Топка. Обучающие тесты Топографическая анатомия шеи. Операции на органах шеи. Ситуационная клиническая задача
 Скачать 178.27 Kb.
|
|
Ситуационная клиническая задача. При констатации у ребенка атрезии пищевода с наличием сопутствующего трахео-пищеводного свища показана экстренная хирургическая операция. При невозможности наложения прямого анастомоза между сегментами пищевода проксимальный отрезок пищевода мобилизуют, выводят на шею и формируют эзофагостому. Обязательными является перевязка и пересечение трахео-пищеводного свища. Каким образом хирург должен поступить с дистальным отрезком пищевода? В чем состоит идея Г.А. Баирова при создании двойной эзофагостомы? Правильное решение. Дистальный сегмент пищевода можно ушить наглухо и наложить гастростому для кормления ребенка. Г.А. Баиров предложил другой вариант – операцию наложения двойной эзофагостомы. Идея операции заключается в ликвидации трахео-пищеводного свища, выведение орального конца пищевода на шею и создание из дистального конца пищевода второй эзофагостомы для кормления ребенка. Поступающее через нижнее эзофагостомическое отверстие молоко не вытекает после кормления, так как при этой операции остается сохраненным кардиальный жом. На 2 этапе осуществляется пластика пищевода из толстой кишки. Неправильное решение. Дистальный сегмент пищевода можно ушить наглухо и наложить гастростому для кормления ребенка. Г.А. Баиров предложил другой вариант – операцию наложения тройной эзофагостомы. Идея операции заключается – 1. в ликвидации трахео-пищеводного свища; 2. выведение орального конца пищевода на шею; 3. создание из дистального конца пищевода третьей эзофагостомы для кормления ребенка. Поступающее через третье эзофагостомическое отверстие молоко не вытекает после кормления, так как при этой операции остается сохраненным кардиальный жом. В дальнейшем, на 2 этапе осуществляется пластика пищевода. Ситуационная клиническая задача. Различают несколько морфологических вариантов врожденных трахео-пищеводных свищей. Назовите их и дайте их анатомическую характеристику. С хирургической точки зрения какой вариант предпочтительней? Правильное решение. Различают несколько морфологических вариантов трахео-пищеводных свищей: свищевой ход в виде узкого длинного канала (1), свищевой ход в виде короткого широкого канала (2), пищевод и трахея на достаточно большом протяжении имеют общую стенку (3). Наиболее часто встречается второй вариант. С хирургической точки зрения первые два варианта представляются более удобными для выполнения операции. В этих случаях свищевые ходы иссекаются с последующим ушиванием ран трахеи и пищевода. Более сложным в плане хирургической техники является вариант, когда пищевод и трахея на большом протяжении имеют общую стенку. В этом случае необходимо пластическое замещение стенок органов на некотором протяжении. Неправильное решение. Различают несколько морфологических вариантов трахео-пищеводных свищей: свищевой ход в виде узкого длинного канала (1), свищевой ход в виде короткого широкого канала (2), пищевод и трахея на достаточно большом протяжении имеют общую стенку (3) по месту локализации свищ расположен выше бифуркации трахеи (4) и ниже бифуркации (5). Наиболее часто встречается первый, второй и четвертый вариант. С хирургической точки зрения эти варианты представляются более удобными для выполнения операции. В этих случаях свищевые ходы иссекаются с последующим ушиванием ран трахеи и пищевода. Более сложным в плане хирургической техники является третий и пятый вариант. Ситуационная клиническая задача. У ребенка диагностирован врожденный трахео-пищеводный свищ. Рентгенологическое исследование позволило установить его морфологический вариант в виде длинной и узкой фистулы. Место локализации грудной отдел пищевода. Какой оперативный доступ выберет хирург при таком варианте трахео-пищеводного свища и указанной локализации? Какие морфологические варианты трахео-пищеводных свищей могут еще встретиться? Неправильное решение. Ликвидация врожденного пищеводно-трахеального свища возможна только оперативным путем. Хирургическое вмешательство проводят вслед за установлением диагноза. Операция осуществляется с применением местной анастезии. Положение ребенка на левом боку. При наличии узкого и длинного свищевого хода уровень его локализации соответствует Т1-Т2. В этом случае наиболее удобным является экстраплевральный правосторонний разрез по IV межреберному промежутку от среднеключичной линии до угла лопатки (при более высоком расположении свищевого хода рекомендован доступ разрезом на шее). Пищевод мобилизуют на протяжении 1,5-2,0 см кверху и книзу от места его сообщения с трахеей. Над пересеченным свищевым ходом на пищевод и трахею накладывают один ряд погружных шелковых швов атравматической иглой. Правильное решение. Ликвидация врожденного пищеводно-трахеального свища возможна только оперативным путем. Хирургическое вмешательство проводят вслед за установлением диагноза. Операция осуществляется под эндотрахеальным наркозом. Положение ребенка на левом боку. При наличии узкого и длинного свищевого хода уровень его локализации соответствует Т1-Т2. В этом случае наиболее удобным является экстраплевральный правосторонний разрез по IV межреберному промежутку от среднеключичной линии до угла лопатки (при более высоком расположении свищевого хода рекомендован доступ разрезом на шее). Пищевод мобилизуют на протяжении 1,5-2,0 см кверху и книзу от места его сообщения с трахеей. Над пересеченным свищевым ходом на пищевод и трахею накладывают один ряд погружных шелковых швов атравматической иглой. Ситуационная клиническая задача. У ребенка диагностирован врожденный трахео-пищеводный свищ. Рентгенологическое исследование позволило установить его морфологический вариант в виде короткого и широкого сообщения. Место локализации высокое на уровне перехода шейного отдела пищевода в грудной. Какой оперативный доступ выберет хирург при таком варианте трахео-пищеводного свища и указанной локализации? Какие морфологические варианты трахео-пищеводных свищей могут еще встретиться? Правильное решение. Ликвидация врожденного пищеводно-трахеального свища возможна только оперативным путем. Хирургическое вмешательство проводят вслед за установлением диагноза. Операция осуществляется под эндотрахеальным наркозом. Положение ребенка на левом боку. При наличии короткого и широкого свищевого хода, встречающегося чаще, наиболее удобным является экстраплевральный правосторонний разрез по IV межреберному промежутку от среднеключичной линии до угла лопатки. Пищевод мобилизуют на протяжении 1,5-2,0 см кверху и книзу от места его сообщения с трахеей. Пищевод осторожно отсекают ножницами от трахеи, и образовавшиеся отверстия закрывают двухрядным непрерывным швом атравматическими иглами. Для предупреждения послеоперационного сужения пищевод сшивают в поперечном направлении над введенным до операции катетером. Неправильное решение. Ликвидация врожденного пищеводно-трахеального свища возможна только оперативным путем. Хирургическое вмешательство проводят вслед за установлением диагноза. Операция осуществляется с применением местного обезболивания. Положение ребенка на левом боку. При наличии короткого и широкого свищевого хода, встречающегося чаще, наиболее удобным является экстраплевральный правосторонний разрез по IV межреберному промежутку от среднеключичной линии до угла лопатки. Пищевод мобилизуют на протяжении 1,5-2,0 см кверху и книзу от места его сообщения с трахеей. Пищевод осторожно отсекают ножницами от трахеи, и образовавшиеся отверстия закрывают двухрядным непрерывным швом атравматическими иглами. Для предупреждения послеоперационного сужения пищевод сшивают в поперечном направлении над введенным до операции катетером. Ситуационная клиническая задача. У больного, 18 лет, выявлен гангренозный абсцесс легкого, осложненный профузным легочным кровотечением. Консервативная гемостатическая терапия эффекта не дает. Тампонада дренирующего бронха и наложение искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеум представляются хирургу малоперспективными. В сложившейся ситуации какой хирургический метод лечения даст наибольший эффект? Неправильное решение. Больному необходимо вскрыть абсцесс легкого с установлением дренажа плевральной полости. Выполнение этого хирургического вмешательства является единственным средством, позволяющим остановить кровотечение и излечить больного. Правильное решение. Больному необходимо выполнить резекцию легкого с удалением основного очага (гангренозный абсцесс), а возможно, и пневмонэктомию. Выполнение этого хирургического вмешательства является единственным средством, позволяющим остановить кровотечение и излечить больного. Обучающие тесты: Топографическая анатомия живота (передне-боковая брюшная стенка, верхний и нижний этажи брюшной полости, поясничная область и забрюшинное пространство). Операции на брюшной стенке, полости живота, органах забрюшинного пространства. Ситуационная клиническая задача. У больного с типичной клиникой острого аппендицита по ходу операции не удается найти червеобразный отросток. Что следует предпринять хирургу в данной ситуации? О каком положении червеобразного отростка можно думать? Правильное решение. При затруднении нахождения червеобразного отростка по ходу операции следует проверить подтянут ли конечный отрезок подвздошной кишки к входу в малый таз. Если подтянут, то в 9-ти из 10-ти случаев червеобразный отросток лежит позади слепой кишки и для его обнаружения следует рассечь брюшину снаружи от слепой кишки, после чего повернуть кишку так, чтобы задняя ее поверхность была обращена кпереди. При этом выявится червеобразный отросток. Неправильное решение. При затруднении нахождения червеобразного отростка по ходу операции следует проверить - где находится илеоцикальный угол и слепая кишка. Если они расположены высоко - выше гребня подвздошной кости, то в 9-ти из 10-ти случаев червеобразный отросток лежит позади слепой кишки и для его обнаружения следует рассечь брюшину снаружи от слепой кишки, после чего повернуть кишку так, чтобы задняя ее поверхность была обращена кпереди. При этом выявится червеобразный отросток. Ситуационная клиническая задача. В послеоперационном периоде у больного, прооперированного 5 дней назад по поводу деструктивного аппендицита, появились боли в правой подреберной области, усиливающиеся на вдохе. Печень выходит на 6 см из-под правого края реберной дуги. О каком осложнении, вероятнее всего, можно думать? Что должен предпринять хирург в этом случае? Неправильное решение. Одним из осложнений деструктивного аппендицита может явиться наддиафрагмальный абсцесс, обуславливающий боли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе, выступание печени из-под края правой реберной дуги. Абсцесс следует вскрыть межреберным разрезом (Х - XI правых ребер), удалить его и зашить рану послойно. Правильное решение. Одним из осложнений деструктивного аппендицита может явиться поддиафрагмальный абсцесс, обуславливающий боли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе, выступание печени из-под края правой реберной дуги. Абсцесс следует вскрыть внебрюшинным разрезом с поднадкостничной резекцией XI правого ребра по А.В. Мельникову и дренированием полости. Ситуационная клиническая задача. У больного, 35 лет на вторые сутки после выполнения операции аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита резко ухудшилось общее состояние. Появился озноб, температура поднялась до 39О С, в правом подреберье появились тупые беспокоящие боли. При осмотре печень увеличена, при пальпации болезненна. В течении последующих двух суток озноб сохранялся, появилась желтушность склер. Какое осложнение, вероятнее всего, возникло у больного? Чем обусловлено его развитие? Правильное решение. Острый флегмонозный аппендицит скорее всего привел к развитию пилефлебита, который клинически проявится ознобом, повышением температуры до 39оС, острыми болями в правом подреберье, желтухой. Развитие пилефлебита может быть объяснено распостранением воспалительного процесса гематогенным путем от илеоцекального угла в систему воротной вены. Воспаление паравазальной клетчатки в паренхиме печени привело к сдавлению внутрипеченочных протоков. Неправильное решение. Острый флегмонозный аппендицит, скорее всего, привел к развитию абсцесса в области нижней поверхности печени, сдавлению желчного пузыря и желчных протоков, что привело к появлению озноба, повышению температуры до 39оС, к острым болями в правом подреберье, желтухе. Ситуационная клиническая задача. Больной, мужчина 48 лет, с подозрением на тромбоэмболию брыжеечных сосудов произведена лапаротомия. Во время операции обнаружена багрово-синюшного цвета вся тонкая кишка, правая половина толстой кишки, часть поперечной ободочной кишки. По каким сосудам нарушен кровоток? В чем будет заключаться тактика хирурга? Неправильное решение. Багрово-синюшный цвет тонкой кишки, правой половины толстой, части поперечной ободочной позволяет предположить тромбоз нижней брыжеечной артерии. При невозможности восстановления кровотока по сосудам нижней брыжеечной артерии больному необходимо выполнить резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза. Правильное решение. Багрово-синюшный цвет тонкой кишки, правой половины толстой, части поперечной ободочной позволяет предположить тромбоз верхней брыжеечной артерии. При невозможности восстановления кровотока по сосудам верхней брыжеечной артерии больному необходимо выполнить резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза. Ситуационная клиническая задача. У больного, 52 лет, находящегося в терапевтическом отделении по поводу перенесенного острого инфаркта миокарда появились острые боли в животе. Больной срочно переведен в хирургическое отделение. Состояние больного тяжелое. В настоящее время у больного имеется клиника разлитого перитонита. При срочной лапаротомии обнаружены гангренозные изменения в левой половине поперечной ободочной кишки и на большем протяжении сигмовидной кишки. Что произошло? По каким сосудам нарушен кровоток? В чем будет заключаться тактика хирурга? Правильное решение. Тромбоэмболия в бассейне нижней брыжеечной артерии. Резекция толстой кишки. Наложение противоестественного заднего прохода. Неправильное решение. Тромбоэмболия в бассейне верхней брыжеечной артерии. Резекция толстой кишки. Наложение противоестественного заднего прохода. Ситуационная клиническая задача. Хирург выполняет мобилизацию и низведение сигмовидной кишки на промежность. Какие особенности кровоснабжения терминального отдела толстой кишки должен учитывать хирург при выполнении операции? Назовите эту «критическую зону». Где еще локализованы подобные участки? Неправильное решение. При низведении сигмовидной кишки на промежность важно перевязать верхнюю прямокишечную артерию выше «критической точки» Зудека, которая находится в месте отхождения последней сигмовидной артерии и верхней прямокишечной, отдающих ветви к нижнему отделу сигмовидной кишки. Перевязка артерий ниже точки Зудека опасна развитием некроза этого отдела кишечника. Подобной критической зоной в плане кровоснабжения является средняя часть поперечно-ободочной кишки (сосуды, отходящие от дуги Риолана). Правильное решение. При низведении сигмовидной кишки на промежность важно перевязать верхнюю прямокишечную артерию ниже «критической точки» Зудека, которая находится в месте отхождения последней сигмовидной артерии и верхней прямокишечной, отдающих ветви к нижнему отделу сигмовидной кишки. Перевязка артерий выше точки Зудека опасна развитием некроза этого отдела кишечника. Подобной критической зоной в плане кровоснабжения является средняя часть поперечно-ободочной кишки (сосуды, отходящие от дуги Риолана). Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение поступил больной с тупой травмой живота. Через 6 часов после травмы больному выполнена диагностическая лапаротомия с ревизией органов брюшной полости. При ревизии брюшной полости видимых повреждений органов обнаружено не было. Состояние больного стабильно ухудшалось. Через 3 суток больной был прооперирован повторно по поводу развившегося перитонита. Причину перитонита установить не удалось. Несмотря на проводимое лечение, больной умер. На секции была обнаружена забрюшинная флегмона и установлен разрыв нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Какие топографо-анатомические особенности двенадцатиперстной кишки затруднили диагностику ее повреждения при первой лапаротомии? Что должен был сделать хирург во время первой операции, чтобы не допустить развившегося осложнения? Правильное решение. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки расположена забрюшинно, поэтому при ревизии брюшной полости в данном случае хирург должен был осмотреть заднюю поверхность кишки. Это можно осуществить после рассечения брюшины по латеральному краю нисходящего отдела кишки и после этого повернуть кишку так, чтобы ее задняя поверхность стала доступной осмотру. Неправильное решение. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки расположена внутрибрюшинно, поэтому при ревизии брюшной полости в данном случае хирург должен был осмотреть заднюю поверхность кишки. Это можно осуществить подняв кишку к верху, и провести ревизию задней поверхности кишки. Задняя поверхность кишки граничит с забрюшинной клетчаткой, где образовалась забрюшинная флегмона. Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение поступил больной с симптомами высокой кишечной непроходимости, возникшими после обильного приема пищи. Однако через непродолжительное время в процессе обследования и наблюдения больного все явления кишечной непроходимости исчезли. Объясните появление такой кишечной непроходимости у больного, имея в виду топографию нижнего горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки и соседних кровеносных сосудов. Неправильное решение. Непродолжительные явления высокой кишечной непроходимости могут наблюдаться после обильного приема пищи из-за сдавления горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки нижней брыжеечной артерией. Нижняя брыжеечная артерия проходит между поджелудочной железой и горизонтальным отделом двенадцатиперстной кишки. |