Блокады ножек пучка Гиса – уширение QRS, его зазубренность, расщепление
Другие изменения на ЭКГ:
увеличение зубца Р, заостренная его вершина – ГПП;
расширение и расщепление зубца Р – ГЛП;
снижение вольтажа QRS – поражение миокарда (дистрофия, воспаление, перикардит – нарушена проводимость электроимпульса).
Нарушения сердечного ритма и проводимости в детском возрасте чаще всего имеют функциональную (дисрегуляторную) природу, однако при выявлении дизритмий прежде всего необходимо исключить органическое заболевание сердца. Отдельные виды аритмий не бывают функциональными, почти со 100%-вероятностью указывают на заболевание сердца, это:
желудочковая пароксизмальная тахикардия, левожелудочковая и бивентрикулярная (из обоих желудочков) экстрасистолия, мерцательная аритмия (у детей старше 6 месяцев), приобретенная АВБ III степени, полная блокада ветвей пучка Гиса и блокада левой ветви пучка Гиса.
Клиническая классификация аритмий выделяет клинически значимые аритмии (влияют на состояние больного, прогноз болезни, требуют обследования и лечения) и жизнеугрожающие аритмии (с высоким риском внезапной сердечной смерти).
Клинически значимые аритмии
|
Жизнеугрожающие аритмии
|
Частая экстрасистолия (более 10 в минуту)
Политопная желудочковая экстрасистолия
Пароксизмальная тахикардия
Мерцательная аритмия
СССУ – синдром слабости синусового узла
Синдром удлиненного интервала QT
Синдромы предвозбуждения (WPW, CLC) с пароксизмами тахикардии
|
Синдром удлиненного интервала QT
СССУ III – IV варианты
Пароксизмальная тахикардия
Желудочковые экстрасистолы типа R на Т
Блокады высоких градаций
|
Рентгенологическое исследование сердца
Оценка формы сердца и легочного кровотока
У детей раннего возраста в прямой проекции
левый контур сердца образован ЛЖ и частично ПЖ
правый контур – ВПВ, ПП, ПЖ (сверху вниз)
У старших
левый контур (сверху) – дуга аорты, л/а, ушко ЛП, ЛЖ
Правый – восходящая аорта, ПП (ПЖ можно увидеть только на боковой Rg сердца!).
Рис. Проекции сердца на рентгенограммах
Прямая проекция I косая II косая
(правым плечом к экрану (левым плечом к экрану
под углом 45 градусов) под углом 45 градусов)
Справа 2 дуги: ВА – восходящая аорта ВА – восходящая аорта
ВПВ – верхняя полая вена ЛА – легочная артерия ПП – правое предсердие
ПП – правое предсердие ЛЖ – левый желудочек ПЖ – правый желудочек
Слева 4 дуги: ПЖ – правый желудочек ЛП – левое предсердие
ДА – дуга аорты ЛП – левое предсердие НА – нисходящая аорта
ЛА – легочная артерия ПП – правое предсердие ДА – дуга аорты
УЛП – ушко левого предсердия
ЛЖ – левый желудочек
(ПЖ – правый желудочек)
Формы сердца на рентгенограмме
Малое = капельное сердце подростков-астеников (дисхрония развития, исчезает через 2-3 года)
Митральная конфигурация (без талии)
Аортальная конфигурация – с запавшей талией
Шаровидное сердце – может быть у н/р, при фиброэластозе
Сердце-трапеция – выпотной перикардит
Голландский башмак (западение талии, выбухание дуги л/а) – изолированный стеноз легочной артерии
Сапожок (западение л/а) – тетрада Фалло
Яйцо, лежащее на боку – транспозиция магистральных сосудов
Узуры по нижнему краю ребер – коарктация аорты
КТИ – кардио-торакальный индекс - соотношение поперечника сердца к периметру грудной клетки на уровне купола диафрагмы на прямой рентгенограмме грудной клетки.
До 1 года – 58 %.
1-2 года – 55 %.
Старше 3 лет – 45 %.
Повышение КТИ до 60 % – небольшое увеличение сердца.
До 65 %– умеренное.
Более 65 %– значительное увеличение (выраженная кардиомегалия).
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
Нижний край печени в норме до 5-7 лет на 1-2 см ниже края правой реберной дуги, у старших детей не выступает.
Сигмальная зона – левый нижний квадрант (4 на рис.).
Аппендикулярная зона – правый нижний квадрант (3 на рис.).
Болевая зона тела и хвоста поджелудочной железы – верхний левый квадрант (2 на рис.).
Болевая зона желудка – эпигастрий.
Холедоходуоденальная – правый верхний квадрант (1 на рис.).
Болезненность в зоне Шоффара = пилородуоденальной зоне – в нижней трети внутренней половины правого верхнего квадранта – поражение двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы (темный участок на рис.).
Желчный пузырь. Его проекция находится в точке Кера (рис. Б).
Место пересечения условной линии, проведенной по правому краю прямой мышцы живота с реберной дугой (на 1 см ниже).
Место пересечения биссектрисы правого верхнего квадранта с правой реберной дугой (на 1 см ниже).
Место пересечения правой СКЛ с реберной дугой (на 1 см ниже).
В норме надавливание на точку Кера безболезненно. При патологии желчного пузыря - боль, усиливающаяся во время вдоха – симптом Кера.
Симптом Ортнера – при постукивании ребром кисти по реберным дугам боль справа, во время вдоха боль сильнее (на выдохе может отсутствовать!).
Симптом Мерфи – проверяется 4-мя пальцами правой руки. В проекции желчного пузыря погружаем пальцы на выдохе вглубь. Вдох à боль (пальцы препятствуют опущению печени на вдохе à боль над желчным пузырем).
Симптом Лепине – постукивание в точке Кера средним пальцем à боль.
Симптом Георгиевского-Мюсси = френикус – симптом - боль при надавливании пальцем между ножками правой грудинноключичнососцевидной мышцы.
Симптом Боаса - болезненность при надавливании на остистые отростки IX-XII грудных позвонков.
Перкуссионные симптомы:
Лепине (см. выше)
Менделя (молоточковый симптом) - постукивание II – IV пальцами в зоне Шоффара = пилородуоденальной зоне - локальная боль при язвенной болезни, дуодените, предъязвенном состоянии.
Поджелудочная железа
Точка проекции головки pancreas - точка Дежардена - справа на границе средней и нижней трети биссектрисы прямого угла, проведенного через пупок (рис. В).
Точка проекции хвоста pancreas - точка Мейо-Робсона – слева, на границе средней и верхней трети левой биссектрисы (рис. Г). Болезненность в этих точках при пальпации свидетельствует о патологии поджелудочной железы.
Болевые зоны при панкреатите
Зона Шоффара – справа (см. выше).
Точка Кача – по краю левой прямой мышцы живота на 5-6 см выше пупка.
Симптом Керте – поперечная болезненность и мышечная защита.
Симптом Бергмана-Калька – как симптом Ортнера, но боль слева.
Симптом Френкеля – постукивание по мечевидному отростку вызывает боль с иррадиацией в спину.
Симптом Воскресенского – болезненность при надавливании на остистые отростки позвонков с XII грудного по II поясничный.
Френикус-симптом слева.
УЗИ печени, ЖП, pancreas
В норме паренхима печени, pancreas однородной структуры, контуры четкие, ровные
Индекс левой доли печени 0,67-0,77
Толщина задней стенки ЖП до 3 мм, толщина передней стенки ЖП до 1 мм, суммарная толщина стенок до 2 мм (утолщение стенок ЖП – признак холецистита)
Содержимое ЖП гомогенное
Интрагастральная рН-метрия - исследование кислотообразующей функции желудка
Нормальная кислотность желудочного сока – суммарный показатель рН 1,7-1,3
Повышенная кислотность – 1,3-1,0
Пониженная – 1,7-2,5
Копрограмма
Макроскопическое исследование
|
|
Показатели
|
В норме
|
1.
|
Форма
|
Показатели 1-4 зависят от возраста ребенка
|
2.
|
Консистенция
|
3.
|
Цвет
|
4.
|
Запах
|
5.
|
Слизь
|
Нет
|
6.
|
Гной
|
Нет
|
7.
|
Кровь
|
Нет
|
Микроскопическое исследование
|
1.
|
Соединительная ткань
|
(-)-(+)-(++)
|
2.
|
Мышечные волокна
|
(-)-(+)-(++)
|
3.
|
Нейтральный жир
|
(-)-(+)-(++)
|
4.
|
Жирные кислоты
|
(-)-(+)-(++)
|
5.
|
Мыла
|
(-)-(+)-(++)
|
6.
|
Непереваренная клетчатка
|
(-)-(+)-(++)
|
7.
|
Переваренная клетчатка
|
(-)-(+)-(++)
|
8.
|
Крахмал
|
(-)-(+)-(++)
|
9.
|
Слизь
|
Нет
|
10.
|
Лейкоциты
|
2-4 в п/зр
|
И.
|
Эритроциты
|
1-2 в п/зр
|
12.
|
Эпителий
|
2-4 в п/зр
|
13.
|
Простейшие
|
Нет
|
14.
|
Яйца глистов
|
Нет
|
Копрологические синдромы
Гастрогенная недостаточность
Кал кашицеобразный или жидкий, зловонный, реакция щелочная, много растительной клетчатки, креаторея
Панкреатическая недостаточность
Полифекалия, стеаторея, креаторея, кал имеет маслянистый вид
Печеночная недостаточность
Ахоличный стул, жирные кислоты и мыла
Недостаточность тонкокишечного переваривания
Кал жидкий, остатки всех видов пищи, жирные кислоты
Гнилостная диспепсия
Щелочная реакция кала, гнилостный запах, выраженная креаторея
Бродильная диспепсия
Кал пенистый, реакция кислая, амилорея, жирные кислоты
Илеоцекальный синдром
Золотисто-желтый неоформленный кал с кислым запахом, реакция слабокислая, амилорея, йодофильная флора, в незначительном кол-ве -измененные мышечные волокна и расщепленный жир
Дистально-колитический синдром
Слизь, лейкоциты, клетки кишечного эпителия, немного пищевых остатков
Дискинетический синдром
Фрагментация кала, фрагменты окутаны слизью, нет непереваренных остатков
Анализ кала на скрытую кровь=бензидиновая проба=реакция Грегерсена.
3 дня до исследования исключаются из питания мясо и мясные отвары, 1 день не чистить зубы. Анализ «+» при язвенной болезни, трихоцефалезе, кровотечении из ЖКТ, заглатывании крови.
Новые нормативные показатели анализа кала на дисбактериоз кишечника
Микрофлора
|
Нормативные данные
|
1 Общее количество кишечных палочек
|
106 - 108
|
2 Кишечная палочка (с измененными свойствами) ферментов)
|
<106
|
3 Кишечная палочка (лактозонегативная)
|
<106
|
4 Виды микроорганизмов, образующие гемолиз
|
0
|
5 Лактобактерии
|
>= 106- 108
|
6 Бифидобактерии
|
>=108- 10'°
|
7 Условно-патогенная флора
(палочковые и кокковые формы)
|
<105
|
8 Стафилококк
|
<104
|
9 Грибы рода Candida и др
|
<104
|
10 Другие виды микроорганизмов
|
Дисбактериоз, если:
Снижено кол-во кишечной палочки.
Нарушение процентного количества различных видов флоры (увеличение одной, снижение другой, отсутствие).
Снижение бифидофлоры.
Наличие патогенной флоры.
Эндокринология
|
Скачать 5.16 Mb.