Топка. Обучающие тесты Топографическая анатомия шеи. Операции на органах шеи. Ситуационная клиническая задача
 Скачать 178.27 Kb.
|
|
Неправильное решение. По всей вероятности у больной разрыв правой трубы, наступивший при внематочной трубной беременности. Дифференциальная диагностика этой патологии, особенно с острым аппендицитом, затруднительна. При возможности необходимо произвести пункцию заднего свода. Для вскрытия брюшной полости более предпочтителен разрез по Федорову, позволяющий произвести ревизию придатков и червеообразного отростка. Для более широкого обзора брюшной полости слева и справа в необходимых случаях можно использовать срединную лапаротомию. Ситуационная клиническая задача. Производя оперативное вмешательство по поводу косой паховой грыжи, хирург рассек кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Какие слои брюшной стенки необходимо еще рассечь хирургу, чтобы обнажить грыжевой мешок? Правильное решение. Грыжевой мешок при косой паховой грыже покрыт кожей, подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией, Томпсоновой пластинкой, апоневрозом наружной косой мышцы живота и влагалищной оболочкой семенного канатика. Неправильное решение. Грыжевой мешок при косой паховой грыже покрыт кожей, подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией, апоневрозом наружной и внутренней косыми мышцами живота и внутренней семенной фасцией. Ситуационная клиническая задача. У больного на второй день после операции по поводу левосторонней паховой грыжи появились боли по ходу левого семенного канатика. Левая половина мошонки увеличена в размерах, отечна, синюшна. Укажите причину данного осложнения. Дайте свои рекомендации. Неправильное решение. При завязывании последнего шва на апоневрозе наружной косой мышцы живота у наружного угла раны вновь образованное отверстие должно пропускать кончик зажима Кохера. По всей видимости, в описанном случае хирург этого правила не придерживался. Был сдавлен семенной канатик, вследствие чего осложнилось течение послеоперационного периода. Правильное решение. При завязывании последнего шва на апоневрозе наружной косой мышцы живота у внутреннего угла раны вновь образованное отверстие должно пропускать кончик мизинца. По всей видимости, в описанном случае хирург этого правила не придерживался. Был сдавлен семенной канатик, вследствие чего осложнилось течение послеоперационного периода. Ситуационная клиническая задача. Больному показано срочное оперативное вмешательство по поводу ущемленной паховой грыжи. После проведенной премедикации и наркоза хирург послойным рассечением тканей обнажил грыжевой мешок, вскрыл его, но грыжевого содержимого в мешке не обнаружил. Какая грубая ошибка допущена при подготовке больного к операции? Правильное решение. Чтобы исключить самовправление грыжи операции по поводу ущемленных паховых грыж целесообразнее проводить под местным обезболиванием без предварительной премедикации. При общем наркозе с применением миорелаксантов мышцы брюшной стенки расслабляются, что приводит к самовправлению грыжи и требует от хирурга ревизии брюшной полости для нахождения ущемленного органа и оценки степени ущемления. Операции у детей проводятся под общим наркозом. Неправильное решение. Для исключения самовправления грыжи необходимо в начале операции пальцем придавить грыжевое содержимое у грыжевых ворот. Только после этого осуществлять доступ к грыжевому мешку, рассечь его и изучить грыжевое содержимое. Ситуационная клиническая задача. Во время операции грыжесечения у больного мальчика 12 лет обнаружили, что внутри грыжевого мешка находится яичко. Какая грыжа у ребенка? Объясните механизм ее возникновения. В чем заключаются особенности оперативного приема в таких случаях? Неправильное решение. У больного прямая врожденная паховая грыжа. Причина - незаращение влагалищного отростка брюшины. При операции необходимо изолировать ушитый паховый канал от полости мошонки, ушив влагалищний отросток брюшины. Правильное решение. У больного косая врожденная паховая грыжа. Причина - незаращение влагалищного отростка брюшины. При операции необходимо изолировать ушитый паховый канал от полости мошонки, ушив влагалищний отросток брюшины. Ситуационная клиническая задача. Во время операции по поводу ущемленной грыжи в грыжевом мешке были обнаружены две петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца и их осмотра они признаны жизнеспособными (розового цвета, просматривается перистальтическая волна, сосуды брыжейки пульсируют) и вправлены в брюшную полость. Была произведена обработка грыжевого мешка и пластика грыжевых ворот. На следующий день у больного появились признаки перитонита. Какая ошибка была допущена хирургом? Правильное решение. Скорее всего хирург имеет дело с ретроградным ущемлением, при котором ущемлена брыжейка петли тонкой кишки, находящаяся не в грыжевом мешке, а в брюшной полости. Необходимо после фиксации грыжевого содержимого рассечь ущемляющее кольцо, осторожно потягивая за петли, тщательно осмотреть всю петлю кишки по обе стороны от места ущемления. Неправильное решение. Скорее всего хирург имеет дело со ступенчатым ущемлением, при котором ущемлена брыжейка петли тонкой кишки, расположенная дистально или проксимально от зажатых петель. Необходимо после фиксации грыжевого содержимого рассечь ущемляющее кольцо, осторожно потягивая за петли, тщательно осмотреть всю петлю кишки по обе стороны от места ущемления. Ситуационная клиническая задача. Хирург, оперируя больного с ущемленной бедренной грыжей, рассек внутреннее кольцо бедренного канала вверх. Правильно ли поступил хирург? Правильное решение. Нет, неправильно. При операциях по поводу ущемленных бедренных грыж, когда необходимо расширить внутреннее отверстие бедренного канала, следует помнить, что снаружи оно отграничено бедренной веной, сверху - паховой связкой и нижней надчревной артерией, медиально - лакунарной связкой, которую и рассекают. Неправильное решение. Правильно. При операциях по поводу ущемленных бедренных грыж, когда необходимо расширить внутреннее отверстие бедренного канала, следует помнить, что снаружи оно отграничено бедренной веной, медиально - лакунарной связкой, сверху - паховой связкой, которую и рассекают. Ситуационная клиническая задача. Хирург, оперируя больного с ущемленной бедренной грыжей, рассек внутреннее кольцо бедренного канала с медиальной стороны. После рассечения возникло сильное кровотечение. Какая ошибка допущена хирургом при выполнении операции? Неправильное решение. Иногда запирательная артерия отходит не от внутренней подвздошной артерии, а от наружной подвздошной артерии, располагаясь в этом случае с медиальной стороны у внутреннего отверстия бедренного канала. Этот вариант назван "короной смерти", так как ранение запирательной артерии в этом случае дает опасное для жизни кровотечение. Хирург должен проверить, нет ли пульсации артерии у медиального края внутреннего отверстия бедренного канала. При ее наличии необходимо пережать сосуд между зажимами, перевязать его и пересечь. Правильное решение. Иногда запирательная артерия отходит не от внутренней подвздошной артерии, а от нижней надчревной артерии, располагаясь в этом случае с медиальной стороны у внутреннего отверстия бедренного канала. Этот вариант назван "короной смерти", так как ранение запирательной артерии в этом случае дает опасное для жизни кровотечение. Хирург должен проверить, нет ли пульсации артерии у медиального края внутреннего отверстия бедренного канала. При ее наличии необходимо пережать сосуд между зажимами, перевязать его и пересечь. Ситуационная клиническая задача. У больной 48 лет во время операции по поводу внутрибрюшинного кровотечения при ревизии на диафрагмальной поверхности правой доли печени обнаружена кровоточащая рана. Какой прием должен использовать хирург для временной остановки кровотечения? Какие особенности топографии структур печеночно-двенадцатиперстной связки лежат в основе этого приема? Правильное решение. В печеночно-двенадцатиперстной связке проходит печеночная артерия и воротная вена. Под связкой располагается сальниковое отверстие. Для временной остановки кровотечения при разрыве печени необходимо ввести указательный палец в сальниковое отверстие, а указательным пережать связку сосудами, но не более чем на 5 - 6 минут. Неправильное решение. В печеночно-двенадцатиперстной связке проходит чревный ствол и печеночная вена. Под связкой располагается сальниковое отверстие. Для временной остановки кровотечения при разрыве печени необходимо ввести указательный палец в сальниковое отверстие, а указательным пережать связку сосудами, но не более чем на 5 - 6 минут. Ситуационная клиническая задача. Больному 53 лет выполняется срочная операция по поводу перфоративной язвы желудка. Во время ревизии брюшной полости перфоративное отверстие на передней стенке не обнаружено. В правом боковом канале обнаружено желудочное содержимое. Какими должны быть дальнейшие действия хирурга в этом случае? Правильное решение. Произошла перфорация задней стенки желудка в сальниковую сумку. Через сальниковое отверстие содержимое желудка попало в правый боковой канал. Хирургу необходимо войти в сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку, ушить язву желудка, провести дренирование брюшной полости. Неправильное решение. Произошла перфорация задней стенки желудка в сальниковую сумку. Через сальниковое отверстие содержимое желудка попало в левый боковой канал. Хирургу необходимо войти в сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку, ушить язву желудка, провести дренирование брюшной полости. Ситуационная клиническая задача. Больному 28 лет выполнена спленэктомия. В послеоперационном периоде на 5-е сутки возникли симптомы острого панкреатита. Что явилось причиной этого осложнения? Неправильное решение. Селезенка прикрывает хвост поджелудочной железы, поэтому при проведении спленэктомии необходимо бережно отсекать селезенку. При травматизации поджелудочной железы обязательно возникнет панкреатит. Правильное решение. При проведении спленэктомии перевязку селезеночной артерии необходимо проводить ближе к воротам селезенки для сохранения ветвей к поджелудочной железе и желудку. Ситуационная клиническая задача. У больного 65 лет внезапно возникла кровавая рвота. В анамнезе - алкогольный цирроз печени. Больному поставлен диагноз "кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода". Какие топографо-анатомические особенности венозной системы органов верхнего этажа брюшной полости лежат в основе возникновения данного осложнения? Правильное решение. На границе пищевода и желудка располагаются хорошо выраженые порто-кавальные анастомозы (v. gastrica sinistra - v. porta – v.oesophagea – v. azigos – v. cava superior), так как венозная кровь от пищевода оттекает в систему верхней полой вены, а из желудка - в систему воротной вены. При циррозах печени и других видах портального блока резко увеличиваются порто-кавальные анастомозы, что приводит к тяжелым кровотечениям. Неправильное решение. На границе пищевода и желудка располагаются хорошо выраженые порто-кавальные анастомозы: v. gastrica dextra - v. cava superior; v.oesophagea – v. azigos – v. porta. Венозная кровь от пищевода оттекает в систему верхней полой вены, а из желудка - в систему воротной вены. При циррозах печени и других видах портального блока резко увеличиваются порто-кавальные анастомозы, что приводит к тяжелым кровотечениям. Ситуационная клиническая задача. Больному 48 лет выполняют резекцию 2\3 желудка по поводу язвенной болезни желудка. Какие приемы может использовать хирург для перевязки основного ствола левой желудочной артерии? Неправильное решение. Хирургу необходимо произвести мобилизацию желудка, войти в большой сальник проделать в нем отверстие, ввести указательный палец, прощупать левую желудочную артерию и перевязать ее на малой кривизне желудка. Правильное решение. Хирургу необходимо произвести мобилизацию желудка, войти в сальниковую сумку через сальниковое отверстие, указательным пальцем прощупать левую желудочную артерию и перевязать ее на малой кривизне желудка. Ситуационная клиническая задача. Больная 49 лет поступила в хирургическую клинику по поводу острого панкреатита. При лапароскопии и панкреоскопии был установлен отек поджелудочной железы, общий желчный проток резко расширен, желчный пузырь напряжен, не опорожняется. Чем обусловлено такое осложнение? Какой вероятнее всего должна быть тактика хирурга в этом случае? Правильное решение. У больной в результате панкреатита произошло сдавление общего желчного протока в его панкреатической части. Для дренирования желчи нужно произвести эндоскопическую папиллосфинктеротомию и холецистостомию. Неправильное решение. У больной в результате панкреатита произошло сдавление общего желчного протока в его панкреатической части. Для дренирования желчи нужно произвести рассечение желчного протока у поджелудочной железы и вшивание его в начальный отдел двенацатипестной кишки. Ситуационная клиническая задача. У больного с подозрением на острый аппендицит при ревизии илео-цекального угла не удается найти червеобразный отросток. Что следует предпринять хирургу в данной ситуации? Неправильное решение. Затруднения в обнаружении червеобразного отростка возникают, как правило, когда слепая кишка фиксирована к боковой стенке живота. При мобилизации червеобразного отростка ее невозможно извлечь из брюшной полости. Наиболее точным ориентиром для нахождения основания отростка служит место слияния 4-х мышечных лент на слепой кишки. Поиску отростка помогает мобилизация слепой кишки путем рассечения париетальной брюшины вдоль ее медиального края сверху вниз с последующим тупым отделением ее от боковой стенки. Правильное решение. Затруднения в обнаружении червеобразного отростка возникают, как правило, когда слепая кишка фиксирована к задней стенке живота. При мобилизации червеобразного отростка ее невозможно извлечь из брюшной полости. Наиболее точным ориентиром для нахождения основания отростка служит место слияния 3-х мышечных лент на слепой кишки. Поиску отростка помогает мобилизация слепой кишки путем рассечения париетальной брюшины вдоль ее латерального края сверху вниз с последующим тупым отделением ее от задней стенки. Ситуационная клиническая задача. У больного во время операции, проводимой по поводу острого аппендицита, с брыжейки червеобразного отростка соскользнула лигатура. Повторно наложить зажим на брыжейку не удалось. Что следует предпринять хирургу для остановки кровотечения? Правильное решение. Необходимо перевязать артерию червеобразного отростка у самого основания отростка, далее - наложить зажим на червеобразный отросток и перевязать его. Неправильное решение. Необходимо перевязать артерию и червеобразный отросток вместе, у самого его основания с прошиванием. Далее аппендектомия продолжается обычным путем. Ситуационная клиническая задача. У больного, оперированного 5 дней назад по поводу острого деструктивного аппендицита, появились боли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе. Печень выходит из-под края реберной дуги на 6 см. О развитии, какого осложнения, вероятнее всего, следует думать? В чем будет заключаться тактика хирурга? Неправильное решение. Вследствие деструктивного аппендицита у больного развился инфекционный острый гепатит, так как инфекция по портальной венозной системе сразу же попадает в печень. Необходимо срочно провести аапендектомию и консервативно усиленно лечить панкреатит. Правильное решение. Вследствие деструктивного аппендицита у больного развился поддиафрагмальный абсцесс, так как гной по правому латеральному каналу распространился в печеночную сумку, Необходимо дренировать правый фланг живота, произвести лаваж брюшной полости и в случае необходимости произвести вскрытие поддиафрагмального абсцесса. Ситуационная клиническая задача. На вторые сутки после операции аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита у больного 62 лет резко ухудшилось общее состояние. Возник озноб, температура поднялась до 39 град., появились боли в правом подреберье. При пальпации стала определяться увеличенная и болезненная печень. В последующие 2 суток озноб сохранялся, появилась желтушность склер. Рентгенологических изменений в грудной и брюшной полостях не обнаружено. Какое осложнение возникло у больного? Чем оно обусловлено? Правильное решение. У больного развился перитонит. По правому боковому каналу, а также гематогенным и лимфогенным путями воспалительный процесс достиг ворот печени, что привело к развитию пилефлебита. Неправильное решение. У больного развился острый холецистит. По правому боковому каналу, а также гематогенным и лимфогенным путями воспалительный процесс достиг ворот печени, что привело к развитию холецистита. Ситуационная клиническая задача. Ушивая продольную резаную рану тонкой кишки, хирург наложил продольно один ряд серо-серозных швов и, осушив брюшную полость, послойно закрыл рану брюшной стенки. Есть ли погрешности в действиях хирурга при ушивании раны кишки? Неправильное решение. Погрешностей нет. Хирург правильно наложил на рану тонкой кишки однорядный шов в продольном направлении. Правильное решение. Да. На рану тонкой кишки необходимо наложить двухрядный шов в поперечном направлении к ее продольной оси. Ситуационная клиническая задача. Во время операции по поводу ущемленной паховой грыжи в грыжевом мешке обнаружена петля тонкой кишки с признаками некроза. После резекции омертвевшего участка кишки, ввиду несоответствия диаметра просвета приводящей и отводящей петли, хирург наложил межкишечный анастомоз по типу "бок в бок", причем размер соустья в 2 раза превышал ширину отводящей петли. В послеоперационном периоде в области соустья возникла кишечная непроходимость. Каковы вероятные причины этого осложнения? Что необходимо было сделать хирургу для их предупреждения? |