, фасции, кожа). Ситуационная клиническая задача. При выполнении перидуральной анестезии вкол пункционной иглы производят между остистыми отростками позвонков и продвигают ее строго в сагиттальной плоскости до перидурального пространства спинного мозга. Перечислите слои, которые последовательно проходит конец иглы при выполнении пункции перидурального пространства спинного мозга. Правильное решение. При выполнении перидуральной анестезии игла проходит кожу с подкожной жировой клетчаткой, надостную и межостную связки, желтую связку, наружный листок твердой мозговой оболочки. После проникновения иглы через наружный листок твердой мозговой оболочки физиологический раствор свободно проходит в перидуральное пространство. Неправильное решение. При выполнении перидуральной анестезии игла проходит кожу с подкожной жировой клетчаткой, желтую связку, межостную и надостную связки, наружный листок твердой мозговой оболочки. После проникновения иглы через наружный листок твердой мозговой оболочки физиологический раствор свободно проходит в перидуральное пространство. Ситуационная клиническая задача. При проекции сегментов спинного мозга на позвонки приходится учитывать несоответствие длины спинного мозга и позвоночного столба. Так, у взрослого человека поясничные сегменты располагаются на уровне Th X-XI и частично Th XII, а крестцовые сегменты – Th XII – L I. Определите проекцию шейных, верхнегрудных и нижнегрудных сегментов спинного мозга. Правильное решение. При определении проекции сегментов спинного мозга следует учитывать, что первые четыре шейные позвонка соответствуют одноименным спинномозговым сегментам. Начиная с пятого шейного позвонка и в верхне-грудном отделе (с первого грудного позвонка по четвертый) спинномозговые сегменты располагаются на один позвонок выше соответствующего по счету позвонка, в средне-грудном отделе (пятого грудного позвонка по восьмой) – на два позвонка, в нижне-грудном отделе (с девятого грудного позвонка по двенадцатый) – на три позвонка выше. Неправильное решение. При определении проекции сегментов спинного мозга следует учитывать, что первые четыре шейные позвонка соответствуют одноименным спинномозговым сегментам. Начиная с пятого шейного позвонка и в верхне-грудном отделе (с первого грудного позвонка по четвертый) спинномозговые сегменты располагаются на один позвонок ниже соответствующего по счету позвонка, в средне-грудном отделе (пятого грудного позвонка по восьмой) – на два позвонка, в нижне-грудном отделе (с девятого грудного позвонка по двенадцатый) – на три позвонка ниже. Ситуационная клиническая задача. Что такое сакральная анестезия? Правильное решение. Введение анестетика через выходное отверстие крестцового канала в эпидуральное пространство крестцового канала с целью блокады крестцово-копчиковых сплетений. Неправильное решение. Введение анестетика через входное отверстие копчикового канала в эпидуральное пространство копчикового канала с целью блокады копчиковых сплетений. Ситуационная клиническая задача. Что такое перидуральная анестезия? Куда вводится анастетик? Правильное решение. Ведение анестетика в эпидуральное пространство между наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки. Неправильное решение. Ведение анестетика в эпидуральное пространство под твердую мозговую оболочку. Обучающие тесты: Топографическая анатомия груди. Операции на грудной стенке и органах груди. Ситуационная клиническая задача. Обратилась больная 22 лет, кормящая грудью. Беспокоят боли в области верхнего наружного квадранта левой молочной железы, температура тела 39° С. При осмотре молочная железа увеличена, кожа гиперемирована, блестяща, прощупывается инфильтрат, в центре которого определяется флюктуация, из соска при надавливании выделяется гной. Какое заболевание у больной? Тактика хирурга. Правильное решение. У больной интрамаммарный абсцесс молочной железы. Больной показано вскрытие гнойника. Вскрытие осуществляется под общим наркозом радиальным разрезом (не доводя его до ареолы соска) с обязательным наложением контраппертуры на внешней поверхности железы. Полость дренируется силиконовой трубкой. Неправильное решение. У больной ретромамарный абсцесс молочной железы. Больной показано вскрытие гнойника. Вскрытие осуществляется под общим наркозом разрезом по нижнему краю молочной железы. Полость дренируется силиконовой трубкой. Ситуационная клиническая задача. Молодая кормящая грудью женщина, 21 года, диагностирован мастит с интрамаммарным расположением гнойника молочной железы. Под общим обезболиванием хирург вскрыл его радиальным разрезом длиной 6 см. Разрез не доходит до ареолы соска на 1,5 – 2 см. Пальцем, введенным в полость гнойника, разделил тяжи и перемычки, все некротизированные ткани удалены. Достаточно ли этих действий хирурга для создания оптимальных условий для опорожнения гнойника? Какие топографо-анатомические особенности строения молочной железы должны определять тактику хирурга? Правильное решение. Молочная железа фиксирована к ключице подвешивающей связкой, поэтому для улучшения оттока гной из абсцесса, локализующегося на переднебоковой поверхности железы, показано наложение контраппертуры на нижней поверхности с дренированием гнойника силиконовой трубкой. Разрез не должен достигать ареолы соска, чтобы не вызвать повреждение млечного синуса, что может привести к образованию свища. Неправильное решение. Молочная железа имеет достаточно хорошую систему кровоснабжения и лимфооттока, поэтому наложение дополнительного разреза для дренажа гнойника не имеет необходимости. Достаточно для дренажа из гнойника силиконовой трубки, вставленной в разрез при вскрытии. Ситуационная клиническая задача. Лимфогенное метастазирование при раке молочной железы может идти в 7—8 направлениях. В силу этого правильному и полноценному обследованию регионарных лимфатических узлов придается немаловажное значение. Назовите топографо-анатомические области и группы лимфатических узлов, в которых производится их пальцевое обследование при подозрении на рак молочной железы. Назовите пути возможного метастазирование опухоли в зависимости от локализации опухоли в различных квадрантах молочной железы. Где определяется «сигнальный» лимфатический узел? Назовите наиболее частую локализацию опухолевого процесса. Неправильное решение. При раке молочной железы достаточно обследовать подмышечные и подключичные лимфатические узлы, так как они в первую очередь воспринимают опухолевые клетки при метастазировании и являются «сигнальными». Правильное решение. При раке молочной железы необходимо обследовать подмышечные, надключичные, подключичные, парастернальные лимфоузлы, а также лимфатические узлы передней брюшной стенки. При локализации рака в латеральных отделах молочной железы распространение ракового процесса происходит в направлении расположения подмышечных лимфоузлов; в медиальных отделах - в парастернальные; в верхних отделах - в надключичные и подключичные; в нижних отделах - в поддиафрагмальные и лимфоузлы предбрюшинной клетчатки. Ситуационная клиническая задача. Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру - наиболее распространенное вмешательство при раке молочной железы. Идея операции заключается в одновременном удалении «единым блоком» молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами, фасциями, подкожной клетчаткой и пакетом лимфатических узлов в подключичной, подмышечной и подлопаточной областей. Чем обусловлена необходимость удаления каждого из этих анатомических образований? Правильное решение. Необходимость удаления молочной железы "единым блоком" (одновременное удаление с грудной железой большой и малой грудных мышц, фасций, подкожной клетчатки, подключичных, подмышечных, подлопаточных лимфоузлов) связана с особенностями метастазирования. Раньше всего метастазы появляются в т.н. «сигнальных лимфоузлах» - узлы Зоргиуса, Роттера, а также лимфатических узлах в толще большой и малой грудных мышц. Неправильное решение. Необходимость удаления молочной железы "единым блоком" (одновременное удаление с грудной железой большой и малой грудных мышц, фасций, подкожной клетчатки, подключичных, подмышечных, подлопаточных лимфоузлов) связана с особенностями кровоснабжения и способностью лимфатической системы дренировать раневую область после мастэктомии. |