Топка. Обучающие тесты Топографическая анатомия шеи. Операции на органах шеи. Ситуационная клиническая задача
 Скачать 178.27 Kb.
|
|
Правильное решение. Вероятнее всего у ребенка врожденный пилоростеноз. Показано хирургическое лечение, заключающееся во внеслизистой пилоротомии по Фредэ – Веберу - Рамштедту. Благодаря операции устраняется анатомическое препятствие и восстанавливается проходимость привратника. Неправильное решение. Наличие у ребенка частых срыгиваний после кормления характерны для атрезии пищевода. Ребенку необходимо для подтверждения подозрения провести зондирование пищевода резиновым катетером № 8 через рот или нос на глубину более 20 см. При атрезии пищевода воздух с шумом выходит через рот и нос. Лечение только хирургическое. Выбор операции зависит от вида атрезии. Цель – наложение анастомоза между концами пищевода. Ситуационная клиническая задача. При первом осмотре в родильном доме новорожденного ребенка, мальчика, родившегося доношенным и в срок, не обнаружено анальное отверстие. При осмотре промежности, в области анального треугольника обнаружено небольшое углубление, с незначительным кожным валиком, вокруг которого заметны радиально расходящиеся складки. Кожа в месте расположения ямки истончена, просвечивает меконий. Как называется обнаруженная при первом осмотре патология? В чем состоит хирургическая коррекция? Правильное решение. У ребенка атрезия прямой кишки. Ребенок должен быть исследован с помощью резинового катетера. В норме катетер удается провести на глубину 10 см и более. При атрезии прямой кишки катетер, встречая препятствие, сворачивается и выходит обратно. С хирургической точки зрения, большое значение имеет высота атрезии. Различают высокие и низкие атрезии. Низким считается расположение слепого конца прямой кишки на глубине до 2 см от кожи анального отверстия. При высокой атрезии слепой конец находится на расстоянии более 2 см. Хирургическое вмешательство должно быть произведено в первые сутки после рождения ребенка, до появления симптомов кишечной непроходимости. У новорожденных следует считать рациональным только два вида операций: промежностную и брюшно-промежностную проктопластику. Неправильное решение. У ребенка атрезия сигмовидной кишки. Ребенок должен быть исследован с помощью резинового катетера. В норме катетер удается провести на глубину 10 см и более. При атрезии сигмовидной кишки катетер, встречая препятствие, сворачивается и выходит обратно. С хирургической точки зрения, большое значение имеет высота атрезии. Различают высокие и низкие атрезии. Низким считается расположение слепого конца сигмовидной кишки на глубине до 4 см от кожи анального отверстия. При высокой атрезии слепой конец находится на расстоянии более 7 см. Хирургическое вмешательство должно быть произведено в первые сутки после рождения ребенка, до появления симптомов кишечной непроходимости. Ситуационная клиническая задача. У новорожденного ребенка после отпадения пуповинного остатка вместо обычной ранки виден ярко-красный в виде «розетки» венчик слизистой оболочки, выступающий над поверхностью кожи на 4-6 мм. В центре «розетки» имеется отверстие, из которого выделяются жидкий кал и газы. Наличие какой патологии можно предположить у новорожденного ребенка? В чем будет заключаться хирургическое лечение? Правильное решение. Вероятнее всего у ребенка врожденный полный свищ пупка, возникший вследствие неполной облитерации желточного протока и сообщения его с пупком. Лечение только хирургическое после установления диагноза. Операция заключается в иссечении свища, резекции желточного протока, при наличии осложнений – эвагинации и ущемления петли тонкой кишки – резекция кишки. Неправильное решение. Вероятнее всего у ребенка врожденный полный свищ пупка с желчным протоком. Лечение только хирургическое после установления диагноза. Операция заключается в иссечении свища до желчного протока. Ситуационная клиническая задача. Мальчик, 9 лет жалуется на боли в животе, которые усиливаются при глубоком вдохе и движениях и иррадиируют в левое надплечье. Появление болей связывает с травмой, полученной во время игры. В левой подреберной и левой половине эпигастральной областях имеются следы ушиба. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Артериальное давление 100/60 мм рт.ст., частота пульса 88 ударов. Отмечено тахипноэ и уменьшение глубины дыхания. При аускультации дыхание ослаблено слева в нижних отделах. Живот умеренно вздут, отмечено отставание при дыхании его левой половины. При перкуссии отмечено наличие свободной жидкости в брюшной полости. О наличии какой патологии можно думать? В чем будет заключаться хирургическое лечение при подтверждении этой патологии? Правильное решение. Вероятнее всего в ребенка разрыв селезенки. Лечение хирургическое, заключающееся в производстве операции спленэктомии. Неправильное решение. Вероятнее всего в ребенка разрыв почки. Лечение хирургическое - резекция почки. Клинические ситуационные, тактические и практические задачи с объяснением и комментариями решения наиболее сложных или распространенных случаев. Вопросы, объяснения и комментарии составлены на основе второго издания учебного пособия «Ситуационные и тактические задачи по топографической анатомии и оперативной хирургии для студентов медицинских факультетов» подготовленного коллективом сотрудников кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Алтайского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой доктор медицинских наук профессор Цеймах Е.А.). Предлагаемые ситуационные и тактические задачи необходимы для самостоятельной подготовки к тестовому рубежному контролю, итоговому тестированию для оценки усвоения знаний за семестр и подготовки к экзамену по предмету, где одним из вопросов в билете является клиническая ситуационная задача. Вопрос: Больному по поводу гнойного артрита плечевого сустава произвели заднюю артротомию. После операции нарушилась функция отведения конечности. Какая ошибка была допущена хирургом при выполнении операции? Решение: При задней артротомии был ранен подмышечный нерв. Артротомию плечевого сустава необходимо проводить спереди. Линия разреза начинается от клювовидного отростка лопатки и идет вниз по переднему краю дельтовидной мышцы. Вопрос: В больницу поступил больной с вывихом головки плечевой кости. Дежурный врач не поставил в известность хирурга о поступившем больном и ограничился обезболиванием. На следующий день хирург осмотрел больного и провел вправление вывиха, однако функция конечности осталось нарушенной. Какие анатомические образования могли быть повреждены при вывихе в плечевом суставе? В чем ошибка дежурного врача, принимавшего больного? Решение: Вывих в плечевом суставе относится к ургентной хирургии. Промедление с вправлением вывиха может привести к ущемлению подмышечного нерва, который огибает шейку плеча, проходя в четырехстороннем отверстии. Возможны повреждения других сосудисто-нервных образований подмышечной области, а также сдавление сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, проходящей в межбугорковой борозде. Вопрос: Доставлен больной с ножевым ранением медиальной поверхности верхней трети плеча. Кисть на поврежденной руке имеет характерный вид «когтистой лапы». Какой нерв поврежден? Тактика хирурга. Решение: Поврежден локтевой нерв. Нужно наложить эпиневральные швы на поврежденный нерв или направить больного в ближайший центр микрохирургии для наложения периневральных микрошвов на нервные пучки. Вопрос: В травматологическое отделение поступил больной с ранением в области латеральной поверхности нижней трети левого плеча. В области раны сильное кровотечение. Кисть на поврежденной конечности свисает. О повреждении, каких сосудисто-нервных образований можно предполагать? Тактика хирурга. Решение: Поврежден лучевой нерв и глубокая артерия плеча, которые проходят вместе в канале ло нерва на плече. Тактика хирурга будет заключаться в остановке кровотечения и наложении эпиневральных швов на лучевой нерв. Вопрос: Наложение жгута на среднюю треть плеча для остановки кровотечения или длительное опирание средней трети плеча на операционный стол во время наркоза при положении пациента на спине приводит иногда к парезу кисти. Какой нерв в этих случаях ущемляется? Решение: Лучевой нерв. Вопрос: Наложение жгута на среднюю треть плеча для остановки кровотечения иногда к парезу кисти в результате придавления радиального нерва к кости в виду их близкого взаиморасположения. Где необходимо накладывать жгут? Решение: Проксимальнее середины плеча. Вопрос: К хирургу обратился больной с жалобами на затруднение разгибания пальцев кисти в области сросшегося перелома верхней трети плеча. Какие причины могли привести к появлению указанной симптоматики, если в течение 1,5 месяцев после наложения гипсовой повязки таких жалоб не было? Решение: Формирование костной мозоли в месте перелома, по всей видимости, привело к сдавлению лучевого нерва, что и послужило причиной указанной симптоматики. При отсутствии эффекта при консервативном лечении больному показано оперативное лечение (невролиз). Вопрос: У больного с сухожильным панарицием I пальца появилась припухлость и отек нижней трети предплечья. Где найти гной? Ваша тактика лечения? Решение: При гнойном воспалении I пальца кисти (сухожильный панариций) возможно распространение гнойного экссудата в глубокое клетчаточное пространство предплечья (Пирогова - Парона). Необходимо сделать разрез длиной 8 - 10 см на передне-боковой поверхности лучевой стороны предплечья, на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. С локтевой стороны в обязательном порядке создают контрапертуру. Вопрос: На ладонной поверхности в области гипотенора, ближе к лучезапястному суставу глубокая рана. Повязкой и в ране кровотечение остановить не удается. О повреждении, какого сосуда вероятнее всего нужно думать? Какой сосуд необходимо перевязать в нижней трети предплечья для остановки кровотечения? Решение: Ранена поверхностная артериальная дуга, образованная, в основном, локтевой артерией. Необходимо перевязать локтевую артерию выше лучезапястного сустава и наложить тугую повязку на область чуть ниже лучезапястного сустава для пережатия ветви из лучевой артерии. Вопрос: На ладонной поверхности, ближе к пальцам имеется рана, в которой остановить кровотечение не удается. Какой сосуд необходимо перевязать на протяжении в нижней трети предплечья для остановки кровотечения? Решение: При ранении повреждена поверхностная ладонная дуга, образованная основным стволом локтевой артерии. Этот сосуд следует перевязать в первую очередь. Возможно, возникнет необходимость в перевязке поверхностной ветви лучевой артерии в области лучезапястного сустава сразу над тенором. Вопрос: У больного перелом костей предплечья в нижней трети. Какой нерв может быть поврежден при переломе костей предплечья в этом месте или же вовлечен в сформировавшуюся костную мозоль при сращении отломков костей? Решение: При одновременном переломе двух костей предплечья возможны повреждения локтевого и лучевого нервов. Вопрос: У больного глубокая рана в области средины ладони. Кровотечения большого не было. На протяжении 1 - 3 суток у больного были сильные боли в ладони, отдающие в предплечье и плечо. При этом воспаление кожи и подкожной клетчатки локализовано только в области раны. Чем можно объяснить сильные боли? В каком слое локализуется инфильтрат? Можно ли ожидать появление отека на тыльной стороне ладони? Решение: Инфильтрат вероятнее всего располагается в подапоневротическом клетчаточном пространстве срединного фасциального футляра. В случае дальнейшего развития процесса возможен отек тыла кисти. Процесс находится в замкнутом пространстве. Инфильтрат сдавливает нервные окончания. Вопрос: У больного диагностирован панариций I пальца. Воспалительный процесс распространился на возвышение большого пальца и на предплечье, а затем и на мизинец. Как называется этот симптом? Решение: У больного развилась U - образная флегмона, так как синовиальные влагалища I и V пальцев не ограничиваются пределами пальцев и переходят на ладонную поверхность кисти, достаточно близко располагаясь друг от друга. Вопрос: При обследовании больного с панарицием V пальца хирург обнаружил резкий отек тканей всего пальца, повышение температуры, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. Активные движения пальцем практически отсутствуют. При пассивном разгибании больной отмечает резкую болезненность. Какие анатомические структуры вовлекаются в гнойный процесс при сухожильном панариции V пальца? В чем будет заключаться тактика хирурга? Решение: У больного имеется тендовагинит V пальца кисти. Он может осложниться тендобурситом ладони с последующим распространением экссудата на предплечье в клетчаточное пространство Пирогова ввиду того, что синовиальное влагалище сухожилия сгибателя V пальца сообщается с локтевым синовиальным мешком. Больному показано дренирование локтевой сумки и клетчаточного пространства Пирогова. Вопрос: В хирургический кабинет поликлиники за помощью обратился больной с колотой инфицированной раной в области возвышения мышц большого пальца правой кисти. У больного повышена температура до 38 град., гиперемия и резкий отек кисти, из раны выделяется небольшое количество гноя. О каком заболевании может думать хирург? Какое хирургическое лечение показано больному? Решение: У больного воспалительный процесс в области латерального мышечно-фасциального ложа ладони. Необходимо провести дренирование очага воспаления разрезом на 1 - 2 см кнаружи от складки тенора, не заходя в "запретную зону" кисти. Разрез по кожной складке к основанию большого пальца не может быть достаточно широким ввиду опасности повреждения мышечных ветвей срединного нерва в области «запретной зоны» кисти. Вопрос: К хирургу поликлиники обратился больной с жалобами на распирающие, пульсирующие боли в указательном пальце, озноб. Накануне больному в поликлинике хирургом была произведена операция по поводу кожного панариция ногтевой фаланги указательного пальца правой руки. Ночью перед повторным обращением к хирургу больной не спал. О развитии, какого осложнения вероятнее всего идет речь? Какая ошибка допущена хирургом при первичном обращении? В чем будет заключаться тактика хирурга при повторном обращении больного за помощью? Решение: У больного скорее всего кожно-подкожный панариций (панариций в форме "запонки"), который не был своевременно диагностирован хирургом. Необходимо повторное оперативное вмешательство для дренирования надкостной клетчатки фаланги клюшкообразным разрезом по Канавеллу. Вопрос: У больного с нагноившейся мозолью появились припухлость и отек кисти. Отечность распространилась на тыл кисти, появился озноб, боли в области мозоли резко усилились. О развитии, какого заболевания можно думать? В чем будет состоять тактика хирурга? Решение: При нагноившейся мозоли экссудат может через комиссуральные отверстия проникнуть в срединное подапоневротическое пространство с развитием флегмоны кисти. Это объясняется особенностями строения подкожной клетчатки кисти. В приведенном случае это и имеет место. Развившуюся флегмону необходимо вскрыть. Это достигается двумя разрезами на ладонной поверхности кисти по кожным складкам на границе возвышений мышц большого пальца и мизинца. При этом нужно помнить о локализации «запретной зоны» кисти. Оба разреза необходимо тупо соединить под апоневрозом. Вопрос: У больного рана в области медиальной поверхности средней трети плеча с сильным артериальным кровотечением из крупного сосуда. Какой сосуд поврежден? В чем будет заключаться тактика хирурга? Решение: В процессе выполнения ПХО необходима остановка кровотечения. Предпочтительна перевязка артерии на протяжении. Вероятнее всего речь идет о плечевой артерии. Проекционная линия этого сосуда проходит по медиальной борозде плеча. Вопрос: В грудном треугольнике подмышечной области подмышечная вена сохраняет свое переднемедиальное положение. Кзади и латеральнее от нее располагается подмышечная артерия. Что происходит на этом уровне с элементами плечевого сплетения? Как называются эти анатомические образования нервов? Где они располагаются? Решение: В грудном треугольнике подмышечная вена сохраняет свое переднемедиальное положение. Кзади и латеральнее располагается подмышечная артерия. Плечевое сплетение делится на латеральный, медиальный и задний пучки, прилежащие к артерии с соответствующих сторон. Вопрос: В подгрудном треугольнике из пучков плечевого сплетения сформируются длинные нервы верхней конечности. Назовите эти нервы. Решение: В подгрудном треугольнике из пучков плечевого сплетения формируются длинные нервы - срединный, мышечно-кожный, локтевой, лучевой. Вопрос: Один из нервов плечевого сплетения косо сверху вниз и назад пересекает неукрепленный участок капсулы плечевого сустава. Этот участок находится между сухожилием трехглавой мышцы (с медиальной стороны) и подлопаточной мышцей (сверху). При вывихах плеча такое расположение этого нерва обеспечивает его компрессию. Назовите этот нерв. Решение: Подмышечный нерв. Вопрос: На уровне средней трети плеча сзади между длинной и медиальной головками трехглавой мышцы и бороздкой на плечевой кости формируется канал для прохождения сосудов и нервов. Назовите этот канал. Что в нем проходит, если известно, что повреждение сосуда, проходящего в этом канале, вызовет массивное кровотечение, а повреждение нерва проявится развитием симптома «отвисшей кисти» - («тюленья лапа»)? Решение: В средней трети плеча формируется плечемышечный канал. Содержимым его являются внутренняя (глубокая) артерия плеча и лучевой нерв. Перелом плечевой кости в зоне проекции этого канала сопровождается не только кровотечением из внутренней плечевой артерии, но и повреждением лучевого нерва, проявляющимся симптомом «отвисшей кисти» (тюленья лапа). |